Войти

Поражение надколенника (педиатрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие поражения надколенника (M22.3)
Педиатрия, Травматология и ортопедия детская

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Поражение надколенника - ряд заболеваний бедренно- надколенникового сустава, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функций коленного сустава [3].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Поражение надколенника
Код протокола:

Код по МКБ 10:
М 22.0 Привычный вывих надколенника
М 22.1 Привычный подвывих надколенника
М 22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью
М 22.3 Другие поражения надколенника
М 22.4 Хондромаляция надколенника
М 22.8 Другие поражения надколенника
М 22.9 Поражение надколенника неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП – врач общей практики;
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови.
ЭКГ – электрокардиография;
ЭНМГ – электронейромиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, медицинские реабилитологи (физиотерапевт, врач ЛФК), педиатры, врачи общей практики, ревматологи, невропатологи.

Классификация


Клиническая классификация [3]
 
По категориям (Merchant, 1988):
• повреждения нормального сустава:
острая травма;
повторная травма (синдром перегрузки);
поздние проявления травматического воздействия;
• дисплазия бедренно-надколенникового сустава;
• синдром латеральной гиперпрессии надколенника;
• хронический подвывих надколенника;
• привычный вывих надколенника;
• хронический вывих надколенника.
• идиопатическая хондромаляция надколенника;
• рассекающий остеохондрит надколенника;
• рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости;
• синдром синовиальной складки;
• медиопателлярная складка;
• супрапателлярная складка;
• латеральная надколенниковая складка

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях[2].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• биохимический анализ крови (общий белок, «С»-реактивный белок, ревмотоидный фактор, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор) [5].
• анализы крови на реакцию Райта;
• анализы крови на реакцию Хеддельсона.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• определение группы крови;
• определение резус фактора;
• ОАК;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);
• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• определение группы крови;
• определение резус фактора; • контрольная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);
• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
• ЭКГ;
• ЭхоКГ
• КТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);
• МРТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);
• ЭНМГ (при наличии неврологических расстройств в конечности[6].

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:
• осмотр;
• сбор анамнеза.

Диагностические критерии

Жалобы:
• боли в области надколенника, возникающие и усиливающиеся при ходьбе и физических нагрузках;
• крепитация в коленных суставах, чувство неустойчивости в коленном суставе, периодическую припухлость, слабость и судороги в мышцах голени и бедра[3].

Анамнез:
• наличие в анамнезе травмы (или нескольких травм) коленного сустава, приводившие к вывиху надколенника.

Физикальное обследование:
• болезненность при пальпации коленного сустава, усиливающаяся при придавливании надколенника к мыщелкам бедренной кости (симптом Rabot);
• положительные тесты Лахмана, Макмюрея, Чаклина, Шеймана (функциональные пробы коленного сустава).
 
Инструментальные исследования:
• Рентген исследования коленного сустава: выявление состояния суставных поверхностей и костной ткани, увеличение показателей пателло-феморального угла и индекса, угла бедренной борозды, угла конгруэнтности;
• КТ исследования коленного сустава: выявление дислокации и участков поражения хряща надколенника и мыщелков бедра, изменение нормальных анатомических вариантов сочленяющих поверхностей и асимметричность суставной щели феморо-пателлярного сустава;
• Артроскопия: визуализация дефектов хрящевой ткани, дисконгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава [4].

Показания для консультации узких специалистов:
• консультация ревматолога (с целью исключения ревматологических заболеваний);
• консультация инфекциониста (с целью исключения инфекционных заболеваний);
• консультация хирурга (с целью исключения хирургической патологии);
• консультация фтизиатра (с целью исключения туберкулеза костей);
• консультация онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);
• консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ);
• консультация невропатолога (при наличии сопутствующей неврологической патологии); консультация ВОП/педиатра (при сопутствующей соматической патологии)
• консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
• консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);
• консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз (в виде таблицы) [5]

Таблица 1 Дифференциальная диагностика поражения надколенника
Признак
Поражение надколенника Ревматоидный артрит Неспецифические и опухолевые поражения коленного сустава
Проявление артроза коленного сустава С рождения или после травмы На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и
2-х стороний полиартрит.
На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и
2-х стороний полиартрит
Признаки выявляемые лучевыми методами диагностики Изменение феморо-пателлярного угла Периартикулярное уплотнение и утолщение мягких тканей Выявляется тень, локализация, форма и размеры опухоли, распространенность процесса

 


Лечение


Цели лечения:
• купирование болевого синдрома; • восстановление функции коленного сустава;
• улучшение качества жизни.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
• Диета: общий стол №15;
• Режим: общий.

Медикаментозное лечение
 
Антибактериальная терапия:
с целью профилактики послеоперационных осложнений:
цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.

с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):
цефалоспорины 2 и 3 поколения:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;
или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;
или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;
линкозамиды:
линкомицин
внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
гликопептиды:
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут. в 4 введения, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.

Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):
ненаркотические анальгетики:
парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;
суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;
суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).
сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.
Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.
суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.

опиоидные анальгетики:
трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,
детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.
морфин 2% 1 мл:
от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);
3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);
5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:
раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;
декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.

Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:
свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);
эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.
тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [7].

Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
Антибиотики:
• цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Нестероидные протвовоспалительные средства:
• парацетамол, таблетки 200 мг;
• парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;
• парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;
• парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;
• ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.

Анальгетики:
• трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
• тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
• морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы:
• натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);
• декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):
Антибиотики (50%):
• цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;
• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;
• цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;
• линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл;
• ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи:
Обезболивающая терапия:
• трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
• тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
• морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Другие виды лечения

Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:
• ЛФК;
• массаж;
• физиолечение;
• тренажеры;
• механотерапия;
• физиолечение.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• лечебное положение;
• ингаляции;
• перевязки;
• физиолечение;
• ЛФК;
• массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях

Показания к операции:
• при неэффективном консервативном лечении;
• при наличии признаков дистопии и наклона надколенника;
• при дисконгруэнтности суставных поверхностей в фазах движения коленного сустава;
• при дегенеративных изменениях хрящевой и мягких тканей коленного сустава.

Противопоказания к операции:
• инфекционные заболевания кожных покровов;
• психические заболевания пациента;
• сопутствующие заболевания в стадии обострения.

Методы хирургического лечения:
• открытая рецентрирация:
- операции на костной ткани: на надколеннике; на мыщелках и надмыщелковой области; на большеберцовой кости;
- операции на мягких тканях: на суставной капсуле и связках; - комбинированные операции;
• артроскопическая пластика [1].

Профилактические мероприятия:
• профилактика гнойных послеоперационных осложнений:
предоперационная антибиотикопрофилактика
санация послеоперационных ран
перевязки;
• профилактика миграции металлоконструкций (точное выполнение методики операций, использование качественных, зарегистрированных в Республике Казахстан металлоконструкций и инструментов).

Дальнейшее ведение:
• лечебное положение;
• перевязки;
• обезболивающая терапия;
• антибактериальная терапия;
• ЛФК;
• массаж;
• механотерапия;
• тренажеры;

Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения наблюдения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, дальше 1 раз в год до 14 лет.

Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: плавание, закаливание, занятие спортом плавание [2].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• купирование болевого синдрома;
• восстановление нормальной функции коленного сустава;
• устранение выявленных повреждений хряща [4].

 

Госпитализация


Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации [2]:
Повреждение нормального сустава:
• ушиб;
• перелом;
• вывих;
• разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы бедра;
• привычный вывих надколенника с сопутствующим остеохондральным или отрывным переломом

Показания для плановой госпитализации [3]:
• повторная травма (синдром перегрузки):
• препателярный бурсит;
• посттравматическая хондромаляция надколенника;
• посттравматический деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения;
• посттравматический фиброз жирового тела;
• приобретенное низкое расположение надколенника;
• приобретенный фиброз четырехглавой мышцы бедра;
• костная дистрофия надколенника;
• вторичная хондромалляция надколенника;
• вторичный деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) «Восстановительные операции при травмах конечностей», Антипенко В.С. -Л.: Медицина, 1975.-168 с.; 2) «Повреждение связок коленного сустава: Клиника, диагностика, лечение», С.П.Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов.-М.:Лесар,1999.-208 с.; 3) «Травматология и ортопедия», Н.П. Корнилов, Руководство для врачей в 4-х томах, 2006 г.; 4) «Основы диагностической артроскопии коленного сустава», А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, Р.М. Тихилов. 2000 г.; 5) «Клиническая диагностика болезней суставов», М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993 г. 6) «Оперативная ортопедия», И.А. Мовшович 1983 г.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК, доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1;
2) Мукашева Шолпан Мырзагуловна, к.м.н., ГКП на ПХВ "Областной центр траваматологи и ортопедии имени профессора Х.Ж Макажанова " Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии;
3) Буркитбаева Мииршат Сабитовна, ГКП на ПХВ"Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова" Управления здравохранения Карагандинской области, врач реабилитолог;
4) Сукбаев Дархан Доктырханович, к.м.н. ГКП на ПХВ" Центр детской неотложной медицинской помощи" Управления здравохранения города Алматы, врач реабилитолог;
5) Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, врач-клинический фармаколог АО "Национальный научный центр материнства и детства".

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович, д.м.н., заместитель директора по клинической работе РГП «НИИ Травматологии и ортопедии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх