Полиомиелит
Версия: Клинические протоколы КР 2022 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Полиомиелит – острое инфекционное антропонозное заболевание вирусной этиологии с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся поражением серого вещества спинного и головного мозга, развитием параличей и парезов конечностей и туловища. [1]
Классификация
Классификация [7]:
С учётом клинических признаков, уровня поражения, осложнений и течения
|
С учетом осложнений | По течению |
1. Полиомиелит без поражения ЦНС
а) вирусоносительство;
б) инаппарантная (бессимптомная или асимптомная или латентная форма);
в) висцеральная («малая болезнь»), абортивная форма;
2. Полиомиелит с поражением ЦНС
а) паралитические формы:
- спинальная (в зависимости от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный отделы
спинного мозга);
- бульбарная (поражение ядер краниальных нервов 9,10,11,12);
- понтинная (поражение ядер 7 пары);
- сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);
- церебральная форма (синдром полиоэнцефалита).
б) непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита).
|
1. осложнения острого периода:
- дыхательная недостаточность;
- сердечная недостаточность;
- другие редкие осложнения (парез кишечника или мочевого пузыря и др.);
- вторичная бактериальная инфекция (локальная или системная, сепсис);
2. осложнения резидуального периода:
- со стороны опорно-двигательного аппарата (деформации костей, отставание в росте костей);
- со стороны других органов и систем (сердечной, вегетативной).
|
- острое;
- затяжное;
- хроническое (постполиомиелитный синдром)
|
Этиология и патогенез
Этиология
Патоморфологическая картина спинного мозга при полиомиелите характеризуется в острой стадии заболевания воспалением, отёком, микрогеморрагиями. Гистологически определяются некроз клеток, нейронофагия, клеточная инфильтрация, деструкция сосудистой стенки. В дальнейшем формируются глиальные рубцы и размеры спинного мозга уменьшаются. Дистрофические и некробиотические изменения нервных клеток, определяющие стойкость двигательного дефекта у переболевших. В остром периоде заболевания также вовлекаются и другие органы, в частности сердечная мышца. При патоморфологическом исследовании выявляется клеточная инфильтрация миокарда, в отдельных случаях выделяют вирус из мышечной ткани. Возможна длительная перисистенция вируса и реактивация вируса при иммунодефиците и дефектах интерфероногенеза. Не исключается возможность персистенции и реактивации вирусов, длительность которой составляет годы и даже десятилетия. При этом может происходить дальнейшее распространение процесса с образованием «новых» очагов поражения или утяжеления изменений в «старых». Патогенез данного состояния остается полностью недостаточно ясным.
Эпидемиология
Эпидемиология [5]
Источником инфекции является больной или вирусоноситель, выделяющие возбудителей с секретом верхних дыхательных путей (весь инкубационный период и первую неделю заболевания, реже до 1,5 месяцев) и с фекалиями (в течение 1-6 мес.). Инфекция передается человеку воздушно-капельным, и/или фекально-оральным, или контактно-бытовым механизмом; водным, пищевым, аэрозольным путем. Восприимчивость к вирусу полиомиелита всеобщая, но наиболее восприимчивы дети до 7 лет, и особенно до 1 года. Заболевание возникает только у не привитых. Дети первых 2-3 месяцев жизни, благодаря полученному от матери иммунитету, полиомиелитом практически не болеют.
В настоящее время благодаря массовой вакцинации против полиомиелита все страны мира, кроме Нигерии, Пакистана и Афганистана, сертифицированы как зоны, свободные от «дикого» вируса полиомиелита. Из этих стран осуществляется занос «дикого» полиовируса в другие страны. Наибольшее число случаев заболевания в мире связано с полиовирусом 1 серотипа.
Для полиомиелита вызванного «диким» полиовирусом, характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет типоспецифический, стойкий, пожизненный. Это определяет необходимость проведения вакцинации с использованием инактивированной вакциной детям, перенесшим полиомиелит для создания иммунитета и против других серотипов полиовируса.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина [6-8]
Инаппарантная форма (или асимптомная форма) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител может быть диагностировано вирусоносительство.
Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней с катаральными явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота, жидкий стул, боли в животе). Не сопровождается поражение нервной системы и характеризуется благоприятными исходами. Диагностика, как и предыдущей формы, возможна только при вирусологическом исследовании, проводимом по эпидпоказаниям или в связи с другими причинами.
Менингеальная форма (или непаралитическая форма) протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. Клиническая картина не отличается от серозного менингита энтеровирусной этиологии. Общеинфекционные проявления при менингеальной форме более выражены, чем при абортивной форме болезни. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются в начале болезни на 1-3 день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дня апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия). Ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В клиническом анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, при нормальной СОЭ. Течение считается благоприятным, санация ЦСЖ и выздоровление наступают на 3-4 -й неделе заболевания. Не исключается возможность субклинического поражения вещества спинного и/или головного мозга при данной форме заболевания, что требует проведения дополнительного нейрофизиологического и МРТ обследования.
В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).
Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений ЦНС. При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже – рук, шеи, туловища. Отмечаются моно-, пара-, три- или тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдает четырёхглавая, приводящая, флексорные мышцы и экстензоры, на руках – дельтовидная и трёхглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда в процесс вовлекаются длинные мышцы спины, косые мышцы живота.
Признаками поражения диафрагмы и межрёберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) являются цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межрёберных промежутков и эпигастральной области, дыхание становится «поверхностным».
Бульбарная форма протекает бурно, часто с коротким препаралитическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация и речь, исчезает глоточный небный и рефлексы, снижается кашлевой, отмечается асимметрия или неподвижность нёбных дужек, язычка, мягкого нёба, избыточная секреция слизи, которая скапливается в ВДП и обтурирует их, дополнительно нарушая дыхание. При данной форме высок риск аспирации. Наиболее часто при бульбарной форме поражаются ядра 9, 10 нервов, реже 11 и 12 нервов. При бульбарной форме может наблюдаться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, что является причиной развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Наблюдается развитие аритмичного дыхания с паузами, других патологических ритмов дыхания, нарушений сердечного ритма (брадикардии или тахикардии), снижения АД и развития коллапса. Возможен летальный исход на 1-7 сутки заболевания; а в более лёгких случаях – со 2-й недели состояние улучшается, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут значительно регрессировать.
Понтинная форма полиомиелита встречается крайне редко и характеризуется чаще ядерным поражением двигательного ядра лицевого нерва, что проявляется асимметрией мимической мускулатуры лица, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, лагофтальмом, парезом лобной мышцы. Нарушений чувствительности, слезотечения, вкуса и болевых ощущений не отмечается. Возможно изолированное поражение 7 пары при данной форме заболевания. Поражение других ядер моста 3,4,6 и 5 пары нервов для полиомиелита считается нехарактерным. Возможно сочетанное поражения моста и продолговатого мозга с развитием понтобульбарной формы, что наблюдается при смешанных формах болезни.
Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением продолговатого мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причиной летальных исходов у этих детей является дыхательная недостаточность. Для детей раннего возраста характерно более тяжелое течение заболевания с вовлечением различных группы мышц, тетрапарезами и бульбарными нарушениями.
У детей раннего возраста также описана редкая форма заболевания или церебральная формы с синдромом полиоэнцефалита. У больных наблюдается развитием судорог, нарушений сознания и спастических параличей. При этом вялые параличи даже могут отсутствовать, и клиническая картина не отличается от других форм энцефалита. Диагностика данной формы возможна только при вирусологическом исследовании.
ВАП протекает аналогично заболеванию, вызванному «диким» вирусом. ВАП возникает у реципиентов ОПВ в срок с 4 по 30-й день после прививки или у контактных с привитым ОПВ – в срок до 60-го дня. При его развитии у реципиентов чаще выделяются вирусы 3 типа, а у контактных – 2 типа. ВАП возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефицитом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, первичным В-клеточным иммунодефицитом. Причиной ВАП могут быть и мутации вакцинных штаммов с появлением у них вирулентных свойств. У больных ВАП должны к 60 суткам заболевания сохраняться характерные признаки паралитического полиомиелита. Диагноз устанавливается при наличии типичной картины полиомиелита (острый асимметричный вялый паралич), при выделении вакцинного штамма полиовируса в референс-лаборатории и при четырёхкратном увеличении титра специфических антител в динамике.
Осложнения при полиомиелите связаны как с развитием дыхательных нарушений, требующих респираторной поддержки в результате слабости межреберных мышц и диафрагмы. Среди осложнений может быть аспирационный синдром с развитием пневмонии. В редких случаях возможно поражение сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, а также гастроинтестинальные осложнения (парез кишечника и желудка). Длительно обездвиженные пациенты имеют риск формирования камней в почках и тромботических осложнений.
Резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни) характеризуется наличием остаточных явлений после перенесённого острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д.).
Имеются данные, что у 20-30% больных после длительного (10 лет и более от начала заболевания) периода стабилизации неврологических симптомов обнаруживается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не поражённых мышцах. Прогрессирование парезов через годы после перенесенного острого полиомиелита диагностируется как постполиомиелитный синдром. Описаны случаи, когда период от острого заболевания до развития постполиомиелитного синдрома может составлять более 30 лет.
Диагностика
Жалобы и осмотр
Анамнез:
Эпидемиологические критерии диагностики полиомиелита
Характеристика
|
Сила рекомендаций* |
Контакт с больным полиомиелитом (дома или в детском коллективе) при отсутствии вакцинации у контактного | В |
Контакт с вакцинированным оральной полиомиелитной вакциной при отсутствии вакцинации у контактного | С |
Посещение территорий эндемичных по полиомиелиту при отсутствии вакцинации | В |
Клинические критерии диагностики полиомиелита
Синдром
|
Характеристика | Сила |
Полиомиелитический | Асимметричные, «мозаичные», вялые, остро возникшие и прогрессирующие в течение 1-3 суток, преимущественно проксимальной локализации, с низким мышечным тонусом парезы (или параличи) мышц конечностей (чаще нижних). Могут быть моно-, пара-, три- и тетрапарезы. Сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов и быстрым развитием мышечных атрофий. Могут прогрессировать в течение нескольких дней. Диагностическая ценность возрастает в совокупности с ЭНМГ и эпидемиологическими данными. | В |
Бульбарный | Связан с наиболее частым поражением 9, 10, реже с вовлечением 11, 12 ядер краниальных нервов Наблюдается нарушение фонации, речи, глотания, снижение и отсутствие глоточного, небного и кашлевого рефлексов. При поражении 12, и 11 ядер краниальных нервов - ограничение поворота головы в сторону, не возможность приподнимания плеч. Может наблюдаться дисрегуляция дыхания и СС деятельности, вегетативные нарушения (гипергидроз, гиперсаливация, стойкий красных дермографизм и т.п.). Дополнительную диагностическую ценность имеют эпидемиологические данные, а также клинические, при сочетании с синдромом полиомиелита. | В |
Понтинный | Наиболее часто вовлекаются ядра 7 пара с парезом или параличом мимической мускулатуры лица. Парез периферический со снижением или отсутствием супраорбитального рефлекса, лагофтальмом, отсутствием движений щеки и угла рта, лобной мышцы. Отсутствует болевой синдром, нарушения вкуса, слезоотделения и звуковосприятия. Поражение других двигательных ядер моста 3,4,6 и 5 не характерны. Синдром не имеет достаточной диагностической ценности, которая возрастает при сочетании с синдромом полиомиелита, а также при эпидемиологических данных. Дополнительное значение для диагностики имеет ЭНМГ исследование, подтверждающее ядерный характер поражения 7 пары. | В |
Полиоэнцефалитический | Не имеет характерных клинических отличий от энцефалита (полиоэнцефалита) другой этиологии (клещевой, герпетической, энтеровирусной). Наблюдаются судороги, нарушения сознания, парезы и параличи центрального характера с отсутствием вялых парезов. Встречается только среди детей раннего возраста не привитых против полиомиелита. Диагностическая значимость возрастает при наличии эпидемиологических данных. | С |
Менингеальный | Не является патогномоничным для полиомиелита и не имеет диагностической ценности как изолированный синдром. Включает общемозговую симптоматику (головная боль, рвота, светобоязнь), лихорадку, менингеальную симптоматику. Диагностическая ценность появляется только при эпидемиологических данных или при сочетании с синдромом полиомиелита | С |
Общеинфекционный (лихорадка) | Не имеет диагностической ценности как изолированный синдром. Диагностическая ценность появляется только при паралитических формами, а также эпидемиологическими данными | D |
Катаральный синдром верхних дыхательных путей | Не имеет диагностической ценности как изолированный синдром. Диагностическая ценность появляется только при сочетании с паралитическими формами и/или с эпидемиологическими данными. | |
Гастроинтестинальный | Не имеет диагностической ценности как изолированный синдром. Имеет диагностическую ценность только при сочетании с паралитическими формами и/или с эпидемиологическими данными. | |
Вегетативных нарушений | Синдром включает гипергидроз, гиперсаливация, нарушения сердечного ритма по типу тахи/брадикардии, экстрасистолии, гипотонии, нарушение периферической микроциркуляции. Не имеет диагностической ценности как изолированный синдром. Имеет диагностическую ценность только при сочетании с паралитическими формами и с эпидемиологическими данными. | С |
Постполиомиелитный синдром | Наблюдается через несколько лет после острого полиомиелита в виде нарастания мышечной слабости, атрофий. Вовлекаются как пораженные в остром периоде мышцы, так другие мышечные группы. Диагностическая ценность возрастает при ЭНМГ исследовании, подтверждающим нарастание неврологического дефицита. | В |
Физикальные обследования: неврологический статус - вялые парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, преимущественно проксимальные; чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц без нарушения целостности тканей. Чаще страдают нижние конечности, отставание пораженной конечности в росте, остеопороз, костные деформации.
Лабораторные критерии тяжести заболевания
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/bfea13db2b54b5e4948eaf9106d1a36c.png)
Характеристика методов инструментальной диагностики при различных синдромах полиомиелита
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/cc27feb33ce40f02b9cf6d8292a966af.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/960a8091eac8b58569021eeaedf7dbed.png)
Лечение
Консервативное лечение
Специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, лечение симптоматическое.
Абортивная форма острого полиомиелита не требует специального лечения, кроме строгого соблюдения постельного режима, по крайней мере до снижения температуры, сохранения ее на нормальном уровне в течение 4-5 дней и восстановления хорошего самочувствия. В тех случаях, где есть серьезные основания подозревать абортивную форму острого полиомиелита, а обычно это бывает в очаге, где был зарегистрирован случай паралитического заболевания, следует внимательно наблюдать за такими больными и соблюдать постельный режим из-за опасности развития второй волны заболевания с неврологическими симптомами.
Менингеальная форма. Полный физический покой, исключение даже небольших нагрузок, отказ от различных инъекций имеют при менингеальной форме очень большое значение, так как у этих больных нельзя исключить с полной уверенностью субклинического поражения двигательных клеток передних рогов, а любая физическая нагрузка усугубляет это поражение.
Серозное воспаление мозговых оболочек, вызванное вирусом полиомиелита, сопровождается повышением внутричерепного давления, что клинически выражается головными болями и рвотами. Поэтому ведущее место в лечении этой формы занимает дегидратационная терапия. Применяются различные дегидратирующие препараты, но предпочтение следует отдавать фуросемиду и ацетазоламиду. Ацетазоламид вводится по схеме, которая предусматривает перерыв в 1-2 дня после 2-3-х дней приема этого препарата, что связано со снижением его эффективности при непрерывном курсе.
Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция, что связано с выведением избыточного количества ликвора в результате его гиперпродукции. При наличии выраженного корешкового синдрома и связанных с ним болей в туловище и конечностях показано применение любых аналгетиков, вплоть до промедола. Особенно эффективно параллельное применение болеутоляющих средств и тепловых процедур: парафин, озокерит, горячие укутывания. Горячие укутывания производятся путем нагревания на пару чистошерстяной ткани (без примеси хлопка) и прикладывания этой ткани к конечностям и вдоль позвоночника. С первых дней болезни показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела - детям до года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится на 4 приема.
Паралитические формы. В препаралитическом периоде и в периоде нарастания параличей проводятся те же мероприятия, что и при менингеальной форме полиомиелита. Полный физический покой остается главным условием правильного ухода за больным. В этот период нельзя транспортировать больного, перекладывать его с кровати на кровать, интенсивно обследовать. Показано применение дегидратирующих средств - фуросемида, ацетазоламида - с одновременным введением препаратов, содержащих калий. Следует по возможности избегать инъекций и ограничиваться приемом лекарств через рот. Особенно тщательно надо избегать всяких физических воздействий на мышцы, где наблюдаются подергивания, так как именно в этих мышцах впоследствии развиваются парезы и параличи. Аналгезирующие и седативные средства необходимо применять у больных с болевым синдромом. Рекомендуется введение аскорбиновой кислоты в суточной дозе до 1 г.
При появлении параличей большое внимание следует уделять так называемому «лечению положением». Под этим термином понимается специальная укладка туловища и конечностей, которая предупреждает развитие мышечных и суставных тугоподвижностей и контрактур, улучшает периферическое кровообращение, предупреждает растяжение пораженных мышц. Больной должен лежать на кровати со щитом, с плоской подушкой под головой. При парезах верхних и нижних конечностей больной может лежать на спине и на боку. Поражение плечевого пояса чаще всего локализуется в дельтовидной мышце, трапециевидной, сгибателях и разгибателях локтевого сустава. Это часто сочетается с сохранностью большой грудной мышцы, в которой развивается состояние спазма. За счет этого попытка отвести руку сопровождается болью, ощущается мышечное сопротивление. В этих случаях надо осторожно, не переходя границы боли, отвести руку кнаружи, желательно до 90°, ротируя плечо и супинируя предплечье. Фиксируется такое положение мешочками с песком. Пальцы удерживают в положении разгибания с помощью мягких лонгеток или валиков. Ноги укладываются в позу, предупреждающую перерастяжение парализованных мышц, для чего в область подколенной ямы подкладывается валик, а для стоп и пальцев создается упор. Стопы несколько пронируются и устанавливаются к голени под углом 90°. При парезах и параличах приводящих мышц бедра наблюдается ротация и отведение бедер кнаружи. В этих случаях корригировать позу можно, приведя ноги в срединное положение и подложив мешочки с песком или подушки с наружной стороны бедер.
В положении больного - лежа на боку - одна рука лежит на плоскости кровати, другая - вытянута вдоль туловища, ноги сгибаются под удобным для больного углом. Между бедрами и коленями закладывается плоская подушка.
Восстановительный период. При появлении активных движений в пораженных мышцах необходимо расширение лечебных мероприятий.
Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов. Неостигмин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3 лет) по 0,001 на год жизни 2 раза в день. Более старшим детям неостигмин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старшего 12 лет назначают дозы как для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25% -ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет по 0,1-,0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 5% раствор галантамина по 1 мл. Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются.
Витаминотерапия: аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела детям до 1 года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится в 4 приема. Витамины группы В - В1, В6, В12, последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В1, В6, В12, вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.
Последние годы в лечении полиомиелита используются анаболические стероиды (нандролон, метандростеналон), введение которых может быть начато уже в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса метандростаналона с интервалом не менее 40 дней или ретаболи 5% - 0,5-1 мг/кг в/м каждые 10-14 дней 4-6 инъекций
Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках ксантинол никотинат, пентоксифиллин, винпоцетин.
Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, экстракт гинкго билоба;
Метаболические средства - фолиевая кислота, комплекс витаминов А и Е, оротат калия.
Особое место в проблеме полиомиелита занимает лечение тяжелых спинальных и бульварных форм с нарушениями дыхания. При спинальных формах с поражением межреберных мышц и диафрагмы могут наступить тяжелые расстройства дыхания с выраженной гипоксией и гиперкапнией. Такие больные требуют искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственного дыхания.
Показателями к этому являются:
1) снижение жизненной емкости легких ниже 25%;
2) увеличение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе более 4,5%;
3) падение содержания кислорода в артериальной крови ниже 90-93%.
Кислородная терапия в таких случаях неэффективна, так как тяжесть состояния обусловливается не только кислородным голоданием, но и задержкой в организме углекислоты. Одним из признаков гиперкапнии является повышение артериального давления.
Важнейшим условием при использовании аппаратного дыхания является проходимость дыхательных путей. При спинальной локализации поражения без участия бульбарных образований верхние дыхательные пути обычно проходимы - это так называемая «сухая форма». Однако при резком ослаблении кашлевого толчка или его отсутствии некоторое количество слизи может накопиться в дыхательных путях. Для удаления слизи больных помещают периодически на 5-10 мин в положение дренажа с поднятым ножным концом кровати (на 30-35°), легко поколачивают по спине и грудной клетке, сдавливают грудную клетку на выдохе одновременно с кашлевым толчком. В тяжелых случаях отсасывание слизи производится через носоглотку или трахеостому при помощи специального отсоса с отрицательным давлением. Трахеостомия необходима и для подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Можно это делать при помощи интубационной трубки. Если искусственная вентиляция легких требуется в течение длительного времени, лучше наложить трахеостому.
Больным с бульбарными и бульбо-спинальными формами, сопровождающимися повышенной секрецией слизи, нарушениями глотания (фарингеальный паралич), фонации, следует проводить особенно интенсивные мероприятия по очищению дыхательных путей.
Больным грозит аспирация слизи, рвотных и пищевых масс, опасность развития ателектаза и асфиксии. Кормление производится только через зонд. Закупорка верхних дыхательных путей, недостаточная эффективность консервативных методов, нарастающая гипоксия являются показаниями для наложения трахеостомы с последующей санацией бронхиального дерева. При сочетании бульбарных явлений с поражением дыхательных мышц применяется искусственная вентиляция легких. Если нарушения дыхания связаны с поражением дыхательного центра, искусственная вентиляция не дает желаемого эффекта.
• стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие общемозгового синдрома;
• частичное или полное восстановление парезов, а также другой очаговой неврологической симптоматики;
• санация ликвора (нормализация количественного и качественного состава ликвора, белка и других биохимических показателей);
• отрицательные результаты лабораторного обследования фекалий больного на предмет вирусо- выделения двухкратно с интервалом в 14 дней (при наличии положительных результатов из других биологических жидкостей- также 1 отрицательный результат);
• выписка из стационара проводится не ранее 21 дня при менингеальной форме и не ранее 30-35 дня – при паралитической форме.
Хирургическое лечение: нет.
Медицинская реабилитация
Реабилитация [6]
Основные принципы реабилитации:
• реабилитационные мероприятия должны начинаться уже с острого периода или в периоде ранней реконвалесценции;
• объем и характер реабилитационных мероприятий определяется периодом заболевания, клиническим синдромом и его тяжестью;
• необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
• комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
• адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
• постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
Госпитализация
Организация медицинской помощи [6, 20-22]
Медицинская помощь детям с полиомиелитом оказывается в виде:
• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь детям с «полиомиелитом» может оказываться в следующих условиях:
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, а также изоляцию больного на весь период вирусовыделения).
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
• первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
• первичную врачебную медико-санитарную помощь;
• первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная, доврачебная, а также первичная врачебная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях на ранних этапах развития заболевания в отсутствие развития патологической неврологической симптоматики, до получения эпидемиологических данных. При подозрении на полиомиелит, ребёнок незамедлительно переводится на этап оказания стационарной специализированной медицинской помощи.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется семейным врачом в амбулаторных условиях.
При подозрении или выявлении у ребенка полиомиелита, врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники организаций здравоохранения или образовательных организаций направляют ребенка на госпитализацию в инфекционный боксированный стационар для изоляции, проведения полноценного вирусологического обследования, оказания ему специализированной медико-санитарной помощи.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению семейного врача, врача-инфекциониста, врача-невролога, выявивших инфекционное заболевание.
Профилактика
Профилактика [12-16]
Контактным в очаге полиомиелита рекомендуется применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств, в соответствии с инструкциями по их применению. Назначаются индукторы интерферона или интерферон-α2 с витамином А и С, пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, применяются препараты для промывания ротоглотки, содержащие морскую воду на весь период карантина.
Текущая и заключительная дезинфекция проводится с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.
Трехвалентная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) состоит из живых аттенуированных полиовирусов; это безопасная и эффективная вакцина.
ОПВ - это вакцина, рекомендованная ВОЗ для ликвидации полиомиелита |
настоящее время ВОЗ рекомендует использовать как для первичной, так и для дополнительной иммунизации трехвалентную ОПВ, содержащую в одной дозе 10^, 10^ и 105.8 ТЦД50 вирусов 1-го, 2-го и 3-го типов соответственно. Три дозы ОПВ обеспечивают защиту от паралитического полиомиелита не менее чем у 80-85% иммунизированных детей. Иммуногенная активность вакцины может быть несколько ниже, особенно в отношение вируса 3-го типа, при проведении иммунизации в развивающихся странах во влажное время года.
Инактивированная, или убитая, полиовакцина (ИПВ)
Противопоказания
Хранение и транспортировка вакцины
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство для врачей. – СПб, 2012- 432 с. 2. Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., профессора Н.В. Скрипченко – СПб: «Тактик-Студио», 2015. – 856 с. 3. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические рекомендации по диагностике и профилактике полиомиелита у детей / Детская неврология, вып.2: клинические рекомендации [Гузева В.И. и др.], Москва: ООО «МК», 2014.- с.- 281- 300. 4. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. / Справочник по инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- С.337- 341., С.389-394. 5. Полиомиелит. Ликвидация полиомиелита. ВОЗ, 2021, 15 с. 6. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом. ФГБУ НИИДИ ФМБА России 2015, 45 с. 7. Последствия полиомиелита (протокол диагностики и лечения). Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 239, 20 с. 8. Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита Методические рекомендации Всемирная Организация Здравоохранения Европейское региональное бюро, 1998, 48 с. 9. Инфекционные болезни (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова – М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 1056 с. 10. Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Лешинская Е.В. и др. Паралитический полиомиелит в Российской Федерации в 1998-2005 г.г., Журн. микробиологии. – 2007. - №5. – С. 37-44. 11. Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа в 2013-2018 гг. ВОЗ, 2012, 14 с. 12. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). - 12th ed. - Washington, D.C.: Public Health Foundation, 2012. - P. 249–261. 13. John A. Herring Poliomyelitis / Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 2014, Chapter 37, e195-284. 14. Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis, 2008 (data received in WHO headquarters as 04.03.2008), Wkly Epidemiol Rec. – 2008. – Vol. 21, №12. – P. 106-108. 15. Richard L. Guerrant, David H. Walker, Peter F. Weller Enterovirus Infections, Including Poliomyelitis / Mark A. Pallansch Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Chapter 60, 398-405. 16. Romero, José R.; Modlin, John F. Poliovirus / Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.2015. Pages 2073-2079. Дополнительная литература 1. Global Polio Eradication Initiative. GPEI tools, protocols and guidelines. Global Polio Eradication Initiative [website]. (http://polioeradication.org/tools-and-library/resources-for-polio-eradicators/gpei-tools-protocolsand-guidelines/ ) 2. Global Polio Eradication Initiative. Polio eradication & Endgame Strategic Plan 2013-2018. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/07/PEESP_EN_A4.pdf ). 3. Global Polio Eradication Initiative. Responding to a poliovirus event or outbreak part 1: general SOPs. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2017/05/POL-SOPs-Part-1-260517.pdf ). 4. Global Polio Eradication Initiative. Responding to a poliovirus event or outbreak part 2: protocol for poliovirus type 2. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2018/01/polio-sop-responding-to-event-outbreak-protocol-for-poliovirus-type-2-v-2.4-20180117.pdf ). 5. Global Polio Eradication Initiative. Guidelines on environmental surveillance for detection of polioviruses: working draft, March 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/07/GPLN_GuidelinesES_April2015.pdf ). 6. Maes EF, Diop OM, Jorba J, Chavan S, Tangermann RH, Wassilak SG. Surveillance systems to track progress toward polio eradication — worldwide, 2015–2016. Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:359–65. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6613a3 . 7. Global Polio Eradication Initiative. Polio laboratory manual, 4th edition. Geneva: World Health Organization; 2004 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2017/05/Polio_Lab_Manual04.pdf ). 8. World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper – March, 2016. Wkly Epidemiol Rec. 2016; 91(12):145–68 (http://www.who.int/wer/2016/wer9112.pdf?ua=1 ). 9. Global Polio Eradication Initiative. Reporting and classification of VDPVs. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/09/Reporting-and-Classification-of-VDPVs_Aug2016_EN.pdf ).
Информация
Список использованных сокращений
Состав рабочей группы
Адреса для переписки с рабочей группой:
Конфликт интересов
Данное клиническое руководство рассмотрено и рекомендовано: на заседании.
Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Мониторинг внедрения клинического руководства (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений осуществляет ЦРЗиМТ при МЗ КР. Обновление версии руководства осуществляется по мере необходимости, по мере появления новых ключевых доказательств по диагностике и лечению столбняка, но не реже 1 раза в 5 лет.
Цель разработки данного клинического руководства
Целевые группы: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи, реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.
Методологическая экспертная поддержка
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1++ |
Высококачественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ
или РКИ с очень низким риском ошибки
|
1+ |
Хорошо выполненные мета-анализы, систематические обзоры РКИ
или РКИ с очень низким риском ошибки
|
1 |
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким
риском ошибки
|
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований типа случай-контроль или когортных исследований, либо высококачественные исследования типа случай-контроль, либо когортные исследования с очень низким риском ошибки, предвзятости и с высокой вероятностью выявления связи с причиной |
2+ | Правильно проведенные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с низким риском ошибки, предвзятости и с умеренной вероятностью выявления связи с причиной |
2 |
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском ошибки, предвзятости и со значительным риском отсутствия связи с причиной
|
3 | Неаналитические исследования, например, сообщение о случае, серии случаев |
4 | Мнения экспертов |
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (СР)
Сила
|
Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ |
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИОМИЕЛИТА [6]
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/5b6c507cea18b44bf5cc46a9478951a6.png)
Информация для пациента [22]
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/dafcc2e5e7cd44a989fc475b560418c7.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/af262fdb35b9d42b182f3ee4d17b68c0.png)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.