Пневмоцистная пневмония у лиц, живущих с ВИЧ: протокол диагностики и лечения

Классификация (по этиологии, стадиям).
 

По стадиям развития:

- отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
- ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается выраженной легочной недостаточностью;
- эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным развитием симптоматики.

По интенсивности развития клинического течения:

- острое
- подострое
- стертое 

Критерии тяжести пневмонии: 

- Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
- Средняя степень тяжести- умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
- Тяжелое течение- выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.
 

Осложнения:

- плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- эмпиема плевры;
- деструкция/абсцедирование легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I,  II,  III степени
- инфекционно-токсический (септический) шок;
- вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- перикардит, миокардит;
 

 

Физикальное обследование:

- общий осмотр кожных покровов, костно-мышечной системы;
- установить тип дыхания в покое;
- установить наличие и выраженность одышки в покое и при физической нагрузке;
- измерить показатели жизненно-важных функций: частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела);
- выполнить детальное обследование грудной клетки перкуторно, аускультативно;
- Всем пациентам с подозрением на ПЦП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;

 

Показания для консультации специалистов

Диагностический алгоритм:



 

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования:

- Общий анализ крови, развернуты (определение лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
- Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровень сахара в крови, креатинин, щелочная фосфатаза, мочевина):
- С- реактивный белок количественное определение;
- Прокальцитониновый тест при тяжелом течение пневмонии;

Дополнительные лабораторные исследования 

- Исследование мокроты на БК (по показаниям);
- исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
- коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
- ИФА на микоплазменную инфекцию;

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

При подозрении на пневмоцистную пневмонию лечение нужно начинать немедленно. В легких случаях (ГАК: PO2 >70–80 мм рт. ст.) лечение можно проводить амбулаторно и назначить препараты для приема при наличии сестринской службы, осуществляющей патронаж ВИЧ-инфицированных на дому. 

Немедикаментозное лечение:

-Режим: постельный или полупостельный.
-Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы

Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты:
- поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
-прекращение курения;
-устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).

Медикаментозное лечение (табл.1, табл.2):

- Котримаксазол;
- Преднизалон:
- Примахин;
- Клиндамицин;
- Пентамидин;

Таблица №1. Перечень основных лекарственных средств, 100% применяемых при ПЦП:

Таблица-2. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности:

Хирургическое вмешательство: не предполагает.

Дальнейшее ведение сопровождение пациента на амбулаторном уровне:

• исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
• нормализация частоты дыхания;
• нормализация температуры тела;
• положительная перкуторная и аскультативная динамика;
• исчезновение интоксикации;
• отсутствие осложнений.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
 

Интерпретация шкалы SMRT-CO

При сумме 3-4 балла (шкала SMАRT-COР) или 2 балла (SMRT-CO) пациент госпитализируется в отделение пульмонологии/общего профиля, при сумме 5 и более баллов (шкала SMАRT-COР) или 3 и более баллов (SMRT-CO) пациент госпитализируется в ОРИТ.

Немедикаментозное лечение:

При клиническом и лабораторном улучшении возможна выписка из стационара с дальнейшим продолжением лечения в амбулаторных условиях.

Не рекомендуется выписывать пациента в случае, если за последние 24 часа у него наблюдалось 2 или более следующих симптомов:
- температура выше 37,5 °C;
- ЧДД 24 и более;
- ЧСС более 100 в минуту (при отсутствии других причин увеличения ЧСС);
- САД 90 мм рт.ст. и менее;
- SpO2 90% при дыхании атмосферным воздухом;
- неадекватный психический статус (при отсутствии других причин данного состояния);
- неспособность принимать пищу без посторонней помощи (при отсутствии других причин данного состояния).
 

Хирургическое вмешательство: не предполагает

Дальнейшее ведение пациента на амбулаторном уровне:

При продолжении лечения на амбулаторном этапе повторный визит пациента к врачу проводится:
- не позже 3-го дня после выписки из стационара;
- после каждого заверщения таблеток Ко-тримаксазола;
- в случаи появления новых клинических симптомов болезни;

При положительной динамике повторное рентгенологическое исследование при тяжелой ПЦП проводится на 7-10 сутки амбулаторного лечения после выписки из станционара. 
 

При ВП после купирования острой ситуации возможно проведение легочной реабилитации 2-го и 3-го этапа, согласно действующим клиническим протоколам.
 

Индикаторы эффективности лечения:

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УЧЕТОМ ВИДОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

показания для плановой госпитализации:

- при наличии общих признаков опасности на уровне ПМСП;
- отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

показания для экстренной госпитализации:

- наличие осложнений;
- тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
- нарастание дыхательной недостаточности и учащением дыхания;
- затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);