Подслизистая эндоскопическая диссекция при новообразованиях желудочно-кишечного тракта

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2026 (Казахстан)

Доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки (D12.2), Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки (D13.2), Доброкачественное новообразование других и неуточненных отделов тонкого кишечника (D13.3), Доброкачественное новообразование желудка (D13.1), Доброкачественное новообразование неточно обозначенных локализаций в пределах пищеварительной системы (D13.9), Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала (D12), Доброкачественное новообразование пищевода (D13.0), Доброкачественное новообразование прямой кишки (D12.8), Доброкачественное новообразование сигмовидной кишки (D12.5), Доброкачественное новообразование слепой кишки (D12.0)
Гастроэнтерология, Хирургия, Эндоскопия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «26» июня 2026 года
Протокол №256

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПОДСЛИЗИСТАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Доброкачественные образования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это опухоли, которые растут медленно, не прорастают в соседние органы и не дают метастазов. Однако они могут вызывать серьезные осложнения, такие как кровотечения или непроходимость, а некоторые виды способны перерождаться в рак. [1,2,3,4].

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD — Endoscopic Submucosal Dissection) — это современная высокотехнологичная малоинвазивная операция по удалению крупных доброкачественных опухолей и ранних форм рака пищевода, желудка и толстой кишки через эндоскоп. Метод позволяет иссекать новообразования единым блоком (целиком) вне зависимости от размера, избегая открытых разрезов [5,6,7,8].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):
Код МКБ-10
 Наименование заболеваний и состояний
Код МКБ-11
 Наименование заболеваний и состояний
D12.0
 слепая кишка
2C80.0
 Доброкачественное новообразование ободочной кишки (включая восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную).
D12
D12.2 — восходящая ободочная,
D12.5 — сигмовидная,
 2C80-2C8Z 2C80.Z — Доброкачественное новообразование кишечника, неуточненное.
D12.8 — прямая кишка   2C80.1 — Доброкачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода и анального канала.
D13 D13.0: Пищевод 2C20-2C2Z 2C22.0: Доброкачественное новообразование пищевода.
D13.1: Желудок.   2C22.1: Доброкачественное новообразование желудка.
D13.2: Двенадцатиперстная кишка.
D13.3: Другие и неуточненные отделы тонкого кишечника.
   2C22.2: Доброкачественное новообразование тонкого кишечника.
D13.9: Неточно обозначенные локализации (например, кишечник, пищеварительная система
без уточнения).
   2C22.3: Доброкачественное новообразование толстого кишечника (ободочной, прямой кишки, заднего прохода).

Дата разработки клинического протокола: 2026 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ПЭД – подслизистая эндоскопическая диссекция;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ВИЧ –вирус иммунодефицита человека
УЗИ –ультразвуковое исследование
ЭКГ –электрокардиограмма
КТ –компьютерная томография
NBI (Narrow Band Imaging — узкоспектральная визуализация)
En bloc-удаление единым блоком
 
Пользователи клинического протокола: врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, хирурги, онкологи.
 
Категория пациентов: взрослые и подростки с доброкачественными образованиями желудочно-кишечного тракта.

Шкала уровня доказательности:
УД
Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация


Клиническая классификация: нет.

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. Цель вмешательства: Метод позволяет иссекать новообразования единым блоком (целиком) вне зависимости от размера, избегая открытых разрезов.

2. Показания к процедуре/ вмешательству: Доброкачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.

3. Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• общее тяжелое состояние пациента;
• наличие психического заболевания, такого как шизофрения, эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать судорожный припадок);
• острый инфаркт миокарда (либо перенесенный не более 4 мес. назад);
• коагулопатия или геморрагический диатез (количество тромбоцитов ниже 50 000 ед./мкл);
• жизнеугрожающая аритмия;
• некорригируемая тяжелая гипоксемия;
• тяжелая неконтролируемая недостаточность кровообращения.

4. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Оcновными(обязательными) методами диагностики являются:
• сбор жалоб и анамнеза;
• эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия;
• морфологическое исследование биопсийного материала.

Дополнительные методы диагностики: не требуется.

5. Критерии и условия проведения медицинского вмешательства:

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Условия для проведения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим):
• Для обеспечения эпидемиологической безопасности подслизистой эндоскопической диссекции рекомендуется проводить в строгом соответствии с требованиями Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации», утрвежденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 июля 2022 года № ҚР ДСМ-68.

Требование к оснащению:
• видеоцентр с эндоскопами, рабочий канал которых составляет не менее 2,8 мм;
• видеоэндоскопы с поддержкой с дополнительным каналом для подачи воды;
• эндоскопический аспиратор;
• аппарат ИВЛ и монитор пациента с блоком капнографии;
• инсуффлятор СО2- устройство для подачи углекислого газа;
• водоструйная помпа;
• эндоскопический коагулятор.

Требования к подготовке пациента:

Основные:
• Направление профильного специалиста, рекомендуется наличие амбулаторной карты/истории болезни в электронном или печатном формате с клиническими данными, включающими результаты предыдущих эндоскопических исследований, если они выполнялись.
• Информирование пациента или его официального представителя о процедуре ПЭД и возможных осложнениях с обязательным двусторонним подписанием пациентом или его официальным представителем и врачом информированного добровольного согласия пациента на выполнение ПЭД, в том числе с анестезиологическим пособием.
• Предварительная оценка общего анализа крови и показателей свёртываемости крови (времени свёртывания/коагулограммы) в целях минимизации рисков развития кровотечения, в том числе в случаях, когда имеется высокая вероятность изменений гемостаза (у пациентов, принимающих антикоагулянты) когда планируется выполнение множественной биопсии.
• Сбор аллергоанамнеза пациента перед ПЭД в целях предотвращения аллергических реакций на местные анестетики и препараты для премедикации.
• Рекомендуется отказ от приёма пищи не менее чем за 6 часов, отказ от курения минимум за 24 часа до процедуры в целях исключения регургитации и возможности применения анестезиологического пособия[9,10,11,12].

Дополнительные:
• Сбор информации о пищеварительной системе пациента (наличие травматических повреждений, хирургических вмешательств, онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта, лучевой терапии или других локализованных состояний);
• Результаты лабораторных исследований (биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, иммунологические исследования на антитела к инфекциям-вирус гепатита В,С, РПГА или ИФА/ИХЛ/ЭХЛ на сифилис)
• Результаты предыдущих инструментальных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия).
• Консультация кардиолога с предоставлением выписки об отсутствии сердечно-сосудистых патологий. Наличие ЭКГ, УЗИ сердца и крупных сосудов, за неделю до ПЭД следует прекратить прием антиагрегантов и антикоагулянтов. Все дополнительные исследования назначаются врачом-эндоскопистом[13,14,15].

Методика проведения медицинского вмешательства ПЭД:
1. Маркировка (Marking): С помощью электрокоагулятора вокруг образования наносятся точки-метки, определяющие границы резекции (обычно на расстоянии около 5 мм от края опухоли).

2. Подслизистая инъекция (Lifting): В подслизистый слой под новообразование вводится специальный раствор (часто с красителем, например, индигокармином-физиологический раствор NaCl 0.9%, гиалуроновая кислота, сукцинилированный желатин, раствор гидроксиэтилкрахмала), чтобы приподнять опухоль над мышечным слоем. Это создает «подушку», которая защищает стенку органа от повреждения.

3. Круговой разрез (Circumferential Incision): Эндоскопическим ножом выполняется разрез слизистой оболочки по периметру маркировки.

4. Диссекция подслизистого слоя (Submucosal Dissection): Слой соединительной ткани под опухолью аккуратно рассекается специальным ножом до тех пор, пока образование не будет полностью отделено от мышечной стенки.

5. Гемостаз и извлечение: В процессе и после удаления проводится коагуляция видимых сосудов для предотвращения кровотечения. Удаленный фрагмент (enbloc) извлекается для морфологического исследования[16,17,18].
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое – это эндоскопическая операция, позволяющая удалять опухоли желудочно-кишечного тракта. Это могут быть как доброкачественные большие полипы, так и ранний рак. Данное вмешательство выполняется на следующих органах: пищевод, желудок, толстая кишка.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое позволяет полностью удалить образование и прилегающие к нему ткани, избегая открытой операции. Методика является относительно безопасной, с низким риском послеоперационных осложнений, сравнительно небольшим периодом реабилитации и сохранением высокого качества жизни после проведенного лечения.

Вмешательство выполняется в положении пациента на левом боку или на спине под общей анестезией в условиях ИВЛ. Для снижения возможных негативных последствий (медиастинальной эмфиземы, напряженного пневмоперитонеума, пневмоторакса и воздушной эмболии) операция выполняется с использованием диоксида углерода. На рисунке 1 показан процесс удаления опухоли. Процедура обычно занимает от 1 до 3 часов, но иногда может быть и дольше.После процедуры пациент обычно находится под наблюдением в стационаре от 1 до 5 дней[19,20].

Рис.1. Этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое.


Возможные осложнения: Процент возникновения осложнений во время или после процедуры очень низок (менее 1%). Специфическими осложнениями являются кровотечение, перфорация. Большинство осложнений проявятся в течение первых 24 часов после процедуры.

Осложнения во время процедуры:
• кровотечение;
• перфорация;
• гиперкапния;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперитонеум.

Осложнение после процедуры:
• высокая температура;
• кровотечение;
• перфорация;
• гиперкапния.

Методы предотвращения:
В целях недопущения осложнений необходимо соблюдать технику выполнения процедуры.
Для профилактики гиперкапнии во время оперативного вмешательства постоянно ведется мониторинг (капнометрия).
Во избежание кровотечения проводится за 5 дней до процедуры отменяют прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

6. Индикаторы эффективности процедуры: Индикаторами эффективности эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) являются высокая частота удаления образования единым блоком (>90%), R0-резекция (удаление в пределах здоровых тканей), низкая частота рецидивов, минимальные осложнения (кровотечения, перфорации) и сохранение функциональности органа. Эффективность подтверждается полным патоморфологическим анализом удаленного препарата[10].

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2026
    1. 1) Ono, H., Yao, K., Fujishiro, M., Oda, I., Uedo, N., Nimura, S., Yahagi, N., Iishi, H., Oka, M., Ajioka, Y. and Fujimoto, K. (2021), Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Digestive Endoscopy, 33: 4-20. https://doi.org/10.1111/den.13883 2) Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, Esposito G, Lemmers A, Maselli R, Messmann H, Pech O, Pioche M, Vieth M, Weusten BLAM, van Hooft JE, Deprez PH, Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022;54:591–622. doi: 10.1055/a-1811-7025. 3) Батырбеков, К., & Галиакбарова, А. (2024). Эндоскопические методы лечения раннего колоректального рака. Онкология и Радиология Казахстана, 4(70), 34-38. https://doi.org/10.52532/ 4) Hoffman A, Atreya R, Rath T, Neurath MF. Current Endoscopic Resection Techniques for Gastrointestinal Lesions: Endoscopic Mucosal Resection, Submucosal Dissection, and Full-Thickness Resection. Visc Med. 2021;37:358–371. doi: 10.1159/000515354. 5) Harlow C, Sivananthan A, Ayaru L, Patel K, Darzi A, Patel N. Endoscopic submucosal dissection: an update on tools and accessories. Ther Adv Gastrointest Endosc. 2020;13:2631774520957220. doi: 10.1177/2631774520957220. 6) Emmanuel A, Gulati S, Burt M, Hayee B, Haji A. Colorectal endoscopic submucosal dissection: patient selection and special considerations. Clin Exp Gastroenterol. 2017;10:121–131. doi: 10.2147/CEG.S120395. 7) Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, Saito S, Hisabe T, Yao T, Watanabe M, Yoshida M, Saitoh Y, Tsuruta O, Sugihara KI, Igarashi M, Toyonaga T, Ajioka Y, Kusunoki M, Koike K, Fujimoto K, Tajiri H. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020 Jan;32(2):219-239. doi: 10.1111/den.13545. 8) Tanabe S, Hirabayashi S, Oda I, Ono H, Nashimoto A, Isobe Y, Miyashiro I, Tsujitani S, Seto Y, Fukagawa T, Nunobe S, Furukawa H, Kodera Y, Kaminishi M, Katai H. Gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection or endoscopic mucosal resection in Japan from 2004 through 2006: JGCA nationwide registry conducted in 2013. Gastric Cancer. 2017 Sep;20(5):834-842. doi: 10.1007/s10120-017-0699-4 9) Emura F, Mejía J, Donneys A, Ricaurte O, Sabbagh L, Giraldo-Cadavid L, Oda I, Saito Y, Osorio C. Therapeutic outcomes of endoscopic submucosal dissection of differentiated early gastric cancer in a Western endoscopy setting (with video). Gastrointest Endosc. 2015 Nov;82(5):804-11. doi: 10.1016/j.gie.2015.03.1960. Epub 2015 May 5. PMID: 25952087. 10) Nishizawa T, Yahagi N. Long-Term Outcomes of Using Endoscopic Submucosal Dissection to Treat Early Gastric Cancer. Gut Liver. 2018 Mar 15;12(2):119-124. doi: 10.5009/gnl17095. PMID: 28673068; PMCID: PMC5832335. 11) Dalal I, Andalib I. Advances in endoscopic resection: a review of endoscopic submucosal dissection (ESD), endoscopic full thickness resection (EFTR) and submucosal tunneling endoscopic resection (STER). Transl Gastroenterol Hepatol. 2022 Apr 25;7:19. doi: 10.21037/tgh-2020-10. PMID: 35548477; PMCID: PMC9081920. 12) Ziachehabi, A.; Worm, M.; Liu, D.H.W.; Pimingstorfer, P.; Langer, R. Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) of Upper Gastrointestinal Carcinomas: An Integrated Clinical and Pathological Perspective. J. Clin. Med. 2025, 14, 8817. https://doi.org/10.3390/jcm14248817 13)Nagata M. Underwater endoscopic submucosal dissection in the gastrointestinal tract: technical review and dual-approach endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. ;0.0. doi: 10.5946/ce.2025.330 14)Moutzoukis MK, Manolakis A, Kapsoritakis A, Christodoulou D, Argyriou K. Endoscopic submucosal dissection: Challenges, innovations, and the road ahead. World J Gastrointest Endosc. 2026 Jan 16;18(1):113918. doi: 10.4253/wjge.v18.i1.113918. PMID: 41607394; PMCID: PMC12836162. 15)Takizawa K, Ono H, Hasuike N, Takashima A, Minashi K, Boku N, . A non-randomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric Cancer. 2021 Mar;24(2):479‒-91. 16)Hasuike N, Ono H, Boku N, Mizusawa J, Takizawa K, Fukuda H, . A non-randomized confirmatory trial of an expanded indication for endoscopic submucosal dissection for intestinal-type gastric cancer (cT1a): the Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0607). Gastric Cancer. 2018;21(1):114–23. 17)Akahoshi K, Inamura K, Akahoshi K, Osada S, Tamura S, Oishi Y, Oya M, Koga H. Short-term outcome of endoscopic submucosal dissection using a clutch cutter for subepithelial lesions within the esophagogastric submucosa: a Japanese prospective observational study. Clin Endosc. 2025;58(2):278-284. doi: 10.5946/ce.2024.094 18)Wang TJ, Aihara H. Endoscopic submucosal dissection of neoplastic lesions of the colon: clinical application and techniques. Ann Laparosc Endosc Surg 2023;8:29.doi: 10.21037/ales-23-12 19)Arezzo, A., Passera, R., Marchese, N., Galloro, G., Manta, R. and Cirocchi, R. (2016), Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal lesions. UEG Journal, 4: 18-29. https://doi.org/10.1177/2050640615585470 20)Ozeki Y, Hirasawa K, Ikeda R. et al. Safety and efficacy of water pressure endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors with submucosal fibrosis (with video)Gastrointestinal Endoscopy, 2021; 94, 607-617.e2.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
 
Наименование организации разработчика:
1) ТОО «Национальный научный онкологический центр»
2) КГП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр» Управление общественного здравоохранения города Астана
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Батырбеков Канат Умирзакович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий центром экспертной эндоскопии ТОО «Национальный научный онкологический центр», Председатель ОО «Казахское Эндоскопическое Общество», Координатор по эндоскопии Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.
2) Мукажанов Адильбек Кайырбекович – кандидат медицинских наук, заместитель Председателя по медицинской деятельности ТОО «Национальный научный онкологический центр».
3) Ускенбаев Талгат Айтбаевич – кандидат медицинских наук, заведующий центром многопрофильной хирургии №1 врач-хирург высшей квалификационной категории ТОО «Национальный научный онкологический центр».
4) Зеленый Алексей Геннадьевич – врач-эндоскопист первой квалификационной категории, заведующий отделением эндоскопии КГП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр» Управление общественного здравоохранения города Астаны.
5) Галиакбарова Айнур Асылбековна – врач-эндоскопист высшей квалификационной категории, центра экспертной эндоскопии ТОО «Национальный научный онкологический центр».
6) Арингазина Мадина Муратбекқызы – врач-эндоскопист высшей квалификационной категории, центра экспертной эндоскопии ТОО «Национальный научный онкологический центр».
7) Керимкулов Алтай Куанышбекович – магистр МВА, врач хирург высшей квалификационной категории центра многопрофильной хирургии №1 ТОО «Национальный научный онкологический центр».
8) Макаров Валерий Анатольевич –кандидат медицинских наук, торакальный онкохирург центра многопрофильной хирургии №1 ТОО «Национальный научный онкологический центр».
9) Мамлин Мейрам Аскарович – магистр МВА, врач хирург высшей квалификационной категории центра многопрофильной хирургии №1 ТОО «Национальный научный онкологический центр».
10) Усипбеков Байдусен Нурмахамбетович –врач хирург высшей квалификационной категории центра многопрофильной хирургии №1 ТОО «Национальный научный онкологический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1) Адылханов Тасболат Алпысбесович – доктор медицинских наук, профессор главный консультант по онкохирургии ТОО «Национальный научный онкологический центр» (внутренний рецензент).
2) Хамитова Индира Мыктиевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая эндоскопическим центром КГП на ПХВ «Многопрофильная больница №3 города Караганды» Управление здравоохранения Карагандинской области (внешний рецензент).
3) Шишин Кирилл Вячеславович – доктор медицинских наук, заведующий отделом эндоскопии Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова, Москва, Российская Федерация (зарубежный рецензент).
 
Указание условий пересмотра протокола:
1) пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;
2) включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.

Прикреплённые файлы

1. ( Подслизистая_эндоскопическая_диссекция_при_новообразованиях_желудочно-кишечного_тракта_2026.pdf )
Отправить файл себе на почту

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх