Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ

1. Общие вопросы предоставления паллиативной помощи на дому ЛЖВ. 
1.1. Меры предосторожности при уходе на дому
Медицинский работник (врач или медсестра) должен предоставить членам семьи (или другим лицам, ухаживающим за больным) консультирование по следующим вопросам:

• Уход за ЛЖВ безопасен для членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным. Риск заражения ВИЧ очень низкий, если соблюдаются следующие правила:
•  
  • при контакте с кровью и биологическими жидкостями больного нужно надевать латексные перчатки;
  • раны и повреждения кожи нужно закрывать повязками (и у больного, и у тех, кто ухаживает за ним); если повязка пропиталась кровью или биологическими жидкостями, своевременно менять ее и уничтожать соответствующим образом;
  • загрязнения кровью, калом и мочой удалять с помощью обычного бытового отбеливателя, используя перчатки;
  • постельное белье и одежду, загрязненные кровью, калом или другими биологическими жидкостями, держать отдельно; брать такое белье следует в перчатках или используя кусок пластика;
  • не пользоваться общими с больным, бритвами, иглами и другими острыми предметами;
  • мыть руки с мылом после замены испачканной одежды и постельного белья больного, а также после любого контакта с биологическими жидкостями;
  • Обычные бытовые контакты безопасны (перчатки не требуются).

• Обычные бытовые контакты безопасны (перчатки не требуются).
• Для мытья столовых приборов и посуды, стирки незагрязненного биологическими жидкостями постельного белья и одежды и уборки санузлов можно использовать обычные моющие средства.

1.2. Обучение уходу за больным
Врач или медсестра, посещающие пациента на дому, должны предоставить людям, ухаживающим за ним, четкие инструкции:

• проверить знания и навыки – задать вопросы;
• продемонстрировать выполнение процедуры (например, показать, как накладывать повязку или обрабатывать рану);
• объяснить, к кому и когда следует обращаться за помощью и как действовать в тех или иных ситуациях, особенно при появлении побочных эффектов или лекарственных взаимодействий.

 
2. Психосоциальная помощь семье пациента
Давая рекомендации близким ЛЖВ по оказанию паллиативной помощи на дому, медицинский работник должен оказать психосоциальную поддержку, учитывая эмоциональное состояние членов семьи, домашнюю обстановку, социальные и экономические условия.

Необходимо предпринять следующие действия:

• оценить физические и эмоциональные возможности семьи по уходу за больным и выполнению других домашних обязанностей (в том числе учесть возраст членов семьи, которые будут ухаживать за больным);
• провести консультирование и обучение членов семьи, которые будут ухаживать за больным;
• оказать психологическую поддержку, направить к психологу, работающему с ЛЖВ и их близким окружением, а также в группы взаимопомощи;
• помочь в планировании и обеспечении помощи сиротам;
• направить в социальные службы, НПО для финансовой, юридической и другой помощи.

 
3. Первичное обследование
Первичное обследование ЛЖВ включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование, определение стадии болезни, а также оценку всех имеющихся проблем или других обстоятельств, требующих вмешательства или наблюдения. Это позволит составить первичный план помощи, учитывающий потребности пациента и его семьи, в соответствии с основной концепцией паллиативной помощи.
 

 
4. Лечение боли
4.1. Клинические критерии боли:
Выделяют две основные категории боли – ноцицептивную и нейропатическую.
Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных болевых рецепторов и бывает двух видов:

• соматическая боль (возникает в коже, мягких тканях, мышцах и костях);
• висцеральная боль (возникает во внутренних органах и полостях).

Нейропатическая боль возникает на поздней стадии заболевания. В большинстве случаев она бывает обусловлена дистальной симметричной полинейропатией – аксональной нейропатией, обусловленной, по-видимому, самой ВИЧ-инфекцией. Для нее характерны онемение, покалывание, жжение, аллодиния, особенно в области голеней и стоп.
Ноцицептивная боль обычно снимается ненаркотическими и наркотическими (опиоидными) анальгетиками.
При нейропатической боли обычно помогают ненаркотические и наркотические анальгетики в комбинации с вспомогательными средствами (адьюванты) – антидепрессантами или противосудорожными препаратами.
 
4.2. Оценка боли
Лечение нужно начинать с подробной и систематической оценки боли.
Интенсивность боли оценивается по 10-балльной шкале. Легкая боль: 1–3 балла; умеренная боль: 4–6 баллов; сильная боль: 7–10 баллов.



 
Тип боли. Ноцицептивная боль обычно описывается как ноющая, режущая, глубокая, тупая, пульсирующая, а нейропатическая – как жжение, покалывание, онемение или другие неприятные ощущения. От типа боли зависит выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль.
 

Последствия боли.  Необходимо оценить влияние боли на функциональный статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента.

Облегчение боли. Необходимо выяснить, какие условия или вмешательства облегчают и устраняют боль.

4.3. Тактика постепенного применения обезболивающих средств при легкой, умеренной и сильной боли

Используемые препараты:

• Ненаркотические анальгетики: ибупрофен, индометацин, аспирин, парацетамол.
• Адъюванты: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота.
• Слабые наркотические (опиоидные) анальгетики: кодеин, гидрокодон.
• Сильные наркотические (опиоидные) анальгетики: морфин, оксикодон, метадон, гидроморфон, фентанил.
• Наркотические препараты обладают специфическими побочными эффектами (Таблица 1).

Одновременно можно назначать только 1 ненаркотический и 1 опиодный анальгетик; аспирин каждые 4 часа можно назначить с парацетамолом каждые 4 часа, составив график так, чтобы пациент получал один из двух препаратов каждые 2 часа.
 
4.4. Этап 1: Легкая боль (1-3 балла)
Назначение ненаркотических препаратов ±адъюватный анальгетик
 
Ненаркотические анальгетики

• Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
• Ибупрофен: 400 мг каждые 6 часов, максимальная доза 2,4 г/сутки. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.

 
4.5. Этап 2: Умеренная боль (4-6 балла).
Назначение   слабого    наркотического   анальгетика±    ненаркотический   анальгетик ±адъюватный анальгетик
 
Ненаркотические анальгетики

• Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
• Ибупрофен: 400 мг каждые 6 часов. Максимальная доза 2,4 г/сутки. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью

Наркотические анальгетики

• Кодеин: 25–50 мг каждые 4 часа. Если кодеин недоступен, можно назначить аспирин или парацетамол. Выпускаются комбинированные препараты с фиксированной дозой, содержащие 25–60 мг кодеина и 325–500 мг парацетамола или аспирина. Суточная доза кодеина не должна превышать 180–240 мг из-за возникновения запора; если этой дозы недостаточно, перейти на морфин. Для предупреждения запора следует назначить слабительные, размягчающие каловые массы и усиливающие кишечную перистальтику; при необходимости можно назначить другие слабительные. У ЛУИН до назначения кодеина используют нестероидное противовоспалительное средство ибупрофен; следует помнить, что пациент может злоупотреблять кодеином и другими препаратами на основе морфина.
• Трамадол: 50–100 мг каждые 4–6 часов.

Если боль устранена, начинать быстро снижать дозу или сразу отменить препарат, если пациент принимал его в течение короткого времени; снижать дозу постепенно, если пациент принимал препарат больше 2 недель.
 
4.6. Этап 3: Сильная боль (7-10 баллов).
Назначение сильного   наркотического   анальгетика±   ненаркотический   анальгетик ±адъюватный анальгетик
 
Ненаркотические анальгетики

• Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.

 
Наркотические анальгетики

• Морфин внутрь: 10–20 мг каждые 3–4 часа (таблетки или раствор).
• Морфин в/в или в/м: 5–10 мг каждые 3–4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%. Доза не ограничена.
• Оксикодон: 5–10 мг каждые 4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%.
• Если морфин для приема внутрь недоступен, можно вводить ректально раствор морфина для инъекций: 5 мг/5 мл или 50 мг/5 мл в соответствии с потребностью в обезболивании и частотой дыхания (доза не ограничена; отменить, если частота дыхания <6 в минуту).
• Для профилактики запора назначить размягчающие слабительное и средство, стимулирующее перистальтику; при необходимости назначить другие слабительные.
• ЛУИН: анальгетики назначают так же, как остальным пациентам; однако обычно требуются более высокие дозы анальгетиков.
• Если пациент получает ПТМ, то продолжают лечение замещающей дозой и добавляют наркотические анальгетики. Следует помнить о возможном злоупотреблении кодеином и другими производными морфина.
• Гидроморфон: 2–4 мг каждые 4 часа. Препарат примерно в 4–6 раз сильнее морфина. Не использовать у пациентов, не получавших опиоидов.
• Фентанил (накожный пластырь) 25 мкг с заменой каждые 72 часа.

4.7. Лечение боли в особых случаях
 
Нейропатическая боль.
Использовать наркотические анальгетики с ненаркотическими или без них, как указано выше, плюс один из следующих адъювантов:

• Амитриптилин: 25 мг на ночь (из-за побочных эффектов, например, слабости) или 12,5 мг 2 раза в сутки. Подождать эффекта 2 недели, затем постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки; обезболивающий эффект не достигается быстро, поэтому необходимо подождать как минимум 5 дней.
• Габапентин: максимальная доза 2,4 г/сутки, если пациент получает АРТ с ингибитором протеазы (ИП).
• Карбамазепин 200–400 мг каждые 6 часов.
• Клоназепам 0,5–1,0 мг 2–3 раза в сутки.

 
Мышечные спазмы.
Прежде чем назначить препарат ЛУИН, следует исключить злоупотребление одновременно несколькими психотропными веществами. Назначать только на короткий срок (не более 6–8 недель):

• Диазепам 5–10 мг 2–3 раза в сутки.
• Тетразепам 50 мг/сутки, можно повышать дозу до 200 мг/сутки в 2 приема.
• Баклофен начинать с 5 мг 3 раза в сутки, раз в 3 дня повышать дозу до 25 мг 3 раза в сутки.

 
Лечение в терминальной стадии на дому при:

• появлении отека вокруг опухоли;
• выраженном кандидозном эзофагите с изъязвлением и нарушениями глотания;
• сдавлении нерва;
• упорной сильной головной боли вследствие повышения внутричерепного давления.

 
 
Желудочно-кишечные колики

• Бутилскополамин по 10–20 мг 3–5 раз в сутки. Начинать с в/в введения, при устойчивом результате перейти на прием внутрь; если при приеме внутрь достигнут устойчивый результат, в/в вводить препарат только при острых приступах боли.
• Кодеин 30 мг каждые 4 часа. Кодеин может вызвать запор и ухудшить состояние у ЛУИН. Следует помнить о риске злоупотребления кодеином и другими производными морфина.
• Тримебутин 100–200 мг 3 раза в сутки до еды.

Примечание: Снижение дозы морфина после устранения ее причины зависит от длительности его приема. Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. Если прием морфина длился >2 недель, снижать дозу постепенно и следить за появлением симптомов отмены.

• Специальный уход за кожей перианальной области:

- после каждой дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью;
- обмывать перианальную область водой с мылом 3 раза в сутки;
- если больной чувствует боль при дефекации, наносить на перианальную область вазелин.

• Обращение за помощью к медицинскому работнику в любом из перечисленных ниже случаев:

- рвота и лихорадка;
- кровь в стуле;
- диарея длительностью более 5 суток;
- нарастание слабости;
- повреждение кожи вокруг заднего прохода;
- язвы в перианальной области.

 
Таблица 2. Оценка обезвоживания у взрослых.
 
 
Запор (рекомендации по уходу на дому):

• Каловый завал: провести ректальное пальцевое исследование и удалить каловые массы.
• Частое питье.
• Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу.
• Дать средство, размягчающее каловые массы или увеличивающее объем кишечного содержимого:

- сначала слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого, например, отруби, 4 таблетки в сутки, или семя подорожника 2–3 чайных ложки - развести в воде или соке и пить до 3 раз в сутки;
- макроголь, 13,125 г (одна доза) 1–2 раза в сутки;
- лактулоза, 10–20 мл 3 раза в сутки;
- бисакодил 5–15 мг на ночь;

- сенна начать с 2 таблеток (по 7,5– 8,6 мг) 3 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 часа.

Важно: при назначении опиоидов, в частности морфина или кодеина, всегда назначают средство, размягчающие каловые массы вместе со средством, стимулирующим перистальтику, или без него. Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком.
 
Зуд (чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматомикозы, сухость кожи, псориаз, желтуха):

• Оценить, не является ли зуд побочным эффектом лекарственных препаратов.

Общие мероприятия:

• Кремы, содержащие стероиды, можно использовать при воспалении, если нет инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной).
• Антигистаминные препараты:
  • цетиризин 10 мг 1 раз в сутки и др.;
  • дифенгидрамин 25–50 мг на ночь или до 3 раз в сутки; бывает эффективен при сильном зуде.
• При кожных инфекциях: после купания ополаскивать кожу 0,05% раствором хлоргексидина.
• Если зуд обусловлен механической желтухой, можно назначить преднизолон (20 мг 1 раз в сутки) или галоперидол (2 таблетки по 1 мг 1 раз в сутки).
• При экземе показано осторожное мытье (без мыла) и высушивание кожи. На короткий срок можно назначить стероиды местно (не применять на лице).
• При дерматомикозах наносить противогрибковый крем. При обширном поражении назначить системное лечение.
• Подумать о лечении чесотки, даже если нет типичных поражений кожи.
• При псориазе смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты; полезны солнечные ванны по 30–60 минут в день.
• При появлении болезненных пузырей на коже или обширного инфекционного поражения кожи обратиться к медицинскому работнику.

Рекомендации по уходу на дому:

• смазывание зудящих участков вазелином;
• добавление в воду для мытья растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды);
• обработка кожи после купания раствором хлоргексидина (1 чайная ложка на 1 л воды);
• теплые ванны.

 
Пролежни:

• Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для всех пациентов.
• Удостовериться, что нет других очагов инфекции.
• Если кожа красная, болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеются лихорадка, или другие общие симптомы или распространение инфекции на мышцы, больного следует госпитализировать и назначить антибиотики.

 
Психические расстройства:

• У ЛЖВ психическое здоровье требует особого внимания.
• Мониторинг психического состояния.
• Лечение депрессии улучшает приверженность лечению.
• Тревожные расстройства включают широкий ряд различных состояний, например, тиреотоксикоз, невроз тревоги, тревожность в определенных ситуациях, провоцируемая определенными событиями (посттравматическое стрессовое расстройство или фобии) или непредсказуемые приступы тревоги (панические приступы).
• Каждое из этих тревожных расстройств может быть выражено как в легкой, так и тяжелой степени.