Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Клиническая классификация

По причине отравления:
·     случайные;
·     преднамеренные (суицидальные).

По степени тяжести:
·     лёгкой степени;
·     средней степени;
·     тяжёлой степени.

По характеру местного химического поражения: 
·     ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты);
·     ожоги с колликвационным некрозом (щелочи).

Рубцовые стриктуры пищевода могут быть:
·     одиночными и множественными;
·     полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода),
·     высокими (глоточные, шейные, бифуркаци­онные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пи­щевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности различают:
·     пленчатые стриктуры, представ­ляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;
·     кольцевид­ные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.
 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·         ОАК;
·         биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
·          контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В);
·          эндоскопическая эзофагогастроскопия (ФЭГДС);
·          рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ брюшной полости (УД-В);
·          ФБС.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, при наличии показаний:
·        УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
·        ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·        обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·          компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД – В);
·        спирография.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·          ОАК;
·          ОАМ (исключение патологии со стороны мочевыделительной системы);
·          биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
·          коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
·          определение группы крови по системе АВ0;
·          определение резус фактора крови;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          анализ крови  на сифилис;
·          определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
·          определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·          УЗИ органов брюшной полости (УД-В);
·          рентгенография органов грудной клетки;
·          контрастная рентгенография пищевода и желудка (УД-В).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·        ЭКГ для исключения сердечной патологии.

Инструментальные исследования:
При фиброэзофагоскопии уточняют уровень и расположение устья сужения пищевода; определяют диаметр сужения; состояние слизистой оболочки в супрастено­тическом расширении и степень вовлечения ее в воспалительный процесс.
При рентгенологическом исследовании с использованием контрастных препа­ратов выявляется  локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка.
При подозрении на перфорацию органа и при  изучении состояния внутри - и внеполостного пищеводного анастомоза в раннем послеоперационном периоде контрасти­рование пищевода проводится с помощью водорастворимых веществ.
При рентгеноскопии пищевода с использованием контра­стной массы удается установить степень нарушения акта глотания, уровень сужений пищевода, их количество и протяженность, расположение устья стеноза (центральное или эксцентрическое), состояние супрастенотического отдела, наличие «слепых карманов» в пищеводе и «ложных» каналов, фор­мирующихся во время бужирования рубцовой стриктуры, форму и протяжен­ность суженного участка.
При ожоговых стриктурах пищевода контуры сужения просвета обычно ровные.

Показания для консультации специалистов:
·          консультация кардиолога: для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
·          консультация анестезиолога: при необходимости подготовки к операции.
·          консультация торакального хирурга: при развитии периэзофагальных осложнений.
·          консультация реаниматолога: в случаях тяжёлых осложнений для определения характера и объёма детоксикационной терапии.
·          консультация психиатра: для коррекции острых психических расстройств.

Лабораторные исследования:
·        при выраженном воспалительном процессе и  присоединении бактериальной инфекции: лейкоцитоз, повышенное СОЭ;
·        метаболический ацидоз;
·        снижение функциональных резервов дыхания оценивается по величине жизненной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД) и максимальной минутной вентиляции (ММВ).

Дифференциальный диагноз:
 
Отравления кислотами
  
Отравления щелочами
 
 Отравления калия перманганатом

Цели лечения:
·        купирование симптомов интоксикации;
·        восстановление или улучшение проходимости пищевода.
 
Тактика лечения:

Хирургическое вмешательство в условиях стационара:

Бужирование пищевода.
Показания:
·          короткие неполные стриктуры пищевода
·          сочетанный ожог пищевода и желудка I степени
·          сочетанный ожог глотки и пищевода  I степени
·          предоперационная подготовка к пластике пищевода.

Хирургическое лечение.
Перед эзофагопластикой необходимо определить функциональные изменения в системе внешнего дыхания по данным спирографического исследования.
Показания:
·          облитерация пищевода;
·          протяженные стриктуры;
·          частые рецидивы стеноза после бужирования;
·          выраженный болевой синдром;
·          язвенный эзофагит;
·          малигнизация.
Виды хирургического лечения:
·          эзофагопластика целым желудком;
·          эзофагопластика желудочной трубкой;
·          эзофагопластика  толстой кишкой.
 
Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать  комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.
 
 
Немедикаментозное лечение:

Режим.
·        Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
·        Режим 1 –при тяжелом состоянии.
Постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе.

Диета [1,16].- щадящая диета.
·        Диетотерапия - при легком ожоге:1-я неделя – стол №1а по Певзнеру,
последующие 2 недели – стол №1.
·          При ожоге желудка средней тяжести в первые 2 недели – стол №1а, 3-я неделя – стол №1б,
после выписки на 15-20-й день - стол №1 в течение 2-3-х недель.
·          При тяжелом ожоге: в первые дни – парентеральное питание или энтеральное зондовое, после восстановления глотания на 5-7-й день - молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели – стол №1а, в дальнейшем стол №1б (1-2 недели).
·          Промывание желудка только через зонд, даже в более поздние сроки (6-9 часов), обильно смазанный вазелином, холодной водой; при отравлении щелочами можно  промывать некипяченым молоком, разведенным водой; при отравлении перманганатом калия – 0,5-1% р-ром аскорбиновой кислоты с последующим введением активированного угля.
·          Внутрь при отравлении кислотами, щелочами - белковая вода (4 белка куриного яйца на 1 литр воды); при отравлении перманганатом калия - 50-100 мл аскорбиновой кислоты по одной столовой ложке, в течение получаса .
·          Внутрь - облепиховое масло.
·          Ингаляции ротовой полости, зева с глюкокортикоидами, антибиотиками.
·          Гипербарическая оксигенация.
·          При тяжелом химическом ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия.
 
Другие виды лечения:
·        лечебная гимнастика,
·        дыхательная гимнастика.

Индикаторы эффективности лечения:
·     восстановление проходимости пищевода;
·     восстановление показателей крови;
·     отсутствие послеожоговых осложнений.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адеметионин (Ademetionine)

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят (Bos taurus), стандартизованный химически и биологически

Имипенем (Imipenem)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Метамизол натрия (Metamizole)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия кальция эдетат (Sodium calcium edetate)

Омепразол (Omeprazole)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Ранитидин (Ranitidine)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A10A) Инсулины и их аналоги

Показания для госпитализации.
При послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода показана плановая госпитализация.

Профилактические мероприятия:
·                   профилактика нефропатии - своевременная коррекция гемодинамических расстройств, купирование гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза, лечение токсической коагулопатии.
·                   профилактика ранних и поздних кровотечений - строгое соблюдение режима и диеты в токсикогенной фазе, а также в соматогенной фазе при наличии угрозы кровотечения – лечение коагулопатии, гепатопатии.
·                   профилактика стриктур пищевода - глюкокортикоиды (3-5 недель), сульфат цинка, бужирование (при ожогах 2-3 степени).
 
Дальнейшее ведение
·          Длительная диетотерапия (стол №1, 1а, 1б.) дополняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, отварное мясо), длительность диетотерапии зависит от течения хронического гастрита.
·          Диспансерное наблюдение при легком ожоге – 6 месяцев, при среднетяжелом – до 1 года, при тяжелом – не менее 5 лет, основой диспансерного наблюдения является эндоскопический контроль.
·          Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода и желудка (не ранее 6-7 мес. с момента отравления).

1. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода ( 7_После_ожоговые_рубцы_пищевода.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.