Применение заместительной терапии у лиц с наркотической опиоидной зависимостью

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние (F11.3), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости (F11.2)
Наркология

Общая информация

Краткое описание

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
применения заместительной терапии у лиц
с наркотической опиодной зависимостью
 
Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.
Наркотическая опиодная зависимость – это заболевание, обусловленное психической и физической зависимостью от опиодов.
Заместительная терапия у лиц с наркотической опиоидной зависимостью (далее – заместительная терапия) осуществляется путем назначения лицу с установленным диагнозом наркотической опиоидной зависимостью (далее – наркомания) лекарственного средства из группы наркотических аналгетиков под контролем медицинских работников.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Основным лекарственным средством для заместительной терапии является сильнодействующий наркотический аналгетик метадона гидрохлорид. Выделяют два вида заместительной терапии:

        краткосрочная (терапия состояния отмены опиоидов);
        долгосрочная (поддерживающая).
        Целью краткосрочной заместительной терапии является терапия состояния отмены опиоидов у лиц с наркоманией путем применения метадона гидрохлорида в снижающейся дозировке в течение установленного времени под контролем медицинских работников.
        Краткосрочная заместительная терапии с применением метадона гидрохлорида проводится в стационарных или амбулаторных условиях.
        При проведении заместительной терапии метадона гидрохлорида назначают внутрь в виде сиропа (5 мг/мл.) в начальной дозе 15-20 мг/сутки. Если симптомы отмены не устранены далее доза может быть увеличена на 5-10 мг в сутки, до 40 мг. в сутки. Если пациент зависим от высоких доз опиоидов доза может быть увеличена до-60 мг в сутки. Введение препарата может продолжаться в течение 2-3 дней, затем доза метадона должна быть снижена. Режим понижения дозы определяется индивидуально. У пациентов, находящихся в стационарных условиях ежедневное снижение на 20% дозы является приемлемым. У амбулаторных пациентов должен вести протокол медленного понижения дозы. При этом, каждый день понижают суточную дозу на 5 мг до достижения дозы 25 мг в сутки, затем понижают на 5 мг через сутки.
        После полной отмены лекарственного средства рекомендуется предложить пациенту направление в реабилитационный центр.
        Повторение краткосрочной заместительной терапии рекомендуется не ранее чем через 4 недели после прекращения предыдущей терапии.
        После двух и более попыток применения краткосрочной заместительной терапии, которые не привели к ремиссии, пациенту следует рекомендовать долгосрочную заместительную терапию.
        Если при проведении краткосрочной заместительной терапии дальнейшее снижение дозировки метадона гидрохлорида невозможно (возобновление симптомов состояния отмены или влечения к наркотикам), и его применение продолжается более чем три недель, то данный пациент должен быть переведен с лечения состояния отмены опиоидов на долгосрочную (поддерживающую) заместительную терапию.
        Целью долгосрочной (поддерживающей) заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ.
        Длительность долгосрочной заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентов, но, как правило, для достижения эффекта, она должная составлять от одного до нескольких лет, а при согласии пациента -  неопредленно длительное время.
        Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов (наркотической опиодной зависимости) и возраст пациента старше 18 лет.
        Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии метадоном на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов.
        При наличии соматических или инфекционных заболеваний (хронический гепатит В или С, ВИЧ-инфекция, туберкулез), требующих этиотропного лечения, назначение заместительной терапии может быть рекомендовано у пациента более раннего возраста (с 16 лет).
        При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний (рассройств) (шизофрении, биполярного аффективного расстройства), соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронические инфекционные заболевания - ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, туберкулеза, заместительная поддерживающая терапия назначается в первую очередь.
        Противопоказанием к долгосрочной заместительной терапии является употребление опиоидов без наличия синдрома зависимости.
        Обязательный объем обследования пациента перед назначением долгосрочной заместительной терапии включает в себя диагностику опиоидной зависимости в соответствии с критериями Международной классификации болезней, определение показаний к проведению заместительной терапии, сбор анамнеза и диагностику (выявление) сопутствующих соматических и психических заболеваний.
        Анамнез необходим для составления плана лечения и включает:

        1. Анамнез заболевания (наркологический анамнез – анамнез употребления опиоидов, а также алкоголя, других наркотических средств, психотропных веществ (далее - психоактивные вещества)):
        первое потребление психоактивных веществ;
        начало и регулярность употребления, длительность и способ употребления психоактивных веществ;
        описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие психоактивных веществ);
        наличие толерантности к психоактивным веществам;
        наличие синдрома отмены и его описание (субъективно переживаемое);
        применявшееся ранее лечение наркологических расстройств,
        осложнения при детоксификации (судорожные приступы при сопутствующей зависимости от алкоголя или седативных средств);
        наличие передозировок психоактивными веществами;
        наличие спонтанных и терапевтических ремиссий.
        контекст употребления психоактивных веществ,
        проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ (семейные, социальные, трудовые, образовательные, медицинские, юридические, финансовые, психологические, юридические)

        2. Соматический анамнез, в том числе наличие инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ, гепатиты, туберкулез), а также применяемые в настоящее время лекарственные средства, в.т.ч. для ВИЧ/СПИД.

        3. Психиатрический анамнез – лечение по поводу психических заболеваний, суицидальные попытки, наличие в прошлом психопатологической и неврологической симптоматики (бред и галлюцинации, нарушения пищевого поведения, периоды пониженного или повышенного настроения, обмороки, судорожные приступы и др.)

        4. Семейный анамнез – наличие наркологических и психических заболеваний в семье.

        5. Социальная анамнез жилье, образование, наличие долгов, Социальные связи – наличие партнера, детей, друзья. Поведение пациента в свободное время, хобби. Проблемы с законом – судимости и т.д.
        Также необходимо обследование соматического состояния пациента.

        Лабораторные и инструментальные обследования, проводимые перед началом применения заместительной терапии, включают:
        исследование мочи на наличие психоактивных веществ;
        исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез;
        флюорография или рентгенография грудной клетки.
        Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект «плато»: при повышении суточной дозы метадона эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост его дозы приводит только к седации. При проведении заместительной терапии необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.
        Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадон пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.

        В процессе проведения долгосрочной заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое).
        На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, если пациент испытывает выраженное состояние отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффекта. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.
        На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, приводящие к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с такими лекарственными средствами рекомендуется прием 2 раза в сутки. При подозрении на передозировку метадона необходимо оказание экстренной помощи. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении долгосрочной заместительной терапии для достижения эффективного лечения должна составлять, как правило, не менее 60 -100 мг в сутки.
        Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие влечения к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены опиоидов, сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя, седативных или снотворных средств свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. Сопутствующее употребление психостимуляторов, в том числе злоупотреблением кофеином (чай, кофе), может быть следствием слишком высокой суточной дозы метадонна.
        Если пациент не явился на прием и пропустил очередную дозу метадона, то рекомендуется снижение дозы метадона при возобновлении его приема. При этом суточная доза снижается на 20% от первоначальной за каждый пропущенный день. Если пациент пропустил 5 дней, то начальная суточная доза метадона не должна превышать 40 мг.
        При подозрении на употребление алкоголя показано измерение его концентрации в выдыхаемом воздухе. Метадон выдается при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе ниже 0,3 – 0,5 промилле. Исследование мочи на наличие психоактивных веществ осуществляют как на регулярной основе (от 1 до 4 раз в месяц), так и случайным образом.
        Прекращение долгосрочной заместительной терапии метадоном должно сопровождаться краткосрочной заместительной терапии (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона.
        При неэффективности заместительной терапии должны применяться психотерапия, методы психосоциального воздействия, выявление и лечение сопутствующих психических и поведенческих расстройств.
        Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и (или) седативных средств у пациента, получающего заместительную терапию, производится также, как и без сочетания данных расстройств.
        Для кодирования диагноза рекомендуется использование кода F11.22 МКБ-10 «Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на заместительной терапии».

        Информация

        Источники и литература

        1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
        2. www.minzdrav.gov.by

        Информация

        ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

        16 ноября 2010 г. № 1233

         

        О ПРИМЕНЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ОПИОДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

        На основании статей 14 и 30 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении», в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, и на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331,

        ПРИКАЗЫВАЮ:

        1. Утвердить клинический протокол применения заместительной терапии у лиц с наркотической опиодной зависимостью (далее – заместительная терапия) согласно приложению 1 к настоящему приказу.

        2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, директору государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» (далее – РНПЦ психического здоровья) Игумнову С.А., обеспечить применение заместительной терапии в соответствии с клиническим протоколом, указанным в пункте 1 настоящего приказа.

        3. Начальнику управления здравоохранения Брестского облисполкома Лосицкому И.Г.:

        3.1. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств Программы развития ООН «Обеспечение всеобщего доступа ключевых пострадавших групп населения Беларуси к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ» (далее - проект ПРООН) кабинета заместительной терапии в Пинском межрайонном наркологическом диспансере учреждения здравоохранения «Пинская центральная городская поликлиника» (далее – Пинский наркологический диспансер) в срок до 30 мая 2011 г.;

        3.2. организовать с 1 июня 2011 г. применение заместительной терапии в Пинском наркологическом диспансере с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью.

        4. Начальнику управления здравоохранения Витебского облисполкома Деркачу Ю.Н.:

        4.1. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств проекта ПРООН кабинета заместительной терапии в учреждении здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» (далее - ПОПБ) в срок до 30 мая 2011 г.;

        4.2. организовать с 1 июня 2011 г. применение заместительной терапии в ПОПБ с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью.

        5. Начальнику управления здравоохранения Минского облисполкома Липницкому И.Э. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств проекта ПРООН ресурсного центра заместительной терапии в учреждении здравоохранения «Минский областной наркологический диспансер» в срок до 1 мая 2011 г.

        6. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов председателю комитета по здравоохранения Минского горисполкома:

        6.1. обязать главных врачей учреждений здравоохранения, применяющих заместительную терапию, в срок до 31 декабря 2010 г. обеспечить охват ее максимально возможного числа пациентов с наркотической зависимостью в соответствии с приложением 2 к приказу;

        6.2. в срок до 25 ноября 2010 г. проинформировать Министерство здравоохранения

        Республики Беларусь:

        о числе пациентов, взятых на заместительную терапию, с начала реализации проекта ПРООН до настоящего времени, а также пациентов, которые будут взяты на заместительную терапию до конца 2010 г.;

        о новых организациях здравоохранения, в которых в 2011 г. планируется начать применение заместительной терапии; о выполнении в 2010 г. приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2008 г. № 1185 «Об утверждении Плана реализации отдельных мероприятий Государственной программы комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотиков и связанных с ними правонарушениями в Республике Беларусь на 2009 -2013 годы»;

        6.3. принять меры по началу применения краткосрочной заместительной терапии в стационарных и (или) амбулаторных условиях в организациях здравоохранения согласно приложению 1 к приказу.

        7. Директору РНПЦ психического здоровья Игумнову С.А.:

        7.1. принять меры по организации в РНПЦ психического здоровья второго отделения для лечения и реабилитации наркомании;

        7.2. обеспечить применение краткосрочной заместительной терапии в стационарных условиях в отделении для лечения наркомании.

        8. Контроль за выполнением приказа возложить на Первого заместителя Министра Ходжаева В.А.

         

        Министр В.И. Жарко


         

                   Охват пациентов с наркотической опиоидной зависимостью заместительной терапией 

        Наименование учреждения здравоохранения, осуществляющего заместительную терапию Число пациентов с наркотической опиоидной
        зависимостью
        Учреждение «Гомельский областной наркологический диспансер» 150
        Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска 150
        Светлогорский психонаркологический диспансер учреждения здравоохранения «Светлогорская центральная районная больница» 50
        Солигорский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Солигорская центральная районная больница» 50
        Учреждение здравоохранения «Минский областной наркологический диспансер» 50
        Жлобинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Жлобинская центральная районная больница» 50
        Мозырский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Мозырская центральная городская поликлиника» 50
        Учреждение здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия–наркология» 50
        Пинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Пинская центральная городская поликлиника» 50
        Учреждение здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» 50

         

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх