Пролактинома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гиперпролактинемия (E22.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан 
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е22.1 Гиперпролактинемия
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ПРЛ пролактин
ГП гиперпролактинемия
СПКЯ синдром поликистозных  яичников
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ЛГ лютеинизирующий гормон
АКТГ адренокортикотропный гормон
ХБП хроническая болезнь почек
ВСМП высокоспециализированная  медицинская помощь
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, нейрохирурги, гинекологи, невропатологи, офтальмологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники быстро и недорого!

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация [1]:
Физиологические состояния Половой акт;
Физическая нагрузка;
Лактация;
Беременность;
Сон;
Стресс.
Патологические состояния Повреждение гипоталамо-гипофизарной ножки;
Гранулемы;
Инфильтративные процессы;
Облучение;
Киста кармана Ратке;
Травма:пересечение гипофизарной ножки, хирургические вмешательства на супраселлярной области;
Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастазы в гипоталамус, менингиома, супраселлярный рост опухолей гипофиза
Патология гипофиза Акромегалия;
Идиопатическая гиперпролактинемия;
Лимфоцитарныйгипофизит или параселлярные опухоли;
Макроаденома (компрессионная);
Плюригормональная аденома;
Пролактинома;
Хирургические вмешательства;
Травма гипофиза.
Системные нарушения Грудная клетка – травма грудной клетки, оперативные вмешательства, herpeszoster;
ХПН;
Цирроз печени;
Облучение головы;
Эпилептический приступ;
СПКЯ;
Синдром ложной беременности
Применение фармакологических препаратов Анестетики;
Антиконвульсанты;
Антидепрессанты;
Антигистаминные препараты;
Антигипертензивные препараты;
Агонисты ацетилхолина;
Наркотические препараты;
Стимуляторы высвобождения катехоламинов;
Блокаторы дофаминовых рецепторов;
Ингибиторы синтеза дофамина;
Эстрогены: оральные контрацептивы и их отмена;
Нейролептики/антипсихотики;
Нейропептиды;
Опиаты и антагонисты опиатов.
Макропролактинома
Эктопическая секреция пролактина Дермоидная киста яичников;
Гипернефрома;
Бронхогенная карцинома
Генетические заболевания Мутации рецептора пролактина с потерей функции

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
·          нарушение mensеs;
·          прибавку веса;
·          головные боли;
·          у мужчин гинекомастия;
·          лакторею.

Анамнез:
·          выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
·          нарушения репродуктивной функций;
·          наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
·          нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
·          снижения либидо;
·          изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
·          выделений из молочных желез;
·          зрительных нарушений.
 
Физикальное обследование:
Основные клинические проявления гиперпролактинемии:
Нарушения репродуктивной функции:
·          позднееменархе;
·          нарушение менструальной функции у женщин – первичная или вторичная аменорея, опсоменорея,  олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы;
·          гипоплазияматки, поликистозяичников;
·          бесплодие, как у женщин, так и у мужчин;
·          галакторея у женщин и у мужчин (20%). Степень выраженности оценивается  последующей шкале: 
(+) -  единичные капли при сильном надавливании
(++) – обильные капли при сильном надавливании
(+++) -  спонтанное отделение молока
·          снижение либидо у женщин и мужчин;
·          снижение потенции у мужчин;
·          гинекомастия у мужчин;
·          задержка полового развития у девочек и мальчиков.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
·          головные боли, частые, реже постоянные;
·          битемпоральная гемианопсия;
·          паралич III, IV, V, VI  парчерепно-мозговыхнервов;
·          назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
·          астения;
·          частые изменения настроения, склонность к депрессии;
·          сужение круга интересов;
·          нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
·          нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
·          патология метаболизма костной ткани;
·          гирсутизм различной степени выраженности у женщин.
 
 
Лабораторные исследования:
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
·          Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
·          Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
·          Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
·          Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).
 
Определение ПРЛ в сывороткекрови.
Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.
Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.
В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин, с сохраненными,  mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.
 
Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует  30,3 мкЕд/мл), или в мМЕ/мл (1 мМЕ/мл соответствует 21 нг/мл).
Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает  20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у  мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).
Повышение концентрации пролактина выше 2000 - 3000 мкЕд/млхарактерно для  опухолей гипофиза. Призначениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна функциональная ГП.
 
У больных с явными клиническими проявлениями заболевания основная форма гормона – ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа. Одной из причин ГП может быть феномен макропролактинемии (Big-пролактинемии), особенно в случаях несоответствия между выраженностью клинической картины и содержание ПРЛ в крови (например, стойкая бессимптомная ГП).
Необходимо знать, что у здорового человека преобладает мономерная форма ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа (низкомолекулярный ПРЛ), которая составляет 90% от общего количества ПРЛ.
 Около 10% приходится на так называемыйBig-ПРЛ - димер с молекулярной массой до 60 кДа. От  1 до 5% может составлять Вig-Вig-ПРЛ или макроПРЛпредставленный комплексом мономерного ПРЛ с IgG с молекулярной массой около 150 кДа (высокомолекулярный ПРЛ). 
У пациентов с необоснованно высокими цифрами ГП (при невыраженности клиники) необходимо проведение повторного анализа с определением  определение молекулярной гетерогенности ПРЛ методомгель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии.
 
Дополнительно проводят исследование:
·          гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
·          ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
 
Инструментальные исследования:
·          основной метод, позволяющий выявить или исключить опухолевые образования гипоталамо-гипофизарной области - МРТ гипофизас контрастным усилением;
·          в случае невозможности проведения МРТ используют КТ;
·          в случае обнаружения макроаденомы необходима периметрия;
·          УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин;
·          УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
·          консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
·          консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.
 
Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Первичный гипотиреоз При первичном гипотиреозе возможно повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Определение ТТГ, свТ4
УЗИ щит.железы
Отсутствие изменений в тиреоидном гормональном профиле
Другие (кроме пролактиномы) патологические состояния
головного мозга: операции на головном мозге, краниофарингиома, менингиома, гипофизит, травмы головного мозга и т.д.
Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови МРТ гипофиза с контрастным усилением Отсутствие визуальных признаков пролактиномы
Системные нарушения: травма грудной клетки, herpeszoster,
ХБП, цирроз печени, облучение головы, эпилепсия, СПКЯ, синдром ложной беременности
Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Изучение анамнеза жизни и заболевания, а также данных ранее проведенного обследования с учетом основного заболевания Выявление перечисленных состояний
Применение фармакологических препаратов: анастетиков, антиконвульсанотов, антидепрессантов и т.д. Умеренное повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови Изучение анамнеза жизни и заболевания, а также данных ранее проведенного обследования с учетом основного заболевания Выявление фактов приема препаратов

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
        Бромокриптин (Bromocriptine)
        Каберголин (Cabergoline)

        Лечение (амбулатория)


        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

        Немедикаментозное лечение:
        ·          Диетаобщая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточнымвесом;
        ·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
         
        Медикаментозное лечение:
        Выбор метода лечения зависит от причины синдрома.
        Основнойметод лечения ГП медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.
               
        Медикаментозное лечение заключается в применении агонистов дофамина. По отношению к рецепторам дофамина, располагающимся на лактотрофах, выделяют селективные (каберголин) и неселективные (бромокрептин) агонисты дофамина.
        При ином генезе повышения ПРЛ проводят патогенентическую терапию основного заболевания.
        При феномене макропролактинемии лечения не требуется.
         
        Лечение агонистами дофамина нормализует уровень ПРЛ и функцию гонад у 80% мужчин и 85-92% женщин. На фоне медикаментозного лечения у 62% больных происходит уменьшение размеров опухоли.
        Применение пролонгированных дофаминомиметиков (каберголин) позволяет получить максимальный лечебный эффект. Наиболее предпочтительным препаратом при лечении пролактином, в том числе и гигантских опухолей (размер от 40 мм), является каберголин.
         
        Перечень основных лекарственных средств:

        Фармакологическая  группа МНН ЛС Способ применения УД
        Агонисты дофамина Каберголин Внутрь, 2 раза в неделю по 0,25-0,5 мг на прием вечером во время еды. При необходимости под контролем ПРЛ к сыворотке крови  производят дальнейшее увеличение дозы на 0,5 мг ежемесячно. Максимальная доза препарата – 4 мг в неделю. А
        Бромокриптин Внутрь на ночь с едой по 0,625 мг. В течение первой недели дозу увеличивают до 2,5 мг на прием. При необходимости производят дальнейшее увеличение дозы на 2,5 мг в неделю. Максимальная допустимая доза – 12,5 мг в сут. С
         
        Хирургическое вмешательство: нет.
         
        Дальнейшее ведение:
        ·          Медикаментозное лечение назначается на длительный срок.
        Назначение агонистов дофамина на длительный срок - не менее 2 лет, а возможно и пожизненное.
        ·          Критерии для отмены медикаментозной терапии:
        −   нормализация уровня ПРЛ;
        −   отсутствие аденомы по данным МРТ;
        −   значительное уменьшение размеров опухоли: более 50%  от исходного; уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм.
        −   беременность;
        −   постменопауза;
        −   возможность дальнейшего медицинского наблюдения
         
        Индикаторы эффективности лечения:
        ·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
        ·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
        ·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

        Лечение (стационар)


        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]
         
        Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
         
        Немедикаментозное лечение;
        ·          Диета: общая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточным весом;
        ·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
         
        Медикаментозное лечение:
        Агонисты дофамина:
        ·          приподготовке к оперативному лечению при макроаденомах;
        ·          в послеоперационном периоде вслучае частичного удаления аденомы.
         
        Перечень основных лекарственных средств:

        Фармакологическая  группа МНН ЛС Способ применения УД
        Агонисты дофамина Каберголин Внутрь, 2 раза в неделю по 0,25-0,5 мг на прием вечером во время еды. При необходимости под контролем ПРЛ к сыворотке крови  производят дальнейшее увеличение дозы на 0,5 мг ежемесячно. Максимальная доза препарата – 4 мг в неделю.            А
        Бромокриптин Внутрь на ночь с едой по 0,625 мг. В течение первой недели дозу увеличивают до 2,5 мг на прием. При необходимости производят дальнейшее увеличение дозы на 2,5 мг в неделю. Максимальная допустимая доза – 12,5 мг в сут.  
         
        Хирургическое вмешательство [2]:
        ·               Показания к оперативному лечению ПРЛ - секретирующих аденом гипофиза:
        ·               Абсолютная непереносимость агонистов дофамина
        ·               Продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватный доз агонистов дофамина;
        ·               Отсутствие нормализации уровня ПРЛ несмотря на применение лекарственных средств;
        ·               Опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей;
        ·               Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
         
        Дальнейшее ведение:
        ·          Динамическое исследование уровня ПРЛ в сыворотке крови: первое исследование через 10-15 дней после операции, в дальнейшем ежемесячно. После достижения нормопролактинемии определение ПРЛ производят 1 раз в 6 мес. МРТ гипофиза с контрастным усилением проводят 1 раз в год.
        ·          Если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня ПРЛ не происходит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать в будущем рецидива ПРЛ-секретирующей аденомы. В этих случаях показано назначение агонистов дофамина (см. выше) длительностью не менее 2 лет, а возможно и пожизненно. Возможны спонтанные ремиссии заболевания. 
        ·          При непереносимости последних или резистентности к ним, а также при агрессивных пролактиномах и карциномах назначается лучевая терапия.
        ·          При повреждении во время операции соседних структур и развитии клинических признаков пангипопитуитаризма  проводится обследование для исключения дефицита других гормонов гипофиза и назначение при необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии.
        Микроаденомы реже дают рецидивы,  чем макроаденомы.

        Индикаторы эффективности лечения:
        ·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
        ·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
        ·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

        Госпитализация


        ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

        Показания для плановой госпитализации:
        ·          необходимость оперативного лечения в учреждения, оказывающие высокоспециализированную  медицинскую помощь (ВСМП). Плановая госпитализация осуществляется в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации;
        ·          подозрение  на прогрессирующий ростпролактиномы. Плановая госпитализация в специализированное региональное нейрохирургическое отделение*;
        ·          необходимость изменения схемы лечения. Плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение*.
        *Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно обследование и  консервативное лечение в амбулаторных условиях.
         

        Показания для экстренной госпитализации:
        ·          кровоизлияние в аденомугипофиза врегиональное нейрохирургическое отделение.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
          1. 1) Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 2) Генри М. Кроненберг, ШломоМелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 220 – 225, 226-237. 3) ShlomoMelmed, Felipr F. Kasanueva, Andrew R. Hofmanet all. Диагноостика и лечение гиперпролактинемии: клинические рекомендации международного эндокринологического общества // Ожирение и метаболизм – №2-2011, стр79-91. 4) Протокол диагностики и лечения Пролактином, Алматы, 2014.

        Информация


        ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

        Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
        1)      Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
        2)      Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
        3)      Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научно-медицинский центр».
        4)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующаякафедройпропедевтикивнутреннихболезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
         
        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
         
        Рецензенты:
        Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
         
        Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх