Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (для взрослых)

1. Клиническая классификация
2. I первая (начальная) стадия;
3. II вторая (средняя) стадия;
4. III третья (конечная) стадия [2].

 
Классификация по типу степени наркогенности и аддиктогенности принимаемых стимуляторов:

• Список I – стимуляторы с выраженныи аддиктогенным эффектом, превышающим потенциал кокаина и не используемыми с медицинской целью: аминорекс, метил-аминорекс, меткатинон, катинон, 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА);
• Список II – стимуляторы амфетаминового ряда, по аддиктогенному эффекту сопоставимые с кокаином: амфетамин, метамфетамин, декстроамфетамин, метилфенидат;
• Список III – стимуляторы с умеренно выраженным аддиктогенным эффектом, ограниченное использование в медицине: клортермин, бензфетамин, хлорфентермин, фендиметразина тартрат;
• Список IV – стимуляторы с низким наркогенным и аддиктогенным потенциалом, применение в медицине: фентермин, фенфлурамин, диэтилпропион, модафинил, армодафинил, сибутрамин;
• Список V – группа стимуляторов производные пировалерона: а́льфа-пирролидинопентиофено́н;
• Прочие стимуляторы – производные эфедрина, кофеин [3].

• производные ксантина (кофеин);
• производные фенилалкиламина (фенамин/амфетамин, первитин);
• производные фенилалкилпиперидина (меридил, пиридрол);
• производные фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен) [4].

головная боль, возбуждение, головокружение, усиленное сердцебиение, затруднение засыпания, бессонница, потеря аппетита, страх, резкая перемена настроения, раздражительность, ощущение преследования, боль за грудиной, нечеткие неприятные ощущения в различных частях тела, боль в затылке, ползание мурашек, озноб, светобоязнь, после испытанной эйфории чувство опустошенности, вялости, сонливости.

анамнез: эпизод употребления стимуляторов (кроме кокаина) перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.

физикальное обследование: 
психический статус: фазное течение психических симптомов – при внутривенном введении психосенсорные симптомы с «отчужденностью», «озарением», затем понижение порога восприятия, яркие чувственные ощущения, симптомы «синестезии», после этого повышение ясности сознания с сужением объема восприятия, благодушно-приподнятый фон настроения, суетливость, болтливость, мышление поверхностно, разорвано, возможны персеверации, в заключении подавленность, раздражительность, опустошенность;
соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек [5, 6].

Синдром острой интоксикации с делирием:

жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;

анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление стимулирующих средств, запойная форма приема стимуляторов, комбинация нескольких веществ, что часто бывает при приеме аналогов пировалерона, внутривенный прием.

физикальное обследование: 
психический статус: дезориентация,  нарушение восприятия, выраженное повышение интенсивности воспринимаемых раздражителей, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома;
соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, судороги [7, 8].

Синдром употребления с вредными последствиями:

жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении стимуляторов (за исключением кокаина), могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема стимуляторов.

анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление стимуляторов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием стимуляторов с целью повышения работоспособности при выполнении больших объемов работы за короткие промежутки времени, возможно указание на прием стимуляторов для повышение выносливости во время занятия спортом, при подготовке к соревнованиям, в качестве приема предтренировочных комплексов, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, которые приходят на смену периодам возбуждения во время интоксикации, перепады настроения, раздражительность, безрадостность; соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов снижение веса, сухость кожных покровов [9, 10].

Синдром зависимости:

жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению стимуляторов, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом стимуляторов в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе стимуляторов в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, чаще всего за счет нарастания суточной дозы, т.к. так как присутствует выраженная тяга к веществам во время опьянения, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления стимуляторов.

анамнез: сведения о систематическом употреблении стимуляторов, сведения о сформированной зависимости от стимуляторов,  нарушенная способность контролировать прием стимуляторов, запойная форма приема стимуляторов, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения и нарушений восприятия с идеями преследования, помрачением сознания, озабоченность употреблением стимуляторов, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам стимуляторов с акцентом на рост суточной толерантности при устойчивой разовой толерантности, стойкое употребление стимуляторов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от стимуляторов  при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования); соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания стимуляторов, кашель, одышка при курении стимуляторов [2, 11].

Синдром отмены:

жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность с концентрацией внимания, сонливость с трудностью засыпания, бессонница, боли выкручивающего характера в мышцах,  головная боль, тошнота, рвота, выраженное влечение к приему стимуляторов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, дрожь в теле, потливость, зевота, озноб, вздрагивания.

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимуляторов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

физикальное обследование: психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, идеи преследования,  раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, сменяется выраженной слабостью,  дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект, ощущение надвигающейся катастрофы; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, грубая дискоординация движений, белый дермографизм [2, 12].

Синдром отмены с делирием:

жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия;

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимулирующих средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.

физикальное обследование: в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, дезориентация во времени и пространстве, истинные зрительные галлюцинации преобладают, бредовые идеи преследования, могут присутствовать «голоса» императивного характера; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения [2, 13].
 
Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи и мягких тканей, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза.
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов амфетаминов.
 
Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
ЭЭГ–признаки судорожной готовности в период абстиненции, возможны судорожные комплексы на 3-5 сутки абстиненции;
РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.
 
Дополнительное обследование:
экспериментально-психологическая диагностика
по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А. 
 
Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
терапевт - при наличии соматической патологии;
инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления других стимуляторов;
психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

– врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.
 

·            режим общий;
·            диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
·            информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
·            мотивационное консультирование;
·            психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
·            семейное психологическое консультирование;
·            психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
·            психотерапия (индивидуальная и групповая);
·            консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
·            терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
·            аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.
 
Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
·            пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения:
- воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
- нормализация социально-психологического статуса пациента;
- катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию. 

• режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению седативных и снотворных средств в условиях лечения);
• диета – стол №15.

[15 - 17]:

• информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
• программы снижения вреда (УД-А);
• мотивационное консультирование (УД-А);
• психологическое консультирование (индивидуальное и групповое) (УД-В);
• психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
• когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
• психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
• психическая саморегуляция;
• телесно-ориентированная психотерапия;
• трансактный анализ;
• логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
• духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
• семейное психологическое консультирование (УД-С);
• арт-терапия (УД - С);
• социально-реабилитационная работа (УД-С);
• аутогенная тренировка (УД-GPP);
• БОС-терапия (УД-GPP);
• танцедвигательная терапия (УД-С);
• трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
• программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
• неструктурированная вспомогательная психотерапия;
• мотивационные методы собеседования;
• ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [17].

 
Этап социальной реабилитации [17, 18, 19]:

• терапевтическое сообщество (УД-А);
• психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем;
• семейная психотерапия;
• помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
• профессионально-техническое обучение;
• программы занятий на досуге;
• группы самопомощи;
• обучение социальным навыкам.

1. Медикаментозное лечение:

Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления других стимуляторов должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.
Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении других стимуляторов представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций. Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений.
Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [20].
Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [14, 21 – 23].
Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [19, 24].
Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности  производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [25 - 27].
 

• Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

1. Хирургическое вмешательство: нет.
2. Дальнейшее ведение:

• осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

4. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

• полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
• улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
• нормализация социально-психологического статуса пациента;
• катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

• злоупотребление других стимуляторов;
• синдром зависимости от других стимуляторов.

• острая интоксикация других стимуляторов с делирием;
• острая интоксикация других стимуляторов с нарушениями восприятия;
• острая интоксикация других стимуляторов с судорогами;
• абстинентное состояние вследствие употребления других стимуляторов, тяжелой степени;
• абстинентное состояние вследствие употребления других стимуляторов с делирием;
• психотическое расстройство вследствие употребления других стимуляторов.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.