Войти

Повреждение вращательной манжеты плеча

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Другие поражения плеча (M75.8), Последствия других уточненных травм верхней конечности (T92.8), Последствия травмы мышцы и сухожилия верхней конечности (T92.5), Травма сухожилия вращательной манжеты плеча (S46.0)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Повреждение вращательной манжеты плеча – острое или застарелое нарушение целостности вращательной манжеты плеча, или её компонентов (подлопаточная, надостная, подостная, малая круглая мышцы).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Повреждение вращательной манжеты плеча

Код(ы) по МКБ-10:
Код Название
M75.8 Другие поражения плеча
S46.0 Травма сухожилия вращательной манжеты плеча
T92.5 Последствие травмы мышцы и сухожилия верхней конечности
T92.8 Последствие других уточненных травм верхней конечности
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
     
ВМП вращательная манжета плеча
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ЭКГ электрокардиограмм

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
 
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
 
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
 
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация

По этиологии:
  • травматический – вследствие острой травмы сустава;
  • нетравматический – вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутри- и околосуставных структур.

Топография повреждений в сагиттальной плоскости по Patte:
  • сегмент 1: Повреждение подлопаточной мышцы;
  • сегмент 2: Повреждение клювовидно-плечевой связки;
  • сегмент 3: Изолированное повреждение надостной мышцы;
  • сегмент 4: Повреждение всей надостной мышцы и ½ подостной мышцы;
  • сегмент 5: Повреждение надостной и подостной мышц;
  • сегмент 6: Повреждение подлопаточной, надостной и подостной мышц.

 
Артроскопическая классификация повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по Snyder (the Southern California Orhopedic Institute (SCOI) rotator cuff classification system)
Заглавные буквы указывают на расположение повреждения: А для неполнослойных повреждений суставной поверхности, В для неполнослойных повреждений бурсальной поверхности и С для полнослойных повреждений. Степень повреждения сухожилия классифицируется с использованием цифровых обозначений от 0 до 4.

Положение повреждения:

  • А суставная поверхность;
  • В бурсальная поверхность;
  • С Полное повреждение, соединяющее стороны А и В.

 
Тяжесть повреждения (неполные повреждения А и В)

  • 0 Нормальная ВМП, с гладким покрытием синовии и бурсы
  • I Минимальное, поверхностное раздражение суставной или бурсальной поверхности либо незначительные дегенеративные изменения капсулы на ограниченной площади, обычно менее 1 см;
  • II Дегенерация и повреждение синовиальной, суставной или бурсальной поверхностей с распространением на волокна манжеты, обычно менее 2 см;
  • III Более тяжелое повреждение манжеты, включая дегенерацию и фрагментацию волокон манжеты, часто вовлекается вся поверхность ВМП (чаще всего надостная), обычно менее 3 см;
  • IV Самое серьезное неполнослойное повреждение манжеты, при котором, вдобавок к дегенерации и фрагментации волокон манжеты, имеется лоскутное повреждение. При данной степени чаще всего охватывается более одного сухожилия мышц манжеты.

(Неполнослойное повреждение суставной поверхности надостной мышцы (A partial articular supraspinatus tendon avulsion - PASTA) подразумевает повреждения типа А-III или А-IV).

Классификация полных (С) повреждений ВМП:

  • СI Малое полное повреждение, как например, в результате колотого ранения;
  • СII Среднее повреждение (обычно менее 2 см), которое включает только одно сухожилие ВМП без ретракции поврежденного фрагмента;
  • СIII Большое полное повреждение ВМП, которое вовлекает сухожилие полностью с минимальных ретракций поврежденного фрагмента, обычно протяженность повреждения 3-4 см;
  • СIV Массивное повреждение ВМП, вовлекающее 2 и более сухожилий ВМП, часто сопровождается ретракцией и рубцовыми изменениями оставшегося сухожильного фрагмента, чаще всего данное повреждение имеет L-образную форму. Повреждение СIV также может быть модифицировано как неоперабельное повреждение, с указанием на невозможность непосредственного восстановления.

 
Классификация полных повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по Bateman

  • 1 степень: Повреждения ВМП 1 см и менее в области самого большого дефекта после дебридмента аваскулярной зоны;
  • 2 степень: Повреждения ВМП от 1 до 3 см в области самого большого дефекта после дебридмента аваскулярной зоны;
  • 3 степень: Повреждения ВМП 5 см и менее;
  • 4 степень: Массивные повреждения ВМП с выраженной дегенерацией остатка.

 
Классификация ретракции сухожилия ВМП во фронтальной плоскости по Patte.

  • стадия 1: Проксимальный фрагмент у места повреждения;
  • стадия 2: Проксимальный фрагмент на уровне головки плеча;
  • стадия 3: Проксимальный фрагмент на уровне гленоида.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
На боль в области плечевого сустава, нарушение функции сустава. В зависимости от поврежденной мышцы страдает функция сустава: отведение, внутренняя или наружная ротация плеча. При малых повреждениях возможно сохранение объема движений, но появляется болезненная дуга. В диапазоне отведение 60-120 градусов болевой синдром максимальный;
 
Анамнез:
В случае травматической этиологии повреждения в анамнезе имеется указания на травму сустава – чаще всего это падение. В случае нетравматической этиологии пациент указывает на наличие болевого синдрома в области плечевого сустава на протяжении некоторого времени. На фоне дегенеративных изменений даже незначительная травма может привести к повреждению вращательной манжеты плеча.

Физикальное обследование:
Осмотр:

  • в острых случаях отек в области сустава;
  • в хронических случаях гипотрофия мышц плечевого пояса.
Пальпация:
  • болезненность в области плечевого сустава;
  • снижение тонуса мышц вращательной манжеты плеча;
  • вращательная манжета плеча расположена глубоко, пальпация ее затруднительна, поэтому используются специальные тесты, позитивность которых может указывать на повреждение;
  • при массивных повреждениях вращательной манжеты плеча отсутствуют или ослаблены активные движения в плечевом суставе, в зависимости от локализации страдают отведение, наружная или внутренняя ротация плеча;
  • при повреждении надостной мышцы отсутствует или ослаблено отведение плеча;
  • при повреждении подлопаточной мышцы отсутствует или ослаблена внутренняя ротация плеча;
  • при повреждении подостной и/или малой круглой мышц отсутствует или ослаблена наружная ротация плеча. 

 
Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

  • рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях: при травматических повреждениях вращательной манжеты плеча изменений на рентгенограммах нет. При авульсивных повреждениях вращательной манжеты возможны отрывные перелома плечевой кости со смещение костных фрагментов соответственно действию мышцы. Для дегенеративных повреждений вращательной манжеты плеча характерны изменения на рентгенограммах: сужение подакромиального пространства, наличие костных остеофитов в области акромиона, дегенеративные изменения акромиально-ключичного сочленения, в далеко зашедших случаях развивается остеоартроз плечевого сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
  • ультразвуковое исследование: при травматических повреждениях вращательной манжеты плеча отмечается отек тканей, скопление жидкости в подакромиальном пространстве, дефект вращательной манжеты плеча. Для дегенеративных повреждений характерны воспалительные изменения, образование костных остеофитов, явления импиджмента, сужение подакромиального пространства, дефект вращательной манжеты плеча. Топическая диагностика позволяет уточнить поврежденный компонент манжеты.
  • магнитно-резонансная томография: при травматических повреждениях вращательной манжеты плеча отмечается отек тканей, скопление жидкости в подакромиальном пространстве, дефект вращательной манжеты плеча. Для дегенеративных повреждений характерны воспалительные изменения, образование костных остеофитов, сужение подакромиального пространства, дефект вращательной манжеты плеча. Топическая диагностика позволяет уточнить поврежденный компонент манжеты.

Показания для консультации специалистов:
  • консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
  • консультация хирурга при сочетанной травме живота;
  • консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
  • консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
  • консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Диагностический алгоритм (схема):


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Импиджмент-синдром плечевого сустава Один из основных клинических симптомов – боль при отведении конечности Осмотр,
Рентгенография плечевого сустава
УЗИ плечевого сустава
Магнитно-резонансная томография плечевого сустава
При осмотре области плечевого сустава при травматических повреждениях обращает на себя внимание отсутствие активных движений в суставе, при этом пассивные движения сохранены. При дегенеративных повреждениях вращательной манжеты плеча картина, особенно при осложнении импиджмент-синдрома контрактурой, сходна.
При травматических повреждениях на рентгенограмме плечевого сустава в 2-х проекциях патологии нет. При хронических повреждениях рентгенкартина сходная.
На УЗИ плечевого сустава при импиджмент-синдроме нет нарушения целостности вращательной манжеты плеча.
На МРТ плечевого сустава при импиджмент-синдроме нет нарушения целостности вращательной манжеты плеча.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
  • ортопедический режим: иммобилизация верхней конечности отводящей повязкой.
  • диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
 
Медикаментозное лечение:
 
Перечень основных лекарственных средств:
НПВС:

  • кетопрофен 100мг 2,0 в/м х 2 раза в день в течении 3 дней;
  • парацетамол 500мг 1 таб х3 раза в день в течении 5 дней;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
  • трамадол
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 
B
Анальгетик Кеторолак Внутрь по 10 мг до 4раз/сут,
для в/м и  в/в по
10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 
В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Трамадол В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. В
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
  • покой;
  • иммобилизация отводящей повязкой;
  • холод местно;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • лечебная гимнастика (пассивная разработка плечевого сустава);
  • электромиостимуляция мышц плечевого пояса.

Индикаторы эффективности лечения:
  • купирование болевого синдрома;
  • восстановление функции плечевого сустава;
  • восстановление силы мышц и движений;
  • восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Шкала оценки функции плечевого сустава UCLA
Выполняется оценка болевого синдрома, функции и силы мышц с объемом движений. Оценка > 8 оценивается как отличный, >6 – как хороший, >4 – как удовлетворительный, <3 – как плохой.
 

Параметр Оценка Описание
Боль 1 Постоянная, невыносимая, частый прием сильнодействующих обезболивающих
  2 Постоянная, но выносимая, периодический прием сильнодействующих обезболивающих
  4 Нет или небольшая во время отдыха, появляется при небольших нагрузках, частый прием НПВП
  5 Только при сильных или особенных нагрузках, периодический прием НПВП
  8 Иногда, небольшая
  10 Боли нет
Функция 1 Нет возможности пользоваться конечностью
  2 Возможны только небольшая активность конечности
  4 Легкая домашняя работа или ежедневная активность
  5 Основная домашняя работа, мытье головы, надевание бюстгальтера, вождение автомобиля
  8 Только небольшие ограничения, возможно выполнение работ выше уровня плеча
  10 Нормальная активность
Сила мышц и объем движений 1 Анкилоз с деформацией
  2 Анкилоз с нормальным функциональным положением конечности
  4 Сила мышц слабая, отведение <600, внутренняя ротация <450
  5 Сила мышц хорошая, отведение 900, внутренняя ротация 900
  8 Сила мышц хорошая или нормальная, отведение 1400, наружная ротация 200
  10 Нормальная сила мышц, нормальный объем движений

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия плечевого сустава, восстановление вращательной манжеты плеча.


Немедикаментозное лечение:
  • иммобилизация верхней конечности отводящей повязкой;
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Наложение иммобилизационных средств (косыночные повязки, отводящие повязки) в ранние сроки заболевания.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:

  • цефазолин 1 гр в/м 1 раз одномоментно за один час до операции.
Опиоидные анальгетики:
  • трамадол 50мг х 2 раза в/м в течении 3 дней;
  • тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней.
Нестероидные противовоспалительные средства:
  • кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
  • кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
  • парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:

  • натрия хлорид 0.9%, 10мл, 200 мл;
  • декстроза 5% 200 мл.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Цефазолин 1-2 г в/в однократно за 0,5-1 ч до операции В
Антибиотик Цефуроксим 1.5г однократно за 30-60 мин до разреза В
Опиоидные анальгетики Трамадол  В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. В
Нестероидные противовоспалительные средства Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 
В
Нестероидные противовоспалительные средства Кеторолак Внутрь по 10 мг до 4раз/сут, для в/м  и  в/в  по 10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 
В
Антикоагулянты Эноксапарина натрия Подкожно 40 мг за 12 ч до операций, после операций 40 мг 1 раз в сутки B
Антикоагулянты Надропарин кальция Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки;
более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки
B
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Ванкомицин 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. В
Опиоидные анальгетики Тримеперидин п/к, в/м и,  в/в  1 мл 1% раствора С
 
Хирургическое вмешательство:
Артроскопическая ревизия плечевого сустава, субакромиальная декомпрессия, восстановление вращательной манжеты плечевого сустава.  
Показания: Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава с нарушением функции сустава
 
Дальнейшее ведение:
На 6 недель рекомендуется иммобилизация плечевого сустава повязкой с отведением 30-60 градусов.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный пассивный объем движений в доболевом диапазоне.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • купирование болевого синдрома;
  • восстановление функции плечевого сустава;
  • восстановление силы мышц и движений;
  • восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Шкала оценки функции плечевого сустава UCLA
Выполняется оценка болевого синдрома, функции и силы мышц с объемом движений. Оценка > 8 оценивается как отличный, >6 – как хороший, >4 – как удовлетворительный, <3 – как плохой.
 

Параметр Оценка Описание
Боль 1 Постоянная, невыносимая, частый прием сильнодействующих обезболивающих
  2 Постоянная, но выносимая, периодический прием сильнодействующих обезболивающих
  4 Нет или небольшая во время отдыха, появляется при небольших нагрузках, частый прием НПВП
  5 Только при сильных или особенных нагрузках, периодический прием НПВП
  8 Иногда, небольшая
  10 Боли нет
Функция 1 Нет возможности пользоваться конечностью
  2 Возможны только небольшая активность конечности
  4 Легкая домашняя работа или ежедневная активность
  5 Основная домашняя работа, мытье головы, надевание бюстгальтера, вождение автомобиля
  8 Только небольшие ограничения, возможно выполнение работ выше уровня плеча
  10 Нормальная активность
Сила мышц и объем движений 1 Анкилоз с деформацией
  2 Анкилоз с нормальным функциональным положением конечности
  4 Сила мышц слабая, отведение <600, внутренняя ротация <450
  5 Сила мышц хорошая, отведение 900, внутренняя ротация 900
  8 Сила мышц хорошая или нормальная, отведение 1400, наружная ротация 200
  10 Нормальная сила мышц, нормальный объем движений

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нарушение функции плечевого сустава.

Показания для экстренной госпитализации: нарушение функции плечевого сустава с подтверждением повреждения вращательной манжеты плеча, молодой возраст пациента.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) Hein J, Reilly JM, Chae J, Maerz T, Anderson K. Retear rates after arthroscopic single-row, double-row, and suture bridge rotator cuff repair at a minimum of 1 year of imaging follow-up: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(11):2274–2281. doi: 10.1016/j.arthro.2015.06.004. 2) Noyes MP, Lederman E, Adams CR, Denard PJ. Triple-loaded suture anchors versus a knotless rip stop construct in a single-row rotator cuff repair model. Arthroscopy. 2018. 10.1016/j.arthro.2017.12.024. 3) Vap AR, Mannava S, Katthagen JC, Horan MP, Fritz EM, Pogorzelski J, Millett PJ. Five-year outcomes after arthroscopic repair of partial-thickness supraspinatus tears. Arthroscopy. 2018;34(1):75–81. doi: 10.1016/j.arthro.2017.07.028. 4) 13. Hanypsiak BT, DeLong JM, Simmons L, Lowe W, Burkhart S. Knot strength varies widely among expert Arthroscopists. Am J Sports Med. 2014;42(8):1978–1984. doi: 10.1177/0363546514535554. 5) Dyrna F, Buchmann S, Beitzel K, Imhoff AB. Rotator cuff healing. Obere Extremität. 2016;11(1):3–9. doi: 10.1007/s11678-015-0347-8.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
  2. Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова»
  3. Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии Национального научного центра онкологии и трансплантологии корпоративного фонда «University Medical Center».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх