Войти

Политравма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Внутричерепная травма (S06), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(ИХ), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(ИХ), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(ИХ), Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза (S39.7), Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела (T03.8), Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8), Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела (T00.8), Другие сочетания размозжений нескольких областей тела (T04.8), Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8), Множественная травма тазовых органов (S37.7), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные открытые раны головы (S01.7), Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза (S31.7), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные открытые раны шеи (S11.7), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы ребер (S22.4), Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза (S30.7), Множественные поверхностные травмы шеи (S10.7), Множественные травмы головы (S09.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Множественные травмы органов грудной полости (S27.7), Множественные травмы шеи (S19.7), Открытые раны нескольких областей верхней(ИХ), Открытые раны нескольких областей верхней(ИХ), Открытые раны нескольких областей нижней(ИХ), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Переломы, захватывающие несколько областей верхней(ИХ), Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей (T02.4), Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей (T02.5), Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности (T02.2), Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности (T02.3), Размозжение нескольких областей верхней(ИХ), Размозжение нескольких областей верхней(ИХ), Размозжение нескольких областей нижней(ИХ), Травма других внутрибрюшных органов (S36.8), Травма желудка (S36.3), Травма матки (S37.6), Травма нескольких внутрибрюшных органов (S36.7), Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени (S85.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голено стопного сустава и стопы (S95.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча (S45.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья (S55.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобед ренного сустава и бедра (S75.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи (S15.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени (S86.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы (S96.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча (S46.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья (S56.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра (S76.7), Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.7), Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.6), Травма нескольких нервов на уровне голени (S84.7), Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы (S94.7), Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти (S64.7), Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44.7), Травма нескольких нервов на уровне предплечья (S54.7), Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.7), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Травма ободочной кишки (S36.5), Травма органов брюшной полости (S36), Травма печени или желчного пузыря (S36.1), Травма поджелудочной железы (S36.2), Травма почки (S37.0), Травма селезенки (S36.0), Травма сердца (S26), Травма тонкого кишечника (S36.4), Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела (T05), Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела (T06.3), Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела (T06.4), Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела (T06.1), Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела (T06.2)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Политравма

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.) 
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АНФ аппарат наружной фиксации
АФО анатомо-физиологическая область
ВДП верхние дыхательные пути
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТ интенсивная терапия
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
ЛМ ларингеальная маска
МИА местная инфильтрационная анестезия
СМП сочетанные механические повреждения
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
ТДП трудный дыхательный путь
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦВД центральное венозное давление
ЦНАБ центральные нейроаксиальные блокады
ЦНС центральная нервная система
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ШИ шоковый индекс
ЗБИОС закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез
СО2 углекислый газ
SpO2 сатурация
 
Пользователи протокола: травматологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшера, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги. 

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация:
1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза
СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.
4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
 
Классификация открытых переломов длинных костей [6]

Размер кожной раны I
до 1,5 см
II
от 2 до 9 см
III
от 10 см и более
IV
Особые
Характер раны А – резанные и колотые;  Б–ушибленные и рванные;  В – раздавленные и размозженные
Повреждение кожи и подлежащих мягких тканей
(S-си)
S0 – дефицита нет
S1 – дефицит от 2 до 6 см + мышечной ткани в пределах 1-ой групп мышц
S2 - дефицит от 6 до 10 см + мышечной ткани в пределах 2-ой групп мышц
S3 – дефицит более 10 см + мышечной ткани более 2-х групп мышц
Повреждение костной ткани
(G-джи)
G0 – дефекта нет
G1 – дефект от 2 до 6 см
G2 - дефект от 6 до 10 см
G3 – дефект более 10 см
Повреждение магистральных сосудов и нервов
(М-эм)
М0 – повреждение сосудов и нервов нет
М1 – повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда
М2 – повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола
М3 – повреждение магистрального сосуда + нерва
Тип открытого перелома I-A SGM
I-БSGM
I-ВSGM
II-A SGM
II-Б SGM
II-В SGM
III-A SGM
III-БSGM
III-В SGM
 
IV SGM
 
Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной
 
 
 
Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей (без смещения и со смещением)
Осложнения Некроз кожи Глубокое нагноение Остеомиелит
сухой
влажный
субфасциальное
межмышечное
концевой
костномозгового канала

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.
Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма:
при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
- если пострадавшего выбросило из автомобиля;
- если деформация транспортного средства превышает 50 см;
- при сдавлении;
- при аварии на высокой скорости;
- при наезде на пешехода или велосипедиста;
- при падении с высоты более 3 м;
- при взрыве;
- при завале сыпучими материалами.

Физикальное обследование:
Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.
В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)
 
Шкала ком Глазго
 
Открытие глаз:  
- спонтанно       4
- на речь                                                                   3
- на боль                                                                    2
- нет                                                                           1
Вербальная реакция/ответы на вопросы  
- ориентирован                                                      5
- спутанная речь                                                     4
- неадекватная речь                                             3
- нечленораздельные звуки                              2
- не отвечает                                                          1
Двигательная реакция  
- нормальное спонтанное движение             6
- реагирует на боль                                              5
- сгибание нормальное                                       4
- сгибание не нормальное                                 3
- разгибание на боль   2
- нет реакции                                                         1
 
Сумма баллов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.
Суммарная оценка:
15 баллов – ясное сознание;
13-14 баллов – оглушение;
9-12 баллов – сопор;
4-8 баллов – кома;
3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.

ГАННОВЕРСКАЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ  [4]

Голова Баллы Конечности Баллы
Незначительная травма головы GCS 13-15 4 Центральны вывих бедра, перелом 12
ЧМТ GCS 8-12 8 Простой перелом бедренной кости 8
Тяжелая травма головы GCS 3-7 12 Сложный перелом бедренной кости  (˂2 осколков, сегментарный) 12
Переломы лицевого скелета / Le Fort I 2 Перелом большеберцовой кости/малоберцовой кости 4
Тяжелый перелом лицевого скелета  / Le Fort II/ III 4 Разрыв связки коленного сустава, перелом надколенника, предплечье, локоть, перелом лодыжки 2
Грудная клетка Сосудистая травма проксимального отдела локтя /колена 4
Перелом грудины, перелом ребра (1-3 ребра) 2 Перелом плечевой кости/ локтевой кости 8
Множественные перелом ребер 5 Травматическая ампутация бедра/плеча 12
Двусторонние переломы ребер 10 Травматическая ампутация предплечья/голени 8
Гемо-Пневмоторакс 2 Открытые переломы I-II степени 2
Односторонний ушиб легких 7 Возраст (лет)
Двусторонний ушиб легких 9 0-39 0
Нестабильная грудная клетка 3 40-49 1
Разрыв аорты 7 50-54 2
Позвоночник и таз 50-59 3
Простой перелом таза 3 60-64 5
Сложный перелом таза 9 65-69 8
Перелом таза и повреждение мочеполовой системы 12 70-74 13
Перелом позвоночника 3 ˃75 21
Перелом позвоночника с параплегией 3  
Тяжелый ушиб таза 15
Живот
Разрыв селезенки 9
Разрыв селезенки и печени 13 (18)
Обширный разрыв печени 13 (18)
Повреждение кишки, брыжейки, почек, поджелудочной железы 9

При травмах легкой и средней тяжести 1-й степени (до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе – 25%; при тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах 3-й степени (35-50 баллов) летальность достигает 50%; при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше50 баллов) летальность достигает 75%.
 

Сумма балов Степень тяжести Летальность в %
1-19 1 стабильное До 10
20-34 2 пограниченное До 25
35-48 3 тяжелое До 50
>48 4 критическое 75 и более
 
 Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).

Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме:


Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов.
  • Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты.
  • Гемостазиограмма.
 
Инструментальные исследования:

  • Электрокардиография;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
  • УЗИ плевральных полостей;
  • Эхоэнцефалоскопия;
  • Рентгенография черепа;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника;
  • Рентгенография грудного отдела позвоночника;
  • Рентгенография таза;
  • Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений.
  • Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы.

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:

  • Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.
  • Консультации других специалистов – в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог, гинеколог, торакальный хирург) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).
 
Диагностический алгоритм:
Оценка тяжести состояния пациента по шкале:

Шкала ком Глазго
Шкала PTS

Оценка кровопотери

Проведение лабораторных и инструментальных исследовании
 
Определения тактики дальнейшего ведения пациента
 
Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [5]
Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS) [5]


Вероятность выживания больного определяется по формуле:
Ps=1/(1+e-b),
где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps – вероятность выживания;
e – Константа, равная 2,718282
А – балл возраста пострадавшего:
- Возраст до 55 лет – 0 баллов
- 55 лет и более – 1 балл
b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II [5].
 
Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II А. Физиологическое состояние здоровья



С. Коррекция хроническими заболеваниями
Для каждого случая:
- Цирроз печени, подтвержденный биопсией
- Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA
- Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)
- Хронический диализ
- Иммунодефицит
- 2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов – для экстренной хирургии

Расчет APACHE II
A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья
B. Коррекция возрастом
C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Политравма Лабораторные исследования
 
1. Пределы нормальных показателей КОС и газы крови
Артериальная кровь – 7,35–7,45
Венозная кровь – 7,32–7,41
Артериальная и капиллярная кровь – 35–45 мм. рт. ст. (4,7–6,0 кПа)
Артериальная кровь – 95–100 мм рт. ст. (12,6–13,3 кПа)
Венозная кровь – 40–45 мм рт. ст.
(5,3–6,0 кПа)
19–25 ммоль/л
20–27 ммоль/л
45–55 ммоль/л
± 2 ммоль/л
Кислотно-основное состояние (КОС) организма является одним из важнейших и наиболее строго стабилизируемых параметров гомеостаза. От соотношения водородных и гидроксильных ионов во внутренней среде организма зависят активность ферментов, гормонов, интенсивность и направленность окислительно-восстановительных реакций, процессы обмена белков, углеводов и жиров, функции различных органов и систем, постоянство водного и электролитного обмена, проницаемость и возбудимость биологических мембран и т.д. Активность реакции среды влияет на способность гемоглобина связывать кислород и отдавать его тканям. КОС и газы крови
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осмоляльность - показатель оценки водного баланса организма. Основные показания к применению: диагностика острой почечной недостаточности, выявление гиперосмолярных коматозных состояний, оценка эффективности инфузионной терапии.  Осмолярность сыворотки крови
 

Нормальные значения осмолярности

 
280 – 300 мосм/л
Важный показатель кислотно-основного состояния организма; маркѐр гипоперфузии тканей.
Показания
·Оценка кислородного снабжения тканей при шоке, нарушениях кровообращения.
·Оценка причины ацидоза.
· Диагностика причин метаболического ацидоза.
·Оценка уровня перфузии и адекватности доставки кислорода в ткани.
· Острое кровотечение
Определение уровня лактата Нормальный уровень лактата в сыворотке крови составляет 2 мэкв/л и менее, но при больших физических нагрузках содержание молочной кислоты в крови может достигать 4 мэкв/л.
Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.
Основными показаниями для анализа служат следующие:
Возраст старше 80 лет;
Общая диагностика тромботических состояний;
Диагностика связанных заболеваний:
ДВС-синдром;
тромбоз глубоких вен;
легочная тромбоэмболия;
нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов:
внезапно возникшая одышка,
затруднение дыхания,
кровохарканье,
сдавливание грудной клетки;
резкая боль в грудной клетке.
Д-димер В норме D-димер не должен превышать 0,55 мкг FEU/мл
Инструментальные
Наличие повреждения опорно-двигательной системы Магнитно-резонансная томография,
Ангиография сосудов таза и конечностей,
УЗИ суставов (в области повреждений),
УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей,
Full-body CT scan,
Рентгенография (минимум в двух проекциях)
Диагноз исключается при отсутствии в результатах исследования повреждения сосудов, нервов, мышц, связок, костей и суставов.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7,8]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:
1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.
2 сортировочная группа (красная маркировка) – тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.
3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.
4 сортировочная группа (зеленая маркировка) – легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
·          Диета – 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии
 
Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая
 группа
Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
антагонист-агонистов опиатных рецепторов нальбуфин внутривенно или внутримышечно из расчёта 0,15—0,3 мг (0,00015—0,0003 г) на 1 кг массы тела В
опиоидный анальгетик Тримеперидин внутримышечно и, в экстренных случаях, внутривенно от 0,01 г до 0,04 г (от 1 мл 1 % раствора до 2 мл 2 % раствора) В
 опиоидный анальгетик Фентанил внутримышечно или внутривенно 0,5—1—2 мл 0,005 % раствора В
Нейролептическое средство из группы бутирофенонов Дроперидол 2,5—5 мг (1—2 мл) внутривенно В
антагонист НМДА-рецепторов прямого действия Кетамин 6—8 мг/кг внутримышечно В
Противогипоксическое средство Кислород Ингаляционно, в концентрации 40-60%, в смеси с воздухом, в количестве 4-5 л/мин А
синтетический глюкокортикоидный  препарат Преднизалон Внутривенно  Разовая доза составляет 50–150 мг (в тяжелых случаях — до 400 мг) А
 агонист опиоидных рецепторов Трамадол 50 мг  внутривенно или внутримышечно В
 
Основные направления терапии:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.
2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.
3. Адекватное обезболивание и седация.
4. Лечение органных дисфункций.
5. Оперативное лечение повреждений.



Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCDЕ [7]:

A (airway) — дыхательные пути, контроль шей­ного отдела позвоночника.

  • В (breathing) — дыхание.
  • С (circulation) — обеспечение циркуляции кро­ви (непрямой массаж сердца, остановка кровоте­чения, инфузионная терапия).
  • D (disability) — неврологический статус.
  • Е (environment) — раздевание.
 
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):
1. Отсутствие дыхания
2. Отсутствие сердечной деятельности
3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):
1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин;
2. Неритмичный характер дыхания;
3. PO2/FiO2 коэффициент <300;
4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21);
5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21);
6. SpO2<90% (при FiO2=0,21);
7. Аспирация крови, желудочного содержимого;
8. Наличие повреждений лицевого скелета;
9. Наличие ожогов головы и шеи;
10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника;
11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.;
12. Существование ранее хронической легочной болезни;
13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов;
14. Судорожный синдром;
15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств;
16. Значительные сопутствующие повреждения;
17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей.

Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:
1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки.
2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0.
3. Ручная коаксиальная стабилизация.
4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника.
5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации.
6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.
7. Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация (метод выбора).
8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме.
9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника.

Базовые принципы интенсивной терапии.
Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.
Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:
1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.
2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:
DO2= MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),
где MOC — минутный объем сердца,
Hb — уровень гемоглобина,
SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.
Повышение DO, можно достичь:
- повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);
- улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);
- коррекцией анемии.
 
Программа первой помощи по поддержанию жизни [8].
1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).
 
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе.
1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4. Восстановление транспорта кислорода:
- Восполнение ОЦК
- Улучшение реологических свойств крови
- Стабилизация макро- и микродинамики
- Восстановление переносчиков кислорода
- Респираторная поддержка
5. Нутритивная поддержка
6. Антибактериальная терапия
7. Профилактика полиорганной недостаточности

Мероприятия первой очереди.
1. Катетеризация магистральной или периферической вены
2. Ингаляция кислорода или ИВЛ
3. Катетеризация мочевого пузыря

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера [9].
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

Таблица 6. Классификация шока


Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока


Хирургическое вмешательство [2]:

Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций:

  • нестабильные повреждения позвоночника;
  • перелом диафиза плечевой кости, костей го­лени;
  • повреждения, без первичного лечения кото­рых имеется угроза потери функции;
  • раннее наложение первичных швов;
  • пластическое закрытие раны;
  • ранняя смена метода фиксации (смена аппа­рата на гвоздь);
  • реконструкция суставов;
  • периферический остеосинтез;
  • переломы лицевого черепа, челюстей.

Дальнейшее ведение:
  • Гипербарическая оксигенация - это метод насыщения организма в условиях избыточного барометрического давления. Механизм действия гипербарической оксигенации, основан на известных физических законах, согласно которым при повышенном давлении соответственно увеличивается растворимость газов в жидкостях. Поэтому в жидких средах организма, помещенного в условиях повышенного давления, растворяется во много раз больше количество газов, чем при нормальном атмосферном давлении.
  • ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.
- дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.
- в облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),
- для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;
- изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;
- формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.
Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

  • Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
  • Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:
- ультрафиолетовое облучение,
- ингаляции с лекарственными препаратами,
- криотерапия,
- низкочастотное магнитное поле,
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • стабилизация АД с уменьшением тахикардии;
  • повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.;
  • повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч);
  • повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л;
  • повышение общего белка и альбуминов крови;
  • повышение и стабилизация VO2;
  • редукция частоты осложнений в виде полиорганной дисфункции;
  • снижение летальности больных с политравмой.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: все пациенты с политравмой подлежат госпитализации в зависимости от тяжести состояния в отделение реанимации либо в профильные отделения. Пациенты с выставленным диагнозом политравма не предполагают плановой госпитализации, так как является наличие опасности для жизни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. American College of Surgeons. The Advanced Trauma Life Support. Atls Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support 9th ed. Edition. 2008. 384 стр. 2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. Политравма. Новосибирс. Наука, 2003.- 492 ст. 3. Агаджанян В.В. «Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации Политравма. №4, 2015 6- 17 стр. 4. Цыбуляк Г.Н., Насонкин О.С., Чечеткин Л.В. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и аутогемодилюция при тяжелых травмах и шоке// Вестник хирургии. – 2004.-№4-6.-С.192-199. 5. Journal of Orthopaedic Trauma: September 2006 - Volume 20 - Issue 8 - p S68-S69. 6. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии.М.Медицина, 2008.-144с. 7. Жунусов Е.Т., Баймагамбетов Ш.А., Ботаев Р.С. Классификации открытых переломов длинных костей. Гении ортопедии. 2005. №3, 106-113 8. https://www.acronymfinder.com/World-Association-of-Emergency-and-Disaster-Medicine-(WAEDM).html 9. Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Г.В. Панченко, С.А. Алексюк «Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии», Методические рекомендации, Днепропетровск, 2005

Информация


Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
S15.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи
S25.7 Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела
S35.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза
S36.7 Травма нескольких внутрибрюшных органов
S44.7 Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча
S45.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча
S46.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
S54.7 Травма нескольких нервов на уровне предплечья
S55.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья
S56.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья
S64.7 Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти
S65.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти
S66.6 Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
 S66.7 Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
S74.7 Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра
S75.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра
S76.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
S84.7 Травма нескольких нервов на уровне голени
S85.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени
S86.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени
S94.7 Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы
S95.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы
S96.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы
T00-T07 Травмы, захватывающие несколько областей тела
T00.8 Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела
T02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
T02.2 Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности
T02.3 Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности
T02.4 Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей
T02.5 Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей
T02.6 Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей
T02.8 Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела
T03 Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
T03.2 Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
T03.3 Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
T03.4 Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей
T03.8 Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела
T04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
T04.2 Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
T04.3 Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
T04.4 Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей
T04.8 Другие сочетания размозжений нескольких областей тела
T05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
T06 Другие травмы, охватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
T06.1 Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела
T06.2 Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела
T06.3 Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела
T06.4 Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела
T06.8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела
 S00.7 Множественные поверхностные травмы головы
S01.7 Множественные открытые раны головы
S02 Перелом черепа и лицевых костей
S02.7 Множественные переломы черепа и лицевых костей
 S06 Внутричерепная травма
S09.7 Множественные травмы головы
S10.7 Множественные поверхностные травмы шеи
S11.7 Множественные открытые раны шеи
S12 Перелом шейного отдела позвоночника
S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 Множественные переломы шейных позвонков
S13.3 Множественные вывихи на уровне шеи
S19.7 Множественные травмы шеи
S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки
S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки
 S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S22.4 Множественные переломы ребер
S26 Травма сердца
S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости
S27.7 Множественные травмы органов грудной полости
S29.7 Множественные травмы грудной клетки
S30.7 Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза
S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S36 Травма органов брюшной полости
 S37 Травма тазовых органов
S37.7 Множественная травма тазовых органов
S39.7 Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза
S37.0 Травма почки
S36.8 Травма других внутрибрюшных органов
S36.3 Травма желудка
S36.2 Травма поджелудочной железы
S37.6 Травма матки
S36.7 Травма нескольких внутрибрюшных органов
S36.5 Травма ободочной кишки
S36.4 Травма тонкого кишечника
S36.1 Травма печени или желчного пузыря
S36.0 Травма селезенки


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Жунусов Ерсин Турсынханович – доктор медицинских наук, травматолог, ортопед высшей категории, Ректор НАО «Медицинский университет Семей».
  2. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
  3. Тлемисов Айдос Советканович – травматолог, ортопед первой категории PhD, заведующий кафедрой ортопедической хирургии НАО «Медицинский университет Семей».
  4. Бахтыбаев Дарын Токтарханович – травматолог, ортопед высшей категории, заведующий отделением политравмы «Больница скорой медицинской помощи» г. Семей.
  5. Касымов Куаныш Тлебалдыевич – травматолог, ортопед первой категории, заведующий отделением ортопедической хирургии «Больница скорой медицинской помощи» г. Семей.
  6. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии им. проф. М.Н.Мусина НАО «Медицинский университет Семей».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

  1. Султангереев Аслан Бахитович – кандидат медицинских наук, травматолог – ортопед, руководитель Центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии.
  2. Тулеубаев Берик Еркебуланович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирурггических болезней №2 НАО «Медицинский университет Караганда». 

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
клинического протокола диагностики и лечения

 
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
 
Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия [2]:

  • выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить;
  • провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз;
  • решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее;
  • определить место госпитализации больного по характеру повреждений;
  • определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме);
  • обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

 
Первоочередные задачи догоспитального этапа:

  • проблема нормализации дыхания;
  • устранение гиповолемии (кристаллоиды);
  • проблема обезболивания (трамадол, налбуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами);
  • наложение асептических повязок и транспортных шин.
     

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

  • временная остановка кровотечения;
  • бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2);
  • при систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии;
  • реанимационное пособие должно включать:
  • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
  • При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
  • Катетеризация периферической/центральной вены.
  • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% декстрозы).
  • Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина гидрохлорида.
  • Преднизолон 1-2 мг/кг.
  • Транспортная иммобилизация.
  • Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся  ИТ.

Абсолютным противопоказанием для транспортировки является агональное состояние.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх