Потеря слуха, вызванная шумом

Основной причиной потери слуха от вызванной шумом [1, 2] является воздействие производственного шума, превышающего санитарно-гигиенические нормативы (ПДУ). В Российской Федерации ПДУ шума производственных помещений. нормируется в соответствие с требованиями СП 2.5.3650-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к отдельным видам транспорта и объектам транспортной инфраструктуры» и СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (с 01.03.2021).

Уровни шума до 90 дБА, увеличивают удельный вес случаев формирования ВСПС после рабочей смены в условиях воздействия шума, что является индикатором риска негативного действия шума на орган слуха, но не свидетельствует о начале формирования профессиональной патологии.  При продолжении действия шума изменения со временем могут прогрессировать вплоть до развития ПСПС [1, 2].

Повышение напряженности и тяжести труда, нагревающий микроклимат на рабочем месте могут увеличивать негативное действие шума и оказывать усугубляющее влияние на развитие профессиональной потери слуха. Соматические заболевания (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и иммунной систем, на развитие которых, длительно действующий шум оказывает отрицательное экстраауральное воздействие, также усугубляют потери слуха от шума [1- 4].

Единая теория патогенеза данного заболевания отсутствует. Морфологическим субстратом потери слуха от шума (СНТ) являются дегенеративно-дистрофические изменения наружных и внутренних волосковых клеток (ВК) периферического отдела слухового анализатора (органа Корти), патологический процесс носит восходящий характер от спирального ганглия, проводящие пути слухового анализатора к центру слуха в височной доле головного мозга [1, 2].

Действующий на орган слуха шум, длительное время не вызывает специфических патологических изменений, так как слуховой анализатор обладает большой степенью адаптации к внешним воздействиям. Непосредственно после начала звукового раздражения слуховая чувствительность понижается и после прекращения акустического воздействия восстанавливается до исходного уровня. Основной причиной гибели клеток нейроэпителия улитки при действии шума считается повреждающее влияние на внутриклеточные структуры реактивных форм кислорода (ROS), высвобождаемых в результате избыточной митохондриальной активности и оксидативного стресса. Реакция свободных радикалов с плазматическими мембранами приводит к образованию фосфолипидных и альдегидных пероксидантных продуктов, и, в конечном счете, апоптозу волосковых клеток. Процессы апоптоза наружных волосковых клеток (НВК) клинически проявляются временным (обратимым) повышением тональных слуховых порогов, а некротические изменения клеток - ПСП слуха и развитием СНТ [3-5].

Характер патологии улитки определяется гистогенетическими особенностями сенсорного нейроэпителия, т.к. ВК органа Корти являются интерфазными высокодифференцированными клетками, популяция которых не изменяется с момента внутриутробного развития. Поэтому с общепатологической точки зрения СНТ является «слуховой недостаточностью», в основе которой лежит количественный дефицит сенсоневральных элементов на любом из уровней слухового анализатора. [6]. 

Большое значение в патогенезе СНТ от воздействия шума придается перенапряжению тормозных процессов в корково-подкорковых структурах головного мозга, слуховая зона которой, первой реагирует на шумовое воздействие, давая толчок к последующим изменениям в других звеньях слухового анализатора. При этом развиваются изменения церебрального гомеостаза дезадаптационного характера, характеризующиеся снижением функциональной активности коры головного мозга, нарушением межполушарных и корково-подкорковых взаимосвязей, свидетельствующих о дисфункции корковых и стволовых структур [6].

В основе патологических сдвигов, обусловленных действием шума, лежит «сенсорный конфликт», заключающийся в формировании стойкого патологического очага возбуждения в диэнцефальной области и изменяющего импульсацию от механо- и интерорецепторов сенсорных систем, блокируя их поступление в ЦНС, что приводит к неадекватным ответным реакциям, стойкому и длительному течению патологического процесса.  Действие шума на организм рассматривается также с позиций хронического стресса, приводящего к нарушению адаптационных механизмов, и вызывающего ряд сложных нервно-рефлекторных и нейрогуморальных сдвигов. В тоже время снижение слуха является сильной эмоциональной травмой, приводящей к развитию неврозов и ухудшению качества жизни. У больных с потерей слуха наблюдаются изменения психоэмоционального статуса, характеризующиеся повышенной тревожностью, эмоциональными расстройствами, снижением толерантности к стрессовому воздействию, что свидетельствует о нарушении механизмов адаптации к условиям внешней и производственной среды. Невротические, депрессивные состояния, в свою очередь становятся причиной развития психосоматических заболеваний, формируя «замкнутый круг» патологических реакций. Производственный шум оказывает влияние не только на периферический, но и центральные отделы слухового анализатора, вызывая стойкие патологические очаги возбуждения в корковых структурах головного мозга [7, 8].

Накопленные в настоящее время теоретические, экспериментальные и клинические данные, позволяют считать, что основным звеном патогенеза профессиональной СНТ являются сосудистые расстройства [9-11]. Расстройства мозгового кровообращения, как правило, предшествуют снижению слуха и выявляются у лиц «шумоопасных» профессий даже с нормальной слуховой функцией. Ухудшение слуха совпадает со снижением пульсового кровенаполнения в вертебробазилярной системе, повышением тонуса мелких и средних артерий, возрастанием частоты ангиоспазмов, затруднением венозного оттока. Гемодинамические расстройства являются ведущим патогенетическим звеном в развитии СНТ в основе которых, лежат анатомические особенности кровоснабжения ушного лабиринта и высокая чувствительность рецепторов улитки к гипоксии за счёт терминального положения с отсутствием коллатералей a. labyrinthi, и прямой зависимости от состояния центральной и церебральной гемодинамики [12].  Нарушение соотношения основных типов центральной гемодинамики у работников «шумоопасных» производств ведёт к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. Установлено изменение упруго-эластических свойств магистральных артерий (в частности, брахиоцефальных): уменьшение скорости пульсовой волны, линейной скорости кровотока, повышение общего периферического сопротивления сосудов [10, 11, 13].

В настоящее время принята концепция экстраауральных эффектов неспецифического действия шума, т.е. развития производственно-обусловленных заболеваний, а также накоплены убедительные данные о влиянии шума на сердечно-сосудистую систему и ее индикаторной роли в формировании защитно-приспособительных реакций организма. Шум рассматривается как дополнительный фактор риска развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, кардионейропатии, нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Влияние шума на развитие данных нарушений многократно усиливается при сочетании с другими предрасполагающими факторами (избыточной массой тела, отягощенной наследственностью) [10, 13, 14].

Нарушения вегетативной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, как правило, предшествуют развитию специфических (ауральных) изменений слухового анализатора и проявляются в виде астеновегетативного, гипоталамического синдромов, нейроциркуляторной дистонии, дисциркуляторной энцефалопатии. В то же время экстраауральные проявления могут оказывать влияние на развитие СНТ, что связано с полиэтиологичностью данного заболевания [13, 14].

При действии шума наблюдается нарушение липидного обмена (снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина Е в периферической крови), что рассматривается как один из факторов риска развития профессиональной СНТ [3].

В последние годы появились данные об иммунологической составляющей в формировании нарушений звуковосприятия от воздействия шума, связанных с нарушением в нейроэндокринной и иммунной системах. Нарушения иммунитета и неспецифической резистентности у работников шумо-вибрационных производств проявляются дисглобулинемией, снижением фагоцитарной активности, угнетением функциональной активности нейтрофилов, дисбалансом цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов [15].

Важная роль в предрасположенности к развитию многих заболеваний принадлежит тканевым антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (системы HLA). У лиц, страдающих профессиональной СНТ, выявляются генетические дефекты белков (коннексина-26, кадерина-23, кохлина, клаудина-14, отоанконина, стереоцилина и др.) [16,].

На большинстве современных производств шум одновременно действует с другими, усугубляющими его действие, производственными факторами: вибрацией, инфразвуком, нервно-эмоциональным и физическим напряжением, нагревающим микроклиматом, токсическими веществами [1, 2, 17].

Таким образом формирование патологии в организме работников «шумоопасных» профессий обусловлено как непосредственным влиянием избыточной акустической энергии на слуховой анализатор, так и неспецифическими нарушениями функционального состояния основных систем организма.

В Российской Федерации каждый третий работающий подвергается воздействию повышенных уровней шума. Потеря слуха в  мире, в том числе, вызванная шумом, является распространенным профессиональных заболеваний [18], в нашей стране, составляет одну треть всех профессиональных заболеваний работников РФ [19].  Высокие уровни шума традиционно регистрируются в горнодобывающей, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, металлургии, в строительстве, на транспорте и в других сферах экономической деятельности [1, 2, 19].

Первый этап – установление предварительного диагноза. который устанавливается либо в рамках ПМО, либо при первичном обращении работника в любое учреждение здравоохранения. Второй этап- заключительный диагноз, который имеет право устанавливать лишь учреждение профпатологического профиля, имеющего лицензию на выполнение работ по профилю ««Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности». 

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз профессиональной СНТ устанавливается  на основании патогномоничных данных:

1) жалоб пациента: на постепенное снижение слуха (более выраженное на высокие звуковые частоты), наличие шума в обоих ушах или в голове низкочастотного характера, ухудшение разборчивости речи в шумной обстановке;

анамнестических данных: отсутствия в анамнезе заболеваний ССС (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и пр.), церебрального атеросклероза, остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, нарушений липидного обмена, системных заболеваний (сифилиса, сахарного диабета), воспалительных, рецидивирующих заболеваний среднего уха и носоглотки, перенесенных инфекционно-вирусных заболеваний, травм головы, тугоухости у ближайших родственников, лечения антибиотиками амино-гликозидного ряда;

2) данных профмаршрута и показателей интенсивности производственного шума: стаж работы в условиях воздействия производственного шума 10 и более лет, уровень производственного шума превышает санитарно-гигиенические нормативы (80дБА).

3) физикального обследования:  пальпация наружного уха и сосцевидного отростка безболезненная, перкуссия заушной области безболезненная,  наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка чаще всего матовая, несколько втянутая, световой конус укорочен, инъекция кровеносных сосудов по рукоятке молоточка;

3) лабораторных исследований: показатели периферической крови в норме, нарушены показатели липидного статуса: повышены показатели холестерина общий, ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности;

4) инструментального обследования: клинико-аудиологической картины с пологим, нисходящим рельефом, двустороннего, симметричного нарушения звуковосприятия, с наибольшим повышением слуховых порогов («провал») на 4000 Гц, постепенным нарастанием повышения слуховых порогов на частотах 1000 и 2000 или 3000 Гц; отсутствия костно-воздушной диссоциации, положительный ФУНГ с низкими показателями дифференциального порога слуха – (ДПС 0,6-0,4 дБ) при начальных стадиях  и отрицательный ФУНГ (ДПС до 1,5-3 дБ) при нарастании степени снижения звуковосприятия; увеличенные показатели теста Si-Si; сужение слухового поля (сближение порога дискомфорта с порогами слышимости) до 90 дБ; усиление громкости в пределах 2-30 дБ по сравнению с уровнем громкости достаточной при нормальном слухе; - наличие гиперакузиса (неприятные болезненные ощущения в ушах и резкое уменьшение разборчивости речи при усилении воспринимаемого звука); поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (повышение слуховых порогов на частотах 16, 14, 12 кГц при аудиометрическом исследовании в расширенном диапазоне звуковых частот); тимпанометрическая кривая тип «А», сохранение акустического рефлекса (до 60-70 дБ), а при высокой степени тугоухости рефлекс не воспроизводится; уменьшение амплитуды кривой ЗВОАЭ, выпадение регистрации отдельных звуковых частот (в первую очередь – на 4000 или 3000 Гц);  отсутствие регистрации ЗВОАЭ при повышении слуховых порогов более 30 дБ (отсутствие регистрации ЗВОАЭ на частоте 4000 Гц является ранним признаком воздействия шума на орган слуха)  [1, 2].
 

Жалобы и анамнез

Введение. Задачей лечебных мероприятий при профессиональной СНТ является своевременная ликвидация или эффективная остановка развития патогенетических механизмов заболевания и их последствий, нормализация функционального состояния слухового анализатора. Улучшение слуха при воздействии производственного шума на организм консервативными методами лечения возможно только на ранних стадиях заболевания и при условии устранения основного причинного фактора – шума.

Лечение потери слуха, вызванной шумом, должно быть регулярным, индивидуальным, комплексным и патогенетическим, включающим терапию, назначаемую пациентам в соответствие с существующими стандартами и схемами лечения, отражающими современные представления о патогенезе нарушений и в зависимости от ведущей симптоматики, в соответствие с особенностями клинического течения заболевания и наличием сопутствующей патологии у данного пациента.
 

1. Консервативное лечение

Учитывая, что в основе патогенеза потери слуха от воздействия шума лежат нарушения микроциркуляции сосудистой полоски внутреннего уха, обусловливающие необратимые, дегенеративные изменения нейроэпителия внутреннего уха, лечебные мероприятия при потере слуха, вызванной шумом, являются эффективными лишь в самых начальных стадиях нарушений слуховой функции при воздействии шума, т.е. при диагнозах «Признаки воздействия шума на орган слуха -МКБ 10-Z 57.0» и «Потеря слуха, вызванная шумом- хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость I (лёгкой) степени».
 

1.1 Медикаментозные методы

В соответствии с современными представлениями о патогенезе, лечение потери слуха, вызванной шумом, не отличается от нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза и должно быть направлено на нормализацию микроциркуляции внутреннего уха, улучшение гемодинамики сосудов головного мозга, обогащение крови кислородом с целью снижения уровня кислородного голодания нейроэпителия периферического отдела слухового анализатора (Кортиева органа). Курсы терапии потери слуха, вызванные шумом, должны быть продолжительностью не менее 10 дней, регулярными - не реже двух раз в год, в группе риска по развитию профессиональной СНТ - один раз в год [1, 2, 22-24, 45].
 

• Рекомендуется работникам «шумоопасных» профессий соблюдение охранительного слухового режима [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха перцептивного характера (СНТ/НСТ) в связи с нарушением микроциркуляции и  развитием дегенеративных изменений во внутреннем ухе, назначение лекарственных препаратов: ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, периферических вазодилататоров (АТХ-С05  Ангиопротекторы, С04  Периферические вазодилататоры), ноотропных препаратов (АТХ-N06ВХ Другие психостимуляторы и ноотропные препараты), препаратов для устранения головокружения (АТХ-N07СА        Препараты для устранения головокружения), психоаналептиков (АТХ-N06 Психоаналептики) [2, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначаются при признаках воздействия шума на орган слуха (МКБ10-Z57.0) и I (лёгкой) степени потери слуха, вызванной шумом (В соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 16.05.2022 №1180-р (ред. от 01.08.2023) «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению» МКБ-10 - Н83.3) и др.) [26, 27, 28].

При II и III степени профессиональной потери слуха (ХСНТ) медикаментозная терапия мало эффективна [1, 2, 22-24, 45].
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и пациентам с нейросенсорной тугоухостью назначение лекарственных препаратов на основе витаминов, их комбинаций и производных, с целью эндогенного восстановления нейроэпителия, уменьшения выраженности повреждения в невральных структурах слухового анализатора [2, 27].

- витамины (АТХ-А11) - комплекс витаминов группы B (A11EA).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначаются работникам «шумоопасных» профессий с жалобами на шум в ушах и с диагнозами: «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ 10 - Z-57.0), «Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость» (МКБ 10 - Н83.3) I (лёгкой) степени; режим дозирования должен соответствовать инструкции к препарату. [1, 2, 22-24, 45].
 

• Рекомендуется работникам «шумоопасных» профессий с жалобами на шум в ушах и пациентам с потерей слуха проведение поддерживающих курсов лечения по индивидуальным показаниям с учетом наличия у пациента соматической патологии [1, 2, 22-24, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначения согласуются с профильными специалистами. Лечение сопутствующей патологии должно соответствовать стандартам оказания медицинской помощи, назначается врачами-специалистами в зависимости от формы и тяжести выявленной патологии, и направлено, в том числе, на предупреждение прогрессирования патологического процесса в слуховом анализаторе.
 

1.2 Физические (нелекарственные) методы

Физические (нелекарственные) методы лечения: значительно повышают эффективность медикаментозной терапии профессиональной СНТ [1, 2, 22].
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость I степени» (МКБ10 - Н83.3), применение рефлексотерапии при заболеваниях органа слуха (А21.25.001) для снятия негативных эффектов воздействия шума, в первую очередь – ушного шума  [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначается при отсутствии противопоказаний. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма), уменьшению субъективного шума, улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость I степени» (МКБ10 - Н83.3), применение электропунктуры и электропунктуры в рефлексотерапии (А17.01.001) для снятия негативных эффектов воздействия шума, в первую очередь – ушного шума   [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначается при отсутствии противопоказаний. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма), уменьшению субъективного шума, улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость I степени» (МКБ10 - Н83.3), применение лазеропунктуры (А17.01.002.003) для снятия негативных эффектов воздействия шума, в первую очередь – ушного шума [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначается при отсутствии противопоказаний. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма), уменьшению субъективного шума, улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость» (МКБ 10 - Н83.3) вызванная шумом,  любой степени тяжести, применение электростимуляции транскраниальной (А17.30.035) для улучшения остроты слуха  [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний, назначается пациентам с любой степенью тяжести потери слуха, вызванной шумом; с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма), уменьшению субъективного шума, улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) воздействие магнитными полями (А17.30.031) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума и улучшения остроты слуха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: магнитотерапия на шейный отдел позвоночника и на сосцевидные отростки назначается пациентам с клинически выраженной степенью потери слуха от шума (МКБ 10) – Н83.3 I-II степени; с жалобами на шум в ушах, в голове, при отсутствии противопоказаний.  Применяют для стабилизации вегетативной регуляции, усиления седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшения микроциркуляции и метаболизма), уменьшения субъективного шума, улучшения общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, воздействие электрическими полями ультравысокой частоты при заболеваниях органа слуха (А17.25.003) на шейный отдел позвоночника и на сосцевидные отростки для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм и улучшения остроты слуха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с клинически выраженными формами нарушения звуковосприятия; с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма); уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, дарсонвализация органа слуха (А17.25.002) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм и улучшения остроты слуха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с различными стадиями нарушения звуковосприятия и степенью потери слуха от шума; с жалобами на шум в ушах, в голов. Способствует стабилизации вегетативной регуляции; усилению седативного воздействия на центральную нервную систему4, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма); уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, дарсонвализация эндоаурально при заболеваниях органа слуха (А17.25.005) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм и улучшения остроты слуха  [1, 2, 22, 23, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

 Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с различными стадиями нарушения звуковосприятия и степенью потери слуха от шума; с жалобами на шум в ушах, в голов. Способствует стабилизации вегетативной регуляции; усилению седативного воздействия на центральную нервную систему4, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма); уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, применение внутриушного электрофореза лекарственных препаратов при заболеваниях органа слуха (А17.25.001) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм, улучшения остроты слуха и уменьшения ушного шума  [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с различными стадиями нарушения звуковосприятия и степенью потери слуха от шума; с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции, усилению седативного воздействия на центральную нервную систему; нормализацию деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма), уменьшению субъективного шума; улучшения общего самочувствия пациента.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, применение плазмафереза (А18.05.001) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм, улучшения порогов слышимости и уменьшения ушного шума [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с различными  стадиями нарушения звуковосприятия и степенью потери слуха от шума;, с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции; усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма; уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента; способствует детоксикации;  повышению иммунных сил организма; нормализации взаимодействия оксидантной и антиоксидантной систем; улучшению реологических свойств крови; репарации структур внутреннего уха и снижению гипоксии в сосудистой полоске спирального органа.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести,  применение ультрафонофореза лекарственного (А17.30.034) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм, улучшения порогов слышимости и уменьшения ушного шум [1, 2, 22, 23, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с любой степенью потери слуха от шума;, с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции; усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма; уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента; способствует детоксикации;  повышению иммунных сил организма; нормализации взаимодействия оксидантной и антиоксидантной систем; улучшению реологических свойств крови; репарации структур внутреннего уха и снижению гипоксии в сосудистой полоске спирального органа.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха применение электрофореза синусоидальными модулированными токами (А17.39.024.002) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума в целом на организм, улучшения порогов слышимости и уменьшения ушного шума [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний назначается пациентам с любой степенью потери слуха от шума; с жалобами на шум в ушах, в голове. Способствует стабилизации вегетативной регуляции; усилению седативного воздействия на центральную нервную систему, нормализации деятельности рецепторных структур внутреннего уха (улучшению микроциркуляции и метаболизма; уменьшению субъективного шума; улучшению общего самочувствия пациента; способствует детоксикации;  повышению иммунных сил организма; нормализации взаимодействия оксидантной и антиоксидантной систем; улучшению реологических свойств крови; репарации структур внутреннего уха и снижению гипоксии в сосудистой полоске спирального органа.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, общий массаж медицинский (А21.01.001) для улучшения общего самочувствия, повышения общего тонуса организма и улучшения сна [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: рекомендован всем пациентам с нарушением слуховой функции массаж (классический, вакуумный, гидроджет и пр. виды) оказывает благотворное действие на организм в целом и орган слуха в частности. Общий массаж уменьшает психоэмоциональное напряжение и выраженность психоэмоциональных расстройств; улучшает трофические процессы; активизирует обмен веществ; улучшает кровоток и лимфообращение; снижает спазм и улучшает тонус и эластичность мышц.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, массаж шеи медицинский (А21.01.003 для уменьшения негативных эффектов воздействия шума, улучшения кровообращения в вертебро-базилярной области, в бассейне внутренней сонной артерии и улучшения кровообращения внутреннего уха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: массаж шеи медицинский  рекомендован всем пациентам с нарушением слуховой функции, способствует нормализации кровообращения в шейной зоне; ликвидации явлений гипоксии во внутреннем ухе; улучшению оксигенации и восстановлению функции нейроэпителия спирального органа.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, массаж  воротниковой области (А21.01.003.001) для улучшения кровообращения в вертебро-базилярной области, в бассейне внутренней сонной артерии и улучшения кровообращения  внутреннего уха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: массаж воротниковой области  рекомендован всем пациентам с нарушением звуковосприятия, способствует нормализации кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне; ликвидации явлений гипоксии во внутреннем ухе; улучшению оксигенации и восстановлению функции нейроэпителия спирального органа.
 

• Рекомендуется пациентам с жалобами на шум в ушах и потерей слуха, вызванной шумом (с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ10 - Z57.0) и «Потеря слуха, вызванная шумом - Хроническая двусторонняя сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость» (МКБ10 - Н83.3) любой степени тяжести, применение гипербарической оксигенации при заболеваниях уха (А20.25.001) для уменьшения негативных эффектов воздействия шума, улучшения кровообращения в вертебро-базилярной области, в бассейне внутренней сонной артерии и улучшения кровообращения  внутреннего уха [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: назначается всем пациентам с начальными признаками нарушения звуковосприятия для усиления эффекта базисной терапии; улучшает кровообращение в вертебро-базиллярной области; восстанавливает метаболизм в клетках внутреннего уха; доставляет кислород и биологически активные вещества, необходимые для нормального функционирования волосковых клеток спирального органа.
 

• Рекомендуется всем пациентам с жлобами а шум в ушах и с диагнозами «Признаки воздействия шума на орган слуха» и «Хроническая двусторонняя сенсоневральная/ нейросенсорня тугоухость I степени» (МКБ 10 - Н83.3) применение заушных блокад с лекарственными препаратами (внутрикожно и поднадкостнично, парамеатально и меатотимпанально) для уменьшения шума в ушах и в голове [1, 2, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: рекомендовано всем пациентам с начальными проявлениями нарушения слуховой функции; депонированное в непосредственной близости от структур внутреннего уха, лекарственное вещество, улучшает клеточный и тканевый метаболизм, тонизирует и улучшает проводимость нервных импульсов в рецепторном аппарате внутреннего уха.
 

• Рекомендуется пациентам, страдающим необратимой потерей слуха при потере слуха, вызванной шумом «Хроническая двусторонняя сенсоневральная /нейросенсорня тугоухость III степени» (МКБ 10 - Н83.3), имеющим трудности в общении с окружающими людьми, осуществлять подбор слухового аппарата A23.25.001) в рамках социальной реабилитации [28 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: осуществляется бинауральное или моноуральное слухопротезирование цифровыми слуховыми аппаратами в сочетании с проведением лечебно-реабилитационных мероприятий, перечисленных выше.

 

2. Хирургическое лечение

• Не рекомендуется хирургическое лечение при сенсоневральной/нейросенсорной тугоухости [2, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при потере слуха вызванной шумом, хирургическое лечение не показано [1, 2].

 

3. Иное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с потерей слуха от воздействия шума лечебно-оздоровительный режим при профессиональных заболеваниях (А25.30.031) для улучшения стрессовых реакций, вызванных экстраауральным воздействием шума и улучшения общего состояния организма [1, 2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: способствует уменьшению негативных эффектов воздействия шума на организм, нормализации эмоциональной сферы, коррекции стресса, снятию усталости, развитие которых неизбежно при работе в условиях шумного производства.
 

• Рекомендуется всем пациентам с потерей слуха, вызванной шумом, диетическое питание при профессиональных заболеваниях (А25.30.030) для нормализации обменных процессов, вызванных экстраауральными эффектами шума [1, 2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: учитывается значение нарушений липидного обмена в патогенез СНТ; диетическое питание назначается индивидуально, в зависимости от показаний; если не выявлено показаний для назначения других лечебных диет – стол №10 или 15.

Экстраауральная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения липидного обмена и пр.) потенцируют действие шума на орган слуха и повышают риск потери слуха. На фоне сосудистой патологии профессиональная СНТ характеризуется сокращением сроков развития, дополнительным повышением порогов слуха в области высоких частот, постепенным исчезновением специфических для шумового поражения аудиологических признаков. Шум может быть причиной развития соматизированного депрессивного расстройства [2].

Значительно увеличивают негативный эффект воздействия шума на организм шумные занятия в быту (увлечения стрельбой, охотой, громкой музыкой, особенно через наушники), злоупотребление алкоголем, табакокурение и приём наркотических средств. Неблагоприятным фоном для воздействия на работника производственного шума являются наличие в анамнезе фактов лечения антибиотиками аминогликозидного ряда, наличие глухоты у ближайших родственников, перенесенные травмы головы [1, 2, 31].

Введение. В системе мер по снижению производственно-профессионального риска потерь слуха от воздействия шума, большую роль играет медицинская реабилитация и лечение в санаторно-курортных условиях. С позиций профилактической медицины, все работающие «вредных» профессий, должны рассматриваться как трудящиеся категории профессионального риска, по степени влияния которого, должен осуществляться отбор лиц для реабилитации или санаторно-курортного лечения. Для «практически здоровых» лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, санаторно-курортное оздоровление (лечение) рассматривается как профилактика факторов риска профессиональных и производственно-зависимых (соматических) заболеваний, которая может осуществляться не только в санаториях, но также в учреждениях отдыха (пансионаты, дома отдыха), в санаториях-профилакториях. Периодичность санаторно-курортного оздоровления “практически здоровых» работников, подвергающихся воздействию производственного шума, должна быть обоснована уровнем интенсивности и особенностями природы шумового фактора, а также средними сроками развития негативных эффектов воздействия шума на организм [2, 29].

Принципы реабилитации и рекреации лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, основаны на учете негативного влияния условий труда на организм работников, необходимых мерах первичной и вторичной профилактики, возможностях восстановительного лечения и оздоровления. Конкретные решения по защитным, профилактическим, оздоровительным и лечебным мерам базируются на: показателях гигиенической оценки условий труда рабочих мест; т.е. оценке вероятных причин, обусловивших заболевание в зависимости от уровня, длительности и дозы воздействия шума, пола, возраста, стажа работы (показателей профессионального риска); результатах прямых медицинских наблюдений и обследований [2, 29, 30].
 

• Рекомендуется всем работникам «шумоопасных» профессий индивидуальное краткое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (В04.028.002) для конкретных рекомендаций по снижению или исключению производственных и бытовых факторов риска дальнейшего нарушения слуха [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: уделяется внимание беседам о причинах, способах профилактики заболеваний, вызванных воздействием шума на организм; важности применения СИЗ органа слуха; соблюдения ЗОЖ.
 

• Рекомендуется всем работникам «шумоопасных» профессий и всем пациентам с потерей слуха от воздействия шума «Хроническая двусторонняя сенсоневральная / нейросенсорная тугоухость» (МКБ 10 - Н83.3) любой степени тяжести, выполнять услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха (В05.028.001) для разработки ИПР слуха [2, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
 

• Рекомендуется всем работникам, подвергающимся воздействию производственного шума (в том числе работникам, не имеющих профессионально обусловленных патологических изменений в организме и изменений звуковосприятия при аудиологическом исследовании) санаторно-курортное лечение для профилактики развития хронического стресса от воздействия шума (снятия негативных экстраауральных и ауральных эффектов шума, общеукрепляющих воздействий, улучшение общего самочувствия)  [2, 29-31, 40, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: лечение осуществляется в период отпуска с включением оздоровительных мероприятий и немедикаментозной терапии для нормализации эмоциональной сферы, коррекция стресса, снятия усталости. Показания и объем лечебно-оздоровительных мероприятий должны определяться результатами комплексных обследований врача-терапевта, врача-невролога, врача-хирурга, медицинского психолога (врача-психиатра), врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, при необходимости – других специалистов. Лечение назначается с учётом строгого соблюдения лечебно-оздоровительного режима; борьбы с факторами риска развития соматических заболеваний, которые могут ухудшить слуховую функцию (артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз аорты, атеросклероз сосудов головного мозга, шейный остеохондроз и пр.). Мероприятия реализуются во время пребывания работника в санатории или в условиях дневного стационара (во время отпуска) не реже 1 раза в год, санаторно-курортное оздоровление может осуществляться не только в санаториях, но также в учреждениях отдыха (пансионаты, дома отдыха), в санаториях-профилакториях. Периодичность санаторно-курортного оздоровления «практически здоровых» работников, подвергающихся воздействию производственного шума, обосновывается уровнем интенсивности и особенностями природы шумового фактора, а также средними сроками развития негативных эффектов шума на организм работника, в том числе, на орган слуха.
 

• Рекомендуется всем работникам «шумоопасных» профессий и всем пациентам с потерей слуха от воздействия шума с диагнозами: «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ 10 – Z75.0) и «Хроническая двусторонняя сенсоневральная / нейросенсорная тугоухость» (МКБ 10 - Н83.3) любой степени тяжести, использовать научно-обоснованные программы и стандарты оздоровления лиц различных категорий «шумоопасных» профессий, имеющих различные параметры состояния здоровья, для улучшения состояния слуховой функции и укрепления общего самочувствия работника [30, 41, 42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: программы и стандарты должны составляться в зависимости от: особенностей природы, уровня действия и экспозиции производственного шума и сопутствующих ему других факторов риска; класса условий труда по степени опасности и вредности (т.е. уровня производственно-профессионального риска); уровня здоровья работника; особенностей клинических форм и степени тяжести нарушения слуха.
 

• Рекомендуется у всех лиц с потерей слуха от воздействия шума, прошедших санаторно-курортное лечение, оценивать результаты лечения (реабилитации) для определения эффективности лечения и разработки дальнейших мер оздоровления [30].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: результатами реабилитации должны считаться: устранение проявлений тугоухости или значительное улучшение остроты слуха, положительная динамика по данным инструментального обследования (аудиометрии), улучшение общего самочувствия и психоэмоционального состояния организма работника.
 

• Рекомендуется критериями эффективности оздоровления работников «шумоопасных» профессий и больных с потерей слуха от воздействия шума считать медико-социальные и экономические показатели для определения и корректировки дальнейших программ снижения и профилактики  профессионального риска [30].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5) 
Комментарии: критериями эффективности оздоровления являются: снижение показателей заболеваемости с ВУТ; уменьшение числа впервые выявленных случаев профессиональной тугоухости; снижение числа профессионально непригодных и инвалидов; продление профессионального долголетия; уменьшение числа аварий, обусловленных состоянием здоровья и особенностями функциональной деятельности организма работников транспорта; уменьшение выплат по больничным листам и компенсаций за утрату здоровья от воздействия профессиональных факторов, за смерть кормильца и т.п.
 

• Рекомендуется включение процедур медицинского массажа в курс лечения пациентов с нейросенсорной тугоухостью [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проводится лечебный массаж (классический, точечный, вакуумный): массаж шеи медицинский, массаж воротниковой области, ежедневно, курс до 10 процедур.
 

• Рекомендуется включать в курс терапии пациентов с нейросенсорной тугоухостью слуховой тренинг с применением технологий виртуальной реальности [40, 44, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: слуховые тренировки рекомендованы как дополнительный метод лечения у лиц с хронической сенсоневральной тугоухостью легкой степени и у лиц со скрытой потерей слуха. Слуховые тренировки проводят на основе виртуальной реальности с использованием различных аудиовизуальных сценариев, в шлеме виртуальной реальности. Занятия проводятся ежедневно по одной процедуре в день в течение 7 дней, длительность каждого занятия - 15 мин с одной паузой длительностью 2 мин.
 

• Рекомендуется всем пациентам с хронической нейросенсорной тугохостью проведение вестибулярных тренировок, в том числе с применением технологий виртуальной реальности у пациентов с нейросенсорной тугоухостью [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: рекомендован курс дозированных физических нагрузок для тренировки равновесия и баланса, в том числе с использованием виртуальной реальности ежедневно или через день, 30 минут, на курс 20 процедур.

Введение. Порядок организации медицинской помощи при профессиональных заболеваниях, в том числе, потере слуха от воздействия шума, определён Постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о расследовании и учёте профессиональных заболеваний» от 15.12.2000. №967 и Постановлением Правительства РФ от 05 июля.2022. №1206 «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников (начало действия с 01.03 2023г.) и приказами МЗ РФ: от 28.05.2001. №176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»; от 13.11.2012. №911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».

Диагноз профессионального заболевания устанавливается в два этапа: установление предварительного и заключительного профессионального заболевания.

1. Порядок оказания медицинской помощи

- Предварительный диагноз профессиональной СНТ может быть установлен врачом-оториноларингологом, или врачом сурдологом-оториноларингологом любой медицинской организации (учреждения здравоохранения) по месту обращения в амбулаторных условиях.

- Врач медицинской организации (учреждения здравоохранения), при установлении предварительного диагноза профессиональной СНТ, в течение суток направляет пациента к профпатологу медицинской организации (учреждения здравоохранения) (по месту жительства или пребывания) для подтверждения (не подтверждения) предварительного диагноза профессиональной СНТ.

- Врач-профпатолог медицинской организации устанавливает (подтверждает/не подтверждает) предварительный диагноз профессиональной СНТ и, при подтверждении, в 3-х дневный срок направляет извещение о предварительном диагнозе профессиональной СНТ в центр Роспотребнадзора.

- Специалисты Роспотребнадзора в 2-х недельный срок составляют СГХ условий труда работника и направляют профпатологу медицинской организации.

- Профпатолог медицинской организации, анализирует СГХ и в месячный срок направляет пациента с предварительным диагнозом профессиональной СНТ   в медицинское учреждение профпатологического профиля для решения вопроса об установления заключительного диагноза профессиональной СНТ.

- При направлении пациента в медицинскую организацию профпатологического профиля предоставляются: копия трудовой книжки с места работы, выписка по результатам предварительного при приёме на работу и периодических ПМО, результаты обследования в других медицинских организациях, копии аудиограмм за весь период работы в условиях воздействия шума, СГХ. Все документы должны быть заверены печатями учреждений.

- Медицинская организация профпатологического профиля, имеющая лицензию на право оказания медицинской помощи по специальностям: «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности», на заседании ВК, с учётом всей предоставленной информации, устанавливает (не устанавливает) заключительный диагноз профессиональной СНТ.

- Решение о заключительном диагнозе профессиональной СНТ может быть вынесено амбулаторно на основании клинических данных состояния здоровья и всех представленных документов, либо после обследования в стационаре медицинского учреждения профпатологического профиля, с учётом результатов дополнительного, углублённого обследования состояния здоровья, в том числе, органа слуха.

- Медицинская организация профпатологического профиля, после установления заключительно диагноза профессиональной СНТ, в 3-х дневный срок направляет извещение о заключительном диагнозе профессиональной СНТ в 4 адреса: центр Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившую больного.

2. Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Показания для госпитализации в медицинскую организацию при установлении предварительного диагноза профессиональной СНТ отсутствуют.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию профпатологического профиля является необходимость дополнительного, углублённого обследования состояния здоровья и органа слуха пациента с целью установления заключительного диагноза профессиональной СНТ.

3. Основания выписки из медицинской организации

Основанием выписки пациента из медицинской организации профпатологического профиля является решение вопроса об установлении, либо отсутствии заключительного диагноза профессиональной СНТ.

Введение. Современная концепция персонифицированной медицины, основана на принципах профилактической (превентивной, предупредительной) медицины, включая принципы системной медицины - «4П»: («предиктивность» – предсказание болезни до ее симптоматического проявления; «персонифицированность» – учёт индивидуальных особен­ностей пациента; «превентивность» – предупреждение болезни; «партисипаторность» - участие пациента (от «participate» - принимать участие) – подразумевающее активное участие пациента в выявлении его индивидуальных особенностей и осуществлении превентивных мер) [31, 32].

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии, ВОЗ выделяет 3 вида профилактики заболеваний: первичную, вторичную и третичную Потеря слуха, вызванная шумом, может быть предупреждена посредством первичной и вторичной профилактики, реализация которых крайне важна вследствие отсутствия эффективных методов лечения профессиональной СНТ [32].
 

1. Первичная профилактика

Введение. Основными направлениями первичной профилактики являются: экологический и социально-гигиенический мониторинг окружающей среды и условий труда; формирование здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе, снижение потребления табачных изделий и алкоголя, профилактика наркомании, привлечение работников «шумоопасных» профессий к занятиям физической культурой; медицинские обследования работающих с целью снижения влияния вредных факторов производственного риска, в том числе шума; раннего выявления и предупреждения развития профессиональных заболеваний органа слуха. Мероприятия по первичной профилактике нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий должны включать три основных направления – технические, организационные и медицинские меры [29, 31, 32].
 

• Рекомендуется в качестве основных мер технической профилактики профессиональной СНТ у работников «шумоопасных» профессий  применять различные мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенических норм условий труда для снижения профессионального риска [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций- С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: К мероприятиям по соблюдению санитарно-гигиенических норм условий труда для снижения профессионального риска относится контроль за состоянием условий труда, который осуществляется на основе СОУТ для  установления классов (подклассов) условий труда на рабочих местах, выявления  участков,рабочих мест и оборудования с уровнями производственного шума выше установленных санитарно-гигиенических параметров; проводится оценка степени звукоизоляции помещений, степени шумо-, виброопасности оборудования и технологических процессов; определяются и разрабатываются мероприятия по улучшению условий труда; снижению уровня производственного шума и факторов потенцирующих его вредное действие (вибрации, психо-эмоционального напряжения, вынужденной рабочей позы) до установленных санитарно - гигиенических нормативов; внедрение рациональных режимов трудовой деятельности и оздоровление коллектива.

К числу технических мер относятся изменение производственных технологий с заменой или исключением процессов, сопровождающихся индуцированием высоких уровней производственного шума; разработку и внедрение мер коллективной и индивидуальной зашиты от шума; информирование о риске нарушения слуха; информация о необходимости использования СИЗ органа слуха; обучение в специальных школах по охране труда работников «шумоопасных» профессий.

К коллективным мерам защиты от шума относятся шумозащитные панели, перегородки, потолки и пр. К СИЗ органа слуха от шума относятся противошумные шлемы, наушники, внутриушные вкладыши («беруши»), которые нужно применять в случаях превышения ПДУ шума, а также, если технические средства и способы снижения шума невозможно применить, или, когда с их помощью не удается обеспечить снижение шума до нормативных параметров.
 

• Рекомендуется для всех работников «шумоопасных» профессий, с целью разработки мер первичной профилактики нарушения слуховой функции, применять метод определения группового избыточного риска потерь слуха от шума [33].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метод позволяет оценивать вероятность потери слуха, вызванной шумом, определяет атрибутивный или избыточный риск потери слуха, который численно равен разности абсолютных рисков в однородных популяционных группах лиц подверженных и неподверженных действию шума.
 

• Рекомендовано всем работникам «шумоопасных» профессий применение СИЗ органа слуха для снижения негативного воздействия шума на орган слуха [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: перечень СИЗ органа слуха включает противошумные наушники, противошумные вкладыши, противошумные шлемы и костюмы. СИЗ органа слуха должны использоваться лишь в случае невозможности ограничения опасностей/рисков средствами коллективной защиты и другими предупредительными мерами. При этом работодатель должен бесплатно предоставить СИЗ работникам и принять меры по обеспечению их правильного использования и обязательного технического обслуживания.
 

• Рекомендуется в число организационных мер профилактики потерь слуха от воздействия шума у работников «шумоопасных» профессий  включать внедрение режимов «защиты временем» для регулирования степени негативного воздействия шума на организм работника  [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: режимы заключаются в уменьшении времени нахождения в условиях шумового и вибрационного воздействия и чередовании с небольшими паузами отдыха вне шума – внутрисменные режимы труда и отдыха. Разработка внутрисменных режимов труда и отдыха базируется на определении степени тяжести выполняемой работы, общей суммы времени на отдых, оптимальной продолжительности отдельных отрезков отдыха, установлении их рационального распределения на протяжении всей рабочей смены.

Для операторского труда на протяжении рабочей смены, в зависимости от производственной нагрузки, должны предоставляться 10-минутные регламентированные перерывы, обеспеченные подменой работника. При высокой производственной нагрузке - каждые 2 часа работы; при среднем уровне производственной нагрузки - не реже, чем каждые четыре часа работы. С этой целью применяются специально разработанные режимы труда, которые предусматривают регламентированные перерывы (ограничение времени работы с вибрацией или шумом не более 2/3 рабочей смены; внедрение технологических процессов, предусматривающих микропаузы в ходе выполнения «шумоопасных» операций; работа в комплексной бригаде с периодической сменой «шумоопасной» профессии на «шумобезопасную» профессию и пр.).
 

• Рекомендуется для работников «шумоопасных» профессий широко использовать меры повышения устойчивости организма к воздействию производственного шума для повышения адаптационных сил организма работника [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: данные меры имеют вспомогательное значение, являясь дополнением к комплексу санитарно-технических и гигиенических мероприятий по охране здоровья работников «шумоопасных» профессий. Они существенно улучшают процесс адаптации к условиям производственной среды, повышают производительность труда, состояние иммунобиологических и защитных свойств организма. К числу таких мер относятся: производственная гимнастика, ультрафиолетовое облучение, ингаляции, витаминизация, сбалансированное питание, обеспечение витаминами, адаптогенами и др.
 

• Рекомендуется для работников «шумоопасных» профессий организация полноценного отдыха в комнатах психологической разгрузки, комплексах психофизиологической регуляции, домах отдыха и пр. для снятия негативных эффектов хронического стресса от воздействия шума [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
 

• Рекомендовано в число основных мер медицинской профилактики профессиональной СНТ включать медицинский отбор в профессию для определения профессиональной пригодности (профессиональной непригодности), определяемой в рамках ПМО [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ПМО проводятся с соблюдением всех необходимых медицинских регламентов, определённых требованиями существующего законодательства РФ и приказом Минздрава России .от 28 января 2021г №29н.
 

2. Вторичная профилактика

Введение. Приоритетными мерами вторичной профилактики являются: целевое санитарно-гигиеническое воспитание населения, в том числе - работающего; диспансерные медицинские осмотры с целью оценки состояния здоровья, в том числе- декретированных контингентов, определение мер и программ оздоровительных, реабилитационных и лечебных воздействий; курсы профилактического лечения и целевого оздоровления; медико-психологическая адаптация к изменению ситуации в состоянии здоровья; уменьшение влияния факторов экологического и профессионального риска, сохранение остаточной трудоспособности, а также возможности адаптации в профессиональной и социальной среде для создания условий оптимального обеспечения жизнедеятельности и улучшения качества жизни.
 

• Рекомендуется ПМО работников «шумоопасных» профессий рассматривать как диспансеризацию организованных трудовых коллективов для профилактики воздействия вредных производственных факторов, в том числе-шума, на организм работников [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: диспансеризация работников, подвергающихся воздействию производственного шума выше установленных санитарно-гигиенических параметров - комплекс мероприятий, включая обязательный предварительный, при поступлении на работу, и периодический медицинский осмотр, проводимый в соответствии с федеральными и отраслевыми регламентами.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий выделение групп динамического наблюдения для дальнейшего контроля состояния здоровья и лечения с целью замедления развития патологического процесса в слуховом анализаторе, лечения сопутствующей патологии, улучшения общего самочувствия и продления трудового долголетия работника [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группы наблюдения формируются по результатам ПМО.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование  группы I»А» динамического наблюдения и лечения экстраауральной патологии, улучшения общего самочувствия, разработки рекомендаций по оздоровлению и продлению трудового долголетия работника [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа I «А» должна включать практически здоровых работников, подвергающихся воздействию производственного шума не выше 90 дБА, независимо от стажа работы, а также практически здоровых работников, подвергающихся воздействию производственного шума более 90 дБА со стажем работы до 10 лет и подлежат «Д» осмотру (ПМО) 1 раз в год.  Динамическое наблюдение включает выявление факторов риска, комплексную первичную профилактику и лечение имеющихся хронических соматических заболеваний, консультирование по вопросам охраны здоровья, безопасности и гигиены труда, эргономики, подбора, правильного использования, хранения и санитарной обработке СИЗ органа слуха.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование  группы I»Б» динамического наблюдения и лечения сопутствующей экстраауральной патологии, улучшения общего самочувствия, разработки программ реабилитации и продления трудового долголетия работника [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа I «Б» должна включать практически здоровых лиц, работающих в условиях воздействия шума более 90 дБА со стажем работы свыше 10 лет. Профилактические мероприятия те же, что для группы I «А», дополненные рекомендациями массажа воротниковой зоны (А21.01.003.001) 2 раза в год, рефлексотерапия при заболеваниях уха (А21.25.001) 1 раз в год.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование  группы II динамического наблюдения и лечения функциональных нарушений в органе слуха, сопутствующей экстраауральной патологии, разработки и контроля выполнения ИПР слуха, продления трудового долголетия работника [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа II должна включать работников, у которых при клинико-аудиологическом обследовании в рамках ПМО, выявлены «Признаки воздействия шума на орган слуха» (МКБ-10 Z57.0). Профилактические мероприятия те же, что для группы I «Б», дополненные рекомендациями гипербарической оксигенации при заболеваниях органа слуха (А20.25.001) и назначением лекарственны препаратов при заболеваниях органа слуха (А25.25.001); санаторно-курортное оздоровление 1 раз в год.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование  группы III»А» динамического наблюдения и лечения нарушений звуковосприятия, сопутствующей экстраауральной патологии, назначения и контроля выполнения ИПР слуха,  продления трудового долголетия работника и направления в ЦПП 1 раз в год [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа III «А» должна включать работников, имеющие установленный диагноз потери слуха, вызванной шумом (МКБ-10 Н83.3) – «Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость I «А» степени нарушения слуха». Работники трудоспособными в своей профессии; показано направление в медицинское учреждение профпатологического профиля 1 раз в год; разработка ИПР слуха. Профилактические мероприятия те же, что для группы II, дополненные рекомендациями расширенного назначения лекарственны препаратов при заболеваниях органа слуха (А25.25.001) и применения комплексного немедикаментозного лечения (См. раздел 3.2) и санаторно-курортного лечения 1 раз в год.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование  группы III «Б» динамического наблюдения  и лечения нарушений звуковосприятия, сопутствующей экстраауральной патологии, назначения и контроля выполнения ИПР слуха,  продления трудового долголетия работника и направления в ЦПП 2 раза в год [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа III «Б» должна включать работников, имеющих установленный диагноз потери слуха, вызванной шумом (МКБ-10 Н83.3) – «Хроническая двусторонняя сенсоневральная/ нейросенсорная  тугоухость первой I «Б» степени» в сочетании с ГБ 2 и более степени, ХИГМ 2 и более степени. Профилактические мероприятия те же, что для группы III «А», дополненные лечением сочетанной сосудистой патологии. Курс лечения - 2 раза в год. Работники трудоспособны в своей профессии при условии динамического наблюдения в медицинском учреждение профпатологического профиля 2 раз в год, должны быть информированы о повышении риска нарушения здоровья при продолжении работы в условиях шума. Для работника должна быть разработана ИПР слуха.
 

• Рекомендуется по результатам ПМО работников «шумоопасных» профессий формирование группы III»В» динамического наблюдения и лечения по месту жительства или прикрепления [2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: группа III «В» должна включать работников, имеющих установленный диагноз потери слуха (МКБ-10 Н83.3; H90.3) – «Хроническая двусторонняя сенсоневральная / нейросенсорная тугоухость» второй и более степени нарушения слуха любой этиологии. Работник признаются непригодным для продолжения работы в условиях воздействия производственного шума и направляется на МСЭ для определения степени потери трудоспособности и материальной компенсации по утрате здоровья в связи с профессиональным заболеванием; разработки и реализации ИПР слуха. Профилактические мероприятия те же, что для группы III «Б», проводятся по месту территориального прикрепления к учреждению здравоохранения 2 раза в год.
 

• Рекомендуется лицам с потерей слуха – «Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость» (МКБ-10 Н83.3; H90.3) любой степени разрабатывать ИПР слуха в зависимости от степени тяжести нарушения слуховой функции для уменьшения проявлений или стабилизации патологического процесса в слуховом анализаторе [2, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: разработка ИПР слуха и контроль за её выполнением осуществляется врачом- оториноларингологом или врачом сурдологом-оториноларингологом.