Поражение надколенника (педиатрия) > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Поражение надколенника - ряд заболеваний бедренно- надколенникового сустава, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функций коленного сустава [3].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Поражение надколенника

Код протокола:

Код по МКБ 10:

М 22.0 Привычный вывих надколенника
М 22.1 Привычный подвывих надколенника
М 22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью
М 22.3 Другие поражения надколенника
М 22.4 Хондромаляция надколенника
М 22.8 Другие поражения надколенника
М 22.9 Поражение надколенника неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП – врач общей практики;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ОАК – общий анализ крови.

ЭКГ – электрокардиография;

ЭНМГ – электронейромиография;

ЭхоКГ – эхокардиография;

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, медицинские реабилитологи (физиотерапевт, врач ЛФК), педиатры, врачи общей практики, ревматологи, невропатологи.

Классификация

Клиническая классификация [3]

По категориям (Merchant, 1988):

• повреждения нормального сустава:

острая травма;

повторная травма (синдром перегрузки);

поздние проявления травматического воздействия;

• дисплазия бедренно-надколенникового сустава;

• синдром латеральной гиперпрессии надколенника;

• хронический подвывих надколенника;

• привычный вывих надколенника;

• хронический вывих надколенника.

• идиопатическая хондромаляция надколенника;

• рассекающий остеохондрит надколенника;

• рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости;

• синдром синовиальной складки;

• медиопателлярная складка;

• супрапателлярная складка;

• латеральная надколенниковая складка

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях[2].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК;

• биохимический анализ крови (общий белок, «С»-реактивный белок, ревмотоидный фактор, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор) [5].

• анализы крови на реакцию Райта;

• анализы крови на реакцию Хеддельсона.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• определение группы крови;

• определение резус фактора;

• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• определение группы крови;

• определение резус фактора; • контрольная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• ЭКГ;
• ЭхоКГ

• КТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);

• МРТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);
• ЭНМГ (при наличии неврологических расстройств в конечности[6].

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:

• осмотр;

• сбор анамнеза.

Диагностические критерии

Жалобы:

• боли в области надколенника, возникающие и усиливающиеся при ходьбе и физических нагрузках;

• крепитация в коленных суставах, чувство неустойчивости в коленном суставе, периодическую припухлость, слабость и судороги в мышцах голени и бедра[3].

Анамнез:

• наличие в анамнезе травмы (или нескольких травм) коленного сустава, приводившие к вывиху надколенника.

Физикальное обследование:

• болезненность при пальпации коленного сустава, усиливающаяся при придавливании надколенника к мыщелкам бедренной кости (симптом Rabot);

• положительные тесты Лахмана, Макмюрея, Чаклина, Шеймана (функциональные пробы коленного сустава).

Инструментальные исследования:
• Рентген исследования коленного сустава: выявление состояния суставных поверхностей и костной ткани, увеличение показателей пателло-феморального угла и индекса, угла бедренной борозды, угла конгруэнтности;

• КТ исследования коленного сустава: выявление дислокации и участков поражения хряща надколенника и мыщелков бедра, изменение нормальных анатомических вариантов сочленяющих поверхностей и асимметричность суставной щели феморо-пателлярного сустава;

• Артроскопия: визуализация дефектов хрящевой ткани, дисконгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава [4].

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация ревматолога (с целью исключения ревматологических заболеваний);
• консультация инфекциониста (с целью исключения инфекционных заболеваний);
• консультация хирурга (с целью исключения хирургической патологии);
• консультация фтизиатра (с целью исключения туберкулеза костей);
• консультация онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);

• консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ);
• консультация невропатолога (при наличии сопутствующей неврологической патологии); консультация ВОП/педиатра (при сопутствующей соматической патологии)
• консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
• консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);

• консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (в виде таблицы) [5]

Таблица 1 Дифференциальная диагностика поражения надколенника

Признак	Поражение надколенника	Ревматоидный артрит	Неспецифические и опухолевые поражения коленного сустава
Проявление артроза коленного сустава	С рождения или после травмы	На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и 2-х стороний полиартрит.	На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и 2-х стороний полиартрит
Признаки выявляемые лучевыми методами диагностики	Изменение феморо-пателлярного угла	Периартикулярное уплотнение и утолщение мягких тканей	Выявляется тень, локализация, форма и размеры опухоли, распространенность процесса

Лечение

Цели лечения:

• купирование болевого синдрома; • восстановление функции коленного сустава;
• улучшение качества жизни.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• Диета: общий стол №15;

• Режим: общий.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

с целью профилактики послеоперационных осложнений:

• цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.

с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):

• цефалоспорины 2 и 3 поколения:

цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;

или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;

или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;

• линкозамиды:

линкомицин

внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,

внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;

• гликопептиды:

ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут. в 4 введения, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.

Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):

ненаркотические анальгетики:

• парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;

суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;

суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).

сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.

Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.

• суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.

опиоидные анальгетики:

• трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,

детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.

• тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.

• морфин 2% 1 мл:

от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);

3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);

5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);

7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);

10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:

• раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;

• декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.

Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:

• свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);

• эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.

• тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [7].

Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):

Антибиотики:

• цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Нестероидные протвовоспалительные средства:

• парацетамол, таблетки 200 мг;

• парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;

• парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;

• парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;

• ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.

Анальгетики:

• трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;

• тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;

• морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы:

• натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);

• декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):

Антибиотики (50%):

• цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;

• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;

• цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;

• линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл;

• ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи:

Обезболивающая терапия:

• трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;

• тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;

• морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Другие виды лечения

Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:
• ЛФК;

• массаж;

• физиолечение;

• тренажеры;

• механотерапия;

• физиолечение.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• лечебное положение;

• ингаляции;

• перевязки;

• физиолечение;

• ЛФК;

• массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях

Показания к операции:

• при неэффективном консервативном лечении;

• при наличии признаков дистопии и наклона надколенника;

• при дисконгруэнтности суставных поверхностей в фазах движения коленного сустава;

• при дегенеративных изменениях хрящевой и мягких тканей коленного сустава.

Противопоказания к операции:

• инфекционные заболевания кожных покровов;

• психические заболевания пациента;

• сопутствующие заболевания в стадии обострения.

Методы хирургического лечения:

• открытая рецентрирация:

- операции на костной ткани: на надколеннике; на мыщелках и надмыщелковой области; на большеберцовой кости;

- операции на мягких тканях: на суставной капсуле и связках; - комбинированные операции;

• артроскопическая пластика [1].

Профилактические мероприятия:

• профилактика гнойных послеоперационных осложнений:

предоперационная антибиотикопрофилактика

санация послеоперационных ран

перевязки;

• профилактика миграции металлоконструкций (точное выполнение методики операций, использование качественных, зарегистрированных в Республике Казахстан металлоконструкций и инструментов).

Дальнейшее ведение:

• лечебное положение;

• перевязки;

• обезболивающая терапия;

• антибактериальная терапия;

• ЛФК;

• массаж;
• механотерапия;

• тренажеры;

Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения наблюдения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, дальше 1 раз в год до 14 лет.

Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: плавание, закаливание, занятие спортом плавание [2].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• купирование болевого синдрома;
• восстановление нормальной функции коленного сустава;
• устранение выявленных повреждений хряща [4].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Декстроза (Dextrose)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Линкомицин (Lincomycin)
Линкомицин (Lincomycin)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Плазма свежезамороженная
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эритроцитарная масса

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации [2]:

Повреждение нормального сустава:

• ушиб;

• перелом;

• вывих;

• разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы бедра;

• привычный вывих надколенника с сопутствующим остеохондральным или отрывным переломом

Показания для плановой госпитализации [3]:

• повторная травма (синдром перегрузки):

• препателярный бурсит;

• посттравматическая хондромаляция надколенника;

• посттравматический деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения;

• посттравматический фиброз жирового тела;
• приобретенное низкое расположение надколенника;
• приобретенный фиброз четырехглавой мышцы бедра;
• костная дистрофия надколенника;
• вторичная хондромалляция надколенника;
• вторичный деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1) «Восстановительные операции при травмах конечностей», Антипенко В.С. -Л.: Медицина, 1975.-168 с.; 2) «Повреждение связок коленного сустава: Клиника, диагностика, лечение», С.П.Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов.-М.:Лесар,1999.-208 с.; 3) «Травматология и ортопедия», Н.П. Корнилов, Руководство для врачей в 4-х томах, 2006 г.; 4) «Основы диагностической артроскопии коленного сустава», А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, Р.М. Тихилов. 2000 г.; 5) «Клиническая диагностика болезней суставов», М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993 г. 6) «Оперативная ортопедия», И.А. Мовшович 1983 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК, доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1;

2) Мукашева Шолпан Мырзагуловна, к.м.н., ГКП на ПХВ "Областной центр траваматологи и ортопедии имени профессора Х.Ж Макажанова " Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии;

3) Буркитбаева Мииршат Сабитовна, ГКП на ПХВ"Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова" Управления здравохранения Карагандинской области, врач реабилитолог;

4) Сукбаев Дархан Доктырханович, к.м.н. ГКП на ПХВ" Центр детской неотложной медицинской помощи" Управления здравохранения города Алматы, врач реабилитолог;

5) Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, врач-клинический фармаколог АО "Национальный научный центр материнства и детства".

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович, д.м.н., заместитель директора по клинической работе РГП «НИИ Травматологии и ортопедии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Поражение_надколенника.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.