Войти

Предоперационная диагностика, мониторирование и выбор метода анестезии у пациентов в стационарных условиях

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Профилактическое хирургическое вмешательство неуточненное (Z40.9)
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Приложение
к приказу
Министерства  здравоохранения
Республики Беларусь
08 июня   2011   № 615

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии
у пациентов в стационарных условиях



Диагностика (стационар)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Варианты анестезиологических пособий Объемы оказания медицинской помощи
Диагностика (диагностика и мониторинг) Лечение
при установлении диагноза
(перед операцией)
в процессе
лечения
(во время анестезии)
необходимое (анестезия)
обязательная дополнительная
(по показаниям)
1 2 3 4 5
 1. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «малым» оперативным вмешательствам (внеполостные операции длительностью до 1 часа, без кровопотери)  Определение групп крови по системам АВО и резус 
Общий анализ крови
Общий анализ  мочи
ЭКГ для лиц старше 40 лет
Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез
Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации
Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)
Составление плана анестезии и тактики ведения пациента в предоперационном периоде
Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни
 
Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, электролиты
Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры
Определение параметров КОС
Газы крови
 
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация; 2. вентиляция; 3. гемодинамика; 4. температура тела.
1. Оксигенация.
Обязательно:
оценка цвета кожных покровов;
определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);
пульсоксиметрия.
 
2.Вентиляция.
Обязательно оцениваются:
экскурсия грудной клетки;
аускультация дыхательных шумов;
наблюдение за дыхательным мешком;
количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);
количественное определение СО2 во вдыхаемом и  выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);
при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.
 
3.Гемодинамика.
Обязательно:
пальпация пульса и аускультация сердца, ЧСС и АД через 5 минут;
ЭКГ.
 
4. Температура мониторируется, если предполагаются значительные колебания температуры тела.
 
Ингаляционная анестезия (пациенты I-III классов ASA).
Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (пациенты I-Ш классов ASA). Регионарная анестезия (пациенты I-IV классов ASA).
Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).
Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).
Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):
далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или
надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или 
эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или
бемипарин 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или
фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции
± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия.
 
При спинальной или эпидуральной анестезии низкомолекулярные гепарины (далее-НМГ) вводятся за 10-12 часов до операции.
2. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «стандартным» оперативным вмешательствам (относительно компенсированные пациенты, длительность операции до 3 часов, кровопотеря до 10% ОЦК)  Определение групп крови по системам АВО и резус 
Общий анализ крови
Общий анализ  мочи
ЭКГ
Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, электролиты
Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры
Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез
Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации
Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)
Составление плана анестезии и тактики ведения пациента
Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения
Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни
 
Определение параметров КОС
Газы крови
R-графия органов грудной полости
ЭХО-КГ
Оценка риска тромбоэмболических осложнений
 
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно.
В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация, 2. вентиляция, 3. гемодинамика, 4. температура.
1. Оксигенация.
Обязательно:
оценка цвета кожных покровов;
определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);
пульсоксиметрия.
По оказаниям:
КОС, газы крови.
2.Вентиляция.
Обязательно оцениваются:
экскурсия грудной клетки;
аускультация дыхательных шумов;
наблюдение за дыхательным мешком;
количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);
количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);
при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.
3. Гемодинамика.
Обязательно:
пальпация пульса и аускультация сердца;
ЭКГ;
ЧСС и АД через 5 минут.
По показаниям:
инвазивное АД, ЦВД, ЦГД.
4. Температура:
мониторинг температуры тела.
5. Почасовой диурез (по показаниям).
6. Внутричерепное давление (по показаниям).
7. Церебральная оксиметрия (по показаниям).
8. Нервно-мышечный блок (по показаниям).
 
Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).
Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).
Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA).
Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA).
Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):
далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или
надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или 
эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или 40 мг подкожно за 12 часов до операции, или
бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или
фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции
± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия.
 
При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов.
Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей (по показаниям).
3. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «большим» оперативным вмешательствам (длительность операции более 3 часов, кровопотеря более 10% ОЦК, нейрохирургические, операции на сердце, средостении и магистральных сосудах)  Определение групп крови по системам АВО и резус 
Общий анализ крови
Общий анализ  мочи
ЭКГ
Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, трансаминазы, глюкоза, электролиты
Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры
Рентгенография органов грудной полости
Определение параметров КОС и газы крови
Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации
Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)
Оценка риска тромбоэмболических осложнений
Составление плана анестезии и тактики ведения пациента
Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения
Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни
ЭХО-КГ
Консультации профильных специалистов
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно.
В течение всех анестезий оцениваются: 1.оксигенация, 2. вентиляция,
3. гемодинамика, 4. температура.
1. Оксигенация.
Обязательно:
оценка цвета кожных покровов;
определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);
пульсоксиметрия.
По показаниям:
КОС, газы крови.
2. Вентиляция.
Обязательно оцениваются:
экскурсия грудной клетки;
аускультация дыхательных шумов;
наблюдение за дыхательным мешком;
количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);
количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);
при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.
3.Гемодинамика.
Обязательно:
пальпация пульса и аускультация сердца;
ЭКГ;
ЧСС и АД через 5 минут.
По показаниям:
инвазивное АД, ЦВД, ЦГД.
4.Температура:
мониторинг центральной температуры (обязательно).
5.Мониторинг почасового диуреза (обязательно).
6.Мониторинг нервно - мышечного блока (по показаниям).
7. Внутричерепное давление (по показаниям).
8. Церебральная оксиметрия (по показаниям).
9. Оценка глубины седации и анестезии (по показаниям).
Данные протоколы могут быть расширены при наличии соответствующих показаний по заключению анестезиолога.
 
Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).
Тотальная внутривенная анестезия (пациенты I-V классов ASA).
Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA).
Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA).
Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):
Далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или
Надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции
или 
Эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции или 40 мг подкожно за 12 часов до операции или
Бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции или
Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции
± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов
Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей обязательно.

Лечение (стационар)

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ


Методики анестезии Диагностика
(диагностика и мониторинг)
Лечение
при установлении диагноза
(перед операцией)
в процессе лечения (во время анестезии) необходимое
(анестезия)
обязательная дополнительная
(по показаниям)
1 2 3 4 5
  Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA) Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Премедикация:
легкая:      атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
              ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.
умеренная:  атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                  +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
           или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                  + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
           или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                 +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
           или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                  + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
           или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией          
    или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.
                      ± дроперидол 2,5-5 мг  внутривенно перед операцией
                      ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.
               или ± диклофенак 75 мг  внутримышечно за 30 мин.
Преоксигенация:
100% кислород через маску 2-3 мин
Индукция:
преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:
       фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно
     ± мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно.
Вводная анестезия:
         тиопентал-натрия 3-5 мг/кг
  или пропофол 2-2,5 мг/кг
 или кетамин 1-2 мг/кг
 или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг
 или  подача анестетиков через лицевую маску
             35-100% кислород
          ± 0 - 65% закись азота
          + севофлюран - болюсная методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 6-8% (менее 2 минут, до эффекта);
пошаговая методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 1% (с последующим увеличением на 1% каждые 4-5 вдохов до максимальной концентрации 6-8 (до эффекта);
Поддержание анестезии:
подача анестетиков через лицевую или ларингеальную маску
       35-100 % кислород
        ± 0 - 65 % закись азота
        + севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта
 
 Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA) Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлеж-ностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Премедикация:
   легкая:      атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                     ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.
  умеренная:  атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
усиленная:    атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                      или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.
                       ± дроперидол 2,5-5 мг  внутривенно перед операцией
                       ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.
Преоксигенация:
100% кислород через маску 2-3 минуты
Индукция:
преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:
       фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно
       ±мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно
Вводная анестезия:
         тиопентал-натрия 3-5 мг/кг
         или пропофол 2-2,5 мг/кг
         или кетамин 1-2 мг/кг внутривенно
         или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг
Поддержание анестезии
          мидазолам 0,05-0,1 мг/кг
          или пропофол 50-150 мкг/кг/мин.
         + фентанил 1-5 мкг/кг/час
          или кетамин  0,5-1мг/кг внутривенно
         ± дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час
 
 Сбалансированная анестезия с ИВЛ Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Премедикация:
  легкая:      атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                     ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.
 умеренная:  атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                      или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.
                      ± дроперидол 2,5-5 мг  внутривенно перед операцией
                      ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.
                      или ± диклофенак 75 мг  внутримышечно за 30 мин.
Преоксигенация:
100% кислород через маску 2-3 мин.
Индукция:
преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:
       фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно
       ±мидазолам 0,03-0,05мг /кг внутривенно
Вводная анестезия:
         тиопентал-натрия 3-5 мг/кг
          или пропофол 2-2,5 мг/кг
          или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг
          или кетамин 1-2 мг/кг
или  35-100% кислород
        +0 - 65% закись азота
        + севофлюран (суммарно до 3 МАК) до эффекта
миорелаксант для интубации:
           сукцинилхолин 1,5 мг/кг
           или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)                       
            или пипекурониум  0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)
            или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)
            или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)                 
Поддержание анестезии
        35 - 100% кислород
        +0 - 65% закись азота
        + изофлуран или севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта
       +фентанил 1-10 мкг/кг/час
        ±дроперидол 0,02-0,05 мг/кг/час
поддержание миорелаксации:       
          атракурий  0,1-0,2 мг/кг
          или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг
          или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг
          или цисатракурий 0,03 мг/кг
Выход из анестезии.
Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подача галогеновых анестетиков прекращается при ушивании подкожно-жировой клетчатки, закись азота - при наложении последних швов на кожу.
Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость.
Уход от миорелаксации (декураризация) по окончании оперативного вмешательства: устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейромышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно.
Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды.
Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно.
 
Технология низкопоточной и минимально-поточной анестезии.
Проверить наркозно-дыхательный аппарат на возможность работы по низкому и минимальному потоку.
Премедикация, индукция выполняются по вышеописанному протоколу сбалансированной анестезии с ИВЛ.
Первый этап: денитрогенизация и насыщение галогенсодержащим анестетиком: поток 3-6 л/мин (O2: N2O, ≈FiO2 = 33% + галогенсодержащий анестетик до 1,5 суммарного МАК). Окончание первого этапа (точка эквилибрирования) достигается при выравнивании концентрации N2O и галогенсодержащего анестетика на вдохе и выдохе.
Второй этап: переход к низкому потоку и поддержание анестезии.
Низкий поток: поток свежего газа 1 л/мин. (O2 0.5 л/мин.: N2O
0,5 л/мин, ≈FiO2 = 35-45% + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК).
Минимальный поток: поток свежего газа 0,5 л/мин (O2 0.3 л/мин, N2O 0,2 л/мин., ≈FiO2 = 35-45 % + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК).
Изменение глубины анестезии на низком потоке:
кратковременный переход на высокий поток с изменением концентрации анестетика до желаемой. По достижению цели – переход на низкий поток.
При необходимости возможно внутривенное введение опиоидных анальгетиков и седативных лекарственных средств.
Выход из анестезии:
за 5-10 минут до предполагаемого окончания анестезии прекратить подачу N2O и анестетика и перейти на 100% кислород.
 
 Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства Премедикация:
легкая:      атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                     ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.
умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + промедол 20 мг внутримышечно за 30 мин.
(усиленная): атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                      или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                       + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
                       или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                       или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.
                      ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией
                      ± кеторолак 30 мг внутримышечно  за 30 мин.
                      или ± диклофенак 75 мг  внутримышечно  за 30 мин.
Преоксигенация:
100% кислород через маску 2-3 минуты
Индукция:
преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:
       фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно
       ±мидазолам 0,03-0,05 мг /кг внутривенно
Вводная анестезия:
         тиопентал-натрия 3-5 мг/кг
          или пропофол 2-2,5 мг/кг
          или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг
          или кетамин 1-2 мг/кг
миорелаксант для интубации:
 
           сукцинилхолин 1,5 мг/кг
            или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)
            или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)
            или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)
            или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)                 
Поддержание анестезии
               35-100% кислород
                + инфузия пропофола   4-12 мг/кг/час
                +фентанила 1-10 мкг/кг/час
                ± инфузия кетамина 0,4-1 мг/мин       
                 ±дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час
поддержание миорелаксации:       
          атракурий  0,1-0,2 мг/кг
          или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг
          или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг
          или цисатракурий 0,03 мг/кг
 Выход из анестезии
Перейти на 100% кислород.
Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость.
Уход от миорелаксации (декураризация): если позволяет хирургическое состояние, устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейро-мышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно.
Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды.
Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно.
 
 Спинальная (субарахноидальная)  анестезия Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Премедикация:
 
   легкая:        атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                       +диазепам 5-10 мг внутримышечно или перорально за 30 мин.
                        или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
  умеренная:   атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
                        +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
                         или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
                         + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
                         или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
Методика анестезии.
Катетеризация  вены.
Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).
В строго асептических условиях пункция субарахноидального пространства ниже L2 - L3.
Однократное введение раствора анестетика ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
 
Местные анестетики для спинальной анестезии
 
Анестетик Концентрация, % Объем,
мл
Длительность действия,
минуты
Лидокаин  1-2 1-4 30-90
Бупивакаин  2-4 0,5 75-150
Левобупивакаин
 
0,5  2-3  75-150
 
 Эпидуральная анестезия Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Премедикация: (смотри «спинальная анестезия»)
Методика анестезии.
Катетеризация вены.
Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).
В асептических условиях пункция эпидурального пространства и
установка эпидурального катетера.
Аспирационная проба.
Введение тест дозы 3 мл 2% раствора лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер (из расчета 1,2 - 1,4 мл/сегмент в грудном и 1,5 - 1,8 мл/сегмент в поясничном отделе) ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Асептическая наклейка.
 
Местные анестетики для эпидуральной анестезии
 
Анестетик Концентра-
ция, %
Доза, мг Начало действия,
мин
Продолжи-
тельность,
мин
 
Лидокаин 1-2 150-500 5-15 30-90
Бупивакаин
 
0,0625-0,5 37,5-225 10-20 180-300
Ропивакаин
 
0,75-1% 20-200 5-20 120-300
Левобупивакаин
 
0,125-0,75 12,5-150 5-20   180-300
 Каудальная анестезия Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия»)
Методика анестезии:
Катетеризация вены.
В асептических условиях пункция крестцового эпидурального пространства.
Однократное  введение анестетика в крестцовый канал.
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Асептическая наклейка.
 
Местные анестетики для каудальной анестезии
 
 
Анестетик Концентрация, % Доза, мг Начало действия,
мин
Продолжительность, мин
 
Лидокаин     2 300- 400 5-15 30-90
Бупивакаин 0,5 75-100 10-20 180-300
Ропивакаин         0,75-1 20-200 5-20 120-300
Левобупивакаин
 
0,5   75 – 100  5-20 180-300
 
 Комбинированная анестезия (эпидуральная плюс общая анестезия с ИВЛ) Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия»)
Методика анестезии:
Катетеризация вены.
В асептических условиях пункция эпидурального пространства.
Аспирационная проба.
Введение тест дозы 3 мл 2% лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Асептическая наклейка.
Минимальный, но достаточный уровень общей анестезии с ИВЛ (смотри «сбалансированная анестезия с ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ»).
 
Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых
 
Вид операции Сегментар-ные границы Уровень
катетера
Объем анестетика, мл
Операции на нижних конечностях L1 - S2 L3 6
-//- на нижних отделах живота Th10 - L2 Th12 5
-//-на толстом кишечнике, прямой кишке и мочевом пузыре Th9 - S5 Th12 6
-//- на почках Th9 - L1 Th11 5
-//-на брюшной аорте Th7 - L1 Th10 5
-//-на верхних отделах живота Th6 - Th11 Th8 4
-//- на пищеводе Th4 -Th10 Th7 4
-//-на грудной клетке
 
Th4 - Th8 Th6 4
 Периферические регионарные блокады         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прогнозирование трудной интубации, выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей, протокол быстрой последовательной индукции
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет ИТИ:
тест Маллампати;
открывание рта;
сгибание/разгибание головы;
клинические данные;
выдвижение нижней челюсти;
анамнез;
тиромен-тальная дистанция
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ларингоскопия
Консультация врача-оториноларинголога
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1.оксигенация 2.вентиляция
3.гемодинамика
4.температура
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Премедикация: - стандартная (смотри «спинальая анестезия»)
Методика анестезии:
Катетеризация вены.
Введение местного анестетика в область периферических нервов (однократно, либо инфузия через катетер).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Асептическая наклейка.
 
Блокада плечевого сплетения: (межлестничная, надключичная или подмышечная блокада):
          лидокаин 2% 25-35 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без)
или бупивакаин 0,5% - 25-30 мл,
или ропивакаин 0,75% 10-40 мл,
или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг
 
Блокада бедренного нерва:
          лидокаин 2% 20-25 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без)
или бупивакаин 0,5%  15-20 мл,
или ропивакаин 0,75% 10-30 мл.
или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг
 
Блокада седалищного нерва:
          лидокаин 2% 25-30 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без)
или бупивакаин 0,5%  20-25 мл,
или ропивакаин 0,75% 10-30 мл.
или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг
 
Блокада запирательного нерва
         лидокаин 2% 10-15 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без)
или бупивакаин 0,5%  10-15 мл,
или ропивакаин 0,75% 10-20 мл.
или левобупивакаин 0,25-0,5% - 50 - 200 мг
 
Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов
        лидокаин 2% - 5 мл (с эпинефрином 1:200 тыс. или без)  
или бупивакаин 0,5% - 5 мл (на каждый нерв),
или ропивакаин 0,75% 5 мл (на каждый нерв).
или левобупивакаин 0,5% - 5,0 мл (на каждый нерв)
 
ИТИ – 0. Трудности не ожидаются (стандартная интубация трахеи)
ИТИ – 1-2. Возможна трудная интубация.
Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску.
Индукция.
Контрольная ларингоскопия при сохраненном дыхании.
Интубация. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения ИТ.
Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически.
ИТИ – 3-4. Высокая вероятность трудной интубации.
Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации трахеи (ИТ) и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег.
Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4 мл 4% лидокаина.
Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску.  
Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2 мг/кг или седации мидазоламом 2,5 мг и фентанилом 0,05-0,1 мг при сохраненном спонтанном дыхании.
При визуализации надгортанника не более 2-х попыток интубации.
Если повторная попытка неэффективна - отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения пациента.
Далее выполняется ИТ в сознании при помощи фиброскопа.
Если применение фиброоптической интубации (далее-ФОИ) недоступно, тогда проводится локорегионарная анестезия дыхательных путей (далее-ЛРА ДП), затем ИТ через нос «вслепую» или ретроградная ИТ в сознании.
Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически.
Альтернативой ИТ в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ларингеальной маски (ЛМ), при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щитоперстневидной мембраны или экстренная трахеостомия.
ИТИ 5 и более. Облигатная трудная ИТ.
Показана ИТ в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости ДП.
ФОИ в сознании - метод выбора. Альтернативой может служить ИТ в сознании через нос «вслепую» или ретроградная ИТ в условиях ЛРА ДП.
Подтвердить правильность установки трубки аускультативно и капнографически.
Альтернативой ИТ в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щитоперстневидной мембраны или экстренная трахеостомия.
Протокол быстрой последовательной индукции.
Выполняется у пациентов с полным желудком, экстренных пациентов, беременных.
Методика:
постановка желудочного зонда – опорожнение желудка;
внутривенно струйно вводится фамотидин (ранитидин) 20-40 мг или внутривенно медленно омепразол 40 мг.
Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. 
Внутривенная индукция. Все лекарственные средства вводятся последовательно без ожидания эффекта:
       тиопентал-натрия 3-5 мг/кг
        или пропофол 2-2,5 мг/кг,
        или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг,
        или кетамин 1-2 мг/кг
      ± фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно
      + суксаметоний 1,5 мг/кг
Выполнение приема Селика.
Прямая ларингоскопия.
Интубация трахеи, контроль положения трубки, раздувание манжетки

Профилактика

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
 

Типы операций Виды ран и операций Периоперационная
антибиотикопрофилактика
1 2 3 4
1. Чистые хирургические операции, при которых не предполагается бактериальная контаминация тканей или использование имплантантов Нетравматичные плановые операции без признаков воспаления, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические операции, первично закрытые раны (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, операции на мошонке, щитовидной железе, пластические операции), выполненные без дефектов хирургической техники и короткой продолжительности.
 
Не показана
2. Операции, в ходе которых рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления или инфекции, а также чистые хирургические операции с использованием имплантатов. Экстренные операции, выполненные при отсутствии проявлений инфекции и без нарушений правил асептики. Плановые операции на желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, гинекологические вмешательства, урологические и пульмонологические – без признаков сопутствующей инфекции (ларингэктомия, аппендэктомия, холецистэктомия, трансуретральная простатэктомия), тупые травмы.
Любые операции имплантации сосудистых протезов и протезов суставов, нейрохирургические и кардиохирургические операции, операции на молочной железе.
 
 
 
Цефазолин*  2 г внутривенно
Цефуроксим *1,5 г внутривенно
Амоксициллин/клавулановая кислота* 1,2 г внутривенно
1 2 3 4
3. Хирургические вмешательства с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений области хирургического вмешательства. Проникающие ранения, операционные раны с признаками негнойного воспаления, при значительном забросе содержимого желудочно-кишечного тракта, при наличии инфицированной мочи и желчи, операции на прямой кишке.
Операции на заведомо инфицированных органах и тканях, наличие сопутствующей (или предшествующей) инфекции, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, раны при перфорации органов желудочно-кишечного тракта.
Травматические раны с экссудативным нагноением, с выявленным септическим очагом, даже при отрицательных результатах бактериальных посевов, а также пролежни и инфицированные опухоли.
Операции трансплантации органов и тканей.
 
Цефазолин* 2 г + метронидазол* 0,5 г внутривенно
Цефуроксим *1,5 г+ метронидазол* 0,5 г  внутривенно
Амоксициллин/клавулановая кислота* 1,2 г внутривенно
Эртапенем** 1 г внутривенно
Ванкомицин*** 1 г внутривенно
 
 

________________________
* Однократное внутривенное введение в разовой дозе за 30 минут до разреза обеспечивает адекватные концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. При длительности операции в 2 раза превышающей период полувыведения антибиотика вводится повторная доза антимикробного лекарственного средства. Проведение профилактической антибиотикотерапии в послеоперационном периоде не показано.
** Внутривенно в разовой дозе за 1 час до разреза в течение 30 минут (преимущественное использование при оперативных вмещательствах по повуду перфорации внутренних органов, на дыхательных путях и при трансплантации органов и тканей).
*** В стационарах с высокой частотой метициллинрезистентных стафилококков (далее-MRSA).
 

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх