Подслизистый фиброз полости рта (K13.5)

Классифицируется по стадиям (см. раздел "Клиническая картина").
Отдельно пациенты классифицируются для определения объема хирургического вмешательства (см. раздел "Лечение"). 

Патогенез подслизистого фиброза полости рта (ПФПР) не совсем ясен и считается мультифакториальным. Ряд триггеровТриггер - пусковой механизм, провоцирующее вещество или фактор
 (например, жевание бетеля, употребление красного стручкового перца, генетические и иммунные нарушения, неполноценное питание) вызывает юкстаэпителиальную воспалительную реакцию в слизистой оболочке ротовой полости, что обуславливает дальнейшее развитие патологического процесса.

Наиболее значительный триггер - жевание листьев бетеля и плодов пальмы ареки, распространенное в Индии и Юго-Восточной Азии. Роль частого употребления перца чили в возникновении ПФРР является спорной. Заболеваемость ПФРП ниже в Мексике и Южной Америке, чем в Индии, несмотря на более высокое употребление с пищей чили. Местные реакции гиперчувствительности к чили, как полагают, способствуют развитию ПФРП.  

Возникновение ПФПР у взрослых и детей, которые не имеют привычки жевать бетель или плоды ареки, указывает на роль генетических и иммунологических факторов в генезе заболевания. О роли генетической предрасположенности свидетельствует также тот факт, что ПФПР развивается у относительно небольшой части людей, употребляющих бетель. 

Наличие железодефицитной анемии, дефицит витаминов группы В и недоедание усиливают основные факторы патогенеза. У больных возникают атрофия и язвы, приводящие к образованию рубцов.  В результате дефицита питания атрофированная слизистая оболочка полости рта является более восприимчивой к воздействию чили или бетеля.
 

Оральный субмукозный фиброз редко встречается вне населения Южной Азии, жующего бетель. Во всем мире около 2,5 миллионов человек страдают ПФПР, при этом большинство случаев сосредоточено на индийском субконтиненте, особенно на юге Индии. Менее часто оральный субмукозный фиброз выявляется в других частях Азии и на островах Тихого океана.
Миграционные процессы, появление в широкой продаже различных смесей для жевания, содержащих бетель и другие компоненты, распространение моды на жевание бетеля в некоторых субкультурах Европейских стран сделали ПФПР серьезной проблемой для системы здравоохранения стран, где он ранее не встречался.

Пол. В индийских общинах распространенность варьирует в пределах 0,2-2,3% у мужчин и 1,2-4,57% у женщин. Соотношение полов зависит главным образом от региона, но, как правило, преобладают женщины. Данные, полученные из различных регионов, существенно разнятся.
Соотношение распространенности у мужчин и женщин в Дурбане (ЮАР) составляет 1:13 - 1:7,  в Пакистане - 1:2,3.  Наоборот,  исследование в Ченнаи (юг Индии) выявило преобладание мужчин в соотношении 9.9 :1,  исследование в Патне (северо-восток Индии), выявило соотношение мужчин к женщинам 2,7: 1.

Возраст. Оральный субмукозный фиброз широко распространен во всех возрастных группах, кроме детей младшего возраста. Как правило, возрастной диапазон от составляет 11-60 лет. При этом большинство пациентов имеют возраст 45-54 лет и жуют бетель не менее 5 раз в день.

Социальные слои. В эндемичных районах затронуты в той или иной степени все социальные слои.

Перспективный метод диагностики подслизистого фиброза полости рта - получение фотографических изображений высокого разрешения, которые обрабатываются автоматизированной системой с применением вейвлет-преобразования перед традиционным  преобразованием Фурье. Зачастую подобные системы диагностики предраковых и раковых состояний снабжены функцией самообучения. Практическое применения подобных систем пока ограничено.

Подслизистый фиброз полости рта (ПФПР) дифференцируют со следующими заболеваниями:
- ожоговые и/или иные посттравматические контрактуры рта;
- лейкоплакия;
- рак полости рта;
- парезы и параличи лицевого и/или других нервов (например, в результате острых нарушений мозгового кровообращения).

- лейкоплакияЛейкоплакия - дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся в той или иной степени ороговением эпителия; относится к предраку
- выявляется более чем у 25 % больных подслизистым фиброзом полости рта;
- рак слизистой (чаще всего плоскоклеточный) - 7-8% пациентов;
- тяжелая белково-энергетическая недостаточность;
- стоматитыСтоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта
(чаще всего - кандидозный или вызванный вирусом герпеса).
 

Общие принципы
Лечение пациентов с подслизистым фиброзом полости рта (ПФПР) зависит от степени клинической стадии. Если болезнь обнаружена на очень ранней стадии, прекращение жевания бетеля считается достаточной мерой.
Большинство пациентов с ПФПР диагностируются на стадиях от умеренной до тяжелой. В этом случае ПФПР необратим. 
Проводится симптоматическое лечение, которое преимущественно направлено на улучшение движений рта. Не существует какого-либо единого подхода к терапии.

Диета:
- ограничение приема раздражающей пищи;
- отмена жевания бетеля;
- коррекция дефицита белков, витаминов и железа (при их выявлении).  

Поддержание гигиены полости рта - обязательное условие.

Медикаментозное лечение

1. ГКС. Ежедневное местное применение или еженедельные инъекции под слизистую оболочку. У пациентов с умеренной тяжестью поражения применение стероидов может помочь предотвратить дальнейшее повреждение.

2. Плацентарные экстракты, применяемые в связи с их предлагаемым противовоспалительным эффектом. Описаны случаи уменьшения симптоматики при применении этих экстрактов при условии отказа от жевания бетеля. В целом результаты такой терапии недостаточно изучены.

3. Гиалуронидаза. Местное использование гиалуронидазы показало более быстрое улучшение симптомов, чем применение только стероидов. Сочетание стероидов и местного применения гиалуронидазы показывает лучшие долгосрочные результаты, чем любой из этих агентов, используемых в одиночку. 

4. Гамма-интерферон. Играет важную роль в лечении пациентов с ПФПР из-за его иммунорегуляторного эффекта. Является известным антифибротическим цитокином с эффектом, обусловленным, по-видимому, изменением им синтеза коллагена.

5. Пентоксифиллин. Требует длительного применения (описаны курсы до 7 месяцев). Статистические улучшение было отмечено по всем объективным и субъективным признакам и симптомам. Необходимы дальнейшие исследования, но, теоретически, пентоксифиллин может быть использован в сочетании с другими методами лечения. 

6. Исследования других препаратов, предположительно эффективных при ПФПР, пока неоднозначны.

Хирургия
В дополнение к клинической классификации по стадиям течения, разработана система разделения пациентов с ПФПР по группам для хирургического лечения (Ханна и Андраде, 1995). 

Группа I: Самая ранняя стадия, несвязанная с ограничениями открывание рта. Интеринцизиальное расстояние (interincisal distance - расстояние между режущими кромками резцов верхней челюсти  и режущими кромками передних резцов нижней челюсти при максимально возможном открывании рта) составляет более 35 мм.

Группа II : Интеринцизиальное расстояние - 26-35 мм.

Группа III: Интеринцизиальное расстояние - 15-26 мм. Локальный фиброз на мягком небе,  крылонижнечелюстном шве и передней небной дужке.

Группа IVA : Интеринцизиальное расстояние - 15 мм и менее с обширный фиброз всей слизистой оболочки полости рта.

Группа IVB : Предраковые и злокачественные изменения, локализованные по всей слизистой оболочке.

Общие подходы (применяемые как по отдельности, так и в комбинациях): простое иссечение фиброзных полос, пересадка расщепленного кожного лоскута, формирование носогубного треугольника, височная миотомия, использование лазерной хирургии.  

Физиотерапия: упражнения для максимального открывания рта.

Прогноз неблагоприятный. Прогресс заболевания приводит к невозможности полноценного питания и развитию тяжелой белково-энергетической недостаточности с присоединением тяжелых осложнений.
В 7-8% случаев в течение 10 лет происходит развитие рака ротовой полости (карциномы).