Войти

Пролактинома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гиперпролактинемия (E22.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан 
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е22.1 Гиперпролактинемия
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ПРЛ пролактин
ГП гиперпролактинемия
СПКЯ синдром поликистозных  яичников
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ЛГ лютеинизирующий гормон
АКТГ адренокортикотропный гормон
ХБП хроническая болезнь почек
ВСМП высокоспециализированная  медицинская помощь
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, нейрохирурги, гинекологи, невропатологи, офтальмологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [1]:
Физиологические состояния Половой акт;
Физическая нагрузка;
Лактация;
Беременность;
Сон;
Стресс.
Патологические состояния Повреждение гипоталамо-гипофизарной ножки;
Гранулемы;
Инфильтративные процессы;
Облучение;
Киста кармана Ратке;
Травма:пересечение гипофизарной ножки, хирургические вмешательства на супраселлярной области;
Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастазы в гипоталамус, менингиома, супраселлярный рост опухолей гипофиза
Патология гипофиза Акромегалия;
Идиопатическая гиперпролактинемия;
Лимфоцитарныйгипофизит или параселлярные опухоли;
Макроаденома (компрессионная);
Плюригормональная аденома;
Пролактинома;
Хирургические вмешательства;
Травма гипофиза.
Системные нарушения Грудная клетка – травма грудной клетки, оперативные вмешательства, herpeszoster;
ХПН;
Цирроз печени;
Облучение головы;
Эпилептический приступ;
СПКЯ;
Синдром ложной беременности
Применение фармакологических препаратов Анестетики;
Антиконвульсанты;
Антидепрессанты;
Антигистаминные препараты;
Антигипертензивные препараты;
Агонисты ацетилхолина;
Наркотические препараты;
Стимуляторы высвобождения катехоламинов;
Блокаторы дофаминовых рецепторов;
Ингибиторы синтеза дофамина;
Эстрогены: оральные контрацептивы и их отмена;
Нейролептики/антипсихотики;
Нейропептиды;
Опиаты и антагонисты опиатов.
Макропролактинома
Эктопическая секреция пролактина Дермоидная киста яичников;
Гипернефрома;
Бронхогенная карцинома
Генетические заболевания Мутации рецептора пролактина с потерей функции

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
·          нарушение mensеs;
·          прибавку веса;
·          головные боли;
·          у мужчин гинекомастия;
·          лакторею.

Анамнез:
·          выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
·          нарушения репродуктивной функций;
·          наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
·          нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
·          снижения либидо;
·          изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
·          выделений из молочных желез;
·          зрительных нарушений.
 
Физикальное обследование:
Основные клинические проявления гиперпролактинемии:
Нарушения репродуктивной функции:
·          позднееменархе;
·          нарушение менструальной функции у женщин – первичная или вторичная аменорея, опсоменорея,  олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы;
·          гипоплазияматки, поликистозяичников;
·          бесплодие, как у женщин, так и у мужчин;
·          галакторея у женщин и у мужчин (20%). Степень выраженности оценивается  последующей шкале: 
(+) -  единичные капли при сильном надавливании
(++) – обильные капли при сильном надавливании
(+++) -  спонтанное отделение молока
·          снижение либидо у женщин и мужчин;
·          снижение потенции у мужчин;
·          гинекомастия у мужчин;
·          задержка полового развития у девочек и мальчиков.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
·          головные боли, частые, реже постоянные;
·          битемпоральная гемианопсия;
·          паралич III, IV, V, VI  парчерепно-мозговыхнервов;
·          назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
·          астения;
·          частые изменения настроения, склонность к депрессии;
·          сужение круга интересов;
·          нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
·          нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
·          патология метаболизма костной ткани;
·          гирсутизм различной степени выраженности у женщин.
 
 
Лабораторные исследования:
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
·          Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
·          Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
·          Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
·          Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).
 
Определение ПРЛ в сывороткекрови.
Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.
Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.
В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин, с сохраненными,  mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.
 
Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует  30,3 мкЕд/мл), или в мМЕ/мл (1 мМЕ/мл соответствует 21 нг/мл).
Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает  20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у  мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).
Повышение концентрации пролактина выше 2000 - 3000 мкЕд/млхарактерно для  опухолей гипофиза. Призначениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна функциональная ГП.
 
У больных с явными клиническими проявлениями заболевания основная форма гормона – ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа. Одной из причин ГП может быть феномен макропролактинемии (Big-пролактинемии), особенно в случаях несоответствия между выраженностью клинической картины и содержание ПРЛ в крови (например, стойкая бессимптомная ГП).
Необходимо знать, что у здорового человека преобладает мономерная форма ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа (низкомолекулярный ПРЛ), которая составляет 90% от общего количества ПРЛ.
 Около 10% приходится на так называемыйBig-ПРЛ - димер с молекулярной массой до 60 кДа. От  1 до 5% может составлять Вig-Вig-ПРЛ или макроПРЛпредставленный комплексом мономерного ПРЛ с IgG с молекулярной массой около 150 кДа (высокомолекулярный ПРЛ). 
У пациентов с необоснованно высокими цифрами ГП (при невыраженности клиники) необходимо проведение повторного анализа с определением  определение молекулярной гетерогенности ПРЛ методомгель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии.
 
Дополнительно проводят исследование:
·          гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
·          ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
 
Инструментальные исследования:
·          основной метод, позволяющий выявить или исключить опухолевые образования гипоталамо-гипофизарной области - МРТ гипофизас контрастным усилением;
·          в случае невозможности проведения МРТ используют КТ;
·          в случае обнаружения макроаденомы необходима периметрия;
·          УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин;
·          УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
·          консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
·          консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.
 
Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Первичный гипотиреоз При первичном гипотиреозе возможно повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Определение ТТГ, свТ4
УЗИ щит.железы
Отсутствие изменений в тиреоидном гормональном профиле
Другие (кроме пролактиномы) патологические состояния
головного мозга: операции на головном мозге, краниофарингиома, менингиома, гипофизит, травмы головного мозга и т.д.
Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови МРТ гипофиза с контрастным усилением Отсутствие визуальных признаков пролактиномы
Системные нарушения: травма грудной клетки, herpeszoster,
ХБП, цирроз печени, облучение головы, эпилепсия, СПКЯ, синдром ложной беременности
Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Изучение анамнеза жизни и заболевания, а также данных ранее проведенного обследования с учетом основного заболевания Выявление перечисленных состояний
Применение фармакологических препаратов: анастетиков, антиконвульсанотов, антидепрессантов и т.д. Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Изучение анамнеза жизни и заболевания, а также данных ранее проведенного обследования с учетом основного заболевания Выявление фактов приема препаратов

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
·          Диетаобщая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточнымвесом;
·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
 
Медикаментозное лечение:
Выбор метода лечения зависит от причины синдрома.
Основнойметод лечения ГП медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.
       
Медикаментозное лечение заключается в применении агонистов дофамина. По отношению к рецепторам дофамина, располагающимся на лактотрофах, выделяют селективные (каберголин) и неселективные (бромокрептин) агонисты дофамина.
При ином генезе повышения ПРЛ проводят патогенентическую терапию основного заболевания.
При феномене макропролактинемии лечения не требуется.
 
Лечение агонистами дофамина нормализует уровень ПРЛ и функцию гонад у 80% мужчин и 85-92% женщин. На фоне медикаментозного лечения у 62% больных происходит уменьшение размеров опухоли.
Применение пролонгированных дофаминомиметиков (каберголин) позволяет получить максимальный лечебный эффект. Наиболее предпочтительным препаратом при лечении пролактином, в том числе и гигантских опухолей (размер от 40 мм), является каберголин.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Фармакологическая  группа МНН ЛС Способ применения УД
Агонисты дофамина Каберголин Внутрь, 2 раза в неделю по 0,25-0,5 мг на прием вечером во время еды. При необходимости под контролем ПРЛ к сыворотке крови  производят дальнейшее увеличение дозы на 0,5 мг ежемесячно. Максимальная доза препарата – 4 мг в неделю. А
Бромокриптин Внутрь на ночь с едой по 0,625 мг. В течение первой недели дозу увеличивают до 2,5 мг на прием. При необходимости производят дальнейшее увеличение дозы на 2,5 мг в неделю. Максимальная допустимая доза – 12,5 мг в сут. С
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          Медикаментозное лечение назначается на длительный срок.
Назначение агонистов дофамина на длительный срок - не менее 2 лет, а возможно и пожизненное.
·          Критерии для отмены медикаментозной терапии:
−   нормализация уровня ПРЛ;
−   отсутствие аденомы по данным МРТ;
−   значительное уменьшение размеров опухоли: более 50%  от исходного; уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм.
−   беременность;
−   постменопауза;
−   возможность дальнейшего медицинского наблюдения
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
 
Немедикаментозное лечение;
·          Диета: общая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточным весом;
·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
 
Медикаментозное лечение:
Агонисты дофамина:
·          приподготовке к оперативному лечению при макроаденомах;
·          в послеоперационном периоде вслучае частичного удаления аденомы.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Фармакологическая  группа МНН ЛС Способ применения УД
Агонисты дофамина Каберголин Внутрь, 2 раза в неделю по 0,25-0,5 мг на прием вечером во время еды. При необходимости под контролем ПРЛ к сыворотке крови  производят дальнейшее увеличение дозы на 0,5 мг ежемесячно. Максимальная доза препарата – 4 мг в неделю.            А
Бромокриптин Внутрь на ночь с едой по 0,625 мг. В течение первой недели дозу увеличивают до 2,5 мг на прием. При необходимости производят дальнейшее увеличение дозы на 2,5 мг в неделю. Максимальная допустимая доза – 12,5 мг в сут.  
 
Хирургическое вмешательство [2]:
·               Показания к оперативному лечению ПРЛ - секретирующих аденом гипофиза:
·               Абсолютная непереносимость агонистов дофамина
·               Продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватный доз агонистов дофамина;
·               Отсутствие нормализации уровня ПРЛ несмотря на применение лекарственных средств;
·               Опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей;
·               Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
 
Дальнейшее ведение:
·          Динамическое исследование уровня ПРЛ в сыворотке крови: первое исследование через 10-15 дней после операции, в дальнейшем ежемесячно. После достижения нормопролактинемии определение ПРЛ производят 1 раз в 6 мес. МРТ гипофиза с контрастным усилением проводят 1 раз в год.
·          Если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня ПРЛ не происходит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать в будущем рецидива ПРЛ-секретирующей аденомы. В этих случаях показано назначение агонистов дофамина (см. выше) длительностью не менее 2 лет, а возможно и пожизненно. Возможны спонтанные ремиссии заболевания. 
·          При непереносимости последних или резистентности к ним, а также при агрессивных пролактиномах и карциномах назначается лучевая терапия.
·          При повреждении во время операции соседних структур и развитии клинических признаков пангипопитуитаризма  проводится обследование для исключения дефицита других гормонов гипофиза и назначение при необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии.
Микроаденомы реже дают рецидивы,  чем макроаденомы.

Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          необходимость оперативного лечения в учреждения, оказывающие высокоспециализированную  медицинскую помощь (ВСМП). Плановая госпитализация осуществляется в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации;
·          подозрение  на прогрессирующий ростпролактиномы. Плановая госпитализация в специализированное региональное нейрохирургическое отделение*;
·          необходимость изменения схемы лечения. Плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение*.
*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно обследование и  консервативное лечение в амбулаторных условиях.
 

Показания для экстренной госпитализации:
·          кровоизлияние в аденомугипофиза врегиональное нейрохирургическое отделение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 2) Генри М. Кроненберг, ШломоМелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 220 – 225, 226-237. 3) ShlomoMelmed, Felipr F. Kasanueva, Andrew R. Hofmanet all. Диагноостика и лечение гиперпролактинемии: клинические рекомендации международного эндокринологического общества // Ожирение и метаболизм – №2-2011, стр79-91. 4) Протокол диагностики и лечения Пролактином, Алматы, 2014.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
2)      Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
3)      Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научно-медицинский центр».
4)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующаякафедройпропедевтикивнутреннихболезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх