Войти

Повреждения костей таза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом копчика (S32.2), Перелом крестца (S32.1), Перелом лобковой кости (S32.5), Перелом подвздошной кости (S32.3), Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.8), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (S33.7), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (S33.6), Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] (S33.4)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» мая 2017 года
Протокол № 22

Повреждения костей таза – это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
S32.1 Перелом крестца
S32.2 Перелом копчика
S32.3 Перелом подвздошной кости
S32.4 Перелом вертлужной впадины
S32.5 Перелом лобковой кости
S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2 Вывих  крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]
S33.6 Растяжение и повреждение  капсульно-связочного  аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части  пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза
 
Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АО ассоциация остеосинтеза
ТРОД терапия ран отрицательным давлением
ХПН хроническая почечная недостаточность
 
Пользователи протокола:врачи скорой помощи, фельдшера, травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, сосудистые хирурги (интервенционные хирурги), нейрохирурги, урологи, гинекологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).

Переломы типа А– стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

Переломы типа В– так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. К переломам типаВ– повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».

Переломы типа С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С– анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.


Рисунок 1. Классификация переломов таза.
 
Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h). 


Рисунок 2. Классификация переломов вертлужной впадины.
 
Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]:
·               переломы крыла крестца (1 зона);
·               фораминальный перелом – линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона);
·               центральный перелом – линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона).
Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.


Рисунок 3. Классификация переломов крестца.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·               боли в области таза;
·               нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.

Анамнез:
·               наличие травмы.

Физикальное обследование
·               вынужденное положение пациента;
·               наружная ротация стоп;
·               полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;
·               асимметрия таза;
·               укорочение конечности;
·               необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.

При пальпации определяется:
·               болезненность места перелома таза;
·               боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;
·               положительный симптом Ларрея;
·               положительный симптом Вернея;
·               положителен симптом прилипшей пятки.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
·               обзорная рентгенограмма таза– в переднезадней проекции таза – грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;
NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения.
·               многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3].
NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции.
·               компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

Консультация специалистов:
·               консультация уролога – для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры;
·               консультация хирурга или проктолога – при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода;
·               консультация гинеколога – при выявлении крови или кровотечении из влагалища;
·               консультация невропатолога – при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.

Диагностический алгоритм:

Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца


Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Перелом лонной, седалищной, крестцовой костей Боль в области таза Обзорная рентгенография таза
Компьютерная томография
Положителен симптом Ларрея
Положителен симптом Вернея
Нарушение костной структуры бедренной кости на рентгенограмме
Перелом проксимального отдела бедра Боль в области тазобедренного сустава Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях
Компьютерная томография
Боль усиливается при осевой нагрузке
Нарушение костной структуры костей таза на рентгенограмме
Перелом поясничного отдела позвоночника Боль в области поясницы и крестца Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях Боль в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков
Нарушение костной структуры на рентгенограмме

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
 
Немедикаментозноелечение:
·               диета 15;
·               режим –1.
·               иммобилизациятаза пеленанием/наложением лечебно-транспортного тазового пояса (бандаж), аппаратом внешней фиксации. В качестве пояса можно использовать простыню. Наложение тазового пояса всегда и в любых обстоятельствах возможно. Пояс располагают позади таза. Затем концы сводят спереди и закрепляют зажимами (можно зашить) рисунок 4.
·               положение «лягушки» или по Волковичу;Стабилизация таза аппаратами внешней фиксации уменьшает внутритазовое пространство и восстанавливает физиологический гемостаз, тем самим противодействует кровотечению. Тип наружного фиксатора определяется травматологом исходя из специфики перелома.

Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов. 
·               наложение скелетного вытяжения;
·               наложение гамака;

При переломах и вывихах копчика стационарное лечение показано при выраженном болевом синдроме, которые не купируются местными анальгетиками и ненаркотическими нестероидными препаратами. Больным с переломом копчика надо произвести блокаду места перелома и исключить сидячее положение на 4 недели, затем надо пользоваться медицинским кругом 1-3 недели. Нельзя пытаться репонировать отломки через прямую кишку. Вывих копчика надо вправить под местным обезболиванием и исключить сидячее положение на 4 недели, затем пользоваться медицинским кругом 1-3 недели.

Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) – VAC система.
Показания:
·               открытые переломы костей таза;
·               обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах.
NB! ТРОД – является методом выбора при лечении и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при повреждениях таза.



Рисунок 4. Наложение лечебно-транспортного тазового пояса.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:

МНН лекарственного средства Дозирование Длитель-ность применения Уровень доказательности
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
1 Кеторолак Внутрь, взрослым, по 10 мг до 4-х раз в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг (больным с массой тела менее 50 кг или   с нарушением функции почек 1-2 раза в день)
Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют 90 мг/сут для пациентов в возрасте 16 лет-64 года с массой тела, превышающей 50 кг, и 60 мг/сут для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам. Детям до 15 лет не рекомендуется.
Длитель-ность лечения не должна превышать 5 суток. В
Опиоидные анальгетики  
2 Трамадол в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Детям до 12 лет не рекомендуется. 1-3 сут.
 
 
А
3 Тримеперидин Взрослым: п/к, в/м и, в экстренных случаях, в/в по 10-40 мг (1 мл 1% раствора - 2 мл 2% раствора). Внутрь 25-50 мг.
Детям: п/к или в/м. 2-18 лет: по 3-10 мг.
   
  Седативная терапия в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений
4 Диазепам Тревожные состояния (в виде кратковременной терапии, с целью быстрого купирования симптоматики):
внутрь, 2-10 мг 2-4 раза в сутки; в/м или в/в 2-10 мг (2-5 мг при умеренной выраженности симптоматики, 5-10 мг при выраженной клинической картине); при необходимости введение повторяют через 3-4 ч.
  В
  Коррекция водно-электролитного баланса по показаниям
5 Натрия хлорид 0,9% Перед введением раствор нагревают до 36–38 °C. Доза определяется в зависимости от потери организмом жидкости, Na+ и Cl−, и в среднем составляет 1000 мл/сут. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут. Скорость введения — 540 мл/ч; при необходимости — скорость введения увеличивают.    

Хирургическое вмешательство

Название оперативного вмешательства:
·               открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.39);
·               закрытая  репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.19);
·               применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (78.19).

Показания для оперативного вмешательства:переломы костей таза с неудовлетворительным стоянием отломков.
 
Противопоказания для оперативного вмешательства:
·               острые и хронические гнойно-воспалительные процессы
·               острые заболевания внутренних органов, в том числе инфекционные.
·               тяжелая соматическая патология (психиатрические заболевания, цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, полиорганная недостаточность и др.).
 
Дальнейшее ведение:
·               пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону;
·               выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли.
·               контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
 
Индикаторы эффективности лечения
·               устранение смещения отломков и восстановление тазового кольца на контрольных рентгенограммах;
·               купирование боли;
·               восстановление опороспособности нижних конечностей.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·               повреждения костей таза. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1. Саймон Р.Р. Шерман С.С., КенигснехтС.Дж. Неотложная травматология и ортопедия. – БИНОМ, 2012. – 573 с. 2. Denis F., Devis S., Comfort T. Sacral fractures: an important problem // Clin. Orthop.. – Vol. 26, № 4. – P. 354-359 3. Rockwood and Green’s fractures in adults / editors. Robert W. Bucholz, James D. Heckman, Charles M. Court-Brown; associate editors, Margaret McQueen, William M,Ricci. - 7th ed. 2010

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Жунусов Ерсин Турсынханович –доктор медицинских наук, руководитель центра политравмы и востановительнойортохирургииГКП на ПХВ «Городская больница № 1» г.Астана;
2)           Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук,заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
3)           Сартаев Борис Валерьевич – врач скорой помощи (мобильной бригады) РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации»;
4)           Ырымбаева Назигуль Жарасовна –заведующая медицинским блоком РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации»;
5)           Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
 
Схема 1.




Повреждение тазового кольца часто осложняется травматическим шоком. Поэтому больных с подозрением на повреждение тазового кольца надо рассматривать как шоковый. Медицинская сортировка, или триаж (от французского слова «triage»-сортировка) – распределение пострадавших ибольных на группы, исходя из нуждаемости в первоочередных и однородных мероприятиях (лечебных, профилактических, эвакуационных) в конкретной обстановке, в данном случае больных с повреждениями таза.

Принцип «Triage» на догоспитальном этапе

  категория пояснение Действие
I Immediate
Неотложная помощь
Тяжелые пострадавшие, которые могут умереть в течение часа Немедленное оказание помощи и транспортировка в больницу
II Delayed
Срочная помощь
Тяжелые пострадавшие, чья жизнь пока не находится под угрозой Стабилизация состояния и транспортировка во вторую очередь
III Minor
Несрочная помощь
Пострадавшие, способные передвигаться самостоятельно Помощь оказывается в последнюю очередь. В больницу могут добраться самостоятельно
IV Morgue
морг
Пострадавшие, у которых отсуствует дыхание и пульс, и агонизирующие Помощь не оказывается

Шкала оценки тяжести 
Череп Баллы Грудная клетка Баллы
GCS 9 - 12 2 Перелом грудины, ребер (1-3) 2
GCS 6 - 8 4 Переломы нескольких ребер 4
GCS 3 - 5 16 Переломы ребер с двух сторон 10
Перелом среднего отдела лицевого черепа 1 Пневмоторакс 2
Тяжелый перелом среднего отдела лицевого черепа 2 Гемоторакс 1
Разрыв аорты 16 Двусторонний ушиб легких 5
Живот   Таз  
Разрыв селезенки 5 Перелом таза простой 2
Разрыв печени 8 Комбинированный перелом таза 5
Обширный разрыв печени 13 Повреждение таза и мочеполовой системы 8
Травма поджелудочной железы 8 Перелом позвонков 2
Травма желудка, кишечника, брыжейки, почек 5 Паралич вследствие повреждения спинного мозга 8
Конечности   Раздавливание таза 12
Перелом бедра раздробленный 8 Возраст  
Перелом бедра 6 <39 0
Перелом плеча 4 40 - 54 1
Перелом голени 2 55 - 59 2
Перелом надколенника, предплечья, локтевого су става, связки коленного, локтевого, голеностопного суставов 1 60 - 64 3
Повреждение сосудов бедра 5 65 - 69 5
Плеча 4 70 - 74 8
Голени, предплечья 2 75 17
Открытый перелом 2 - 3 степени 3 Дефицит оснований  
Повреждение мягких тканей 1 16 26
КоэффицентPa 02/F 1 02<50 22 От 14 до 15,9 20
50 - 99 12 От 12 до 13,9 14
100 - 149 8 От 10 до 11,9 9
150 - 199 5 От 8 до 9,9 5
200 - 249 3 От 6 до 7,9 3
250 - 299 2 От 4 до 5,9 1
300 - 349 1 3,9 0
>350 0    


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх