Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ПХОБЛ)

Существует спирометрическая классификация степеней тяжести профессиональной ХОБЛ, основанная на результатах проведения спирометрии и пробы с бронходлататором, учитываются постбронходилатационные значения ОФВ1 (таблица 4). Показатели определяются только при стабильном течении профессиональной ХОБЛ, спустя 3-4 недели после обострения.

Таблица 4

Значение ОФВ1 не в полной мере отражает влияние болезни на пациента, поэтому предложена индивидуализированная интегральная оценка тяжести ПХОБЛ. Она позволяет объединить клинические и спирометрические характеристики пациентов и выделить четыре основные группы пациентов (А, В, С, D), для которых различна тяжесть заболевания, его прогноз и лечебные программы.
С учётом стадии ПХОБЛ по GOLD, степени тяжести одышки по mMRC, количества пунктов по результатам оценочного теста CAT, количества обострений за год, выделяют четыре группы пациентов по риску возникновения обострений:
Пациенты группы А – низкий риск, мало симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.
Пациенты группы B − низкий риск, много симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.
Пациенты группы С – высокий риск, мало симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.
Пациенты группы D – высокий риск, много симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.
Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ систематизирована в таблице 5.

Таблица 5

Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ



При оценке риска обострений принимается во внимание самый высокий риск по классификации GOLD или по истории обострений.
Например: пациент с 18 баллами по оценочному тесту CAT, ОФВ1 -55% от должных величин, 3 обострения за прошедшие 12 месяцев. Оценка симптомов по тесту CAT предполагает отнести пациента к группе много симптомов (САТ более или равно 10), т.е. к группе В или D. Результаты спирометрии относят пациента к группе низкого риска, т.к GOLD 2 степень ограничения воздушного потока. Но, поскольку пациент имел 3 обострения за 12 месяцев, то это указывает на высокий риск и перевешивает оценку риска по результатам спирометрии. Таким образом, пациент относится к группе D.
 

ПХОБЛ обусловлена воздействием профессиональных вредностей.
Риск развития ПХОБЛ присутствует у работников, в воздухе рабочей зоны которых находятся химические вещества в сочетании или без с вредным производственным микроклиматическим фактором. Так же факторы риска ПХОБЛ включают:
1. Генетические (генетически детерминированный дефицит α1- антитрипсина; ген, кодирующий матрикс металлопротеиназы 12 – MМP12);
2. Ингаляционное воздействие частиц:
2.1.Табачный дым (активное и пассивное курение);
2.2. Производственный аэрозоль и воздействие химических веществ (окись углерода, сернистый ангидрид, окислы азота и др.);
2.3. Загрязнение воздуха поллютантами.
Следует подчеркнуть, курение усиливает действие профессиональных факторов риска.
3. Врождённые аномалии развития бронхов и лёгких (самостоятельные нозологические формы, но при отсутствии адекватного лечения приводят к возникновению клиники ПХОБЛ);
4. Оксидативный стресс;
5. Пол;
6. Возраст;
7. Инфекции дыхательных путей;
8. Сопутствующие заболевания;
9. Социально-экономические факторы.

– одна из ведущих причин инвалидизации и смертности. При установлении диагноза профессионального заболевания одним из приоритетов является выбор корректного плана обследования, в котором центральные позиции занимает оценка функционального состояния органов дыхания.

Критериями для установления диагноза ПХОБЛ являются:
профессиональный маршрут – работа в условиях контакта с вредными и опасными факторами производства;
санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
клинические критерии ХОБЛ;
результаты инструментальных и лабораторных исследований, подтверждающих наличие ХОБЛ.
Клинический диагноз ПХОБЛ должен подозреваться у каждого работника, имеющего длительный стаж работы в контакте с вредными и опасными факторами производства, в случае наличия – хронического кашля (может быть интермиттирующим и непродуктивным), продукции мокроты и одышки (персистирующей, прогрессирующей, усиливающейся при физической нагрузке) при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. Наличие постбронходилатационного  ОФВ1 менее 80% должных и ОФВ1/ФЖЕЛ FEV1/FVC менее 0,70 вне обострения (персистирующей бронхообструкции) подтверждает клинический диагноз ПХОБЛ.
Для выбора адекватной терапии необходимо: определение степени тяжести заболевания, включая степень тяжести нарушений функции внешнего дыхания, оценка влияния на состояние здоровья пациента, определение риска будущих событий (обострение, госпитализация, смерть).
Обязательные методы  исследования включают:
оценку параметров воздуха рабочей зоны;
анализ профессионального маршрута;
оценку других факторов риска: уровень α1-антитрипсина, анамнез курения, если больной курит или курил, необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (далее − ИК) человека, выраженного в количестве пачка/лет.
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20;
ИК более 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ;
клиническое исследование с оценкой симптомов хронического бронхита и ПХОБЛ: для первичной диагностики ПХОБЛ, выявления работников, имеющих симптомы заболевания, но не обратившихся за мед. помощью, разработан подход «находки случая» (case-finding approach) с использованием опросников, разработанных для выявления контингентов населения и работников, у которых вероятно наличие заболевания. Данный подход наиболее важно использовать на этапе первичной, неспециализированной медицинской помощи.
ПХОБЛ ухудшает многие характеристики здоровья. Прогрессирование заболевания приводит к появлению симптомов и физического ограничения, на которые работник обращает внимание. Работник сталкивается с невозможностью заниматься привычной деятельностью, и это влияет на его восприятие собственного здоровья и общее благополучие. Так, одышка является основной причиной обращения за медицинской помощью. Оценка одышки – основного симптома ПХОБЛ – позволяет определить практическое влияние лечения на повседневную жизнь пациента.
Для оценки симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько валидированных опросников. Предлагается использовать опросник Modified British Medical Research Council Questionnaire (модифицированная шкала одышки MRC- mMRC) и оценочный тест CAT (COPD Assessement Test).
Шкала mMRC состоит из 5 пунктов, описывающих различные виды физической активности, такие как ходьба или подъем по лестнице, которые вызывают одышку. Однако шкала MRC не эффективна для оценки динамики одышки, большие интервалы между уровнями физической активности делают ее нечувствительной к изменениям одышки на фоне фармакотерапии.
Шкала mMRC представлена в главе 6.
Для контроля течения ХОБЛ, оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации используется оценочный тест CAT (COPD Assessement Test). Методика проведения теста, анкета оценочного теста описаны в главе 6.
Степень тяжести одышки mMRS≥2 и количество пунктов по оценочному тесту CAT ≥10 свидетельствует о наличии высокого уровня симптомов.
Оценка степени риска возникновения обострения ПХОБЛ важна для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, динамического наблюдения пациентов.
Ведущее значение в диагностике ПХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии.
Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей:
1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
3. Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1);
4. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;
5. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ;
6. Максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ;
7. Пробы с ингаляционными бронходилататорами для оценки обратимости обструкции: оцениваются значения ОФВ1 до и после пробы. Прирост ОФВ1 более чем на 12% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хронической обструктивной болезнью легких практически никогда не происходит, но позволяет установить максимальные показатели ОФВ1, важные как для оценки тяжести заболевания, так и для контроля за динамикой болезни и ответа на лечение.
Спирографические показатели используются для верификации диагноза ХОБЛ, оценки степени тяжести ограничения воздушного потока, для оценки прогностических данных, в том числе летальности. Летальность остается наиболее важным и мощным клиническим конечным показателем в исследованиях ХОБЛ.
 Некоторые параметры, не связанные со степенью бронхиальной обструкции, способны самостоятельно прогнозировать летальность у больных ХОБЛ. Для оценки предполагаемой продолжительности жизни, оценки риска смертности от всех причин, в том числе от патологии органов дыхания разработан индекс BODE. Летальность прогнозируют многие показатели помимо ОФВ1, и некоторые, индекс BODE, более информативны, чем одна легочная функция. По последним данным, колебания индекса BODE (ИМТ – B, обструкция – O, одышка – D, переносимость физических нагрузок – E) на фоне лечения означают и изменения прогноза. В таблице 2 представлены показатели, используемые при расчёте этого индекса.

Таблица 2

У пациентов с более высоким индексом BODE выше риск смертности. Относительный риск смерти от любой причины при увеличении индекса на 1 балл составляет 1,34 (95% доверительный интервал 1,26-1,42), относительный риск смерти от респираторных причин 1,62 (95% доверительный интервал 1,48-1,77).
Существуют различные виды тестов с физической нагрузкой, однако наибольшее распространение у больных заболеванием легких получил тест с 6-минутной ходьбой. Он прост в выполнении, не требует сложного оборудования и может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Результаты теста с 6-минутной ходьбой позволяют оценить уровень повседневной активности больных и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы представлена в главе 6.
Эффективность дыхания также оценивается по диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Данная характеристика может быть оценена путём определения газового состава крови и выдыхаемого воздуха (газометрического анализа). Наиболее важными показателями газового состава артериальной крови являются РаО2, РаСО2 и уровень бикарбонатов (НСО3). Сатурация (насыщение артериальной крови кислородом) может измеряться непосредственно в крови (используется аббревиатура SaO2) или опосредованно, с помощью неинвазивного метода пульсоксиметрии (в этом случае для обозначения сатурации используется аббревиатура SpO2).
Острая дыхательная недостаточность при ХОБЛ диагностируется при наличии гипоксии (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт. ст.) и респираторного ацидоза (рН менее 7,35). Повышенный уровень бикарбонатов (более 26 ммоль/л) является показателем хронической гиперкапнии, т.к. метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует времени.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо при первичном обследовании пациента. По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ПХОБЛ рентгенографическое исследование легких направлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания.
Компьютерная томография (далее − КТ) точно описывает изменения легочной паренхимы и облегчает их количественную оценку. Сравнение обычной рентгенографии и КТ органов грудной клетки показывает, что в клинической практике рентгенограмма по-прежнему сохраняет свою важную роль в диагностике ПХОБЛ. КТ более чувствительна в выявлении эмфиземы и теснее коррелирует с ее наличием и тяжестью. Добавление к этому компьютерно-томографического измерения толщины стенок дыхательных путей внесло существенный вклад в морфологические исследования ПХОБЛ. По последним данным, количественная оценка распространенности эмфиземы и ремоделирования дыхательных путей при КТ высокого разрешения (КТВР) позволяет дифференцировать пациентов ПХОБЛ с преимущественным поражением паренхимы от пациентов с преимущественным поражением дыхательных путей. Возможна количественная оценка плотности лёгочной ткани при КТ.
Сложность патогенетических механизмов в развитии профессиональных заболеваний органов дыхания диктует необходимость использования в диагностике расширенный комплекс методов для оценки воспалительных реакций организма, включая эндоскопические исследования с гистологией биоптата слизистой бронхов, цитологические исследования, анализ бронхоальвеолярной лаважной жидкости (далее − БАЛ). Исследование материала бронхофиброскопии предоставляет объективную информацию о характере изменений бронхиального дерева и течении патологического процесса, уточняет причину жалоб и функциональных расстройств, предоставляет возможность установить диагноз заболевания, когда клинико-рентгенологические и функциональные методы еще недостаточно информативны, позволяют верифицировать диагноз пылевого заболевания и провести дифференциальный диагноз с заболеваниями легких непрофессиональной этиологии.
Общий анализ мокроты и цитологическое исследование мокроты − это информация о характере воспалительного процесса (для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов). Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии.
Дисфункция дыхательной мускулатуры – это состояние, при котором происходит снижение силы и скорости ее сокращений в результате значительного повышения объема выполняемой работы, недостаточного энергообеспечения и нефизиологического состояния мышц. Для изучения силы и степени усталости дыхательной мускулатуры применяется метод пневмоманометрии (окклюзионной спирометрии), основанный на принципе измерения давления в ротовой полости в разные фазы дыхательного цикла при создании дополнительного сопротивления дыханию. Функциональное состояние дыхательной мускулатуры оценивается по результатам измерения давления воздуха в замкнутой системе и характеризуется показателями максимального усилия вдоха (PI_max) и максимального усилия выдоха (PЕ_max) в ответ на затруднение дыхания. Для мониторинга состояния дыхательной мускулатуры преимущественно используется PI_max. Своевременная диагностика дисфункции дыхательных мышц важна для проведения эффективных реабилитационных мероприятий.

Таблица 3

 
Методика проведения теста 6-минутной ходьбы
Проба выполняется в помещении стационара или любого другого лечебного учреждения. Предварительно с пациентом проводится инструктаж по правилам проведения теста. Разметка коридора, в котором проводится проба, наносится через 1 метр.
Пациентам предлагается пройти по коридору с нанесённой разметкой в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 минут. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновить ходьбу, когда сочтут возможным. Фиксируются следующие показатели – дистанция, которую пациенты преодолели за 6 минут и скорость движения. До и после теста проводится измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра.
Критерии прекращения теста: возникновение тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружения,  боли в ногах, снижение SaO2 до 86 %.
Данный тест у пациентов с профессиональной ХОБЛ позволяет определить толерантность к физической нагрузке и осуществлять контроль эффективности лечения и реабилитации. В последнем случае необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
 
Методика оценки одышки с помощью шкалы mMRC
Для оценки тяжести одышки по шкале mMRC пациентам предлагается выбрать один из предложенных вариантов условия возникновения одышки 


Таблица 8

Лечение ПХОБЛ включает лечение стабильного течения ПХОБЛ и лечение обострения ПХОБЛ.
Лечение стабильного течения ПХОБЛ.
Основные принципы ведения пациентов при стабильном течении ПХОБЛ: индивидуализированная оценка заболевания, терапия в соответствии с категорией риска возникновения будущих обострений ПХОБЛ, обучение пациентов; уменьшение/ исключение влияния факторов риска. Цели терапии: контроль симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение рисков – предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика и лечение обострений, снижение смертности.
Лечение стабильной ПХОБЛ включает медикаментозную терапию и нефармакологические методы лечения (таблица 6).
Предпочтительно использовать ингаляционные средства доставки лекарств: дозированный аэрозольный ингалятор (далее – ДАИ); супермелкодисперсный ингалятор (далее – СМИ); дозированный пудросодержащий ингалятор (далее – ДПИ). 

Легочная реабилитация включает: физические упражнения, отказ от курения, нутритивную поддержку, образовательные программы.
Основные цели лёгочной реабилитации – уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, улучшение физической и психологической адаптации к повседневной активности.
Проведение легочной реабилитации позволяет: улучшить толерантность к физической нагрузке (уровень доказательности А); уменьшает выраженность одышки (уровень доказательности А); улучшает связанное с заболеванием качество жизни (уровень доказательности А); снижает число госпитализаций и количество койко-дней в стационаре (уровень доказательности А); снижает тревогу и депрессию, связанную с ХОБЛ (уровень доказательности А); улучшает выживаемость (уровень доказательности В); ускоряет время восстановления после обострения (уровень доказательности В), усиливает эффект от назначения длительно-действующих бронходилятаторов (уровень доказательности В); силовая тренировка мышц верхнего плечевого пояса улучшает функцию этой группы мышц (уровень доказательности В); эффективна тренировка дыхательных мышц, особенно в комбинации с общими физическими упражнениями (уровень доказательности С).
Программы лёгочной реабилитации должны включать физические упражнения. Доказана положительное влияние динамических аэробных нагрузок на качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с выраженностью одышки менее 4 по шкале mMRC. У пациентов с одышкой выше 4 по шкале mMRC лёгочная реабилитация с использованием динамических аэробных нагрузок может быть неэффективна. У данной категории пациентов может быть использована тренировка мышц верхнего плечевого пояса (статические нагрузки), однако они способны лишь улучшить силу данной группы мышц, но не влияют на качество жизни и толерантность к физической нагрузке.
Перед назначением комплекса физических упражнений рекомендуется определять толерантность к физической нагрузке с помощью тредмил-теста (максимальное потребление кислорода, максимальная ЧСС, максимальная выполненная нагрузка) или с помощью теста 6-минутной ходьбы. Доказана положительное влияние динамических аэробных нагрузок на качество жизни и толерантность к физической нагрузке.
Длительность выполнения физических упражнений – 10-45 минут в один приём с интенсивностью от 50% от максимального потребления кислорода до максимально переносимой; не менее 3 раз в неделю. Минимальная длительность проведения реабилитационных программ – не менее 6 недель. Эффективность программы реабилитации зависит от её продолжительности.
Лечение обострения ПХОБЛ.
Цель лечения обострения ПХОБЛ – минимизация влияния настоящего обострения ПХОБЛ и предотвращение развития последующих обострений.
Оценка обострения ПХОБЛ основана на оценке истории заболевания пациента, клинических критериев степени тяжести обострения и лабораторно-инструментальных методов исследования.
При оценке истории заболевания пациента принимаются во внимание:
степень тяжести ПХОБЛ, основанная на степени ограничения воздушного потока;
длительность ухудшения течения болезни или появления новых симптомов;
количество и частота предыдущих обострений и госпитализаций;
сопутствующая патология;
предшествующий обострению объём лечения;
предшествующее применение механической инвазивной вентиляции.

Клинические критерии степени тяжести обострения ПХОБЛ:

1. Участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
2. Пародоксальные движения грудной стенки;
3. Усугубление или вновь возникший центральный цианоз;
4. Развитие периферических отёков;
5. Гемодинамическая нестабильность;
6. Развитие нарушений ментального статуса, нарушений сознания.
 
Для оценки степени тяжести обострения необходимо применение следующих лабораторно-инструментальных методов:
газометрический анализ крови;
пульсоксиметрия;
рентгенологическое исследование органов грудной полости;
ЭКГ;
общий анализ крови;
биохимическое исследование крови;
бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Показания для госпитализации при обострении ПХОБЛ
1. Значительное нарастание выраженности симптомов, внезапное развитие и сохранение одышки.
2. Тяжёлое течение ПХОБЛ.
3. Появление новых клинических симптомов (цианоз, периферические отёки).
4. Неэффективность стартовой терапии обострения.
5. Наличие тяжёлой сопутствующей патологии.
6. Частые обострения.
7. Пожилой возраст.
8. Социальные показания (невозможность лечения в домашних условиях).
 
Показания для госпитализации в ОИТАР при обострении ПХОБЛ
1. Тяжёлая одышка при неэффективности неотложной помощи
2. Нарушение сознания
3. Сохранение или нарастание гипоксемии (РаО2 менее 5,3 кРа, 40 мм рт ст и/или тяжёлый/нарастающий респираторный ацидоз (pH<7,25) несмотря на проводимую кислородтерапию
4. Потребность в инвазивной механической вентиляции
5. Нестабильная гемодинамика

 Основные принципы ведения пациентов при обострении ПХОБЛ (таблица 7):
1. Бронхолитическая терапия (изменение доз, кратности и способа приема лекарственных средств, для лечения обострения предпочтительно использование короткодействующих ингаляционных β-агонистов с или без короткодействующих антихолинергических лекарственных средств – уровень доказательности С);
2. Использование антибактериальной терапии при наличии показаний;
3. Применение глюкокортикоидов, в том числе системных. Применение системных глюкокортикоидов и антибиотиков способно уменьшить длительность обострения, улучшить функцию внешнего дыхания (ОФВ1), снизить артериальную гипоксемию (РаО2) и снизить риск неэффективности лечения и длительность пребывания в стационаре (уровень доказательности А);
4. Оксигенотерапия, респираторная поддержка.

Показания к механической вентиляции
 
1. Неинвазивной – наличие по меньшей мере одного из указанных критериев:
респираторный ацидоз (рН менее или равно 7,35 и/или РаСО2 более или равно 6,0 кРа, 45 мм рт ст);
наличие тяжёлой одышки с клиническими симптомами усталости дыхательных мышц или участием в дыхании вспомогательных мышц, пародоксальным движением живота или уменьшением межрёберных промежутков.
 
2. Инвазивной – наличие по меньшей мере одного из указанных критериев:
непереносимость или неэффективность неинвазивной механической вентиляции;
остановка дыхания и сердечной деятельности;
дыхательные паузы, сопровождающиеся нарушением сознания;
угнетение сознания, психомоторное возбуждение, недостаточно контолируемое седацией;
массивная аспирация;
частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 при отсутствии возможности контроля;
тяжёлая гемодинамическая нестабильность при отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии и введения вазоактивных препаратов;
возникновение тяжёлых желудочковых аритмий;
жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов с непереносимостью неинвазивной механической вентиляции.
 

Таблица 6

Лечение стабильной ПХОБЛ

Примечание: *Лекарственные средства приведены в порядке, не указывающем на их предпочтительное назначение;
 «препараты первого выбора» обозначают необходимость первоочередного назначения указанных препаратов у той или иной категории пациентов, в той или иной клинической ситуации;
«препараты второго выбора» назначаются при отсутствии эффекта от применения препаратов первого выбора;
«препараты альтернативного выбора» используют при наличии противопоказаний, индивидуальной непереносимости, отсутствии препаратов первого и второго выбора.
**Лекарственные средства могут быть назначены также в комбинации с препаратами первого и второго выбора


Таблица 7

Лечение обострения ПХОБЛ

Таблица 7

Лечение обострения ПХОБЛ

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.