Послеродовое кровотечение > Клинические протоколы КР 2025 (Кыргызстан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение 2
к приказу МЗКР №513
от 21.05.2025 года

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. К. АХУНБАЕВА

Клинический протокол по профилактике и лечению послеродовых кровотечений

Клиническая проблема:
Послеродовое кровотечение.

Этапы оказания помощи:

Стационарный уровень здравоохранения.

Целевая группа поставщиков медицинских услуг:

Акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, акушерки, медицинские сестры, неонатологи, врачи скорой помощи, врачи общей практики и другой медицинский персонал, обеспечивающий уход за беременной, роженицей и родильницей, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, студенты медицинских высших и средних учебных заведений, клинические ординаторы.

Целевая группа пользователей:
Родильницы с послеродовым кровотечением.

Цель создания клинического руководства:

Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике послеродовых кровотечений, основанной на принципах доказательной медицины и последних достижений мировой медицинской науки и практики.

Дата создания: 2025 год.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

ВВЕДНИЕ

Внедрение рекомендаций потребует изменения существующей практики ведения послеродового кровотечения, т.к. были изменены некоторые диагностические критерии. Для наглядности вышеизложенного, в таблице 1 представлены, в сравнении, два клинических протокола МЗ КР: предыдущий, от «09» сентября 2016 г. (Приказ МЗ КР № 691) и предлагаемый. Клинический протокол разработан на основе клинического руководства по послеродовым кровотечениям.

Таблица 1
Сравнительная таблица

	2016 г.	2025 г.
Факторы риска	Не были разделены на степени	Разделены на высокий, средний и низкий степени риска
Профилактика ПРК зависит	Активное ведение родов	Стандарт активного ведения родов зависит от наличия у роженицы того или иного фактора риска
Транексамовая кислота	Назначение при наличии показаний	Входит в стандарт активного ведения родов при наличии определенных факторов риска
Коммуникация с пациенткой и ее семьей	Не было указано	Общение с пациенткой и ее партнером по родам важно. С самого начала следует предоставлять четкую информацию о том, что происходит.
Объем циркулирующей крови	Масса тела х 7,7	Зависит от индекса массы тела и наличия преэклампсии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря равная или превышающая 10 % от ОЦК или любая кровопотеря, сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями в течение 6 недель (42 дней) после родов.

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I. Классификация по МКБ-10

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период
Блок (О60-О75) Осложнения родов и родоразрешения
О72	Послеродовое кровотечение
О72.0	Кровотечение в третьем периоде родов
О72.1	Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
О72.2	Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
О72.3	Послеродовые нарушения коагуляции
О67	Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

II. Классификация послеродовых кровотечений по срокам развития (ВОЗ, 2019)

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, которое развилось в течение первых 24 часов после родов.
Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, которое развилось через 24 часа после родов и в течении 6 недель послеродового периода.

III. Классификация послеродовых кровотечений по степени геморрагического шока*

Показатель	Степень I	Степень II	Степень III	Степень IV
Кровопотеря (% ОЦК)	15 %	15-29 %%	30-39 %%	≥ 40 %
Пульс, уд. в мин	<100	100-120	120-140	˃140
САД	норма	норма	снижено	снижено
Пульсовое давление	Норма или повышено	снижено	снижено	снижено
ЧД	14-20	20-30	30-40	˃40
Диурез, мл/ч	˃30	20-30	5-15	анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство, спутанность	Сонливость

*Комментарии см. в подглаве «Диагностика послеродового кровотечения».

IV. Массивное кровотечение

Массивным кровотечением считают, если кровопотеря составила (одно из нижеперечисленного):

20 % ОЦК и более,
150 мл/мин,

Критической точкой является потеря 40 % ОЦК, т.к. именно тогда происходит переход от гиповолемического шока к декомпенсированному шоку.

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ

В 90% случаев причинами послеродовых кровотечений являются нарушение сократительной способности матки, травмы родовых путей отмечаются в 7%, в 3% послеродовые кровотечения связаны с наличие остатков плацентарной ткани или нарушения в системе гемостаза (таблица 5).

Таблица 5
Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения

Раннее послеродовое кровотечение	Позднее послеродовое кровотечение
T (tonus) – нарушение сокращения матки (атония): многоплодная беременность, многоводие, масса плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитиков, родовозбуждение / родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки.	Субинволюция матки Послеродовая инфекция
T (tissue) – ткань (плацента): предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе.	Остатки плацентарной ткани
T (trauma) – травма: оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки;
T (trombin) – дефект системы гемостаза: тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром, эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, анте / интранатальная гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов (растворы, влияющие на водно- электролитный баланс), введение антикоагулянтов с терапевтической целью.	Дефекты системы гемостаза*

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Факторы и группы риска

ФАКТОРЫ РИСКА

Своевременное выявление факторов риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровней, профилактике кровопотери, что, в комплексе, снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

Факторы риска развития ПРК могут проявляться как во время беременности, так и во время родов, и в послеродовом периоде. В зависимости от этого должны меняться планы по уходу за женщиной (таблица 2).

Выявление факторов риска на антенатальном уровне способствует правильному выбору родовспомогательного стационара. Выявление / появление факторов риска в интранатальном периоде влияют на состав многопрофильной команды медицинских работников, оказывающих помощь женщине.

Если факторы риска были выявлены, обсудите с пациенткой план лечения, в том числе наиболее подходящее место родов и задокументируйте согласованное с женщиной решение.

Своевременное выявление и лечение надлежащим образом анемии в дородовом периоде снижает заболеваемость, связанную с ПРК.

В большинстве случаев ПРК происходит неожиданно даже в группе женщин, не имеющих ни одного известного факторы риска. Учитывая вышеизложенное, в каждом родовспомогательном стационаре/отделении должны быть аптечки для оказания экстренной помощи при ПРК, внутренние протоколы с указанием действий каждого сотрудника ОЗ при возникновении ПРК, проводится, на регулярной основе, занятия по оказанию помощи при ПРК.

Таблица 2
Риск-факторы ПРК

I. Высокие факторы риск
Известные до родов	Предлежание плаценты
II. Средние факторы риск
Известные до родов	Многоплодная беременность; Миома матки; Хориоамнионит; ПРК в предыдущих родах; Гипертензивные нарушения во время беременности; Паритет родов – более 5; Наличие аномалий в свертывающей системе крови; Предыдущее кесарево сечение.

Возникшие после родов	Кесарево сечение экстренное, во время родов; Масса плода>4500 г; Кесарево сечение в плановом порядке; Инструментальное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор); Кровотечение при госпитализации; Длительное (8 часов) введение окситоцина; Затяжные и обструктивные роды; Неэффективное химическое родовозбуждение.
III. Низкие факторы риск
Известные до родов	ИМТ≥30 кг/м²; Возраст – младше 20 лет; Возраст – старше 40 лет; Прием антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в течение месяца до родов; Срок беременности 32-36 нед.; Многоводие; Предстоящие первые роды.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МИНИМИЗАЦИИ РИСКА – СНИЖЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ В РОДАХ

Активное ведение III периода родов снижает риск послеродового кровотечения, т.к. состоит из вмешательств, ускоряющих рождение плаценты (утеротоник, раннее пережатие пуповины и ее контролируемая тракция). Стандарт проведения зависит от наличия факторов риска и метода родоразрешения (таблица 3).

Таблица 3
Активное ведение III периода родов в зависимости от факторов риска ПРК

I. ФАКТОРОВ РИСКА НЕТ ИЛИ ОПРЕДЕЛЕНЫ НИЗКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Профилактика ПРК при вагинальных родах	Сразу после рождения ребенка, но до того, как будет пережата и перерезана пуповина, сделайте окситоцин 2 мл (10 ЕД) внутримышечно в боковую поверхность бедра; Пережмите пуповину не ранее, чем через 1 минуту (если нет опасений относительно целостности пуповины или благополучия ребенка) и не позже, чем через 3 минуты после рождения. Удалите послед методом КТП.
Профилактика ПРК при кесаревом сечении	Сразу после извлечения ребенка введите утеротоник: Окситоцин 1 мл (5 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 50 мл; вводите, при помощи инфузомата, внутривенно, установив на дисплее скорость введения 16,2 мл/час (27 мЕд/мин); ИЛИ Окситоцин 1 мл (5 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 500 мл; вводите внутривенно капельно, со скоростью введения 40 кап/мин. ИЛИ Карбетоцин 1 мл (100 мкг) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 5 мл; введите внутривенно болюсно, в течении 1 минуты. Удалите послед методом КТП.
II. СРЕДНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Профилактика ПРК при вагинальных родах	Сразу после рождения ребенка, но до того, как будет пережата и перерезана пуповина, сделайте карбетоцин 1 мл (100 мкг) внутримышечно; Пережмите пуповину не ранее, чем через 1 минуту (если нет опасений относительно целостности пуповины или благополучия ребенка) и не позже, чем через 3 минуты после рождения. Удалите послед методом КТП.
Профилактика ПРК при кесаревом сечении	Сразу после извлечения ребенка введите утеротоник: Окситоцин 1 мл (5 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 50 мл, вводите, при помощи инфузомата, внутривенно, установив на дисплее скорость введения 16,2 мл/час (27 мЕд/мин); ИЛИ ИЛИ Окситоцин 1 мл (5 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 500 мл, вводите внутривенно капельно со скоростью введения 40 кап/мин. Карбетоцин 1 мл (100 мкг) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 5 мл, введите внутривенно болюсно, в течении 1 минуты. Удалите послед методом КТП. Транексамовая кислота 0,5 – 1,0 гг (в 1 мл – 50 мг) + раствор хлорида натрия 0,9% – 5-10 мл, введите внутривенно медленно, со скоростью 100 мг/мин, т.е. в течении 5-10 минут.
ВЫСОКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Профилактика ПРК при кесаревом сечении	Сразу после извлечения ребенка начните введение утеротоника: Окситоцин 8 мл (40 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 500 мл; вводите внутривенно со скоростью: 40 капель/мин; 125 мл/ч (инфузомат); вводить НЕПРЕРЫВНО в течении 4-х часов! Удалите послед методом КТП. Транексамовая кислота 0,5 – 1,0 гг (в 1 мл – 50 мг) + раствор хлорида натрия 0,9 % – 5- 10 мл, введите внутривенно медленно, со скоростью 100 мг/мин, т.е. в течении 5-10 минут.

ОКСИТОЦИН

Окситоцин является препаратом выбора в профилактике ПРК. Однако, важно помнить о температурном режиме сохранения его эффективности, для этого препарат необходимо хранить в холодильнике (от 2°C до 8°C). Несколько исследований показали, что окситоцин теряет эффективность, если хранится при комнатной температуре слишком долго или при более высоких температурах, что затрудняет его использование в условиях ограниченных ресурсов или в жарком климате (ВОЗ, 1993).

Быстрое внутривенное введение окситоцина приводит к неблагоприятным гемодинамическим последствиям, поэтому следует строго соблюдать требуемые стандарты (таблица 3).

КАРБЕТОЦИН

Карбетоцин – это синтетический аналог окситоцина длительного действия, связывается с окситоциновыми рецепторами и стимулирует сокращения гладкой мускулатуры матки. Карбетоцин включен в Типовой список основных лекарственных средств ВОЗ.

Преимущества перед окситоцином:

Продолжительность действия Карбетоцина дольше (120 мин), в отличии от окситоцина (30 мин).
Обладает тепловой стабильностью, поэтому может храниться при температуре 30°C до 36 месяцев, что снижает нагрузку на транспортную холодовую цепочку и инфраструктуру холодильных складов.

В акушерстве применяется только с целью профилактики послеродовых кровотечений:

при операции кесарево сечение (после извлечения плода);
после родов через естественные родовые пути – в группе женщин с умеренными факторами риска ПРК.

Противопоказания:

нарушения функции печени или почек;
серьезные нарушения сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма и проводимости),
эпилепсия,
повышенная чувствительность к карбетоцину или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА

Транексамова кислота ингибирует фибринолиз. Время начала действия, обычно, через 5 минут. Противопоказана пациентам с гиперкоагуляцией в анамнезе.

МАССАЖ МАТКИ

Массаж матки, как метод профилактики ПРК, при применении утеротоников, не рекомендован.

У всех родильниц, для раннего выявления атонии матки в послеродовом периоде, оценивайте тонус матки путем пальпации живота (таблица 4).

Таблица 4
Алгоритм наблюдения за родильницей в первые 2 часа после родов¹

Активность	Содержание
Наблюдение в первые 2 часа после родов	Наблюдение за родильницей в течение первых 2-х часов после родов осуществлять в родильной комнате. С кратностью каждые 15 минут оценивайте: тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота); объем кровопотери; наполнение мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы оценивать). Артериальное давление измерить сразу после родов и перед переводом в послеродовое отделение. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения.
Оценку указанных критериев следует проводить всем родильницам в целях раннего выявления атонии матки. Не рекомендуется проводить непрерывный массаж матки для выявления ее атонии и профилактики послеродового кровотечения.
Наблюдение в отделении/палате совместного пребывания матери и ребенка	В условиях отделения/палаты совместного пребывания матери и ребенка акушер (-ка) следует осуществлять наблюдение и оценку следующих параметров: В первые 2 часа после перевода, кратностью каждые 30 минут, оценивать: тонус и высоту стояния дна матки (путем пальпации живота); характер выделений из влагалища; наполнение мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы оценивать). В последующие 4 часа, вышеперечисленные параметры оценивать каждый час. В последующие 18 часов вышеперечисленные параметры оценивать каждые 4 часа. Артериальное давление, пульс, частоту дыхания, в первые сутки послеродового периода, измерять каждые 4 часа. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения.

¹ Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение. – Клинический протокол МЗ КР. – 2020. – стр. 30- 31.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Клинические критерии

Диагноз послеродового кровотечения выставляется на основании:

Жалоб и анамнеза;
Физикального обследования;
Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинические признаки послеродового кровотечения:

выделение крови или сгустков крови из влагалища;
нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.);
бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
боли внизу живота, иррадиация болей в прямую кишку, распирающие боли во влагалище и промежности (таблица 6).

Таблица 6
Основные клинические проявления ПРК в зависимости от причины

Причина	Признак	Клинические проявления
T (tonus)	Нарушение сокращения матки (атония)	При пальпации дно матки расположено выше пупка; Матка, по консистенции, мягкая, не сокращается.
T (tissue)	Задержка плацентарной ткани в полости матки	При осмотре последа выявляется дефект плацентарной ткани (нарушение последа целостности или недостаток её частей); Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа; Нет признаков отделения последа.
T (trauma)	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	Разрыв шейки матки – при осмотре в зеркалах отмечается разрывы шейки матки. Гематома влагалища или промежности – боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах, при осмотре родовых путей – наличие болезненной опухоли в области промежности. Разрыв матки – в анамнезе могут быть операции на матке; имеет место послеродовое кровотечение, но остатки плацентарной ткани исключены, матка, как правило, плотная; отмечается болезненность в области послеродовой матки. Выворот матки – твердое ярко- красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). Матка, при пальпации через переднюю брюшную стенку, не определяется. Характерно: болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, брадикардия (как следствие стимуляции блуждающего нерва натяжением яичников и маточных труб).
T (thrombin)	Коагулопатия	Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта>7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендуется провести визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, ручное обследование матки для установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности).

Оценка объема кровопотери

1. Объем циркулирующей крови.

В условиях родильного стационара / акушерского отделения ключевой проблемой остается определение ОЦК, расчет которого зависит от индекса массы тела (таблица 7).

Таблица 7
Объем циркулирующей крови в зависимости от индекса массы тела

ИМТ = (кг)/(м)²	ОЦК (мл/кг)
≤35	100 мл/кг
>35	73 мл/кг
>40	70 мл/кг
Преэклампсия, вне зависимости от ИМТ*	70 мл/кг
НЕ БЕРЕМЕННЫЕ при ИМТ 18.5 – 24.9	70 мл/кг

* ОЦК снижается на 30–40 %.

В клинических условиях оценка объема кровопотери при ПРК может быть затруднена и обычно недооценивается (таблица 8).

Таблица 8
Пример расчета объема циркулирующей крови в зависимости от ИМТ при весе беременной 70 кг

	ИМТ
Вес 70 кг	≤35	>35	>40	Преэклампсия при ИМТ ≤35
ОЦК (мл)	7500	5110	4900	4900
15% от ОЦК	1125	767	735	735
30% от ОЦК	2250	1533	1470	1470
40% от ОЦК	3000	2044	1960	1960

У беременных женщин с низкой массой тела или женщин, страдающих ожирением, риск недооценки или переоценки высок.

2. Оценка объем кровопотери.

Оценка объема кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

1. Визуальный метод оценки:

недооценивает реальный объем кровопотери в среднем на 30 %,
ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери.

2. Гравиметрический метод оценки:

сбора крови в градуированные емкости;
взвешивание пропитанных кровью салфеток и операционного белья.

Комментарии. Применение градуированных емкостей (мешков- коллекторов, цилиндров или Cell Saver / емкость для сбора) является объективным инструментом, используемым для оценки объема потери крови с точностью 90%.

Для улучшения выявления и быстрого лечения послеродовых кровотечений, рекомендуется проводить объективное измерение объема послеродовой кровопотери у всех родильниц, регулярно. Это можно достичь при помощи методов объективной количественной оценки кровопотери, таких как калибровочные пеленки (таблица 9).

Таблица 9
Калибровочная пеленка

Рекомендована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ), как эффективный способ точного измерения кровопотери во время родов.
Калибровочная пеленка позволяет классифицировать ПРК по объему кровопотери (легкая, средняя, тяжелая), что критически важно для принятия своевременных и адекватных мер по остановке кровотечения.
Одним из главных преимуществ калибровочной пеленки является ее простота в использовании и доступность, особенно в условиях ограниченных ресурсов.
Не требует сложного оборудования или специальной подготовки персонала.

3. Оценка клинических симптомов гиповолемии.

1. Рекомендуется оценить состояние родильницы в раннем послеродовом периоде для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения по следующим показателям:

ЧСС;
АД;
уровень сознания;
состояние кожных покровов;
диурез;
состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность);
наличие и характер влагалищных выделений.

С точки зрения гемодинамических изменений, системных эффектов / последствий и необходимости начала лечебных мероприятий, считается более надежными определения, учитывающие скорость кровопотери за определенный промежуток времени, по отношению к ОЦК пациентки.

Однако важно помнить, что во время беременности:

пульс и артериальное давление, обычно, поддерживаются в пределах нормы до тех пор, пока кровопотеря не превысит 15 %;
тахикардия, тахипноэ и небольшое регистрируемое падение систолического артериального давления возникают, обычно, при кровопотере более 20 %;
систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., обусловленные тахикардией, тахипноэ и измененным психическим состоянием, обычно, указывает на кровопотерю, превышающую 30 % ОЦК.

2. Шоковый индекс (ШИ). Шоковый индекс, отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению – ранний маркер гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов:

Шокового индекса после родов в норме: 0,7-0,9.
При массивных акушерских кровотечениях шоковый индекс 1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови.
Не используется при исходной гипертензии у пациентки.

3. Правило «30». Потеря 30 % ОЦК является критическим моментом в проведении агрессивного лечения ПРК. Акушеры называют это правилом

«30», согласно которому кровопотеря оценивается, приблизительно, в 30%, если предлагаемые параметры изменяются на 30 соответствующих единиц (таблица 10).

Таблица 10
ПРАВИЛО «30»

САД	снижение на 30 мм рт. ст.
ЧСС	увеличение на 30 уд./мин
Частота дыхания	учащение на 30 %
Гемоглобин	снижение на 30 г/л
Гематокрит	снижение на 30 %
Диурез	менее 30 мл/ч

4. Для принятия целевых решений по постановке диагноза ПРК важно сопоставлять клинические признаки и симптомы, ожидаемые при разных объемах кровопотери. В зависимости от объема кровопотери и сопутствующих клинических симптомов выделяют четыре степени гиповолемического шока (таблица 11).

Таблица 11
Степень геморрагического шока в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов

Показатель	Степень I	Степень II	Степень III	Степень IV
Кровопотеря (% ОЦК)	10-15 %%	15-29 %%	30-39 %%	≥ 4 0%
Пульс, уд. в мин	<100	100-120	120-140	˃140
САД	норма	норма	снижено	снижено
Пульсовое давление	Норма или повышено	снижено	снижено	снижено
ЧД	14-20	20-30	30-40	˃40
Диурез, мл/ч	˃30	20-30	5-15	анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство, спутанность	Сонливость

У женщин с послеродовым кровотечением оценку дефицита ОЦК нужно сопоставлять с клиническими симптомами гиповолемии.

Лабораторные критерии диагностики

Рекомендуется проводить исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-е и 3-и сутки после родоразрешения, для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий.

При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.

Для диагностики коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий, нужно определять следующие показатели свертывающей системы крови:

протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПТВ);
международное нормализованное отношение (МНО);
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
фибриноген.

Коагулопатия может развиться очень быстро, поэтому, при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторное определение показателей свертывания крови (каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации).

Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы.

Исследования коагуляции и уровня фибриногена полезны для пациентов с подозрением на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), в том числе для пациентов с вторичной кровопотерей, отслойкой плаценты или преэклампсией.

Катетеризация мочевого пузыря, в постоянном режиме, позволяет оценивать количество выделяемой мочи и контролировать состояние пациентки.

Рекомендуется, с целью ранней диагностики коагулопатии, проводить исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированной – «прикроватный тест» (модификация метода Ли-Уайта)

Методика проведения теста проста и экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия с целью ее коррекции.

Техника проведения теста по Ли-Уайту («прикроватный тест»)
1. взять в руку предварительно закрытую стеклянную пробирку и согреть до температуры тела;
2. набрать по игле 1 мл венозной крови;
3. медленно наклонять пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту;
4. смотреть образовался ли сгусток.

Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно перевернуть вверх дном (до 7 мин.) – нет коагулопатии.
Замедленное образование сгустка (более 7 мин) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается – подозрение на коагулопатию.

Лабораторные анализы крови в случае внезапного и массивного кровотечения неинформативны

Инструментальные методы диагностики

Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости для установления причины кровотечения.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Все комплексные лечебные мероприятия должны быть начаты в течение первых 15 минут после постановки диагноза ПРК. Однако готовность системы, например, наличие персонала, оборудования, медикаментов, варьируется в разных организациях здравоохранения, поэтому должны быть разработаны внутренние протоколы, обеспечивающих исполнение всех рекомендаций.

Коммуникация и многопрофильная помощь

Поддерживайте постоянный контакт с пациенткой, партнером по родам.
Четко предоставляйте информацию о происходящем.
С первых минут кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой объема кровопотери и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной.
Как можно раньше вызовите на помощь соответствующий старший персонала, а также анестезиолога и лабораторанта.
Одному из членов команды следует поручить регистрацию событий, вводимых жидкостей, лекарств, перелитой крови и ее компонентов, а также жизненно важных показателей.
Рекомендуется действовать по локальному / местному алгоритму оказания помощи при массивном послеродовом кровотечении, утвержденному приказом руководителя организации здравоохранения. Каждая организация здравоохранения должна разработать внутренний клинический протокол, в котором представлен четкий перечень того, что должно быть сделано в конкретной организации здравоохранения, в конкретной ситуации, конкретным медицинским работником для достижения конкретного результата, в соответствии с национальным клиническим протоколом/руководством 2. Наличие в ОЗ внутреннего клинического протокола необходимо, т.к. национальный документ не может учесть местные/ внутренние возможности лечебного учреждения, как в отношении кадрового потенциала, так и в отношении лекарственного и иного обеспечения (приложение 6).
Установите в родовом блоке звонок для быстрого оповещения и вызова помощи.
Обеспечьте условия и оборудование для быстрого проведения внутривенной инфузии:

Катетеризация 2-х периферических вен венозными катетерами размерами 14-16 G. Помните, что для в/в струйного введения 1000 мл раствора через венозный катетер 18-го калибра, потребуется 30 минут, 16-го – 18 минут, 14-го – 9 минут.
Венозный катетер 16 G следует установить в случаях его планового использования во время родов или операции кесарево сечение.
Венозный катетер 14 G, по возможности, следует установить во всех экстренных случаях при возникновении ПРК.
Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер).
Мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза).
Поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–38°С).

Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2-х периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену при обязательном условии проведения под контролем УЗИ навигации или рентген-контролем.
² Типовое положение о внутреннем клиническом протоколе организации здравоохранения. – Приказ МЗ КР № 788 от 19.07.2019 г.

Положение женщины

Придать пациентке горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола / кровати.
Обеспечить доступ к пациентке со всех сторон, по мере возможности.
Обеспечить согревание пациентки.
Измерять температуру тела каждые 15 минут.
Обеспечить ингаляционное введение кислорода.

1. Не пневматический противошоковый костюм (NASG)
Не пневматический противошоковый костюм (НППК) используется в качестве временной меры по восстановлению гемодинамической стабильности для возможности проведения хирургического вмешательства, инфузионно-трансфузионной терапии, перевода в операционную или в специализированное медицинское учреждение в машине скорой помощи.

Прямая абдоминальная и тазовая компрессия уменьшает общее сосудистое пространство в нижней части тела, снижает тазовую перфузию в тазовых органах и более мелких тазовых кровеносных сосудах, способствуя остановке кровотечения.

Оказываемое давление увеличивает сердечный выброс и центральное кровообращение, что позволяет увеличить распределение кровотока к жизненно важным органам верхней части тела (сердце, легкие, почки, мозг) и способствует быстрому восстановлению после шока (Приложение 6).

Действия 1-го этапа

Любое кровотечение начинается с незначительной кровопотери. Для остановки кровотечения, нужно своевременно и неукоснительно исполнять все требуемые действия (таблица 12). В таблице не указана нумерация действий, т.к. их необходимо исполнять одновременно и не возможно выбрать приоритетные. Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.

Таблица 12
Действия при незначительной кровопотере (10-15% от ОЦК) без клинических признаков шока (проводятся одновременно)

Манипуляция	Составляющие
Вызов помощи	Оповестить персонал первой линии
Оценка по системе ABC	Проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение
Ингаляционное введение кислорода	Увлажненный кислород 6-8 л/минуту
Катетеризация 2 периферических вен	Катетер>14 G, по возможности
Забор крови (20 мл)	Прежде, чем вы начнете вводить растворы произведите забор крови (20 мл) для исследования: Группы крови и Rh-фактор; Развернутый анализ крови; Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ))
Меры по поддержанию нормотермии	Обеспечить согревание пациентки; Внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–38°С)
Инфузионная терапия	Внутривенное введение кристаллоидных растворов 1 л (20-40 мл/кг) в течение 15-20 мин.

Мониторирование жизненно важных функций пациентки	АД, пульса, дыхания, уровень насыщения кислорода в крови, диуреза.
Катетеризация мочевого пузыря	Постоянный катетер для контроля диуреза
Наружный массаж матки	Относится к первой линии остановки кровотечения
Компрессия аорты	Приложение 1
Транексамовая кислота	Введите внутривенно медленно из расчета15 мг/кг
Утеротоническая терапия	Изложена в соответствующей подглаве

Только после обеспечения внутривенного доступа, адекватного обезболивания, следует проводить нижеперечисленные мероприятия:

Разрыв мягких родовых путей – ушивание разрыва;
Выворот матки – мероприятия по ее вправлению;
Подозрения на врастание плаценты провести мероприятия, согласно внутреннему протоколу;
Ручное обследование полости матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).

Временные методы остановки кровотечения

Для уменьшения объема кровопотери сдавление брюшной аорты и / или бимануальную компрессии матки следует продолжать до катетеризации периферических вен, или ушивания разрывов промежности, или вплоть до перевода в операционную (Приложение 2).

Катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки – мероприятий первой линии в лечении послеродового кровотечения

Использовать, как метод временной остановки кровотечения, управляемую баллонную тампонаду для лечения послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки после вагинальных родов. (Приложение 2).

Лечение тонуса матки

Если предполагается, что причиной кровотечения является тонус матки, следует поочередно применять механические и фармакологические методы до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено.

Массаж матки. Если причиной ПРК является атония матки, пропальпируйте дно матки и начните массировать его, чтобы стимулировать сокращения.
Убедитесь, что полость матки пуста.
Убедитесь, что матка цела.
Начните утеротоническую терапию (таблица 13).

Таблица 13
Утеротоники

Утеротоник	Стандарт применения
1. ОКСИТОЦИН
Препарат I линии	Рекомендуется начинать утеротоническую терапию послеродового кровотечения с инфузии окситоцина
Вариант 1	Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 50 мл (= 0,5 МЕ / мл)
1.1 Окситоцин НЕ использовали в родах (до рождения плаценты)		1.2 Окситоцин использовали в родах (до рождения плаценты)
Введение инфузоматом
Вводить 5 минут со скоростью 120 мл / ч (= 5 МЕ); Далее, 25 минут вводить со скоростью 100 мл / ч (= 20 МЕ)		Вводить 30 минут со скоростью 100 мл / ч (25 МЕ)
Если кровотечение остановилось, продолжайте вводить поддерживающую доза окситоцина
Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 50 мл (= 0,5 МЕ / мл) Скорость инфузии от 10 мл / ч (5 МЕ / ч) до 40 мл / ч (20 МЕ / ч); Не менее 4-х часов, желательно. Но окситоцина не более 60 МЕ / сутки; Это необходимо для поддержания тонуса матки при гипотонии.

Вариант 2	Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 500 мл (= 5 МЕ / 100 мл)
1.1 Окситоцин НЕ использовали в родах (до рождения плаценты)		1.2 Окситоцин использовали в родах (до рождения плаценты)
Введите за первые 5 минут 100 мл (= 5 МЕ); Далее, за 25 минут – 400 мл (= 20 МЕ)		Введите за 30 минут 500 мл; Если инфузия производится при помощи инфузомата, установите скорость введения 1000 мл / час
Если кровотечение остановилось, продолжайте вводить поддерживающую доза окситоцина
Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 500 мл (= 0,5 МЕ / 100 мл) Скорость инфузии от 100 мл / ч (5 МЕ / ч) до 400 мл / ч (20 МЕ / ч); Не менее 4-х часов, желательно. Но окситоцина не более 60 МЕ / сутки; Это необходимо для поддержания тонуса матки при гипотонии.
Максимальная доза в сутки	60 МЕ
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату
Перехода к препарату II линии	Продолжительность оценки эффекта: При внутривенном введении эффект наступает через 0,5–1 мин; После введения окситоцина ожидайте быстрого (в течении 5 минут) реагирования матки.
Не вводите окситоцин болюсно!	При этом отмечается дозозависимый гемодинамический эффект: Рефлекторная тахикардия; Увеличение минутного объема сердца; Временное снижение АД.
Риски болюсного введения окситоцина	Высок риск материнской гипотензии и сердечно- сосудистых осложнений; Описаны случаи ишемии миокарда и летальные исходы при этом.
2. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН
Препарат II линии	Рекомендуется при отсутствии эффекта от окситоцина

Доза и путь введения	0,2 мг в/м. Внимание! В/в не применять.
Поддерживающая доза	0,2 мг в/м, каждые 4 ч
Максимальная доза в сутки	5 доз (1,0 мг)
Противопоказания	Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца
Перехода к препарату III линии	Продолжительность оценки эффекта: 2-5 минут; Если соответствующего ответа, в течение 2-5 минут, на первую дозу метилэргометрина не получено, рекомендуется продолжить лечение препаратом III линии.
3. МИЗОПРОСТОЛ
Препарат III линии	Рекомендуется при: отсутствии эффекта от окситоцина, метилэргометрина; наличии противопоказаний для других препаратов.
Простагландин	Аналог ПГЕ₁
Доза и путь введения	800 мкг под язык, однократно!
Поддерживающая доза	Нет.
Максимальная доза в сутки	800 мкг.
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату
4. КАРБОПРОСТ
Препарат IV линии	Рекомендуется при: отсутствии эффекта от окситоцина; наличии противопоказаний для других препаратов II линии.
Инъекционный простагландин	Аналог ПГF_2α

Доза и путь введения	0,25 мг внутримышечно
Поддерживающая доза	Можно повторять с интервалом не менее 15 минут.
Максимальная доза в сутки	8 доз (всего 2 мг).
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату; Меры предосторожности / противопоказания: бронхиальная астма; Нельзя вводить внутривенно, может привести к летальному исходу!

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА

Препарат не относится к классу утеротоников	Рекомендуется назначить параллельно с утеротониками, сразу после диагностирования послеродового кровотечения, но в дополнение к стандартной помощи женщинам с ПРК после вагинальных родов или кесарева сечения.
Доза и путь введения	1,0 г (1000 мг) + раствор хлорида натрия 0,9% – 10 мл; вводить внутривенно медленно, со скоростью введения 100 мг/мин, т.е. не менее 10 минут.
Поддерживающая доза	Если кровотечение продолжается, через 30 мин повторите внутривенное введение в дозе 1,0 г (1000 мг).
Максимальная доза в сутки	Если кровотечение возобновилось в течение 24 ч после Первой дозы, повторите внутривенное введение в дозе 1,0 г (1000 мг).
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату

Хирургические методы лечения

Важно остановить кровотечение до развития у пациентки проблем в свертывающей системе крови и повреждения органов из-за недостаточной перфузии. Сначала следует попробовать консервативные подходы, быстро переходя к более инвазивным процедурам, если они не работают.

Если предшествующие меры по остановке кровотечения (утеротоники, транексамовая кислота, массаж матки и др.) оказались неэффективны, необходимо:

Обеспечить анестезиологическое пособие операции.
Провести повторный забор анализов.
Выполнить хирургический гемостаз.

Если объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 15% и кровотечение продолжается и / или имеется клиника гиповолемического шока, рекомендуется незамедлительно перевести пациентку в операционную и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в ней.

Если кровотечение продолжается, рекомендуется лапаротомия по принципу: «Лучше раньше, чем позже». В данном случае имеются в виду органосохраняющие хирургические методы лечения ПРК, эффективность которых уменьшается по мере увеличения объема кровопотери. Таким образом, остается очень важным своевременно принять решение о переводе пациентки в операционную, для возможности предупреждения гистерэктомии.

1. Хирургический гемостаз

ВНИМАНИЕ!!!
Выбрать метод хирургического гемостаза может только хирург!!!

1. Лапаротомия:

Если ПРК развилось после вагинальных родов предпочтительно выполнить нижнесрединную лапаротомию;
Если ПРК развилось после кесарева сечения, то производится релапаротомия.

2. Инъекция карбопроста в мышцу матки (при наличии).

3. Компрессионные швы. Возможно применение различных модификаций, решающим при выборе которых является предпочтения хирурга, выполняющего манипуляции:

При возникновении необходимости проведения хирургического гемостаза после вагинальных родах отдается предпочтение модификации швов без гистеротомии;
При возникновении необходимости проведения хирургического гемостаза во время кесарева сечения, в качестве первой линии хирургического гемостаза при ПРК, возможно применение компрессионных гемостатических швов по Линчу, т.к. гистерэктомия уже произведена. Однако выбор остается за хирургом.

4. Деваскуляризация матки:

Перевязка / временное клипирование магистральных сосудов матки

или

Эмболизация маточных артерий, при наличии возможности.

При перевязке сосудов предпочтение отдается легковыполнимому и более эффективному вмешательству – перевязке питающих артерий матки (80- 96%), чем перевязке внутренней подвздошной артерии (Приложение 3).

Комментарии. Консервативные хирургические вмешательства рассматриваются в качестве первой линии лечения во время кесарева сечения или лапаротомии, в зависимости от клинических условий, обстоятельств и имеющегося опыта у медицинских работников.

Составляющие поэтапного хирургического гемостаза должны быть выполнены максимально быстро.

В операционной должна храниться ламинированная схема техники наложения компрессионных швов (Приложение 3).

2. Гистерэктомия

Гистерэктомия остается наиболее эффективным методом остановки кровотечения, должна быть максимально быстро выполнена при невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза. Гистерэктомию нельзя откладывать при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения были неэффективны.

Операцией выбора является субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки).

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) оправдана в случаях, когда местом кровотечения является шейка матки (травматическое повреждение, расположение впереди плаценты или заживление).

Гистерэктомию нельзя откладывать при гипотоническом кровотечении матки. Гистерэктомию следует выполнять с адекватной массивной внутривенной трансфузией / коррекцией.

Инфузионно-трансфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. Рекомендуемое соотношение инфузионно- трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1. Активные усилия по восстановлению объема циркулирующей крови часто приводят к ятрогенной гемодилюции. Кроме того, ацидоз и гипотермия усугубляют коагулопатию и ухудшают образование тромбов.

Инфузия должна проводиться только подогретыми до 35-38°С растворами кристаллоидов.

Если артериальная гипотония сохраняется, необходимо продолжить проведение инфузию кристаллоидов и коллоидов до 30 мл/кг. После инфузии кристаллоидов 60-70% из них покидают сосудистое русло.

Для поддержания допустимой гипотензии при среднем артериальном давлении следует рассмотреть возможность стабилизации сосудистого русла с помощью внутривенного введения катехоламинов (норадреналина). Строго соблюдайте допустимую артериальную гипотензию на уровне среднего артериального давления не выше 65 мм рт. ст. до тех пор, пока не будет устранена хирургическая причина кровотечения (приложение 5).

Рекомендуется вводить кристаллоиды для коррекции артериальной гипотонии, шока с целью восстановление дефицита ОЦК и поддержания адекватного сердечного выброса

Критерии адекватной инфузионная терапия:

уровень АД увеличился на 10% и более;
ЧСС уменьшилась на 10% и более;
темп диуреза более 30 мл/час;
уровень лактата крови менее 2 ммоль/л (таблица 13).

Таблица 13
Целевые значения лабораторных показателей при коррекции ПРК

Показатель	Значение	Коррекция	Доза	Целевое значение
Гемоглобин	транспорт кислорода, устранение гемодилюции	эритроцитарная масса	зависит от гемодинамики и объема кровопотери	≥70 г/л
Тромбоциты <50 000 мкг	основной компонент тромба	тромбомасса, тромбоконцентрат	5-10 мл/кг	≥50 000 мкл
Фибриноген <2,0 г/л	основной компонент тромба	концентрат фибриногена	25-50 мг/кг (1 г в 50 мл инъекционной воды)	≥2,0 г/л
		концентрат протромбинового комплекса	при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе
		криопреципитат	4-6 мл/кг
		СЗП	15-20 мл/кг
АЧТВ>1,5 от нормы	снижение уровня факторов внутреннего пути	СЗП	15-20 мл/кг	Норма
АЧТВ>1,5 от нормы	снижение уровня факторов внутреннего пути	концентрат протромбинового комплекса	при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе	Норма
МНО>1,5 от нормы	снижение уровня факторов внешнего пути	СЗП,	15-20 мл/кг	Не более 1,3
МНО>1,5 от нормы	снижение уровня факторов внешнего пути	концентрат протромбинового комплекса	при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе	Не более 1,3

Абсолютным показанием для начала трансфузии эритроцитарной массы является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина
70 г/л и более – наличие признаков гемической гипоксии при продолжающемся послеродовом кровотечении.

При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторных исследований, начать введение эритроцитарной массы, СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат в соотношении компонентов – 1:1:1:1.

При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата вводить СЗП и эритроцитарную массу в соотношении 4:6.

При заказе компонентов крови, даже в центрах с собственным банком крови, ВАЖНО учитывать время, необходимое для размораживания СЗП и криопреципитата, что задерживает переливание примерно на 30-40 минут. Также возможен немедленный доступ к эритроцитам для быстрого переливания, но введение эритроцитов не восстанавливает гемостаз.

В период времени до начала трансфузии СЗП, криопреципитата допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс), в состав которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека.

При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке.

Рекомендуется начать переливание СЗП, как можно раньше при преждевременной отслойке плаценты или эмболии околоплодными водами, т.к. эти ситуации связаны с ранней коагулопатией. Но возможен высокий риск развития неблагоприятных осложнений таких как TACO и TRALI-синдром.

При снижении уровня фибриногена менее 2 г/л повышен риск прогрессирования кровотечения с развитием коагулопатии. Переливание СЗП в данной ситуации малоэффективно, так как приводит лишь к небольшому увеличению уровня фибриногена.

Рекомендуется вводить криопреципитат (1 доза на 10 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме. Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л.

Строго поддерживать следующие показатели при проведении терапии массивного послеродового кровотечения:

гемоглобин 70 г/л более;
количество тромбоцитов 50х10⁹/л более;
ПТВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза;
фибриноген 2 г/л более.

Применение концентрата протромбинового комплекса, СЗП требует обязательного контроля показателей гемостаза через 6 ч, а также введения профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов через 12 ч после остановки кровотечения (окончания операции).

Обязательно при трансфузии препаратов крови проведение пробы на совместимость по группе крови, Rh фактору. Биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента крови и проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата.

Анестезиологическая тактика при массивной кровопотере

Анестезией выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке является общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, пропофол).

Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ, МНО более 1,5 раза от нормы), тромбоцитопении (<75000 мкл), приобретенных или врожденных коагулопатиях.

При тромбоцитопении 75000 – 100000 мкл и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии.

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (систолическое АД<90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров)
недостаточное восполнение ОЦК;
продолжающееся кровотечение;
уровень гемоглобина <70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;
сатурация смешанной венозной крови <70 %;
сохраняющаяся коагулопатия (АЧТВ, МНО>1,5 от нормы, фибриноген<1,0 г/л, количество тромбоцитов<50 000 в мкл).

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

ПОЗДНЕЕ ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, которое развилось через 24 часа после родов и в течении 6 недель послеродового периода.

Действия:

Стабилизировать пациентку;
Установить причину кровотечения;
Назначить соответствующее лечение.

Первоначальные основы лечения:

Утеротоники;
Забор материала на микробиологическое исследование;
Антибиотики;
Рассмотрение необходимости хирургического вмешательства, если кровотечение сильное и продолжается (например, срочное опорожнение матки). Перед этим рекомендуется провести предоперационную оценку с использованием УЗИ органов малого таза с допплерографией, что может помочь исключить наличие остатков плацентарной ткани (но может ввести в заблуждение) или выявить псевдоаневризму маточной артерии при оценке кровотока.

Возможные причины:

Аномалии плацентации: субинволюция матки, задержка плацентарной ткани, приращение плаценты.
Инфекция: эндометрит, миометрит, параметрит, расхождение рубца на матке после кесарева сечения.
Травма: пропущенные / не ушитые разрывы влагалища и гематомы, например, вульварная гематома, возможно связанная с оперативным родоразрешением.
Коагулопатия: врожденные геморрагические нарушения (например, болезнь Виллебранда, носительство гемофилии A или B, дефицит фактора XI), использование антикоагулянтов (например, варфарина).

ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ СТАБИЛЬНОЕ

Запросите и детально ознакомьтесь с историей родов (осложнения кровопотеря, дата выписки).
Клинические симптомы и признаки могут включать кровотечение из влагалища (может быть зловонным), спазмы в животе, болезненность матки, гипертермию и увеличение матки.
Выполните полный набор обследования, в том числе АД, ЧСС, ЧД, температура тела, насыщение кислородом.
У женщин с гипертермией исключите другие источники инфекции, в том числе мастит, инфекцию мочевыводящих путей или септический тромбофлебит малого таза.
Проверьте высоту стояния дна матки, размер матки и ее болезненность. Проведите, при возможности, УЗИ.
Оцените объем кровопотери (кумулятивный), клинические признаки кровопотери (перфузию и гидратацию) и сравните с предполагаемым объемом кровопотери.
Тщательно осмотрите и оцените промежность и вульву на наличие признаков гематомы или расхождения швов на ране, приводящих, возможно, к аномальной кровопотере.
Проведите осмотр в зеркалах для оценки состояния шейки матки и забора материала из эндоцервикса для микробиологического исследования.
Рассмотрите возможность сбора и исследования образцов крови, мочи и вагинальных мазков.
В случае необходимости выскабливания полости / стенок матки, нужно назначить антибиотики за 24 часа до временя планирования процедуры (если кровотечение не требует более раннего вмешательства).

Назначьте утеротоники:

окситоцин внутримышечно или внутривенно медленно в дозе 5-10 МЕ ИЛИ, если окситоцины нет
метилэргометрин внутримышечно в дозе 0,2 мг;
ИЛИ
мизопростол сублингвально в дозе 800 мкг

Рекомендуется немедленно назначить антибиотикотерапию по принципу «ступенчатая терапия», когда прием антибиотиков начинают с парентерального введения и затем переходят на пероральноый прием.

1. Амоксициллин / клавулановая кислота внутривенно (доза выражена в амоксициллине) в дозе 1 г каждые 8 часов
+
Гентамицин внутримышечно в дозе 5 мг/кг один раз в день;

ИЛИ

2. Ампициллин внутривенно: 2 г каждые 8 часов
+
Метронидазол внутривенно в дозе по 500 мг каждые 8 часов
+
Гентамицин внутримышечно в дозе 5 мг/кг один раз в день

Через 48 часов парентерального введения антибиотиков и нормализации температуры тела, продолжить их пероральный прием, для завершения 5 дней лечения:

1. амоксициллин/клавулановая кислота перорально (2 таблетки по 500/125 мг 3 раза в день или 1 таблетка по 875/125 мг 3 раза в день каждые 8 часов)

ИЛИ

2. амоксициллин перорально: 1 г 3 раза в день + метронидазол перорально: 500 мг 3 раза в день.

ТЯЖЕЛОЕ ПОЗДНЕЕ / ВТОРИЧНОЕ ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

В случае, когда наблюдается гемодинамическая нестабильность, лечение такое же, как и при первичном послеродовом кровотечении.

1. Проведите ручное обследование полости матки. В случае невозможности его проведения (раскрытие шейки матки недостаточно), проведите пальцевое удаление сгустков крови из матки или инструментальное выскабливание, с использованием самой широкой кюретки, если позволяет.
2. Начните введение утеротоника.
3. Транексамовая кислота, 1,0 г внутривенно в течение 10 минут. Повторить, при необходимости, не менее чем через 30 минут, для остановки продолжающегося послеродового кровотечения в дополнение к утеротоническим препаратам.
4. Рекомендуется, если кровотечение продолжается, провести следующие мероприятия:

анализ свертывающей системы крови, если он доступен;
введение препаратов крови (например, эритроцитарной массы и продуктов свертывания крови);
обследование полости матки под адекватным обезболиванием,
устранить / восстановить любые травмы;
своевременно поставить вопрос о хирургическом лечении.

5. Выделить члена медицинской бригады, который будет находиться с женщиной и ее сопровождающим(ими) в родах, объяснять, что происходит, отвечать на любые вопросы и оказывать поддержку на протяжении всей чрезвычайной ситуации.
6. После остановки кровотечения важна профилактика тромбоза.

МЕРОПРИЯТИЯ ПОСЛЕ СЛУЧАЯ ПРК

Разбор случая ПРК

Важно обсудить с самой женщиной, события, связанные с массивным акушерским кровотечением, возможно, с ее партнером по родам (членами семьи, на усмотрение самой пациентки) в удобное для обеих сторон время.
Важно обсудить случай с командой медицинских работников, участвовавших в оказании помощи, для извлечения уроков и упущенных возможностей, для предоставления информации персоналу клиники.

Управление рисками

Весь персонал должен пройти обучение по ведению неотложной акушерской помощи, включая ведение послеродового кровотечения.
Обучение должно включать симулятивные занятия многопрофильной команды.
Все случаи ПРК, критерии тяжести которых соответствуют критериям, изложенным в системе акушерского наблюдения и реагирования (САНиР), должны быть внесены на платформу САНиР, для анализа упущенных возможностей, формирования рекомендаций и распространения результатов отчета по всей стране для предупреждения развития подобных случаев в будущем.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики -

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:
720040, Кыргызская Республика,
г. Бишкек, ул. Т. Молдо, № 1.
Тел: +(996) 312 66-27-98; +(996) 62-18-29.
E-mail: asylbasheva.raisa@gmail.com

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACOG	American College of Obstetricians and Gynaecologists
RCOG	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
АД	Артериальное давление
АКК	Аортокавальная компрессия
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время
АПТВ	Активированное парциальное тромбопластиновое время
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ГШ	Геморрагический шок
ДАД	Диастолическое артериальное давление
ДВС	Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИМТ	Индекс массы тела
КТП	Контролируемые тракции за пуповину
МНО	Протромбиновое время, выраженное через МНО - международное нормализованное отношение
ОЦК	Объем циркулирующей крови
ПДФ	Продукты деградации фибрина
ПОНРП	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПРК	Послеродовое кровотечение
ПТИ	Протромбиновый индекс
ПРК	Послеродовое кровотечение
САД	Систолическое артериальное давление
СЗП	Свежезамороженная плазма
УБТ	Управляемая баллонная тампонада
ЦВД	Центральное венозное давление
ЧД	Частота дыхания
ЧСС	Частота сердечных сокращений
ЭМ	Эритроцитарная масса

КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценку известных факторов риска ПРК следует проводить на протяжении всей беременности, в родах и в послеродовом периоде, несмотря на то что в большинстве случаев ни одного фактора риска кровотечения выявлено не было.
При кесаревом сечении выделять послед рекомендуются путем проведения контролируемой тракции за пуповину.
Карбетоцин – утеротоник, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва.
Лечение ПРК – это мультидисциплинарный подход, все составляющие которого проводятся одновременно.
Визуальная оценка кровопотери неточна. Учитывая вышеизложенное, настоятельно рекомендуется оценивать объем кровопотери путем вычитания из веса всего загрязненного белья, прокладок, веса сухого материала, принимая условие, что 1 грамм равен 1 мл потерянной крови.
Если, несмотря на проводимую терапию утеротониками и другими доступными консервативными вмешательствами, кровотечение остановить не удается, начните хирургическое лечение (компрессионные швы, перевязка маточных и подвздошных артерий, гистерэктомия).
Пока кровь остается не доступной, рекомендуется проводить инфузию подогретых (35-38ºС) кристаллоидов. Помните, что для в/в струйного введения 1000 мл раствора, через венозный катетер 18-го калибра, потребуется 30 минут, 16-го – 18 минут, 14-го – 9 минут.
Переливание крови и ее компонентов рекомендуется начинать до получения результатов лабораторных исследований, в соответствии с рекомендациями, приведенными в документе.

Рабочая группа по разработке клинического протокола:
Асылбашева Р. Б., главный специалист Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР;
Стакеева Ч.А., зав. кафедрой акушерства и гинекологии 2 КГМА имени И. К. Ахунбаева, к.м.н.;
Макенжан у. А., зав. кафедрой акушерства и гинекологии имени М. С. Мусуралиева КГМА имени И. К. Ахунбаева, д.м.н.;
Мамбеталиева Д. С., зав. отделением анестезиологии и реанимации городского перинатального центра, г. Бишкек.
Внешний рецензент: Тенгиз Асатиани, почетный профессор кафедры репродуктивного здоровья, акушерства и гинекологии Государственного медицинского университета Грузии, директор Первого клинического центра, президент Ассоциации акушеров-гинекологов Грузии. Член Королевского Колледжа акушеров и гинекологов Великобритании.

Внутренний рецензент: Шоонаева Н. Дж., д.м.н., профессор, директор Кыргызского научного центра репродукции человека Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Приложение 1

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I. Объем кровопотери достиг 10 % ОЦК и продолжается, но нет признаков гиповолемия или гемодинамической нестабильности:

Сдавите брюшную аорту;
Вызовите помощь, активируйте тревожную кнопку;
Откройте бикс для кровотечения и разместите его содержимое на столе;
Мобилизуйте вспомогательный персонал (состав персонала и его обязанности должны определяться с учетом местных возможностей) для обеспечения командной работы;
Катетеризируйте две локтевые вены катетером большого диаметра (G14-18);
В первую вену начните внутривенное введение 40 ЕД окситоцин в 500 мл физиологического раствора, со скоростью 125 мл/ч (40 капель/мин), время оценки эффективности 3-5 мин.
Из второй вены, перед началом инфузии, произведите забор 20 мл крови, на:

а. общий анализ крови;
б. группу крови, резус-принадлежность;
в. время свертывания крови (тест Ли-Уайта);
д. коагулограмму – ПВ, АЧТВ, тромбоциты и фибриноген.

Через вторую вену начните восполнять объем циркулирующей крови путем струйного введения 1000 мл кристаллоидов. Помните, что для в/в струйного введения 1000 мл раствора через венозный катетер 18-го калибра, потребуется 30 минут, 16-го – 18 минут, 14-го – 9 минут.
Проводите, периодически, массаж матки, с лечебной целью и для контроля ее сократительной способности.

II. Объем кровопотери достиг 15 % ОЦК и продолжается:

Бимануальная компрессия, максимальное время 10 минут;
Начните подавать пациентке кислород через маску (10-15 л/мин);
Поднимите нижние конечности;
Обеспечьте обогрева больной, используя имеющиеся ресурсы;
Измеряйте температуру тела каждые 15 минут;
Продолжайте восполнение ОЦК подогретыми (35-38°С) кристаллоидами в соотношении 1:3, до объема кровопотери 20% ОЦК, затем необходимо применение коллоидов;
Катетеризация мочевого пузыря;
В течение первого часа введите 1,0 транексамовой кислоты в/в в 10 мл физиологического раствора в течение 10 минут;
До получения лабораторных данных, если, после переливания 2-3 л кристаллоидов, гемодинамические показатели не корригируются и кровотечение продолжается, рекомендуется перелить 2 дозы эритроцитарной массы вместе с 1 дозой СЗП, без взятия уровня гемоглобина. Манипуляцию должен проводить врач-трансфузиолог или врач, имеющий соответствующий сертификат;
Далее, переливание 2 доз эритроцитарной массы и 1 дозы СЗП продолжают до нормализации показателей гемодинамики и лабораторных показателей больной:

а. Гемоглобин > 75 г/л
б. Тромбоциты > 50 000/мкл
в. Фибриноген > 100 мг/дл

Мониторинг, каждые 5 минут, жизненно важных показателей, с обязательным документированием данных:
- артериальное давление;
- частота сердечных сокращений;
- насыщенность кислородом;
- цвет кожных покровов;
- температура тела, измерять каждые 15 минут.
- диурез.
Протромбин (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5 раза меньше контрольного показателя;
Для оценки эффективности заместительной терапии препаратами крови рекомендуется повторять лабораторные исследования 1 раз каждые 30- 60 минут.
Продолжайте применять методы временной остановки кровотечения. Используется для минимизации кровопотери перед лапаротомией:
- бимануальную компрессия матки;
- сдавление брюшной аорты.

III. Меры борьбы с послеродовым кровотечением, вызванным гипотонусом матки:

Определение. После родов тонус и способность матки к сокращению снижается или полностью исчезает.

Кровотечение, вызванное снижением тонуса матки, диагностируют, если матка периодически становится вялой или вообще не сокращается после наружного массажа и утеротоников.

1.Механические методы восстановления тонуса матки:

массаж матки,
бимануальная компрессия (необходимо опорожнить мочевой пузырь);
при наличии опыта и возможностей – баллонная тампонада матки путем использования баллонов Senstaken/Blakemore, Rusch или Bacri.

При достижении эффекта (через 5-7 минут) инфузию окситоцина продолжают (тем же раствором) в поддерживающей дозе 40 капель/мин.

2.Фармакологические методы восстановления тонуса матки:

Утеротоник	Стандарт применения
1. ОКСИТОЦИН
Препарат I линии	Рекомендуется начинать утеротоническую терапию послеродового кровотечения с инфузии окситоцина
Вариант 1	Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 50 мл (= 0,5 МЕ / мл)
1.1 Окситоцин НЕ использовали в родах (до рождения плаценты)		1.2 Окситоцин использовали в родах (до рождения плаценты)
Введение инфузоматом
Вводить 5 минут со скоростью 120 мл / ч (= 5 МЕ); Далее, 25 минут вводить со скоростью 100 мл / ч (= 20 МЕ)		Вводить 30 минут со скоростью 100 мл / ч (25 МЕ)
Если кровотечение остановилось, продолжайте вводить поддерживающую доза окситоцина
Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 50 мл (= 0,5 МЕ / мл) Скорость инфузии от 10 мл / ч (5 МЕ / ч) до 40 мл / ч (20 МЕ / ч); Не менее 4-х часов, желательно. Но окситоцина не более 60 МЕ / сутки; Это необходимо для поддержания тонуса матки при гипотонии.

Вариант 2	Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 500 мл (= 5 МЕ / 100 мл)
1.1 Окситоцин НЕ использовали в родах (до рождения плаценты)		1.2 Окситоцин использовали в родах (до рождения плаценты)
Введите за первые 5 минут 100 мл (= 5 МЕ); Далее, за 25 минут – 400 мл (= 20 МЕ)		Введите за 30 минут 500 мл; Если инфузия производится при помощи инфузомата, установите скорость введения 1000 мл / час
Если кровотечение остановилось, продолжайте вводить поддерживающую доза окситоцина
Окситоцин 5 ампул (5 мл=25 МЕ) + раствор хлорида натрия 0,9% – 500 мл (= 0,5 МЕ / 100 мл) Скорость инфузии от 100 мл / ч (5 МЕ / ч) до 400 мл / ч (20 МЕ / ч); Не менее 4-х часов, желательно. Но окситоцина не более 60 МЕ / сутки; Это необходимо для поддержания тонуса матки при гипотонии.
Максимальная доза в сутки	60 МЕ
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату
Перехода к препарату II линии	Продолжительность оценки эффекта: При внутривенном введении эффект наступает через 0,5–1 мин; После введения окситоцина ожидайте быстрого (в течении 5 минут) реагирования матки.
Не вводите окситоцин болюсно!	При этом отмечается дозозависимый гемодинамический эффект: Рефлекторная тахикардия; Увеличение минутного объема сердца; Временное снижение АД.
Риски болюсного введения окситоцина	Высок риск материнской гипотензии и сердечно- сосудистых осложнений; Описаны случаи ишемии миокарда и летальные исходы при этом.
2. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН
Препарат II линии	Рекомендуется при отсутствии эффекта от окситоцина
Доза и путь введения	0,2 мг в/м. Внимание! В/в не применять.

Поддерживающая доза	0,2 мг в/м, каждые 4 ч
Максимальная доза в сутки	5 доз (1,0 мг)
Противопоказания	Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца
Перехода к препарату III линии	Продолжительность оценки эффекта: 2-5 минут; Если соответствующего ответа, в течение 2-5 минут, на первую дозу метилэргометрина не получено, рекомендуется продолжить лечение препаратом III линии.
3. МИЗОПРОСТОЛ
Препарат III линии	Рекомендуется при: отсутствии эффекта от окситоцина, метилэргометрина; наличии противопоказаний для других препаратов.
Простагландин	Аналог ПГЕ₁
Доза и путь введения	800 мкг под язык, однократно!
Поддерживающая доза	Нет.
Максимальная доза в сутки	800 мкг.
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату
4. КАРБОПРОСТ
Препарат IV линии	Рекомендуется при: отсутствии эффекта от окситоцина; наличии противопоказаний для других препаратов II линии.
Инъекционный простагландин	Аналог ПГF_2α
Доза и путь введения	0,25 мг внутримышечно
Поддерживающая доза	Можно повторять с интервалом не менее 15 минут.
Максимальная доза в сутки	8 доз (всего 2 мг).
Противопоказания	Гиперчувствительность к препарату; Меры предосторожности / противопоказания: бронхиальная астма; Нельзя вводить внутривенно, может привести к летальному исходу!

Транексамовая кислота. Параллельно с медикаментозным лечением, при наличии кровопотери (500 мл после родов, 1000 мл после кесарева сечения), целесообразно вводить транексамовую кислоту в течение первого 1 часа: внутривенно по 1,0 г на 10 мл физиологического раствора (100 мг/мл), внутривенно медленно, в течении более 10 минут. Можно повторить через 30 минут.

IV. Хирургические методы лечения

Повторите оценку состояния пациентки перед операцией;
Если кровотечение продолжается, рекомендуется лапаротомия по принципу: «Лучше раньше, чем позже». В данном случае имеются в виду органосохраняющие хирургические методы лечения ПРК, эффективность которых уменьшается по мере увеличения объема кровопотери. Таким образом, остается очень важным своевременно принять решение о переводе пациентки в операционную, для возможности предупреждения гистерэктомии.
Рекомендуемые действия после выполнения лапаротомии:

При лапаротомии предпочтение отдается нижнесрединному кожному разрезу;
Инъекция карбопроста в мышцу матки (при наличии);
При должном опыте хирурга эффективно (80-85%) использовать менее радикальные методы остановки кровотечения (швы Б-Линча, Хаймана или Мацубара-Яно, перевязка магистральных сосудов);
При перевязке сосудов предпочтение отдается легковыполнимому и более эффективному вмешательству - перевязке маточных артерий (80-96%), чем перевязке внутренней подвздошной артерии;
Если необходима гистерэктомия, операцией выбора является субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки);
Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) оправдана в том случае, если местом кровотечения является шейка матки (травматическое повреждение, расположение впереди плаценты или заживление);
Гистерэктомию нельзя откладывать при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гипотоническом кровотечении матки; В этом случае гистерэктомию следует выполнить с адекватной массивной внутривенной трансфузией/коррекцией (см. Протокол лечения массивного кровотечения).
В случае массивной кровопотери (кровопотеря>1500 мл) рассмотрите возможность продолжения наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии/реаниматологии.

Приложение 2

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

I. Сдавление брюшной аорты

Положить кулак прямо над пупком, слегка влево.
Другой рукой нащупать бедренный пульс, чтобы контролировать эффективность манипуляции;
Прямо через брюшную стенку надавливайте на брюшную аорту (чуть выше пупка) до тех пор, пока пульс на бедренной артерии не перестанет прощупываться (рисунок 1);
Продолжайте сдавление брюшной аорты на время, необходимое для введения внутриматочного баллона или начала лапаротомии.

Рисунок 1. – Сдавление брюшной аорты

II. Бимануальная компрессия матки

Надев стерильные перчатки, войдите рабочей рукой во влагалище и сожмите руку в кулак. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться (рисунок 2, 3).

Рис. 2. Сжатие матки между пальцами во влагалище и рукой на животе

Рис. 3. Сжатие матки кулаком и рукой, лежащей на животе

III. Управляемая баллонная тампонада

Показания для применения: продолжающееся кровотечение, несмотря на введение утеротонических средств.

Условия для эффективного применения: наличие баллона, обученный медработник правильному применению.

ВАЖНО! Полость матки должная быть опорожнена от сгустков и возможных остатков последа, ушиты разрывы родовых путей, если они были, т.е. полностью исключены / ликвидированы такие причины кровотечения, как ткань и травма, продолжается лечение тонуса матки (введение утеротоников), но кровотечение не купируется.

Прежде чем перейти к хирургическому этапу лечения, следует произвести тампонирование кровоточащей полости матки силиконовым баллоном (Bakri-balloon).

Механизм остановки кровотечения после отделения плаценты в НОРМЕ: после отделения плаценты, просвет спиральных артерий, открывающихся на дне плацентарного ложа, смыкается мышечными пучками матки, что определяет начальную остановку кровотечения. Далее к этому механизму подключаются процессы тромбообразования, завершая формирование надежного гемостаза в сосудах плацентарной площадки. Таким образом, формирование тромбов не возможно без удовлетворительного сокращения матки.

Механизм действия УБТ. В тех случаях, когда сокращения матки недостаточны и, поэтому кровотечение из спиральных артерий продолжается, создать условия для тромбоообразования может стенка заполненного в полости матки баллона. Еще одной важной составляющей механизма работы баллона является то, что он создает, так называемую «опору» для гипотоничной матки, на которой начинается ее эффективное сокращение. Поэтому, когда кровотечение обусловлено только недостаточностью сократительной функции матки, тампонада практически гарантировано обеспечивает остановку маточного кровотечения (рисунок 4, 5).

Внутриматочная тампонада баллоном Бакри (Bakri balloon) является подходящим хирургическим вмешательством первой линии для большинства женщин, у которых атония матки является единственной или основной причиной кровотечения. Однако частота неудач вследствие экспульсии балона из полости матки после вагинальных родов остается высокой.

Рисунок 4. – трубка Сенгстейкен-Блекмора

Рисунок 5. – Баллон Бэкри (Bakri balloon). (Sengstaken-Blakemore tube).

Приложение 3

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Компрессионные швы по Б–Линчу

2. Компрессионные швы по Чо

3. Компрессионные швы по Перейра

Компрессионные швы по Хайману

Приложение 4

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

Вес (кг) разделить на квадрат роста в метрах.

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Приложение 5

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ

Анестезией выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке является общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, пропофол).

Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ>1,5 раза от нормы, МНО>1,5); тромбоцитопении<75×10⁹/л), приобретенных или врожденных коагулопатиях.

При тромбоцитопении от 75×10⁹/л до 100×10⁹/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии.

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (систолическое АД<90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров)
недостаточное восполнение ОЦК;
продолжающееся кровотечение;
уровень гемоглобина<70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;
сатурация смешанной венозной крови<70 %;
сохраняющаяся коагулопатия (АЧТВ>1,5; МНО>1,5; фибриноген<1,0 г/л, количество тромбоцитов < 50 000 в мкл)

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

Приложение 6

Действия медицинского персонала родильного блока по оказанию неотложной акушерской помощи при послеродовых кровотечениях
Исполнитель
	1 акушерка	санитарка	2 акушерка	акуш.-гинек	неонатолог	анестезиолог	анестезистка	лаб/ка
5 мин	1. Приготовить: -систему с теплым физ. раствором 500мл -5 пробирок для забора крови -ампулы Транексамовой кислоты 2 гр 2.Установить вазокан d 14-16 в правую вене и взять кровь на: -Ли-Уайт* (1,0), передать пробирку акушер гинекологу -совместимость (5,0) -биохим. анализ (5,0) -ССС (5,0) и т.д.	1.Вызвать: -акушер – гинеколога родзала (в дневное время), II дежуранта в ночное время), если не присутствовал в родах -II акушерку -лаборанта по сотовому телефону; -анестезиолога.	1.Установить манжету кардиомонитора на плечо 2.Установить пульсоксиметр 3.Начать подачу увл. кислорода (6-8 л/мин) 4. Измерить температуру тела 5. Приготовить: -систему с теплым физ. раствором 500 мл -окситоцин 20 Ед. (4 ампулы) -вазокон d 14-16 -инфузомат	1.Принять пробирку с кровью для определения времени свертывания по Ли-Уайту	1.Взять ребенка 2.Положить ребенка на партнера в родах, при его отсутствии, на столик с лучистым теплом	В течение 5 мин:
						1.Оценка состояния женщины по системе АВС -уровень сознания -АД -ЧСС -ЧД -SpO2 2.Просмотр интенсивного листа (сравнительный анализ показателей гемодинамики) 3.Расчет инфузионной программы	Контроль вены с физ.р/ом	Через 10 мин. 1.Забрать пробирки для проведения анализов

Приложение 7

НЕ ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ ПРОТИВОШОКОВЫЙ КОСТЮМ (NASG)

Не пневматический противошоковый костюм (НППК) используется в качестве временной меры по восстановлению гемодинамической стабильности для возможности проведения хирургического вмешательства, инфузионно-трансфузионной терапии, перевода в операционную или в специализированное медицинское учреждение в машине скорой помощи.

НППК – это легкое компрессионное устройство для нижней части тела, состоящее из 6 сочлененных неопреновых сегментов с застежками-липучками, которые обеспечивают окружное противодавление нижней части тела. Первые 3 сегмента (1, 2, 3) предназначены для нижних частей тела (лодыжки, икры и бедра), являются двусторонними и независимыми. Остальные 3 круговых сегмента (4, 5, 6) располагаются на тазовые и брюшные области во время борьбы с ПРК. Расчетное окружное давление, оказываемое НППК, составляет около 20–40 мм рт. ст.

1.1. Механизм действия НППК.

Прямая абдоминальная и тазовая компрессия уменьшает общее сосудистое пространство в нижней части тела, снижает тазовую перфузию в тазовых органах и более мелких тазовых кровеносных сосудах, способствуя остановке кровотечения.

Оказываемое давление увеличивает сердечный выброс и центральное кровообращение, что позволяет увеличить распределение кровотока к жизненно важным органам верхней части тела (сердце, легкие, почки, мозг) и способствует быстрому восстановлению после шока.

1.2. Преимущества НППК.

Легкий доступ к влагалищу и промежности облегчает проведение медицинских и хирургических вмешательств на половых органах при использовании НППК, что важно при акушерских кровотечениях.

Экономическ эффективен, даже в условиях очень низких ресурсов и может использоваться повторно, поскольку не пневматический противошоковый костюм можно дезинфицировать и стирать более 100 раз, без потери его компрессионного эффекта.

Индивидуально регулируется, в зависимости от роста и обхвата женщины (рисунок 6).

Рисунок 6 – Непневматический противошоковый костюм (НППК / NASG).

1.3. Пошаговое надевание не пневматического противошокового костюма

Шаг 1. Откройте НППК и выровняйте его по длине так, чтобы сегмент 4 располагался вокруг таза женщины, а сегменты 5 и 6 – на ее животе.

Шаг 2. Расположите НППК под женщиной ровно так, чтобы; пунктирная линия, указывающая на среднюю линию НППК совпадала с позвоночником женщины.

Шаг 3. Поэтапно закройте сегменты 1, 2 и 3 с обеих сторон одновременно (на каждой ноге женщины – одновременно, по одному медицинскому работнику). Внимание: если сегмент 1 находится выше лодыжки женщины, то сложите его и начните закрывать НППК с сегмента 2.

Шаг 4. Один человек закрывает сегмент 4 (вокруг таза), сегменты 5 (с вшитым шариком) и 6 – вокруг живота.

1. 4. Снятие не пневматического противошокового костюма

Только после того, как кровотечение (почти) остановилось, а показатели жизнедеятельности женщины (пульс и артериальное давление) остаются стабильными в течение 2 часов.

Критерии для снятия НППК:

АД>90/60 мм рт. ст.,
пульс<100 уд/мин,
кровотечение<50 мл/ч.

НППК снимается поэтапно и сегментарно, сегмент за сегментом, начиная с сегмента 1, билатерально, под контролем АД и пульса, последовательно, в порядке наложения (1→2→3→4→5, 6), с 15-минутным перерывом между каждым сегментом и тщательным мониторингом показателей жизнедеятельности.

В случае, во время снятия НППК, снижения АД на 20 мм рт. ст. и / или учащения пульса на 20 уд/мин необходимо вернуть на место последний удаленный сегмент. В случае значительного изменения показателей жизнедеятельности пациентки, НППК необходимо быстро наложить повторно, чтобы предотвратить шок.

Раннее снятие НППК может быть опасным.

Важно! НППК должен снимать только обученный медицинский работник. Это может быть акушерка, медсестра или врач.

Приложение 8

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

% историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, в которых есть запись о своевременной катетеризации, не менее двух периферических вен, катетером диаметром, не менее 14-16 G.
% историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, в которых есть запись о проведении четкого контроля инфузионно- трансфузионной терапии (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов и др.).
% историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, в которых есть запись
% историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, в которых есть запись о введении соответствующих объемов инфузии в течение первых 15 минут, согласно алгоритму восполнения ОЦК.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Послеродове_кровотечение.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.