Предоперационная диагностика, мониторирование и выбор метода анестезии у пациентов в стационарных условиях
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Профилактическое хирургическое вмешательство неуточненное (Z40.9)
Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
08 июня 2011 № 615
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии
у пациентов в стационарных условиях
предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии
у пациентов в стационарных условиях
Диагностика (стационар)
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Варианты анестезиологических пособий | Объемы оказания медицинской помощи | |||
|---|---|---|---|---|
| Диагностика (диагностика и мониторинг) | Лечение | |||
|
при установлении диагноза (перед операцией) |
в процессе лечения (во время анестезии) |
необходимое (анестезия) | ||
| обязательная |
дополнительная (по показаниям) |
|||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «малым» оперативным вмешательствам (внеполостные операции длительностью до 1 часа, без кровопотери) |
Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови Общий анализ мочи ЭКГ для лиц старше 40 лет Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА) Составление плана анестезии и тактики ведения пациента в предоперационном периоде Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни |
Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, электролиты Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры Определение параметров КОС Газы крови |
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация; 2. вентиляция; 3. гемодинамика; 4. температура тела. 1. Оксигенация. Обязательно: оценка цвета кожных покровов; определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2); пульсоксиметрия. 2.Вентиляция. Обязательно оцениваются: экскурсия грудной клетки; аускультация дыхательных шумов; наблюдение за дыхательным мешком; количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ); количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ); при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции. 3.Гемодинамика. Обязательно: пальпация пульса и аускультация сердца, ЧСС и АД через 5 минут; ЭКГ. 4. Температура мониторируется, если предполагаются значительные колебания температуры тела. |
Ингаляционная анестезия (пациенты I-III классов ASA). Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (пациенты I-Ш классов ASA). Регионарная анестезия (пациенты I-IV классов ASA). Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA). Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA). Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям): далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или бемипарин 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции ± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия. При спинальной или эпидуральной анестезии низкомолекулярные гепарины (далее-НМГ) вводятся за 10-12 часов до операции. |
| 2. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «стандартным» оперативным вмешательствам (относительно компенсированные пациенты, длительность операции до 3 часов, кровопотеря до 10% ОЦК) |
Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови Общий анализ мочи ЭКГ Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, электролиты Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА) Составление плана анестезии и тактики ведения пациента Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни |
Определение параметров КОС Газы крови R-графия органов грудной полости ЭХО-КГ Оценка риска тромбоэмболических осложнений |
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация, 2. вентиляция, 3. гемодинамика, 4. температура. 1. Оксигенация. Обязательно: оценка цвета кожных покровов; определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2); пульсоксиметрия. По оказаниям: КОС, газы крови. 2.Вентиляция. Обязательно оцениваются: экскурсия грудной клетки; аускультация дыхательных шумов; наблюдение за дыхательным мешком; количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ); количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ); при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции. 3. Гемодинамика. Обязательно: пальпация пульса и аускультация сердца; ЭКГ; ЧСС и АД через 5 минут. По показаниям: инвазивное АД, ЦВД, ЦГД. 4. Температура: мониторинг температуры тела. 5. Почасовой диурез (по показаниям). 6. Внутричерепное давление (по показаниям). 7. Церебральная оксиметрия (по показаниям). 8. Нервно-мышечный блок (по показаниям). |
Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA). Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA). Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA). Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA). Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям): далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или 40 мг подкожно за 12 часов до операции, или бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции ± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия. При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов. Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей (по показаниям). |
| 3. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «большим» оперативным вмешательствам (длительность операции более 3 часов, кровопотеря более 10% ОЦК, нейрохирургические, операции на сердце, средостении и магистральных сосудах) |
Определение групп крови по системам АВО и резус Общий анализ крови Общий анализ мочи ЭКГ Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, трансаминазы, глюкоза, электролиты Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры Рентгенография органов грудной полости Определение параметров КОС и газы крови Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА) Оценка риска тромбоэмболических осложнений Составление плана анестезии и тактики ведения пациента Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни |
ЭХО-КГ Консультации профильных специалистов |
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1.оксигенация, 2. вентиляция, 3. гемодинамика, 4. температура. 1. Оксигенация. Обязательно: оценка цвета кожных покровов; определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2); пульсоксиметрия. По показаниям: КОС, газы крови. 2. Вентиляция. Обязательно оцениваются: экскурсия грудной клетки; аускультация дыхательных шумов; наблюдение за дыхательным мешком; количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ); количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ); при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции. 3.Гемодинамика. Обязательно: пальпация пульса и аускультация сердца; ЭКГ; ЧСС и АД через 5 минут. По показаниям: инвазивное АД, ЦВД, ЦГД. 4.Температура: мониторинг центральной температуры (обязательно). 5.Мониторинг почасового диуреза (обязательно). 6.Мониторинг нервно - мышечного блока (по показаниям). 7. Внутричерепное давление (по показаниям). 8. Церебральная оксиметрия (по показаниям). 9. Оценка глубины седации и анестезии (по показаниям). Данные протоколы могут быть расширены при наличии соответствующих показаний по заключению анестезиолога. |
Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA). Тотальная внутривенная анестезия (пациенты I-V классов ASA). Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA). Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA). Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям): Далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или Надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции или Эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции или 40 мг подкожно за 12 часов до операции или Бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции или Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции ± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей обязательно. |
Лечение (стационар)
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Методики анестезии |
Диагностика (диагностика и мониторинг) |
Лечение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
при установлении диагноза (перед операцией) |
в процессе лечения (во время анестезии) |
необходимое (анестезия) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обязательная |
дополнительная (по показаниям) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности |
Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ± мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно. Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или подача анестетиков через лицевую маску 35-100% кислород ± 0 - 65% закись азота + севофлюран - болюсная методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 6-8% (менее 2 минут, до эффекта); пошаговая методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 1% (с последующим увеличением на 1% каждые 4-5 вдохов до максимальной концентрации 6-8 (до эффекта); Поддержание анестезии: подача анестетиков через лицевую или ларингеальную маску 35-100 % кислород ± 0 - 65 % закись азота + севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлеж-ностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства |
Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 минуты Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг внутривенно или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг Поддержание анестезии мидазолам 0,05-0,1 мг/кг или пропофол 50-150 мкг/кг/мин. + фентанил 1-5 мкг/кг/час или кетамин 0,5-1мг/кг внутривенно ± дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сбалансированная анестезия с ИВЛ | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства |
Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин. Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05мг /кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или 35-100% кислород +0 - 65% закись азота + севофлюран (суммарно до 3 МАК) до эффекта миорелаксант для интубации: сукцинилхолин 1,5 мг/кг или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) Поддержание анестезии 35 - 100% кислород +0 - 65% закись азота + изофлуран или севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта +фентанил 1-10 мкг/кг/час ±дроперидол 0,02-0,05 мг/кг/час поддержание миорелаксации: атракурий 0,1-0,2 мг/кг или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг или цисатракурий 0,03 мг/кг Выход из анестезии. Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подача галогеновых анестетиков прекращается при ушивании подкожно-жировой клетчатки, закись азота - при наложении последних швов на кожу. Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость. Уход от миорелаксации (декураризация) по окончании оперативного вмешательства: устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейромышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно. Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды. Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно. Технология низкопоточной и минимально-поточной анестезии. Проверить наркозно-дыхательный аппарат на возможность работы по низкому и минимальному потоку. Премедикация, индукция выполняются по вышеописанному протоколу сбалансированной анестезии с ИВЛ. Первый этап: денитрогенизация и насыщение галогенсодержащим анестетиком: поток 3-6 л/мин (O2: N2O, ≈FiO2 = 33% + галогенсодержащий анестетик до 1,5 суммарного МАК). Окончание первого этапа (точка эквилибрирования) достигается при выравнивании концентрации N2O и галогенсодержащего анестетика на вдохе и выдохе. Второй этап: переход к низкому потоку и поддержание анестезии. Низкий поток: поток свежего газа 1 л/мин. (O2 0.5 л/мин.: N2O 0,5 л/мин, ≈FiO2 = 35-45% + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК). Минимальный поток: поток свежего газа 0,5 л/мин (O2 0.3 л/мин, N2O 0,2 л/мин., ≈FiO2 = 35-45 % + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК). Изменение глубины анестезии на низком потоке: кратковременный переход на высокий поток с изменением концентрации анестетика до желаемой. По достижению цели – переход на низкий поток. При необходимости возможно внутривенное введение опиоидных анальгетиков и седативных лекарственных средств. Выход из анестезии: за 5-10 минут до предполагаемого окончания анестезии прекратить подачу N2O и анестетика и перейти на 100% кислород. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства |
Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + промедол 20 мг внутримышечно за 30 мин. (усиленная): атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 минуты Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05 мг /кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг миорелаксант для интубации: сукцинилхолин 1,5 мг/кг или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) Поддержание анестезии 35-100% кислород + инфузия пропофола 4-12 мг/кг/час +фентанила 1-10 мкг/кг/час ± инфузия кетамина 0,4-1 мг/мин ±дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час поддержание миорелаксации: атракурий 0,1-0,2 мг/кг или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг или цисатракурий 0,03 мг/кг Выход из анестезии Перейти на 100% кислород. Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость. Уход от миорелаксации (декураризация): если позволяет хирургическое состояние, устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейро-мышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно. Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды. Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Спинальная (субарахноидальная) анестезия | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности |
Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 5-10 мг внутримышечно или перорально за 30 мин. или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. Методика анестезии. Катетеризация вены. Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям). В строго асептических условиях пункция субарахноидального пространства ниже L2 - L3. Однократное введение раствора анестетика ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000). Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг. Местные анестетики для спинальной анестезии
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Эпидуральная анестезия | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности |
Премедикация: (смотри «спинальная анестезия») Методика анестезии. Катетеризация вены. Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям). В асептических условиях пункция эпидурального пространства и установка эпидурального катетера. Аспирационная проба. Введение тест дозы 3 мл 2% раствора лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000). Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер (из расчета 1,2 - 1,4 мл/сегмент в грудном и 1,5 - 1,8 мл/сегмент в поясничном отделе) ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000). Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг. Асептическая наклейка. Местные анестетики для эпидуральной анестезии
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Каудальная анестезия | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности |
Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия») Методика анестезии: Катетеризация вены. В асептических условиях пункция крестцового эпидурального пространства. Однократное введение анестетика в крестцовый канал. Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг. Асептическая наклейка. Местные анестетики для каудальной анестезии
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Комбинированная анестезия (эпидуральная плюс общая анестезия с ИВЛ) | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности |
Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия») Методика анестезии: Катетеризация вены. В асептических условиях пункция эпидурального пространства. Аспирационная проба. Введение тест дозы 3 мл 2% лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000). Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000). Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг. Асептическая наклейка. Минимальный, но достаточный уровень общей анестезии с ИВЛ (смотри «сбалансированная анестезия с ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ»). Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Периферические регионарные блокады Прогнозирование трудной интубации, выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей, протокол быстрой последовательной индукции |
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Расчет ИТИ: тест Маллампати; открывание рта; сгибание/разгибание головы; клинические данные; выдвижение нижней челюсти; анамнез; тиромен-тальная дистанция |
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Ларингоскопия Консультация врача-оториноларинголога |
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1.оксигенация 2.вентиляция 3.гемодинамика 4.температура |
Премедикация: - стандартная (смотри «спинальая анестезия») Методика анестезии: Катетеризация вены. Введение местного анестетика в область периферических нервов (однократно, либо инфузия через катетер). Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг. Асептическая наклейка. Блокада плечевого сплетения: (межлестничная, надключичная или подмышечная блокада): лидокаин 2% 25-35 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без) или бупивакаин 0,5% - 25-30 мл, или ропивакаин 0,75% 10-40 мл, или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг Блокада бедренного нерва: лидокаин 2% 20-25 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без) или бупивакаин 0,5% 15-20 мл, или ропивакаин 0,75% 10-30 мл. или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг Блокада седалищного нерва: лидокаин 2% 25-30 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без) или бупивакаин 0,5% 20-25 мл, или ропивакаин 0,75% 10-30 мл. или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг Блокада запирательного нерва лидокаин 2% 10-15 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без) или бупивакаин 0,5% 10-15 мл, или ропивакаин 0,75% 10-20 мл. или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов лидокаин 2% - 5 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без) или бупивакаин 0,5% - 5 мл (на каждый нерв), или ропивакаин 0,75% 5 мл (на каждый нерв). или левобупивакаин 0,5% - 5,0 мл (на каждый нерв) ИТИ – 0. Трудности не ожидаются (стандартная интубация трахеи) ИТИ – 1-2. Возможна трудная интубация. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Индукция. Контрольная ларингоскопия при сохраненном дыхании. Интубация. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения ИТ. Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически. ИТИ – 3-4. Высокая вероятность трудной интубации. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации трахеи (ИТ) и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег. Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4 мл 4% лидокаина. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2 мг/кг или седации мидазоламом 2,5 мг и фентанилом 0,05-0,1 мг при сохраненном спонтанном дыхании. При визуализации надгортанника не более 2-х попыток интубации. Если повторная попытка неэффективна - отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения пациента. Далее выполняется ИТ в сознании при помощи фиброскопа. Если применение фиброоптической интубации (далее-ФОИ) недоступно, тогда проводится локорегионарная анестезия дыхательных путей (далее-ЛРА ДП), затем ИТ через нос «вслепую» или ретроградная ИТ в сознании. Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически. Альтернативой ИТ в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ларингеальной маски (ЛМ), при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щитоперстневидной мембраны или экстренная трахеостомия. ИТИ 5 и более. Облигатная трудная ИТ. Показана ИТ в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости ДП. ФОИ в сознании - метод выбора. Альтернативой может служить ИТ в сознании через нос «вслепую» или ретроградная ИТ в условиях ЛРА ДП. Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически. Альтернативой ИТ в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щитоперстневидной мембраны или экстренная трахеостомия. Протокол быстрой последовательной индукции. Выполняется у пациентов с полным желудком, экстренных пациентов, беременных. Методика: постановка желудочного зонда – опорожнение желудка; внутривенно струйно вводится фамотидин (ранитидин) 20-40 мг или внутривенно медленно омепразол 40 мг. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Внутривенная индукция. Все лекарственные средства вводятся последовательно без ожидания эффекта: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг, или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг, или кетамин 1-2 мг/кг ± фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно + суксаметоний 1,5 мг/кг Выполнение приема Селика. Прямая ларингоскопия. Интубация трахеи, контроль положения трубки, раздувание манжетки |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Профилактика
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
| № | Типы операций | Виды ран и операций |
Периоперационная антибиотикопрофилактика |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Чистые хирургические операции, при которых не предполагается бактериальная контаминация тканей или использование имплантантов |
Нетравматичные плановые операции без признаков воспаления, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические операции, первично закрытые раны (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, операции на мошонке, щитовидной железе, пластические операции), выполненные без дефектов хирургической техники и короткой продолжительности. |
Не показана |
| 2. | Операции, в ходе которых рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления или инфекции, а также чистые хирургические операции с использованием имплантатов. |
Экстренные операции, выполненные при отсутствии проявлений инфекции и без нарушений правил асептики. Плановые операции на желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, гинекологические вмешательства, урологические и пульмонологические – без признаков сопутствующей инфекции (ларингэктомия, аппендэктомия, холецистэктомия, трансуретральная простатэктомия), тупые травмы. Любые операции имплантации сосудистых протезов и протезов суставов, нейрохирургические и кардиохирургические операции, операции на молочной железе. |
Цефазолин* 2 г внутривенно Цефуроксим *1,5 г внутривенно Амоксициллин/клавулановая кислота* 1,2 г внутривенно |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. | Хирургические вмешательства с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений области хирургического вмешательства. |
Проникающие ранения, операционные раны с признаками негнойного воспаления, при значительном забросе содержимого желудочно-кишечного тракта, при наличии инфицированной мочи и желчи, операции на прямой кишке. Операции на заведомо инфицированных органах и тканях, наличие сопутствующей (или предшествующей) инфекции, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, раны при перфорации органов желудочно-кишечного тракта. Травматические раны с экссудативным нагноением, с выявленным септическим очагом, даже при отрицательных результатах бактериальных посевов, а также пролежни и инфицированные опухоли. Операции трансплантации органов и тканей. |
Цефазолин* 2 г + метронидазол* 0,5 г внутривенно Цефуроксим *1,5 г+ метронидазол* 0,5 г внутривенно Амоксициллин/клавулановая кислота* 1,2 г внутривенно Эртапенем** 1 г внутривенно Ванкомицин*** 1 г внутривенно |
________________________
* Однократное внутривенное введение в разовой дозе за 30 минут до разреза обеспечивает адекватные концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. При длительности операции в 2 раза превышающей период полувыведения антибиотика вводится повторная доза антимикробного лекарственного средства. Проведение профилактической антибиотикотерапии в послеоперационном периоде не показано.
** Внутривенно в разовой дозе за 1 час до разреза в течение 30 минут (преимущественное использование при оперативных вмещательствах по повуду перфорации внутренних органов, на дыхательных путях и при трансплантации органов и тканей).
*** В стационарах с высокой частотой метициллинрезистентных стафилококков (далее-MRSA).
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
-
www.minzdrav.gov.by
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.