Планирование семьи, применение средств контрацепции

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Категории МКБ: Введение (внутриматочного) противозачаточного средства (Z30.1), Вызывание менструаций (Z30.3), Другой вид наблюдения за применением контрацепции (Z30.8), Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства (Z30.5), Наблюдение за применением контрацепции неуточненное (Z30.9), Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств (Z30.4), Наблюдение за применением противозачаточных средств (Z30), Общие советы и консультации по контрацепции (Z30.0), Стерилизация (Z30.2)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ, ПРИМЕНЕНИЮ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дата создания 14.06.2024

Планируемая дата обновления проведение следующего пересмотра планируется в 2029 году, или по мере появления новых ключевых доказательств

Клиническая проблема: охрана репродуктивного здоровья.

Этапы оказания помощи: первичная и специализированная медицинская помощь.

Цели и задачи создания клинического руководства:

Целью настоящего документа является обеспечение понятными, актуальными методическими рекомендациями и информацией, которые помогут медицинским работникам эффективно и надлежащим образом предоставлять информацию о методах планирования семьи.

Основу при разработке клинического руководства составил документ:

Планирование семьи: универсальное руководство ВОЗ для поставщиков услуг по планированию семьи. Обновленное издание 2022 г.

Ссылка: https://www.who.int/publications/i/item/9780999203705.

Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста.

Целевая группа: акушеры-гинекологи, акушерки, семейные врачи.

Определения

Контрацепция – методы и средства предупреждения нежелательной беременности.

Интергенетический интервал – период времени между предыдущими и последующими родами.

Планирование семьи – одно из основных прав человека, позволяющее принимать свободное и ответственное решение относительно числа и времени рождения своих детей, промежутков между их рождением, а также получать информацию и необходимые средства, позволяющие осуществить это решение.

Репродуктивное здоровье – состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

Типичное применение метода контрацепции – доля типичных супружеских пар, начавших пользоваться данным методом контрацепции (не обязательно в первый раз) и столкнувшихся с проблемой незапланированной беременности в течение первого года применения метода при условии, что они не прекратили использовать этот метод по каким-либо другим причинам.

Классификация

Классификация методов планирования семьи

Обратимые методы:

барьерные методы (презервативы мужской и женский);
метод стандартных дней и метод двух дней;
метод лактационной аменореи;
спермициды;
комбинированная оральная контрацепция;
комбинированная гормональная трансдермальная терапевтическая система (контрацептивный пластырь);
гормональное контрацептивное кольцо;
пероральные контрацептивы, содержащие только прогестин;
инъекционные противозачаточные средства;
экстренная контрацепция (левоноргестрел, улипристал);
контрацептивные импланты;
ВМК;
внутриматочная гормональная система (ЛНГ–ВМК);
экстренная контрацепция.

Необратимые методы:

добровольная мужская стерилизация (вазэктомия);
добровольная женская стерилизация (перевязка маточных труб).

По воздействию на репродуктивную систему:

основанные на физиологических функциях организма (естественные методы планирования семьи);
основанные на медикаментозных и инвазивных вмешательствах в организм человека.

По способам воздействия на репродуктивную систему:

барьерные;
медикаментозные;
хирургические;
комбинированные.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Лечение

Требования к контрацепции

Учёт индивидуальных анамнестических и клинических особенностей – возраст, репродуктивные планы, акушерский и гинекологический анамнез, наличие и характер экстрагенитальных заболеваний, наличие и характер гинекологической патологии.
Эффективность при правильном и неправильном использовании: оценка индекса Перля – число беременностей на 100 женщин в течение 1 года использования контрацепции.
Безопасность: возможные осложнения, противопоказания, безопасность процедуры применения.
Приемлемость – предпочтения с учётом образа жизни и особенностей психологии женщины: удобство использования, необходимость обращения в медицинское учреждение для консультирования, применения и контроля, зависимость применения от партнёра, связь с половым актом, ощущения, гигиеничность, необходимость воздержания, конфиденциальность, этичность, боязнь операции.
Переносимость – характер и частота побочных реакций.
Обратимость действия – сроки восстановления фертильности после прекращения использования.
Доступность – наличие в аптечной сети, снабжение, доставка, пополнение запасов, адекватная стоимость, гарантия качества, официальное признание, срок годности.
Неконтрацептивные лечебные эффекты – регуляция менструального цикла, уменьшение менструальной кровопотери.
Профилактические свойства – профилактика инфекций половых путей (ИПП) за счёт создания препятствия для проникновения инфекционных агентов, профилактика рака (шейки) матки, рака яичников.
Отсутствие негативного влияния на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.
Организация помощи при возникновении проблем.

Принципы прав человека по планированию семьи

Отсутствие дискриминации
• Приветствовать всех пациентов одинаково.
• Уважать потребности и пожелания каждого пациента.
• Забыть о своих личных суждениях и любых негативных оценках.
• Пообещать себе, что предоставите каждому пациенту наилучшую помощь.

Доступность и наличие предоставляемых услуг и информации о средствах контрацепции
• Знать обо всех доступных методах планирования семьи и способах их предоставления.
• Помочь удостовериться, что они есть в наличии.
• При консультации не исключать ни один из методов контрацепции и не скрывать информацию.

Доступность информации и услуг по планированию семьи
• Помочь в обеспечении того, чтобы в ваше учреждение могли обращаться все люди, даже инвалиды.
• По возможности участвовать в выездных мероприятиях.
• Не требовать от пациентов (даже самых юных) предоставить вам разрешение от третьих лиц на использование того или иного метода планирования семьи.

Приемлемая информация и услуги
• Быть доброжелательным и создать в учреждении уютную и располагающую атмосферу.
• Представить себя на месте пациентов: подумать о том, что может быть для них важно, чего они хотят и как это предоставить наилучшим образом.

Качество
• Постоянно совершенствовать свои навыки и быть в курсе последних изменений, происходящих в этой области.
• Обладать хорошими коммуникативными навыками.
• Убедиться, что предоставляемые средства контрацепции не устарели.

Принятие информированного решения
• Предоставить четкую и ясную информацию о методах планирования семьи, в том числе о правилах их использования, эффективности и о возможных побочных эффектах, если они есть.
• Помочь пациентам обдумать, какой аспект в планировании семьи для них наиболее важен.

Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность
• Обсуждать пациентов с третьими лицами только с их согласия и только если это необходимо для предоставления им помощи
• При общении с пациентами выбирать место, где вас не услышат другие.
• Не передавать третьим лицам содержание разговора с пациентами.
• Своевременно убирать все записи, касающиеся пациентов.

Участие
• Спросить мнение пациентов об услугах по планированию семьи.
• Учитывать их мнение для повышения качества услуг.

Ответственность
• Принимать на себя ответственность за предоставляемую помощь и за соблюдение прав пациентов.

Комбинированные оральные контрацептивы

Ключевые моменты

Следует принимать по 1 таблетке ежедневно. Для достижения максимального эффекта рекомендуется принимать таблетки ежедневно и своевременно начинать прием таблеток из новой упаковки.
В случае пропуска очередного приема контрацептива следует как можно скорее принять пропущенную таблетку. Пропущенный прием очередной таблетки создает угрозу наступления незапланированной беременности и может усугублять некоторые побочные эффекты.
Изменения характера менструальных кровотечений встречаются довольно часто, но не представляют опасности для здоровья женщины. Как правило, в первые месяцы приема контрацептива нарушения менструального цикла проявляются нерегулярными кровотечениями, после чего менструации становятся менее интенсивными и приобретают более регулярный характер.

Определение

Таблетки, содержащие малые дозы двух гормонов – прогестина и эстрогена, являющихся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена.
Основной механизм действия КОК заключается в блокировании выхода яйцеклеток из яичников (овуляции).

Какова эффективность метода?

Риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина опаздывает с началом приема таблеток из новой упаковки на 3 и более дней, либо пропускает прием 3-х или более таблеток.

При типичном применении на 100 женщин, применяющих КОК первый год, приходится около 7 случаев незапланированной беременности. Это означает, что 93 из 100 женщин, пользующихся КОК, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
При строгом соблюдении режима приема на 100 женщин, применяющих КОК первый год, приходится менее 1 незапланированной беременности (3 случая на 1 тыс. женщин).
Восстановление фертильности после отмены метода: происходит немедленно.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Почему некоторые женщины отдают предпочтение комбинированным оральным контрацептивам?

Их применение контролируют сами женщины.
Женщины могут прекратить прием КОК без помощи медработника.
КОК не препятствуют сексуальным отношениям.
КОК просты в использовании.
Доступность приобретения.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Некоторые пользователи КОК сообщают о возникновении следующих побочных эффектов:

Изменение характера менструальных кровотечений, в том числе:
- Меньший объем и длительность менструальных кровотечений.
- Нерегулярные менструации.
- Редкие менструации.
Головные боли.
Головокружение.
Тошнота.
Болезненность молочных желез.
Изменение веса.
Изменения настроения.
Акне (угревая сыпь) (могут как усугубляться, так и уменьшаться на фоне приема КОК, но чаще наблюдается улучшение).

Изменения характера менструальных кровотечений – нормальное явление, не представляющее опасности для здоровья. Если женщина испытывает обеспокоенность, проконсультируйте ее по данному вопросу и окажите ей поддержку

Другие изменения, которые могут сопровождать прием КОК:

Незначительное повышение артериального давления (на несколько мм. рт. ст.). Если повышение артериального давления вызвано приемом КОК, то давление быстро возвращается к обычному уровню после отмены метода.

Известные благоприятные эффекты в отношении здоровья	Установленные риски для здоровья
Способствуют профилактике: Рисков, связанных с беременностью Рака эндометрия Рака яичников Симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза	Редко: Образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен) или в легких (легочная эмболия)
Могут способствовать профилактике: Возникновению кист яичников Железодефицитной анемии	Крайне редко: Инсульт Инфаркт миокарда
Снижают выраженность: Менструальных болей Нарушений менструального цикла Овуляторных болей Избыточного роста волос на лице или теле Симптомов, вызванных синдромом поликистозных яичников (нерегулярные менструации, акне и избыточный рост волос на лице и теле) Симптомов эндометриоза (тазовые боли, нерегулярные менструации)

Опровержение заблуждений

Комбинированные оральные контрацептивы:

Не создают переизбыток гормонов в организме женщины. Женщина не нуждается в какой-либо паузе при приеме КОК.
Следует принимать ежедневно, вне зависимости от того, имела женщина половую близость в этот день или нет.
Не приводят к бесплодию после окончания приема.
Не приводят к возникновению врожденных дефектов плода или многоплодной беременности.
Не влияют на сексуальное поведение женщины.
Не накапливаются в пищеварительной системе. Принятые таблетки растворяются и выводятся из организма в течение суток.
Не нарушают течения уже наступившей беременности.

Кто может пользоваться комбинированными оральными контрацептивами и кому не следует этого делать

Комбинированные оральные контрацептивы безопасны и подходят большинству женщин

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять КОК, включая:

Рожавших и нерожавших женщин.
Замужних и незамужних женщин.
Женщин любого возраста (включая женщин старше 40 лет).
Женщин после рождения ребенка и во время грудного вскармливания (спустя некоторое время).
Женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности, или внематочную беременность.
Курящих женщин (не старше 35 лет).
Женщин с анемией в настоящее время или в анамнезе.
Женщин с варикозным расширением вен.
Женщин, живущих с ВИЧ, независимо от приема антиретровирусной терапии.

КОК позволяют избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Женщина может начинать применение КОК:

Без предварительного гинекологического обследования.
Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов.
Без предварительного скрининга на рак шейки матки.
Без предварительного обследования молочных желез.
Без предварительного теста на беременность. Женщина может начать применение КОК в любое время, даже в отсутствие менструаций, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

До начала применения гормонального метода контрацепции желательно измерить давление. Однако если у данной женщины возможная беременность связана с высоким риском для здоровья, при ограниченном выборе доступных методов контрацепции не следует отказывать ей в гормональной контрацепции по причине того, что нельзя измерить давление. По возможности следует измерить давление позже в любое удобное для женщины время.

Комбинированные оральные контрацептивы и ВИЧ-инфекция

Женщины, живущие с ВИЧ или получающие антиретровирусную терапию, могут безопасно применять КОК.
Постарайтесь убедить таких женщин использовать презервативы наряду с применением КОК. Последовательное и правильное применение презервативов способствует профилактике передачи ВИЧ и других ИППП.

Применение комбинированных оральных контрацептивов
Когда начинать?

ВНИМАНИЕ: женщина может начать прием КОК в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Также можно выдать женщине КОК в любое время и порекомендовать, когда следует начать их прием.

Ситуация	Когда начинать?
Наличие менструации или переход от негормональной контрацепции к КОК	В любой день месяца Если женщина начинает прием таблеток в течение пяти дней после начала менструации, нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если от начала менструации прошло более пяти дней, женщина может начать прием КОК в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине следует применять вспомогательный метод контрацепции¹ в течение первых семи дней приема таблеток. Если женщина хочет перейти к КОК от контрацепции с помощью ВМК, она может начать прием таблеток незамедлительно.
Переход от другого метода гормональной контрацепции к КОК	Незамедлительно, при условии, что женщина правильно применяла предыдущий метод, либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости ждать начала следующей менструации или пользоваться вспомогательным методом контрацепции. Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием КОК следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Полное или почти полное грудное вскармливание
Менее шести месяцев после родов	Назначьте женщине КОК и порекомендуйте ей начать прием таблеток, по прошествии шести месяцев после родов, или когда грудное вскармливание перестанет быть основным методом кормления ребенка (в зависимости от того, какое из этих событий наступит раньше).
Более шести месяцев после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, то прием КОК можно начать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых семи дней приема таблеток. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может начать прием КОК в соответствии с рекомендациями для женщин, у которых регулярные менструации.
Частично грудное вскармливание
Менее 6 недель после родов	Порекомендуйте начать прием таблеток, когда после родов пройдет шесть недель. Также порекомендуйте женщине вспомогательный метод контрацепции на тот случай, если менструации возобновятся до истечения шести недель после родов.
Более 6 недель после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, то прием КОК можно начать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна². В этом случае женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может начать прием КОК в соответствии с рекомендациями, для женщин с регулярным менструальным циклом.

Женщина не кормит грудью
Менее 4 недель после родов	Женщина может начать прием КОК в любой момент в период с 21 по 28 день после родов. Назначьте ей таблетки, чтобы она могла начать их прием в любой из этих семи дней. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Более 4 недель после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, прием КОК можно начать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может начать прием КОК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Менструации отсутствуют (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Прием КОК можно начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.
Состояние после самопроизвольного или искусственного аборта	Сразу после самопроизвольного или искусственного аборта. Если женщина начинает принимать таблетки в течение 7 дней после самопроизвольного или искусственного аборта в 1-ом или 2-ом триместре, нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, то в этом случае прием таблеток допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

После приема таблеток для экстренной
контрацепции (ТЭК)

После приема только прогестаген-содержащих таблеток или комбинированных ТЭК:

Женщина может начать прием КОК или возобновить его сразу же после приема ТЭК. При этом нет необходимости дожидаться следующей менструации.
- Женщина, принимающая КОК, которая вынуждена воспользоваться ТЭК по причине пропуска одной или нескольких таблеток основного контрацептива, может возобновить прием КОК с пропущенной таблетки.
Если женщина не сразу возобновила прием КОК, но хочет продолжить использовать этот метод контрацепции, она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.
Во всех вышеперечисленных случаях необходимо применять дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

После приема улипристала ацетата (УПА) в качестве экстренного контрацептива (ЭК):

Женщина может начать или возобновить применение КОК на 6-й день после приема УПА-ЭК. Нет необходимости ждать начала следующей менструации. КОК взаимодействует с УПА. Если прием КОК начать раньше, то оба препарата будут находиться в организме, и один из них или оба будут иметь меньший эффект.
Рекомендуйте женщине начать прием КОК прием на 6-й день после приема УПА-ЭК.
С момента приема УПА-ЭК и в течение 7 дней последующего приема КОК, ей необходимо использовать вспомогательный метод контрацепции.
Если женщина не начала прием КОК на 6-й день, но собирается возобновить их прием, то она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.

¹ К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, мужские и женские презервативы, спермициды и прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт являются наименее эффективными методами контрацепции. По возможности обеспечьте женщину презервативами.

² Если в рамках стандартной помощи женщине назначен контрольный осмотр у врача спустя 6 недель после родов, а другие возможности приобретения средств контрацепции ограничены, некоторые медицинские специалисты и программы указывают на возможность обеспечить женщину КОК во время такого визита без получения дополнительного подтверждения отсутствия беременности, если менструальный цикл еще не восстановился.

Советы при побочных эффектах

ВНИМАНИЕ: подробное информирование о возможных изменениях характера менструальных кровотечений и других побочных эффектах является важным компонентом консультирования при использовании КОК. Возможность получения консультации может быть наиболее важным условием, благодаря которому женщина будет продолжать использование КОК без опасений.

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах КОК	В первые месяцы приема КОК возможно неожиданное появление кровотечений не в срок предполагаемой менструации (нерегулярные кровотечения), после чего менструации становятся более регулярными и менее интенсивными, и продолжительными. Головная боль, болезненность молочных желез, изменение веса. Возможны другие побочные эффекты.
Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов	Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Большинство побочных эффектов становятся менее выраженными или исчезают в течение первых месяцев приема КОК. Побочные эффекты нередки, однако у некоторых женщин их не бывает вовсе.
Дайте рекомендации на случай появления вышеупомянутых побочных эффектов	Следует продолжить прием КОК. Пропуск очередной таблетки грозит наступлением незапланированной беременности и может привести к более выраженному проявлению некоторых побочных эффектов. Следует принимать таблетки в одно и то же время суток. Это снижает вероятность нерегулярных кровотечений и пропуска таблеток. В целях профилактики тошноты таблетки рекомендуется принимать вместе с пищей или перед сном. Следует обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать беспокоить или появятся другие поводы для тревоги.

Советы по применению КОК

Расскажите о том, что представляют собой упаковки КОК	Объясните женщине, что существует два вида упаковок – по 21 таблетке и по 28 таблеток в каждой упаковке. Если речь идет об упаковках, содержащих 28 таблеток, поясните, что последние 7 таблеток имеют особый цвет и не содержат гормонов. Покажите, как извлечь таблетку из упаковки и каким образом следует пользоваться инструкциями или стрелками на упаковке при приеме остальных таблеток.
Дайте основные рекомендации	Следует принимать *по одной таблетке в сутки* до тех пор, пока упаковка не закончится. Обсудите важность ежедневного приема таблеток. Привязка времени приема контрацептива к какой-либо ежедневной процедуре – например, *чистке зубов* – может помочь женщине не забыть принять таблетку. Ежедневный прием таблеток в одно и то же время суток может помочь в формировании соответствующей привычки, а также позволяет снизить выраженность некоторых побочных эффектов.
Объясните, как начать прием таблеток из новой упаковки	Упаковка из 28 таблеток: закончив прием таблеток из одной упаковки, женщина должна принять первую таблетку из новой упаковки на следующий день. Упаковка из 21 таблетки: закончив прием таблеток из одной упаковки, женщина должна выждать 7 дней (*не более*) и затем принять первую таблетку из новой упаковки. Очень важно начинать прием таблеток из очередной упаковки вовремя, так как в противном случае возникает угроза наступления незапланированной беременности.
Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции и объясните, как им пользоваться	Иногда может возникать необходимость в применении вспомогательного метода контрацепции, например, в случае пропуска очередной таблетки. К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, использование мужских или женских презервативов, спермицидов, а также прерванный половой акт. Применение спермицидов и прерванный половой акт являются наименее эффективными способами контрацепции. Если пропущен прием трех таблеток или более, женщине следует рассмотреть возможность приема таблеток для экстренной контрацепции (ТЭК).

Оказание поддержки женщинам, принимающим КОК

Что следует предпринимать в случае пропуска очередной таблетки?

Если женщина пропускает прием одной или более таблеток, ей следует поступать в соответствии с инструкциями, приведенными ниже

Пропуск очередной таблетки, содержащей 30–35 мкг эстрогена³
Основная рекомендация	Как можно скорее принять пропущенную гормональную таблетку. Продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день (допускается одновременный прием двух таблеток или прием двух таблеток в разное время в течение одного дня).
Пропущен прием одной или двух таблеток? Прием таблеток из новой упаковки начат с опозданием на 1-2 дня?	Как можно скорее принять гормональную таблетку. Риск наступления незапланированной беременности незначительный или отсутствует.
Пропущен прием 3-х и более таблеток подряд на первой или второй неделе? Прием таблеток из новой упаковки начат с опозданием на 3 дня и более?	Как можно скорее принять гормональную таблетку. Пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение 7 дней. Также, если в течение предыдущих 5 дней имел место незащищенный половой контакт, можно принять ТЭК.

Пропущен прием 3-х и более таблеток на третьей неделе?	Следует как можно скорее принять гормональную таблетку. Необходимо завершить прием всех гормональных таблеток, оставшихся в упаковке. Не следует принимать 7 негормональных таблеток из упаковки, содержащей 28 таблеток. На следующий день начать прием таблеток из новой упаковки. Пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение последующих 7 дней. Также, если в течение предыдущих 5 дней имел место незащищенный половой контакт, можно принять ТЭК.
Пропущен прием негормональных таблеток? (последние 7 таблеток из упаковки, содержащей 28 таблеток)	Следует выбросить пропущенные негормональные таблетки, их не нужно принимать. Продолжать прием КОК по одной таблетке в день. Следует начать прием таблеток из новой упаковки как обычно.
Сильная рвота или диарея?	Если рвота возникает в течение 2-х часов после приема таблетки, женщине следует принять еще одну таблетку из упаковки как можно скорее. Если рвота или диарея продолжаются более 2-х дней, необходимо следовать рекомендациям, касающимся пропуска 3-х или более таблеток.

³ Если таблетки содержат до 20 мкг эстрогена, то в случае пропуска одной таблетки необходимо следовать тем же рекомендациям, которые действуют в случае пропуска одной или двух таблеток, содержащих 30-35 мкг эстрогена. При пропуске двух и более таблеток следует придерживаться рекомендаций, которые действуют в случае пропуска трех и более таблеток, содержащих 30-35 мкг эстрогена.

Рекомендация общего характера: если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, ей необходимо немедленно обратиться за помощью к медсестре или врачу. По всей вероятности, применяемый ею метод контрацепции не является причиной ухудшения её состояния здоровья, но тем не менее она должна сообщить медсестре или врачу о методе контрацепции, которым она пользуется.

Планирование следующего визита

Женщине рекомендуется ежегодно являться на профилактическую консультацию.
В некоторых случаях явка на повторную консультацию через 3 месяца после начала приема КОК может принести несомненную пользу. Медработник может ответить на вопросы, помочь советом и проверить правильность приема КОК.

Повторный прием

Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом и удовлетворена ли она. Спросите, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.
В обязательном порядке поинтересуйтесь, не беспокоят ли женщину изменения характера менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите требуемую помощь.
Поинтересуйтесь, часто ли женщина забывает вовремя принять очередную таблетку. Если такая проблема есть, обсудите способы, которые помогут ей вовремя вспомнить о необходимости приема очередной таблетки; также обсудите с ней возможность приема ТЭК или помогите женщине выбрать другой метод контрацепции.
Желательно ежегодно измерять артериальное давление.
Поинтересуйтесь у женщины, пользующейся методом в течение длительного времени, не возникали ли у нее какие-либо расстройства здоровья в период, прошедший с момента предыдущего визита. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры. Изменения состояния здоровья могут потребовать перехода к альтернативному методу контрацепции.
Поинтересуйтесь у женщины, пользующейся контрацептивом в течение длительного времени, не возникли ли в ее жизни те или иные обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции, например, появившееся желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ- инфекцией. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры.

Решение проблем, связанных с применением метода

Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем, внимательно выслушайте ее, и при необходимости назначьте необходимое лечение. Убедитесь, что женщина поняла советы и согласилась с ними.
Порекомендуйте женщине продолжить ежедневный прием таблеток, несмотря на проявление побочных эффектов. Пропуски в приеме таблеток грозят наступлением незапланированной беременности и могут приводить к выраженным побочным эффектам.
Большинство побочных эффектов исчезают в течение нескольких месяцев после начала приема таблеток. Если побочные эффекты принимают устойчивый характер, назначьте таблетки КОК другого состава, которые следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев.
Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию, которого можно будет приступить немедленно, если она этого пожелает либо если проблему невозможно решить другим образом.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит нерегулярный характер кровотечений)

Успокойте женщину, отметив, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, использующих КОК. Такие явления не приносят вреда здоровью и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают через нескольких месяцев после начала приема таблеток.
Нерегулярные кровотечения могут также возникать в связи с:
- пропусками в приеме таблеток
- приемом таблеток каждый день в разное время
- рвотой или диареей
- приемом противосудорожных препаратов, рифампицина или рифабутина
Меры борьбы с нерегулярными кровотечениями:
- Порекомендуйте женщине принимать таблетки ежедневно, в одно и то же время суток.
- Объясните женщине, что следует делать в случае, если она забудет принять очередную таблетку, включая ситуации, когда возникает рвота или диарея.
- Улучшить ситуацию может кратковременный прием ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другого нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) при появлении кровотечения. НПВС обеспечивают некоторое улучшение при применении прогестаген-содержащих контрацептивов, ВМК и иногда КОК.
- Если женщина принимает таблетки уже на протяжении нескольких месяцев, и НПВС не дают желаемого эффекта, назначьте ей таблетки КОК другого состава (при наличии), которые пробно следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев.
- Если нерегулярное кровотечение продолжается или появляется через несколько месяцев обычного менструального цикла или отсутствия менструации, а также при подозрении на то, что нерегулярное кровотечение вызвано другими причинами, следует проанализировать возможные факторы, не связанные с приемом КОК.

Отсутствие менструальных кровотечений

Выясните, бывают ли у женщины менструальные кровотечения. (Небольшие пятна крови на нижнем белье могут не восприниматься женщиной как признаки менструального кровотечения). При получении утвердительного ответа успокойте женщину, объяснив ей, что нет причин тревожиться.
Объясните женщине, что в некоторых случаях прием КОК может приводить к прекращению менструальных кровотечений, и такое явление не представляет опасности для здоровья.
Поинтересуйтесь, регулярно ли женщина принимает таблетки. Если ответ утвердительный, заверьте женщину, что беременность маловероятна, и она может продолжить прием КОК по обычной схеме.
Поинтересуйтесь, выдержала ли женщина 7-дневную паузу перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (для упаковок, содержащих 21 таблетку), или приняла ли она 7 негормональных таблеток перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (для упаковок, содержащих 28 таблеток).

При получении утвердительного ответа заверьте женщину, что она не беременна и может продолжить прием КОК.

Если женщина забыла принять гормональную таблетку или начала прием таблеток из новой упаковки с опозданием:
- Она может продолжить прием КОК.
- Порекомендуйте женщине, пропустившей 3 или более таблеток либо начавшей прием таблеток из новой упаковки с опозданием на 3 дня и более, явиться на повторный прием при появлении признаков и симптомов беременности.

Обычная головная боль (немигренозная)

Попробуйте следующее (что-то одно):
- Посоветуйте принять аспирин (325–650 мг), ибупрофен (200–400 мг), парацетамол (325–1000 мг) или другой обезболивающий препарат.
- У некоторых женщин головные боли появляются во время «безгормональной» недели (т.е. 7 дней, в течение которых женщина не принимает гормональные таблетки). В этом случае попробуйте назначить продленный прием контрацептива.
Следует оценить характер любой головной боли, которая стала более выраженной и возникает чаще на фоне приема КОК.

Тошнота или головокружение

Если прием КОК сопровождается чувством тошноты, посоветуйте женщине принимать таблетки перед сном или во время еды.

В случае сохранения симптомов:

Попробуйте назначить противотошнотные препараты.
Если чувство тошноты появляется с началом приема таблеток из очередной упаковки, попробуйте назначить схему продленного приема контрацептива.

Болезненность молочных желез

Посоветуйте женщине носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна).
Предложите женщине попробовать горячие или холодные компрессы.
Посоветуйте женщине принимать аспирин (325–650 мг), ибупрофен (200–400 мг), парацетамол (325–1000 мг) или другой обезболивающий препарат.

Изменение настроения

У некоторых женщин «безгормональная» неделя (т.е. 7 дней, в течение которых женщина не принимает гормональные таблетки) может сопровождаться изменениями настроения. В этом случае попробуйте назначить продленный прием контрацептива.
При изменениях настроения, например, при тяжелой депрессии женщину следует направить на прием к специалисту.

Акне (угревая сыпь)

Угревая сыпь, как правило, становится менее интенсивной или проходит по мере приема КОК. Однако у некоторых женщин интенсивность угревых высыпаний может возрастать.
Если женщина принимает КОК в течение нескольких месяцев, и угревые высыпания не исчезают, назначьте ей КОК другого состава (если таковые имеются в наличии). Порекомендуйте принимать новый КОК, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев.

Проблемы, которые могут потребовать смены метода контрацепции

Такие проблемы могут быть действительно связаны с применением данного метода, но могут и не иметь к нему никакого отношения.

Кровотечение из половых путей неясного генеза (может указывать на заболевание, не имеющее отношения к приему КОК) либо обильное или
длительное кровотечение

Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
Женщина может продолжать прием КОК во время обследования.
Если кровотечение связано с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить прием КОК во время лечения.

Лечение противосудорожными препаратами, рифампицином или рифабутином

Контрацептивный эффект КОК может снижаться под воздействием барбитуратов, карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина, примидона, топирамата, рифампицина и рифабутина.
Если предполагается длительное лечение вышеперечисленными препаратами, женщине рекомендуется выбрать другой метод контрацепции, например, только прогестаген-содержащий инъекционный контрацептив, медьсодержащий ВМК или ЛНГ–ВМК.
Если лечение вышеперечисленными препаратами назначается на короткий срок, женщина может применять вспомогательный метод контрацепции наряду с приемом КОК с целью более надежной защиты от нежелательной беременности.

Мигренозные головные боли

Появление мигренозных головных болей (с мигренозной аурой или без таковой) или связанное с приемом КОК усиление мигренозных головных болей является противопоказанием к применению КОК вне зависимости от возраста женщины.
Помогите женщине выбрать контрацептив, не содержащий эстрогены.

Обстоятельства, при которых женщина лишена способности к самостоятельному передвижению на одну и более недель

Если женщина перенесла серьезное хирургическое вмешательство, ее нога находится в гипсе, либо существуют другие причины, по которым женщина лишается способности передвигаться в течение нескольких недель, ей следует:
- Сообщить врачам, что она принимает КОК.
- Прекратить прием КОК и временно перейти к применению вспомогательного метода контрацепции.
- Возобновить прием КОК через две недели после того, как она снова сможет передвигаться самостоятельно.

Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на заболевание сердца или печени, повышенное артериальное давление, тромбоз глубоких вен ног или сосудов легких, инсульт, рак молочных желез, поражения артериальных сосудов, зрения, почек или нервной системы,
вызванных диабетом или желчнокаменной болезнью)

Порекомендуйте женщине прекратить прием КОК.
Порекомендуйте ей пользоваться вспомогательным методом контрацепции до завершения обследования.
При необходимости направьте женщину на обследование и лечение, если она еще не наблюдается по поводу одного из этих заболеваний.

Подозрение на беременность

Обследуйте женщину на предмет возможной беременности.
При подтверждении беременности отмените КОК.
Согласно имеющимся данным, КОК не влияют на внутриутробное развитие плода, зачатого в период их применения.

Пролонгированный и непрерывный прием комбинированных оральных контрацептивов

Некоторые женщины не придерживаются стандартной схемы, предусматривающей прием КОК в течение 3 недель с последующим приемом негормональных таблеток в течение 1 недели; они принимают гормональные таблетки в течение 12 недель подряд с последующим приемом негормональных таблеток в течение семи дней (или не принимают никаких таблеток вовсе).

Такая практика носит название «пролонгированный прием контрацептивов». Существует также группа женщин, которые принимают гормональные таблетки без каких-либо перерывов. Такой метод известен как «непрерывный прием контрацептивов». При использовании такого метода рекомендуется принимать монофазные таблетки.

Преимущества пролонгированного непрерывного приема КОК

Менструальные кровотечения происходят не более 4 раз в год или могут полностью отсутствовать.
Безгормональные недели реже сопровождаются головными болями, предменструальным синдромом, перепадами настроения или обильными/болезненными кровотечениями.

Недостатки пролонгированного и непрерывного приема КОК

Нерегулярные менструальные кровотечения могут продолжаться в течение 6 месяцев с начала приема КОК, в особенности у женщин, никогда ранее их не принимавших.
Требуется больший запас КОК – от 15 до 17 упаковок в год вместо 13.

Инструкция по пролонгированному приему контрацептива

Следует принять подряд 84 таблетки, по одной таблетке каждый день (всего 4 упаковки). Женщинам, принимающим КОК из упаковок, содержащих 28 таблеток, не следует принимать негормональные таблетки.
После приема 84 гормональных таблеток, следует выдержать 7-дневную паузу перед тем, как на 8-ой день приступить к приему таблеток из очередной упаковки.

Инструкция по непрерывному приему контрацептивов

Женщине следует принимать по одной гормональной таблетке в день до тех пор, пока она имеет намерение применять КОК. При появлении беспокоящих нерегулярных кровотечений рекомендуется прекратить прием таблеток на 3-4 дня, а затем продолжить непрерывный прием гормональных таблеток.

Только прогестаген-содержащие таблетки

Ключевые моменты

Следует принимать по одной таблетке ежедневно. После того, как закончились таблетки в одной упаковке, следует немедленно начать прием таблеток из следующей упаковки.
Только прогестаген-содержащие таблетки не наносят вреда здоровью матери и ребенка, не влияют на выработку грудного молока.
Усиливают контрацептивный эффект грудного вскармливания. Сочетанное действие только прогестаген-содержащих таблеток и грудного вскармливания обеспечивает надежную защиту от незапланированной беременности.
Изменения характера менструального кровотечения встречаются довольно часто, но не представляют опасности для здоровья женщины. Как правило, прием таблеток задерживает восстановление менструального цикла у женщины в период грудного вскармливания. Частые или нерегулярные кровотечения являются распространенным явлением среди женщин с нормальным менструальным циклом.

Определение

Таблетки содержат малые дозы прогестагена – синтетического гормона, подобного прогестерону, естественно вырабатывающемуся в организме женщины.
Только прогестаген-содержащие таблетки (ПСТ) также известны как «мини-пили» и только прогестаген-содержащие оральные контрацептивы (ПСК).
Основной механизм действия ПСТ заключается в:
- сгущении цервикальной слизи (это препятствует движению сперматозоидов к яйцеклетке);
- воздействии на менструальный цикл, включая блокирование выхода яйцеклетки из яичника (овуляции).

Какова эффективность метода?

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления беременности наиболее высок у женщин с регулярным менструальным циклом, если они принимают таблетки с опозданием, либо пропускают прием очередной таблетки.

Женщины, кормящие грудью:
При типичном применении на 100 женщин, принимающих ПСТ первый год, приходится 1 случай незапланированной беременности. Это означает, что 99 из 100 женщин, принимающих ПСТ, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
При приеме таблеток в одно и то же время ежедневно на 100 женщин, принимающих ПСТ первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (3 случая на 1 тыс. женщин).

Эффективность ПСТ ниже, если женщина не кормит грудью:

При типичном применении таблеток на 100 женщин, принимающих ПСТ первый год, приходится 7 случаев незапланированной беременности.
При ежедневном приеме таблеток в одно и то же время на 100 женщин, применяющих ПСТ в течение первого года, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (3 случая беременности на 1000 женщин).
Восстановление фертильности после отмены ПСТ: происходит немедленно.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Почему некоторые женщины предпочитают использовать только прогестаген-содержащие таблетки?

ПСТ могут применяться в период грудного вскармливания.
Женщина может в любой момент отменить прием ПСТ без помощи медработника.
Использование контрацептива не мешает половому акту.
Женщина сама контролирует прием ПСТ.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Некоторые пользователи ПСТ сообщают о возникновении следующих побочных эффектов:

Изменение характера менструальных кровотечений, в том числе:
- У женщин, кормящих грудью, применение метода задерживает восстановление менструального цикла (более длительный период послеродовой аменореи).
- Частые кровотечения.
- Нерегулярные кровотечения.
- Редкие кровотечения.
- Длительные кровотечения.
- Отсутствие ежемесячных кровотечений.
- Грудное вскармливание также влияет на характер менструальных кровотечений.

Головные боли.
Головокружение.
Изменения настроения.
Болезненность молочных желез.
Боли в животе.
Тошнота.

Другие изменения, которые могут сопровождать прием ПСТ:

Увеличение фолликулов яичников у женщин, не кормящих грудью.

Известные благоприятные эффекты в отношении здоровья	Установленные риски для здоровья
Обеспечивают профилактику: Рисков, связанных с беременностью	Отсутствуют

Опровержение заблуждений

Только прогестаген-содержащие таблетки:

Не нарушают выработку молока у кормящих женщин.
Следует принимать ежедневно независимо от того, был у женщины в этот день половой контакт или нет.
Не приводят к бесплодию.
Не вызывают диареи у ребенка, вскармливаемого грудью.
Снижают риск развития внематочной беременности.

Кто может пользоваться только прогестаген-содержащими таблетками и кому не следует этого делать

Таблетки безопасны и подходят большинству женщин

Практически все женщины могут безопасно и эффективно принимать ПСТ, в том числе:

Кормящие женщины (можно начать прием ПСТ сразу после родов).
Рожавшие или нерожавшие женщины.
Замужние или незамужние женщины.
Женщины любого возраста, включая женщин старше 40 лет.
Женщины, недавно перенесшие искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности, или внематочную беременность.
Курящие женщины независимо от возраста или количества выкуриваемых сигарет.
Женщины с анемией в настоящее время или в анамнезе.
Женщины с варикозным расширением вен.
Женщины с ВИЧ-инфекцией, независимо от приема антиретровирусной терапии.

ПСТ позволяют избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Женщина может начинать применение ПСТ:

Без предварительного гинекологического обследования.
Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов.
Без предварительного скрининга рака шейки матки.
Без предварительного обследования молочных желез.
Без предварительного теста на беременность. Женщина может начать применение ПСТ в любое время, даже в отсутствие менструаций, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

До начала применения гормонального метода контрацепции желательно измерить давление. Однако если у данной женщины возможная беременность связана с высоким риском для здоровья при ограниченном выборе доступных методов контрацепции, не следует отказывать ей в гормональной контрацепции по причине того, что нельзя измерить давление. По возможности следует измерить давление позже в любое удобное для женщины время.

Только прогестаген-содержащие таблетки и ВИЧ-инфекция

Женщины, живущие с ВИЧ или получающие антиретровирусную терапию, могут безопасно применять ПСТ.
Постарайтесь убедить таких женщин использовать презервативы наряду с применением ПСТ. Последовательное и правильное применение презервативов способствует профилактике передачи ВИЧ и других ИППП.

Применение только прогестаген-содержащих таблеток

Когда начинать?

ВНИМАНИЕ: женщина может начать прием ПСТ в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

Ситуация	Когда начинать?
Полное или почти полное грудное вскармливание
Менее шести месяцев после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, то прием ПСТ допускается начинать в любое время в первые 6 месяцев после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может начать прием ПСТ в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом

Более шести месяцев после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, то прием ПСТ можно начать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 2 дней приема ПСТ. Если менструальный цикл восстановился, то прием ПСТ можно начать в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Частично грудное вскармливание
Если менструальный цикл еще не восстановился	Женщина может начать прием ПСТ в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. В этом случае женщине рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение первых 2 дней приема таблеток.
Если менструальный цикл восстановился	Если менструальный цикл восстановился, то прием ПСТ можно начать в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Женщина не кормит грудью
Менее 4 недель после родов	Женщина может начать прием ПСТ в любое время. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Более 4 недель после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, то прием ПСТ можно начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна⁴. В этом случае женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 2 дней приема таблеток. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может начать прием ПСТ в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.

Переход от другого метода гормональной контрацепции к ПСТ	Незамедлительно, при условии, что женщина правильно применяла предыдущий метод либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости ждать начала следующей менструации или пользоваться вспомогательным методом контрацепции. Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием ПСТ следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости в дополнительной контрацепции.
Наличие менструации или переход от негормональной контрацепции к ПСТ	В любой день месяца: Если женщина приступает к приему таблеток в течение 5 дней после начала менструального цикла, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после начала менструального цикла прошло более 5 дней, женщина может начать прием ПСТ в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом женщине следует применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 2 дней приема таблеток. Если женщина планирует перейти от контрацепции с помощью ВМК к ПСТ, она может начать прием таблеток незамедлительно.
Менструации отсутствуют (не связано с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Можно начинать прием ПСТ в любой момент, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется применять дополнительный метод контрацепции в течение первых 2 дней приема ПСТ.

Состояние после самопроизвольного или искусственного аборта

Начать прием немедленно. Если женщина начинает принимать ПСТ в течение 7 дней после самопроизвольного или искусственного аборта в 1-ом или 2-ом триместре, нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Если после самопроизвольного или искусственного аборта прошло более 7 дней, то в этом случае прием ПСТ допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом ей понадобится вспомогательная контрацепция в первые 2 дня приема таблеток.

После приема таблеток для экстренной
контрацепции (ТЭК)

После приема только прогестаген-содержащих таблеток или комбинированных ТЭК:

Женщина может начать прием КОК или возобновить его сразу же после приема ТЭК. При этом нет необходимости дожидаться следующей менструации.
- Женщина, принимающая КОК, которая вынуждена воспользоваться ТЭК по причине пропуска одной или нескольких таблеток основного контрацептива, может возобновить прием КОК с пропущенной таблетки.
Если женщина не сразу возобновила прием КОК, но хочет продолжить использовать этот метод контрацепции, она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.
Во всех вышеперечисленных случаях необходимо применять дополнительный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

После приема только прогестаген-содержащих или комбинированных ТЭК:

Женщина может приступить к приему ПСТ в тот же день, когда она приняла последнюю ТЭК. Нет необходимости дожидаться начала очередного менструального цикла.
Женщина, принимающая ПСТ, которая вынуждена воспользоваться ТЭК по причине пропуска одной или нескольких очередных таблеток основного контрацептива, может возобновить прием ПСТ с пропущенной таблетки.
Если женщина не сразу возобновила прием ПСТ, но хочет продолжить использовать этот метод контрацепции, она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.
Всем женщинам следует применять вспомогательный метод контрацепции в первые 2 дня приема ПСТ.

После приема УПА-ТЭК:

Женщина может начать или возобновить применение ПСТ на 6-й день после приема УПА-ТЭК. Нет необходимости ждать начала следующей менструации. ПСТ взаимодействует с УПА. Если прием ПСТ начать раньше, то оба препарата будут находиться в организме, и один из них или оба будут иметь меньший эффект.
Рекомендуйте женщине начать прием ПСТ на 6-й день после приема УПА-ТЭК.
С момента приема УПА-ТЭК и в течение 2 дней последующего приема ПСТ ей необходимо использовать вспомогательный метод контрацепции.
Если женщина начала прием ПСТ не на 6-й день, а собирается сделать это позже, она может приступить к приему в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.

⁴ Если в рамках стандартной помощи женщине назначен контрольный осмотр у врача спустя 6 недель после родов, а другие возможности приобретения средств контрацепции ограничены, некоторые медицинские специалисты и программы могут рекомендовать женщине начать прием ПСТ во время такого визита без дополнительного подтверждения отсутствия беременности, если менструальный цикл еще не восстановился.

Советы при побочных эффектах

ВНИМАНИЕ: подробное информирование о возможных изменениях характера менструальных кровотечений и других побочных эффектах, является важным компонентом консультирования при использовании ПСТ. Возможность получения консультации по вопросам, касающимся изменений характера менструальных кровотечений, может быть наиболее важным условием, благодаря которому женщина будет продолжать использование ПСТ без опасений.

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах	Обычно у женщин, кормящих грудью, отсутствуют менструации в течение нескольких месяцев после родов. ПСТ удлиняют этот период. У женщин, не кормящих грудью, могут быть частые или нерегулярные менструации в первые несколько месяцев, после чего менструации становятся регулярными или остаются нерегулярными. Головные боли, головокружение, болезненность молочных желез. Возможны другие побочные эффекты.
Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов	Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Отсутствие менструаций не означает беременность. Большинство побочных эффектов становятся менее выраженными или исчезают в течение первых месяцев приема ПСТ. Однако изменения характера кровотечений, как правило, сохраняются. Побочные эффекты носят довольно распространенный характер, однако у некоторых женщин их не бывает вовсе.
Дайте рекомендации на случай появления вышеупомянутых побочных эффектов	Следует продолжить прием ПСТ. Пропуск очередной таблетки грозит наступлением незапланированной беременности. В целях профилактики тошноты таблетки рекомендуется принимать вместе с пищей или перед сном. Следует обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут вызывать беспокойство или появятся другие поводы для тревоги.

Советы по применению ПСТ

Расскажите о том, что представляют собой упаковки ПСТ	Объясните женщине, что существует 2 вида упаковок: по 28 таблеток и по 35 таблеток в каждой упаковке. Поясните, что все таблетки одного и того же цвета и все являются активными средствами контрацепции, содержащими гормоны, предохраняющими от наступления незапланированной беременности. Объясните, как следует принимать первую таблетку из упаковки, а затем как принимать остальные таблетки, следуя стрелкам на упаковке.
Дайте основные рекомендации	Следует принимать по *одной таблетке в сутки* до тех пор, пока упаковка не закончится. Женщинам, не кормящим грудью, ежедневно следует принимать таблетку в одно и то же время суток. Прием таблеток с опозданием более, чем на 3 часа уменьшает их эффективность. Обсудите, как можно обеспечить неукоснительный ежедневный прием таблеток. Привязка времени приема ПСТ к какой-либо ежедневной процедуре, например, *чистке зубов*, может напомнить о необходимости принять таблетку.
Объясните, как начать прием таблеток из следующей упаковки	Закончив прием таблеток из одной упаковки, женщина должна принять первую таблетку из новой упаковки на следующий день. Очень важно начинать прием таблеток из очередной упаковки вовремя, так как в противном случае возникает угроза наступления незапланированной беременности.
Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции и объясните, как им пользоваться	Иногда может возникать необходимость в применении вспомогательного метода контрацепции, например, в случае пропуска очередной таблетки или приема таблетки с опозданием. Вспомогательные методы контрацепции включают половое воздержание, использование мужских или женских презервативов, спермицидов, а также прерванный половой акт. Применение спермицидов и прерванный половой акт являются наименее эффективными способами контрацепции.
Объясните, что эффективность ПСТ снижается при прекращении кормления грудью	Без дополнительной защиты, обеспечиваемой феноменом лактационной аменореи при грудном вскармливании, ПСТ не настолько эффективны, как другие методы гормональной контрацепции. После того, как женщина прекращает кормить ребенка грудью, она может продолжить принимать ПСТ, если данный метод ее устраивает, либо выбрать другой способ контрацепции.

Оказание поддержки женщинам, принимающим ПСТ

Что следует предпринимать в случае пропуска очередной таблетки?

Если женщина принимает очередную таблетку с опозданием на три и более часов (или ПСТ, содержащую дезогестрел 75 мг с опозданием на 12 или более часов), либо вовсе забывает принять очередную таблетку, ей следует поступать в соответствии с нижеприведенными рекомендациями.

Если женщина кормит грудью, то риск наступления незапланированной беременности в случае пропуска очередной таблетки зависит от того, восстановился у нее менструальный цикл или нет.

Рекомендации в случае пропуска очередной таблетки
Основная рекомендация	Как можно скорее принять пропущенную гормональную таблетку. Следует продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е., по одной таблетке в сутки (допускается прием 2 таблеток одновременно или в один день.
У женщины регулярные менструации?	Если, да, рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 2 дней. Также, если в течение предыдущих 5 дней женщина имела половой контакт, рекомендуется принять ТЭК.
Сильная рвота или диарея?	Если рвота или диарея возникают в течение 2-х часов после приема таблетки, следует как можно скорее принять еще одну таблетку из упаковки и продолжать прием таблеток, как обычно.

Рекомендация общего характера: если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, ей необходимо немедленно обратиться за помощью к медсестре или врачу. По всей вероятности, применяемый ею метод контрацепции не является причиной ухудшения ее состояния здоровья, но тем не менее она должна сообщить медсестре или врачу о методе контрацепции, которым она пользуется.

Планирование следующего визита

Рекомендуется повторно консультировать женщин через 3 месяца после начала приема ПСТ. Медработник может ответить на вопросы, помочь решить любые проблемы и проверить правильность применения ПСТ.

Консультирование постоянных пользователей ПСТ

Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом и удовлетворена ли она. Спросите, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.
Обязательно поинтересуйтесь, не беспокоят ли женщину изменения характера менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите требуемую помощь.
Поинтересуйтесь, часто ли женщина забывает вовремя принять очередную таблетку. Если такая проблема есть, обсудите способы, которые помогут ей вовремя вспомнить о необходимости приема очередной таблетки; также обсудите с ней ТЭК или помогите женщине выбрать другой метод контрацепции.
Поинтересуйтесь у женщины, пользующейся методом в течение длительного времени, не возникали ли у нее какие-либо расстройства здоровья в период, прошедший с момента предыдущего визита. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры. Изменения состояния здоровья могут потребовать перехода к альтернативному методу контрацепции.
Поинтересуйтесь у женщины, пользующейся контрацептивом в течение длительного времени, не возникли ли в ее жизни те или иные обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции, например, желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры.

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, относимые пользователями к разряду побочных эффектов либо к проблемам, связанным с применением метода контрацепции

Причина возникновения таких проблем может действительно связана с данным методом, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем, внимательно выслушайте ее, помогите советом, поддержите ее и при необходимости назначьте необходимое лечение. Убедитесь, что женщина поняла советы и согласилась с ними.
Порекомендуйте женщине продолжить ежедневный прием таблеток, несмотря на побочные эффекты. Пропуски в приеме таблеток грозят наступлением незапланированной беременности.
Большинство побочных эффектов исчезают в течение нескольких месяцев после начала приема таблеток. Если побочные эффекты принимают хронический характер, назначьте ПСТ другого состава.
Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию, которого можно будет приступить немедленно, если она этого пожелает либо если проблему невозможно решить другим образом.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит нерегулярный характер кровотечений)

Успокойте женщину, отметив, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, использующих ПСТ, независимо от того, кормят они грудью или нет. Грудное вскармливание также может быть причиной нерегулярных кровотечений. Такие явления не приносят вреда здоровью и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают по прошествии нескольких месяцев после начала приема таблеток. Однако у некоторых женщин нерегулярные кровотечения возникают в течение всего периода приема ПСТ.
Нерегулярные кровотечения могут также возникать в связи с:
- рвотой или диареей
- приемом противосудорожных препаратов или рифампицина
Меры борьбы с нерегулярными кровотечениями:
- Объясните женщине, что следует делать в случае, если она забудет принять очередную таблетку, включая ситуации, когда возникает рвота или диарея.
- Улучшить ситуацию может кратковременный прием ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) при появлении кровотечения. НПВС обеспечивают некоторое облегчение состояния при применении прогестаген-содержащих инъекционных контрацептивов, ВМК, а также ПСТ.
- Если женщина принимает таблетки уже на протяжении нескольких месяцев, и НПВС не дают желаемого эффекта, назначьте ей таблетки ПСТ другого состава (при наличии), которые пробно следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев.
- Если нерегулярное кровотечение продолжается или появляется после менструации или после полного отсутствия менструаций; а также при подозрении на то, что нерегулярное кровотечение вызвано другими причинами, следует проанализировать возможные причинные факторы, не связанные с приемом ПСТ.

Обильные или продолжительные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное либо кровотечение длится более 8 дней)

Успокойте женщину, заверив ее, что в некоторых случаях прием ПСТ может служить причиной обильного и длительного кровотечения. Обычно оно не приносит вреда здоровью и становится менее выраженным или полностью прекращается через нескольких месяцев.
Кратковременное улучшение может быть достигнуто приемом НПВС с началом обильного кровотечения. Следует применять то же лечение, что и при нерегулярном кровотечении.
В целях профилактики анемии порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания продукты, содержащие железо, например, мясо и птицу (особенно говядину и куриную печень), листовые овощи и бобовые (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
Если обильное или длительное кровотечение продолжается или возникает после нескольких месяцев нормальных менструаций или их отсутствия или есть подозрение на какие-либо другие причины, следует проанализировать возможные факторы, не связанные с приемом ПСТ.

Обычная головная боль (немигренозная)

Попробуйте следующее (что-то одно):
- Посоветуйте принять аспирин (325–650 мг), ибупрофен (200–400 мг), парацетамол (325–1000 мг) или другой обезболивающий препарат.
- Следует оценить характер любой головной боли, которая стала более выраженной и возникает чаще на фоне приема ПСТ.

Болезненность молочных желез

Женщины, не кормящие грудью:

Посоветуйте женщине носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна).
Предложите женщине попробовать горячие или холодные компрессы.
Посоветуйте женщине принимать аспирин (325–650 мг), ибупрофен (200–400 мг), парацетамол (325–1000 мг) или другой обезболивающий препарат.

Сильная боль внизу живота

Боль в животе может возникнуть по разным причинам, например, из-за увеличенных фолликулов или кист яичника.
- Женщина может продолжать прием ПСТ во время обследования и лечения.
- Нет необходимости в лечении при увеличенных фолликулах или кистах яичника, за исключением случаев чрезмерного увеличения, перекрута ножки или разрыва фолликула/кисты. Назначьте женщине повторный визит через 6 недель, чтобы убедиться в полном разрешении проблемы.
При интенсивной боли в животе будьте особенно внимательны к возможным признакам или симптомам внематочной беременности, которая возникает редко и не обусловлена приемом ПСТ, но может представлять угрозу для жизни.
На ранних стадиях внематочной беременности клиническая картина может отсутствовать или проявляться в легкой форме, однако со временем она неизбежно приобретает более выраженный характер.
То или иное сочетание следующих признаков и симптомов должно усилить подозрение о возможной внематочной беременности:
- Боль в животе или болезненность необычного характера.
- Аномальное кровотечение или отсутствие менструаций (особенно если возникновению этих явлений предшествовали регулярные менструации).
- Предобморочное состояние или головокружение.
- Обморок.
При подозрении на беременность или какое-либо другое серьезное заболевание следует немедленно направить женщину на соответствующее
обследование и лечение.

Тошнота или головокружение

Если прием ПСТ сопровождается чувством тошноты, посоветуйте женщине принимать контрацептив перед сном или во время еды.
Если вышеуказанные симптомы не исчезают, попробуйте назначить другие доступные средства.

Проблемы, которые могут потребовать смены метода контрацепции

Кровотечение из половых путей неясного генеза (подозрение на заболевание, не имеющее отношения к применению метода)

Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте соответствующе лечение.
Женщина может продолжать прием ПСТ во время обследования.
Если кровотечение связано с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить прием ПСТ во время лечения.

Лечение противосудорожными препаратами рифампицином или рифабутином

Контрацептивный эффект ПСТ может снижаться под воздействием барбитуратов, карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина, примидона, топирамата, рифампицина и рифабутина. Если предполагается длительное лечение вышеперечисленными препаратами, женщине рекомендуется выбрать другой метод контрацепции, например только прогестаген-содержащий инъекционный препарат, медьсодержащий ВМК или ЛНГ–ВМК.
Если вышеперечисленные препараты назначены на короткий срок, женщина может применять вспомогательный метод контрацепции наряду с приемом ПСТ.

Мигренозные головные боли

Женщина с мигренозными головными болями (с мигренозной аурой или без таковой) может начать применение ПСТ без риска для здоровья.
Если возникают мигренозные головные боли без ауры на фоне приема ПСТ, по желанию женщина может продолжить прием ПСТ.
Если мигренозная аура развивается на фоне приема ПСТ, следует прекратить их прием. Помогите женщине выбрать контрацептив, не содержащий гормоны.

Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на ВТЭ, заболевание печени или рак молочной железы)

Порекомендуйте женщине прекратить прием ПСТ.
Порекомендуйте ей пользоваться вспомогательным методом контрацепции до завершения обследования.
Направьте женщину на обследование и лечение, если она еще не наблюдается по поводу одного из этих заболеваний.

Заболевание сердца, вызванное обструкцией или сужением артериальных сосудов (ишемическая болезнь сердца) или инсульт

Женщины с вышеперечисленными состояниями могут начать приём ПСТ. Если одно из этих состояний развивается на фоне применения ПСТ, то приём следует прекратить. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
При необходимости направьте женщину на обследование и лечение, если она еще не наблюдается по поводу одного из этих заболеваний.

Подозрение на беременность

Обследуйте женщину на предмет возможной беременности, в том числе внематочной беременности.
При подтверждении беременности порекомендуйте женщине прекратить прием ПСТ.
Согласно имеющимся данным, применение ПСТ не влияет на внутриутробное развитие плода.

Таблетки для экстренной контрацепции

Ключевые моменты

Таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК) помогают женщине избежать наступления беременности после незащищенного полового акта.
ТЭК обеспечивают надежное предохранение от беременности, если принимаются в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Чем раньше женщина начинает принимать таблетки после незащищенного полового акта, тем выше эффективность данного средства контрацепции.
Не нарушают течения уже наступившей беременности.
Безопасны для всех женщин – даже для тех, кто не может принимать постоянные гормональные средства контрацепции.
Обеспечивают возможность перехода к основному методу контрацепции.
Существует несколько видов таблеток для экстренной контрацепции. В качестве средств экстренной контрацепции используются специальные препараты, только прогестаген-содержащие таблетки и комбинированные оральные контрацептивы.

Определение

ТЭК иногда называют посткоитальными таблетками.
Их механизм действия заключается в блокировании или задержке выхода яйцеклеток из яичников (овуляции). ТЭК не действуют в том случае, если женщина уже беременна. Таблетки содержат малые дозы прогестагена – синтетического гормона, подобного прогестерону, естественно вырабатывающемуся в организме женщины.

Какие средства могут использоваться для экстренной контрацепции?

Специальное средство для экстренной контрацепции, содержащее только левоноргестрел или улипристала ацетат.
Только прогестаген-содержащие таблетки, содержащие левоноргестрел или норгестрел.
Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстроген и прогестаген – левоноргестрел, норгестрел или норэтиндрон (также известный как «норэтистерон»).

Когда следует принимать ТЭК?

Как можно раньше после незащищенного полового акта. Чем раньше были приняты ТЭК после незащищенного полового акта, тем выше их противозачаточный эффект.
ТЭК могут обеспечить надежное предохранение от беременности при условии, что женщина примет таблетку в любое время в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

Какова эффективность метода

По статистике, на 100 женщин, имевших половой контакт на второй или третьей неделе после начала менструального цикла без применения противозачаточных средств, приходится примерно 8 незапланированных беременностей.
По статистике, на 100 женщин, воспользовавшихся ТЭК, содержащими улипристала ацетат (УПА-ТЭК), приходится менее одной беременности.
По статистике, на 100 женщин, воспользовавшихся только прогестаген- содержащими ТЭК, приходится 1 незапланированная беременность.
По статистике, на 100 женщин, воспользовавшихся комбинированными ТЭК (эстроген + прогестаген), приходится 2 незапланированные беременности.

Восстановление фертильности после отмены метода: происходит немедленно. Женщина может забеременеть непосредственно после приема ТЭК. ТЭК предохраняет женщину от беременности только в случае, если незащищенный половой акт произошел за 5 и менее дней до приема таблетки. ТЭК не убережет женщину от нежелательной беременности, если половой акт произошел спустя более 24 часов после приема таблетки. Для предупреждения незапланированной беременности женщине рекомендуется приступить к применению другого метода контрацепции.
Защита от ИППП: не обеспечивается.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Некоторые пользователи сообщают о возникновении следующих побочных эффектов:

Изменение характера менструальных кровотечений, в том числе:
- Нерегулярные кровотечения небольшой интенсивности в течение 1-2 дней после приема ТЭК.
Преждевременное или запоздалое начало менструального кровотечения. У женщин, кормящих грудью, применение метода задерживает восстановление менструального цикла (более длительный период послеродовой аменореи).

В первые несколько дней после приема ТЭК:

Тошнота, рвота⁵
Боль внизу живота
Быстрая утомляемость
Головная боль
Болезненность молочных желез
Головокружение

Известные благоприятные эффекты в отношении здоровья	Установленные риски для здоровья
Обеспечивают профилактику: Рисков, связанных с беременностью	Отсутствуют

Опровержение заблуждений

Таблетки для экстренной контрацепции:

Могут использовать женщины любого возраста.
Не вызывают прерывания беременности.
Не препятствуют имплантации и не влияют на имплантацию.
Не нарушают развития плода, если беременность все же наступает.
Не представляют опасности для здоровья женщины.
Не способствуют рискованному сексуальному поведению.
Не приводят к бесплодию.
Можно принимать более одного раза на протяжении менструального цикла.

⁵ Женщины, принимающие только прогестаген-содержащие ТЭК и УПА-ТЭК гораздо реже испытывают приступы тошноты и рвоты, по сравнению с женщинами, принимающими комбинированные ТЭК (эстроген + прогестаген).

Почему некоторые женщины предпочитают использовать таблетки для экстренной контрацепции??

Можно использовать таблетки, когда требуется.
Предоставляют еще один шанс предотвратить незапланированную беременность.
Помогают женщине избежать наступления беременности в случае, если половой акт имел насильственный характер или если ей не позволили воспользоваться средствами контрацепции.
Их применение контролируют сами женщины.
Снижают количество абортов вследствие неправильного применения или неиспользования средств контрацепции.
Женщина всегда может держать их при себе на случай необходимости.

Применение таблеток для экстренной контрацепции

Таблетки для экстренной контрацепции безопасны и подходят большинству женщин

ТЭК могут применяться без каких-либо предварительных анализов или обследований.

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции
Таблетки для экстренной контрацепции
Являются безопасным и эффективным средством контрацепции, даже для женщин, которые не могут постоянно использовать гормональные средства контрацепции. Ввиду незначительной продолжительности использования какие-либо медицинские противопоказания к приему ТЭК отсутствуют.

Когда рекомендуется принимать ТЭК?

В любой момент в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Чем раньше принять ТЭК, тем выше будет эффективность этого контрацептива.
ТЭК можно применять в целом ряде различных ситуаций.

ТЭК допускается применять во всех случаях, когда женщина беспокоится о возможности наступления незапланированной беременности, в том числе после:

Любого незащищенного полового акта:
- Неправильного применения выбранного метода контрацепции, например: неправильного использования, разрыва или соскальзывания презерватива.
- Неправильного применения биологического метода контрацепции (к примеру, при невоздержании от половых контактов или неприменении альтернативного метода контрацепции в дни наиболее вероятного зачатия).
- Неудавшейся попытки партнера прервать половой акт.
- Незащищенного полового акта после 3-х и более пропущенных таблеток комбинированного орального контрацептива либо после начала приема таблеток из новой упаковки с опозданием на 3 и более дней.
- Выпадения ВМК.
- Незащищенного полового акта после 4-х недельного опоздания в проведении повторной инъекции ДМПА, 2-х недельного опоздания в проведении повторной инъекции НЭТ-ЭН, либо после введения очередной инъекции ежемесячного контрацептива с опозданием на 7 и более дней.

Таблетки для экстренной контрацепции. Состав и дозировка

Вид таблетки и гормон	Состав	Количество таблеток для приема
Вид таблетки и гормон	Состав	во время 1-го приема	через 12 часов
Специальные средства для экстренной контрацепции
Только ПСТ	1,5 мг ЛНГ	1	0
Только ПСТ	0,75 мг ЛНГ	2	0
Улипристала ацетат	30 мг УПА	1	0
Оральные контрацептивы, используемые для экстренной контрацепции
КОКи (эстроген + прогестаген)	0,02 мг ЭЭ + 0,1 мг ЛНГ	5	5
	0,03 мг ЭЭ + 0,15 мг ЛНГ	4	4
	0,03 мг ЭЭ + 0,15 мг ЛНГ	4	4
	0,03 мг ЭЭ + 0,125 мг ЛНГ	4	4
КОКи (эстроген + прогестаген)	0,05 мг ЭЭ + 0,25 мг ЛНГ	2	2
	0,03 мг ЭЭ + 0,3 мг норгестрела	4	4
	0,05 мг ЭЭ + 0,5 мг норгестрела	2	2
Только ПСТ	0,03 мг ЛНГ	50*	0
	0,0375 мг ЛНГ	40*	0
	0,075 мг норгестрела	40*	0
* Несмотря на большое количество таблеток, их прием является безвредным для здоровья женщины ЛНГ = левоноргестрел, ЭЭ = этинилэстрадиол

Советы по применению таблеток для экстренной контрацепции

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах	Тошнота, боли внизу живота и т.д. Небольшие кровянистые выделения или временной сдвиг менструального цикла. Побочные эффекты не являются признаками заболевания и имеют непродолжительный характер. У некоторых женщин их не бывает вовсе.
Дайте рекомендации на случай возникновения побочных эффектов	Тошнота: Применение противорвотных препаратов в качестве стандартной меры не рекомендуется. Если тошнота ранее уже появлялась при приеме таблеток или развилась после принятия первой дозы препарата при двукратном приеме, рекомендуется принимать противорвотные средства в соответствующей дозировке за 0,5-1,0 час до приема ТЭК.
Дайте рекомендации на случай возникновения побочных эффектов	Рвота: При появлении рвоты в течение 2 часов после приема только прогестаген-содержащих или комбинированных ТЭК прием таблеток следует повторить. При появлении рвоты в течение 3 часов после приема ТЭК, содержащих улипристала ацетат, прием таблеток следует повторить. (Одновременно с повторной дозой женщина может принять противорвотное средство). При непрекращающейся рвоте рекомендуется обеспечить повторный прием дозы только прогестаген-содержащих ТЭК путем введения таблеток глубоко во влагалище. Если рвота возникает по прошествии 2 часов после приема только прогестаген-содержащих или комбинированных ТЭК или по прошествии 3 часов после приема ТЭК, содержащих улипристала ацетат, повторять прием таблеток не требуется.
Последующие визиты	Посоветуйте женщине прийти на повторный прием и пройти тест на беременность, если начало ее менструальных кровотечений задерживается на 7 и более дней.

«Обращайтесь за помощью в любое время»

Назначать повторные плановые визиты к медработнику при пользовании ТЭК не требуется. Тем не менее убедите женщину, что вы будете рады принять ее в любое время, если ей вновь понадобится ваша помощь, включая следующие ситуации:

У нее есть подозрения на беременность, в особенности в тех случаях, когда у женщины отсутствуют месячные кровотечения или очередная менструация начинается с опозданием более чем на 7 дней.
Она не начала сразу использовать постоянный метод контрацепции, а теперь хочет его попробовать.

Когда следует начать или возобновить применение основного метода контрацепции после приема ТЭК?

Метод

Когда следует начать или возобновить применение

Гормональные методы (КОКи, только ПСТ, только ПСИК ежемесячного применения)

После приема только прогестаген- содержащих или комбинированных ТЭК:

Женщина может начать или возобновить применение любого метода контрацепции сразу после приема ТЭК. При этом нет необходимости дожидаться начала очередной менструации.
- Женщина, использующая в качестве постоянного метода контрацепции оральные контрацептивы, которая ввиду допущенной ошибки в применении метода была вынуждена принять ТЭК, может продолжить применение выбранного метода по привычной схеме. Начинать новую упаковку нет необходимости.
Рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции или воздерживаться от полового акта в течение 7 дней после начала использования выбранного метода.
Если женщина не начала использовать метод сразу, но собирается возобновить их применение, то она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.

Гормональные методы
(комбинированные оральные контрацептивы, только
прогестаген-содержащие таблетки, только прогестаген- содержащие инъекционные контрацептивы,
инъекционный контрацептив ежемесячного применения)

После приема УПА-ТЭК:

Женщина может начать или возобновить применение контрацептивов, содержащих прогестаген, на 6-й день после приема УПА- ТЭК. При этом нет необходимости дожидаться начала очередного менструального цикла. (Если начать прием контрацептивов, содержащих прогестаген, раньше, то эффективность как УПА, так и прогестагена будет ниже).
- Если женщина выбирает в качестве постоянного метода контрацепции оральные контрацептивы, порекомендуйте начать выбранный ею метод на 6-й день после приема УПА-ТЭК.
- Если женщина выбирает в качестве постоянного метода контрацепции инъекционные контрацептивы, назначьте ей визит на 6-день после приема УПА-ТЭК или в ближайшие последующие дни.
- После приема УПА-ТЭК рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции до тех пор, пока не пройдет 7 дней от начала применения гормонального метода контрацепции (или 2 дня для только прогестаген- содержащих таблеток).
- Если женщина не начала применение контрацептива на 6-й день, но собирается возобновить его прием, то она может сделать это в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна.

Левоноргестрел-содержащий внутриматочный
контрацептив

После приема только прогестаген- содержащих или комбинированных ТЭК:

Женщине можно ввести ЛНГ-ВМК в любой момент по ее желанию, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.
Рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение 7 дней после введения ЛНГВМК.

После приема УПА-ТЭК:

Женщине можно ввести ЛНГ-ВМК на 6-й день после приема УПА-ТЭК, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.
- Если женщина выбирает в качестве постоянного метода контрацепции ЛНГ-ВМК, назначьте ей визит на 6-день после приема УПА-ТЭК или в ближайшие последующие дни.Рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции с момента приема УПА-ТЭК и в течение 7 дней после установки ЛНГ-ВМК.
Если женщине не ввели ЛНГ-ВМК на 6-й день, но она хочет начать пользоваться ВМК позднее, она может сделать это в любой момент, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

Cu-ВМК

После приема только прогестаген- содержащих ТЭК, комбинированных ТЭК или УПА-ТЭК:

Если женщина выбирает в качестве постоянного метода контрацепции Cu-ВМК, ей можно ввести его в тот же день, когда она принимала ТЭК. В этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
Если женщина решила начать пользоваться Cu-ВМК позднее, она может сделать это в любой момент, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

Примечание: Cu-ВМК может применяться для экстренной контрацепции.

Женщина, которая хочет использовать Cu- ВМК в качестве постоянного метода контрацепции, может использовать его и в качестве метода экстренной контрацепции в течение 5 дней после незащищенного полового акта, а затем продолжить его использование.

Женская стерилизация	После приема только прогестаген- содержащих ТЭК, комбинированных ТЭК или УПА-ТЭК: Процедура стерилизации может быть выполнена в течение 7-ми дней после начала менструации или в любое другое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. Порекомендуйте ей пользоваться вспомогательными методами контрацепции до тех пор, пока стерилизация не будет выполнена.
Мужские и женские презервативы, спермициды, диафрагмы, шеечные колпачки, прерванный половой акт	После приема только прогестаген- содержащих ТЭК, комбинированных ТЭК или УПА-ТЭК: Сразу после приема ТЭК.
Биологические методы контрацепции	После приема только прогестаген- содержащих ТЭК, комбинированных ТЭК или УПА-ТЭК: Метод стандартных дней: с началом очередной менструации Симптоматический метод: после возобновления секреции цервикальной слизи. Женщине рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции до того момента, когда она сможет начать использование выбранного постоянного метода контрацепции.

Планирование постоянного метода контрацепции

Объясните женщине, что ТЭК не убережет ее от нежелательной беременности, если половой акт произошел спустя 24 часа после приема таблетки. Обсудите с ней потребность в постоянной контрацепции, а также в методах защиты от ИППП, включая ВИЧ.
Рекомендуйте женщине прийти на повторный прием, если она хочет сменить метод контрацепции или у нее есть вопросы или проблемы в отношении этого метода.

Решение проблем, связанных с применением метода

Нерегулярные кровотечения

Нерегулярные кровотечения, вызываемые приемом ТЭК, прекращаются самостоятельно.
Заверьте женщину, что эти кровотечения не являются признаком какого- либо заболевания или беременности.

Начало очередной менструации вне обычного графика или подозрение на беременность

Менструации могут начинаться на несколько дней раньше или позже обычного срока. Это не является признаком какого-либо заболевания или беременности.
Если после принятия ТЭК очередная менструация задерживается более, чем на 7 дней, следует обследовать женщину на предмет возможной беременности. Согласно имеющимся данным, ТЭК не влияют на внутриутробное развитие плода, зачатого ввиду сбоя контрацептивного эффект.

Только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы

Ключевые моменты

Изменения характера менструальных кровотечений – частое явление, не несущее вреда для здоровья. Обычно в первые несколько месяцев могут быть нерегулярные кровотечения, затем ежемесячные кровотечения исчезают.
Регулярные визиты для инъекций. Для повышения эффек- тивности необходимы регулярные инъекции: каждые 3 месяца (13 недель) для депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) или каждые 2 месяца (8 недель) для норэтистерона энантата (НЭТ-ЭН). Подкожные инъекции ДПМА могут выполняться самостоятельно.
Допустимо провести очередную инъекцию на 4 неде- ли позже запланированного срока для ДМПА или на 2 недели позже для НЭТ-ЭН. Женщине может быть сделана инъекция, даже если опоздание превышает установленные сроки.
Постепенная прибавка в весе – распространенное явление, и составляет в среднем 1–2 кг в год.
Часто имеет место задержка восстановления фертильности. После отмены только прогестаген-содержащих инъекционных контрацептивов беременность наступает в среднем на несколько месяцев позже, чем после отмены других методов контрацепции.

Определение

Инъекционные контрацептивы, такие как депо-медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтистерона энантат (НЭТ-ЭН), содержат прогестаген, являющийся искусственным аналогом естественного гормона прогестерона.
Эти средства контрацепции не содержат эстрогена, поэтому их можно применять во время грудного вскармливания уже через 6 недель после родов. Этот метод подходит женщинам, которым противопоказаны эстроген-содержащие средства контрацепции.
После инъекции гормон медленно высвобождается в кровь.
Обычно эти средства вводятся в мышцу (внутримышечная инъекция). Более новый препарат ДМПА можно вводить непосредственно под кожу (подкожная инъекция).
Основной механизм действия только прогестаген-содержащих инъекционных контрацептивов заключается в блокировании выхода яйцеклеток из яичников (овуляции). Таблетки содержат малые дозы прогестагена – синтетического гормона, подобного прогестерону, естественно вырабатывающемуся в организме женщины.

Какова эффективность метода?

Эффективность зависит от регулярности инъекций: риск беременности наиболее высок, если женщина пропускает инъекцию.

При типичном применении на 100 женщин, использующих только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы, приходится около 4 случаев беременности в течение первого года применения. Это значит, что у 96 из каждых 100 женщин, использующих инъекционные контрацептивы, беременность не наступит.

При своевременном выполнении инъекций на 100 женщин, применяющих только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы, приходится менее 1 случая беременности в течение первого года применения (а точнее, только 2 беременности на 1000 женщин, пользующихся этим методом).

Возобновление фертильности после отмены инъекций: по сравнению с другими средствами контрацепции, восстановление фертильности после отмены ДМПА происходит в среднем на 4 месяца позже, а после отмены НЭТ-ЭН – на 1 месяц позже.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Почему некоторые женщины предпочитают только прогестаген- содержащие инъекционные контрацептивы

Приветствуется консультирование женщины вместе с партнером с целью информирования его о данном методе и о том, какую он может оказать поддержку партнерше.
Парнер может: оказать поддержку женщине проявить понимание и поддержку при появлении побочных эффектов; последовательно использовать презервативы, если у него имеются ИППП/ВИЧ или если он считает, что может быть подвержен риску заражения ИППП/ВИЧ; напомнить женщине о запланированной дате удаления импланта.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Большинство пользователей сообщают об изменении характера ежемесячных кровотечений.
В связи с приемом ДМПА типичны следующие изменения:

в первые 3 месяца:
- Нерегулярные кровотечения
- Длительные кровотечения
через год и позже:
- Отсутствие ежемесячных кровотечений
- Нечастые кровотечения
- Нерегулярные кровотечения

Прием НЭТ-ЭН меньше влияет на характер кровотечений по сравнению с ДМПА:

В первые 6 месяцев:
- Кровотечение длится меньшее количество дней
После 1 года:
- Большая вероятность ежемесячных кровотечений, чем у пользователей ДМПА.

Изменения характера кровотечений являются нормой и не несут вреда для здоровья. Если женщину это беспокоит, можно предложить ей консультирование и оказать поддержку.

Некоторые пользователи сообщали о таких побочных эффектах:

Прибавка в весе
Головные боли
Головокружение
Вздутие живота и дискомфорт
Смены настроения

Другие возможные изменения:

Снижение плотности костной ткани

Известные благоприятные эффекты в отношении здоровья

Установленные риски для здоровья

ДМПА
Помогает предотвратить:

Беременность и связанные с ней риски
Рак слизистой оболочки матки (рак эндометрия)
Миомы матки

Может помочь предотвратить:

Железодефицитную анемию

Снижет:

Вероятность приступов серповидноклеточной анемии у женщин с этим заболеванием
Симптомы эндометриоза (боли в малом тазу, нерегулярные кровотечения)

Обеспечивают профилактику:

Рисков, связанных с беременностью

Отсутствуют

НЭТ-ЭН
Помогает предотвратить:

Беременность и связанные с ней риски
Железодефицитную анемию

Отсутствуют

Опровержение заблуждений

Только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы:

Могут вызвать остановку ежемесячных кровотечений, но это не вредит здоровью и может способствовать профилактике анемии. По своей природе отсутствие ежемесячных кровотечений похоже на отсутствие менструаций во время беременности; кровь не накапливается в организме женщины.
Высокоэффективны вне зависимости от характера кровотечений.
Не мешают уже наступившей беременности.
Не приводят к женскому бесплодию.

Кто может пользоваться только прогестаген-содержащими инъекционными контрацептивами и кому не следует это делать

ПСИК безопасны и подходят почти все женщинам

ПСИК могут применять почти все женщины, в том числе:

Рожавшие или нерожавшие женщины.
Замужние или незамужние женщины.
Женщины любого возраста, в том числе, женщины старше 40 лет.
Женщины, недавно перенесшие искусственное или спонтанное прерывание беременности.
Курящие женщины, вне зависимости от возраста или количества выкуриваемых сигарет.
Кормящие матери уже через 6 недель после родов.
Женщины, живущие с ВИЧ, вне зависимости от того, принимают ли они антиретровирусную терапию.
Женщины, подверженные высокому риску ВИЧ или других ИППП.

Возможность избегания ненужных процедур
Женщины могут начать пользоваться ПСИК:

Без предварительного гинекологического осмотра.
Без предварительных анализов крови или других рутинных лабораторных обследований.
Без предварительного скрининга на рак шейки матки.
Без предварительного осмотра молочных желез.
Без предварительного теста на беременность. Женщина может начать применять ПСИК в любое время, даже если у нее вовремя не началась менструация, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

До начала применения гормональной контрацепции желательно измерить кровяное давление. Однако если у данной женщины возможная беременность связана с высоким риском для здоровья, при ограниченном выборе доступных методов контрацепции не следует отказывать ей в гормональной контрацепции из-за отсутствия возможности измерить давление. По возможности следует измерить давление позже в любое удобное для женщины время.

Только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы для женщин, живущих с ВИЧ

Женщины, живущие с ВИЧ, в том числе принимающие антиретровирусную терапию (АРТ), могут использовать только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы без риска для здоровья.
Нет необходимости сокращать промежуток между инъекциями для женщин, принимающих АРТ.
Поощряйте этих женщин также пользоваться презервативами. При последовательном и правильном использовании презервативы способствуют профилактике передачи ВИЧ и других ИППП.

Применение только прогестаген-содержащих инъекционных контрацептивов

Когда начинать?

ВАЖНО: женщина может начать использовать инъекционные контрацептивы в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

Ситуация

Когда начинать?

Есть менструации

В любое время месяца

Если прошло менее 7 дней от начала менструального кровотечения, женщина может начать прием инъекционных контрацептивов немедленно, без необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
Если от начала менструального кровотечения прошло более 7 дней, женщина может начинать прием инъекционных контрацептивов, когда появятся достаточные основания полагать, что она не беременна.
Ей потребуется вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней после инъекции.
Если женщина хочет перейти от контрацепции с помощью ВМК к ПСИК, она может начинать прием ПСИК немедленно, без необходимости во вспомогательном методе контрацепции.

Переход от другого гормонального метода контрацепции	Если женщина до этого постоянно и правильно использовала другой гормональный метод контрацепции или если есть другие достаточные основания полагать, что она не беременна, она может немедленно начать использовать ПСИК (без необходимости дожидаться следующей менструации); также нет необходимости во вспомогательном методе контрацепции. Если женщина хочет перейти от одного средства инъекционной контрацепции к другому, она может сделать инъекцию нового препарата тогда, когда должна быть сделана повторная инъекция предыдущего. Вспомогательный метод контрацепции не нужен.
Полное или почти полное грудное вскармливание
После родов прошло менее 6 месяцев	Если женщина родила ребенка менее 6 недель назад, отложите первую инъекцию до того момента, пока не пройдет хотя бы 6 недель после родов. Если у женщины не возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в любое время в период между 6 неделями и 6 месяцами после родов, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. Нет необходимости применять вспомогательный метод контрацепции. Если у женщины возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в соответствии с рекомендациями для женщин, у которых есть менструации.
После родов прошло более 6 месяцев	Если у женщины не возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. В течение первых 7 дней ей потребуется вспомогательный метод контрацепции. Если у женщины возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в соответствии с рекомендациями для женщин, у которых есть менструации.

Частично грудное вскармливание
После родов прошло менее 6 недель	Отложите первую инъекцию до того, как после родов пройдет не менее 6 недель.
После родов прошло более 6 недель	Если у женщины не возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. В течение первых 7 дней потребуется вспомогательный метод контрацепции. Если у женщины возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в соответствии с рекомендациями для женщин, у которых есть менструации.
Отсутствие грудного вскармливания (после родов)
После родов прошло менее 4 недель	Женщина может начать использовать инъекционные контрацептивы в любое время. Нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
После родов прошло более 4 недель	Если у женщины не возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. В течение первых 7 дней потребуется вспомогательный метод контрацепции. Если у женщины возобновились менструации, она может начинать использовать инъекционные контрацептивы в соответствии с рекомендациями для женщин, у которых есть менструации.
Отсутствие менструаций (вне связи с родами или грудным вскармливанием	Женщина может начать использование инъекционных контрацептивов в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. В течение первых 7 дней после инъекции ей потребуется вспомогательный метод контрацепции.
После спонтанного или искусственного прерывания беременности	Если прошло до 7 дней после спонтанного или искусственного прерывания беременности в первом или втором триместрах, женщина может начать применять инъекционные контрацептивы немедленно без необходимости в использовании вспомогательного метода контрацепции. Если прошло более 7 дней после спонтанного или искусственного прерывания беременности в первом или втором триместрах, женщина может начать применять инъекционные контрацептивы, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна. В первые 7 дней после инъекции ей потребуется вспомогательный метод контрацепции.

После приема таблеток для экстренной контрацепции (ТЭК)

После приема только прогестаген-содержащих таблеток или комбинированных ТЭК:

Женщина может начать или возобновить инъекции контрацептивов в день приема ТЭК. Нет необходимости дожидаться следующей менструации для выполнения инъекции. Женщине будет нужно использовать вспомогательный метод контрацепции в первые 7 дней после инъекции.
Если женщина не начала использовать инъекционные контрацептивы немедленно, но собирается их использовать, она может начать их применение в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

После приема улипристала ацетата (УПА-ТЭК):

Женщина может начать или возобновить использование инъекционных контрацептивов на шестой день после приема УПА-ТЭК. Запишите ее на следующий визит для получения инъекции на шестой день или как можно раньше после этого. Нет необходимости ждать следующей менструации для введения инъекции. Прогестаген в инъекционных контрацептивах и УПА взаимодействуют между собой; при более раннем введении инъекции оба препарата будут находиться в организме одновременно, что может ослабить действие одного или обоих медикаментов.
Женщине потребуется вспомогательный метод контрацепции с дня приема УПА-ТЭК и до истечения 7 дней после инъекции.
Если женщина не начала использовать инъекционные контрацептивы на шестой день, но собирается использовать этот метод, она может начать их применение в любое время, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.

Советы при побочных эффектах

ВАЖНО: до введения первой инъекции ПСИК женщину необходимо тщательно проконсультировать об ожидаемых изменениях характера менструаций и других побочных эффектах. Возможность получения консультации по вопросам, касающимся изменений характера менструальных кровотечений, может быть наиболее важным условием, благодаря которому женщина продолжит использование этого метода без опасений.

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах

В первые несколько месяцев:

нерегулярные менструации, затяжные менструации, частые менструации

Позже:

отсутствие менструаций

Среди других распространенных побочных эффектов – прибавка в весе (около 1-2 кг в год),
головные боли, а также головокружения.

Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов

Побочные эффекты не являются признаками болезни.
Побочные эффекты нередки, однако у некоторых женщин их не бывает вовсе.
Если женщину беспокоят побочные эффекты, она всегда может обратиться за помощью.

Рекомендация общего характера: если женщина почувствует внезапное серьезное ухудшение состояния ее здоровья, ей следует немедленно обратиться за помощью к медсестре или врачу. Скорее всего, ее состояние не связано с ее методом контрацепции, но ей следует сказать медицинскому работнику, какой метод контрацепции она использует.

Планирование следующего визита

Согласуйте с женщиной дату очередной инъекции через 3 месяца (13 недель) для ДМПА или через 2 месяца (8 недель) для НЭТ-ЭН.
Обсудите с ней, как лучше запомнить дату следующей инъекции – возможно, стоит назначить эту дату в праздник или в день какого-либо события или обвести эту дату в календаре.
Попросите женщину, чтобы она постаралась прийти в условленную дату. Если женщина принимает ДМПА, она может прийти с опозданием до 4 недель после назначенной даты инъекции и все равно получить инъекцию.
Если она принимает НЭТ-ЭН, она может прийти с опозданием до 2 недель после назначенной даты и все равно получить инъекцию.
При приеме как ДМПА, так и НЭТ-ЭН женщина может прийти на инъекцию за 2 недели до назначенной даты.
Женщине следует прийти на прием вне зависимости от того, насколько она опоздала с очередной инъекцией.

Визиты для повторных инъекций

Спросите у женщины, как она себя чувствует и довольна ли она методом контрацепции. Спросите, есть ли у нее вопросы или что-либо, что она хотела бы обсудить.
В частности, спросите, беспокоят ли ее изменения характера менструаций. Дайте ей всю необходимую информацию и предоставьте.
Сделайте женщине инъекцию. Инъекции ДМПА можно делать с четырехнедельным опозданием. Инъекции НЭТ-ЭН можно делать с двухнедельным опозданием. Инъекции обоих препаратов можно делать на две недели раньше назначенного срока.
Запланируйте очередную инъекцию. Назначьте дату следующей инъекции (для ДМПА – через 3 месяца, для НЭТ-ЭН – через 2 месяца).
Напомните женщине, что она должна постараться прийти в назначенный день (на запланированный прием, если есть возможность его назначить), но скажите ей, что она может прийти на прием, даже если пропустит время очередной инъекции.
При возможности примерно раз в год измеряйте женщине кровяное давление.
Поинтересуйтесь, не появились ли у женщин, которые долгое время используют ПСИК, новые проблемы со здоровьем, и примите соответствующие меры.
Спросите у женщин, которые долгое время используют ПСИК, о том, не произошло ли в их жизни изменений, которые могут повлиять на их репродуктивные нужды, в том числе, желание родить ребенка и повышение риска ИППП/ВИЧ. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры.

Пропуск очередной инъекции

Если опоздание составляет не более 4 недель для очередной инъекции ДМПА или не более 2 недель для очередной инъекции НЭТ-ЭН, женщина может получить очередную инъекцию. При этом нет необходимости в проведении тестов, осмотров или применении вспомогательного метода контрацепции.
Если опоздание превышает 4 недели для ДМПА или 2 недели для НЭТ-ЭН, женщина может получить очередную инъекцию, если:
- у нее не было сексуальных контактов по истечении двух недель после запланированной даты инъекции, или
- она использовала вспомогательный метод контрацепции или принимала ТЭК после любого незащищенного сексуального контакта, произошедшего через две недели после запланированной даты инъекции, или
- ее ребенок находится на полном или почти полном грудном вскармливании и ему еще не исполнилось 6 месяцев.

Однако, во всех трех случаях женщине потребуется вспомогательный метод контрацепции в первые 7 дней после инъекции.

Если опоздание составляет более 4 недель для ДМПА или более 2 недель для НЭТ-ЭН и женщина не соответствует трем перечисленным выше критериям, необходимо применить дополнительные меры, чтобы убедиться, что женщина не беременна. Эти действия необходимы, так как у многих женщин, использующих только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы, отсутствуют менструации в течение как минимум нескольких месяцев даже после отмены препарата. Соответственно, рекомендация женщине прийти на повторный прием во время следующей менструации означает неоправданную задержку очередной инъекции и отсутствие предохранения от нежелательной беременности.
Обсудите с женщиной причины опоздания на повторную инъекцию и попытайтесь найти решения. Напомните ей, что она должна стараться приходить на прием каждые 3 месяца для ДМПА или каждые 2 месяца для НЭТ-ЭН. Если своевременный визит часто представляет собой проблему, обсудите с женщиной возможность самостоятельных инъекций ДМПА-ПК и использования вспомогательного метода контрацепции в случаях, когда женщина опаздывает на очередную инъекцию, прием ТЭК или выбор другого метода, например, ВМК.

Решение проблем, связанных с применением метода

Ниже предоставлены рекомендации относительно того, как устранять побочные эффекты и особые состояния, о которых сообщают пользователи.

Любые побочные эффекты, о которых сообщает женщина

Выслушайте, что беспокоит женщину, дайте ей рекомендации и окажите поддержку; если уместно, назначьте лечение для ее состояния.
Убедитесь, что она поняла ваши рекомендации и согласилась с ними. Предложите ей свою помощь в выборе другого метода контрацепции – сейчас, если она хочет, или позже, при невозможности устранения проблем.

Отсутствие менструаций

Заверьте женщину в том, что менструации со временем прекращаются у большинства пользователей ПСИК и что это не вредит здоровью.

Нерегулярные кровотечения (кровотечения в неожиданное время)

Успокойте женщину, отметив, что нерегулярные кровотечения бывают у многих женщин, использующих только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы. Такие кровотечения не несут вреда для здоровья и обычно становятся менее выраженными или прекращаются по прошествии первых нескольких месяцев использования ПСИК.
Незначительное кратковременное облегчение состояния может достигаться приемом мефенаминовой кислоты в дозе 500 мг дважды в день после еды в течение 5 дней, начиная с первого дня нерегулярного кровотечения.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или начались через несколько месяцев обычных менструаций или их отсутствия или при подозрении на то, что нерегулярные кровотечения вызваны другими причинами, следует проанализировать другие факторы, не связанные с использованием метода.

Прибавка в весе

Проанализируйте диету женщины вместе с ней и при необходимости предоставьте рекомендации.

Обильное или продолжительное кровотечение (в два раза обильнее обычного или дольше 8 дней)

Успокойте женщину, сказав ей, что у некоторых пользователей ПСИК бывает обильное или затяжное кровотечение. Оно не вредит здоровью и обычно становится менее выраженным или прекращается через несколько месяцев.
Для незначительного кратковременного облегчения состояния женщина может попробовать один из следующих препаратов, начиная с первого дня обильного кровотечения:
- мефенаминовая кислота в дозе 500 мг дважды в день после еды в течение 5 дней
- этинилэстрадиол в дозе 50 мкг ежедневно в течение 21 дня
Если обильные или длительные кровотечения становятся угрозой для здоровья или если женщина хочет сменить метод контрацепции, помогите ей выбрать другой метод. Тем временем женщина может принимать один из перечисленных выше препаратов, чтобы снизить интенсивность или длительность кровотечения.
Для профилактики анемии предложите женщине принимать таблетированные формы препаратов железа и скажите ей о важности употребления в пищу железосодержащих продуктов, например, мяса и птицы (в особенности говядины и куриной печени), рыбы, зеленых листовых овощей и бобовых (фасоли, соевого творога тофу, чечевицы и гороха).
Если обильное или длительное кровотечение не прекращается или начинается через несколько месяцев обычных менструаций или их отсутствия, или при подозрении на то, что нерегулярные кровотечения вызваны другими причинами, следует проанализировать другие факторы, не связанные с использованием метода.

Обычные головные боли (немигренозные)

Порекомендуйте аспирин (325–650мг), ибупрофен (200–400 мг), парацетамол (325–1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
Если на фоне применения инъекционных контрацептивов головные боли усиливаются или учащаются, необходимо обратиться к специалисту.

Изменения настроения или сексуального желания

Поинтересуйтесь у женщины, не случились ли в ее жизни изменения, которые могли повлиять на ее настроение или сексуальное желание. Окажите поддержку, если необходимо.
При серьезных изменениях настроения, например, тяжелой депрессии, направьте женщину к специалисту.

Мигренозные головные боли

Если у женщины бывают мигренозные головные боли без ауры, она может продолжать использовать этот метод, если хочет.
Если у женщины бывает мигренозная аура, не назначайте ей инъекцию. Помогите ей выбрать негормональный метод контрацепции.

Вагинальное кровотечение неясного генеза (наличие заболевания, не имеющего отношения к использованию ПСИК)

Направьте женщину к специалисту или оцените ее состояние, исходя из анамнеза и результатов гинекологического осмотра. Диагностируйте ее состояние и назначьте соответствующее лечение.
Если причины кровотечения не выяснены, рассмотрите возможность отмены только прогестаген-содержащих инъекционных контрацептивов для облегчения диагностики. Назначьте другой метод контрацепции по выбору женщины (за исключением, медьсодержащих или гормональных ВМК), который она сможет применять до завершения диагностики и лечения.
Если кровотечение вызвано ИППП или воспалительным гинекологическим заболеванием, женщина может продолжать использовать ПСИК во время лечения.

Некоторые тяжелые состояния здоровья (подозрение на полное или частичное сужение артериального просвета, тяжелое заболевание печени, очень высокое кровяное давление, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или сосудов легких, инсульт, рак груди или повреждения сосудов, зрения, почек или нервной системы, вызванные диабетом)

Не назначайте очередную инъекцию.
Предоставьте женщине вспомогательный метод контрацепции, которым она сможет пользоваться до завершения оценки ее состояния.
Направьте женщину на диагностику и для получения помощи, если она ее еще не получает.

Подозрения на беременность

Оцените, не беременна ли женщина.
В случае подтверждения беременности отмените инъекции.
По имеющимся данным, ПСИК не влияют на здоровье и развитие плода, зачатого во время использования инъекционных контрацептивов или на здоровье женщины, получающей инъекцию во время беременности.

Медьсодержащие внутриматочные контрацептивы

Ключевые моменты

Обладают длительным контрацептивным эффектом. Установленная продолжительность надежного контрацептивного эффекта – до 12 лет. Способность к зачатию восстанавливается практически сразу после удаления ВМК.
Введение в матку осуществляет специально обученный медработник.
После правильного введения ВМК не требуется дополнительных действий со стороны женщины по предохранению от беременности.
Изменения характера менструальных кровотечений нередки. Как правило, в первые 3-6 месяцев применения контрацептива менструации становятся более продолжительными, обильными и болезненными.

Определение

Медьсодержащий внутриматочный контрацептив (Cu-ВМК) – это небольшое устройство из гибкой пластмассы с медными втулками или оплеткой из медной проволоки вокруг пластиковой основы. Специально обученный медработник вводит Cu-ВМК в полость матки через влагалище и цервикальный канал шейки матки.
Почти все типы Cu-ВМК имеют одну или две крепящиеся к ним нити, которые проходят через цервикальный канал шейки матки и свободно располагаются во влагалище.
Противозачаточный эффект обеспечивается химическими факторами, повреждающими сперматозоиды и яйцеклетки до момента их возможного слияния.

Какова эффективность метода?

Cu-ВМК являются наиболее эффективным и долговременным методом контрацепции:

На 100 женщин, применяющих Cu-ВМК первый год, приходится менее 1 незапланированной беременности (6 случаев на 1 тыс. женщин при надлежащем применении, и 8 случаев на 1 тыс. женщин при типичном применении). Это означает, что от 992 до 994 из 1 тыс. женщин, пользующихся Cu-ВМК, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
Незначительный риск наступления незапланированной беременности сохраняется по истечении первого года и продолжается на протяжении всего периода применения.
За 10 лет применения Cu-ВМК: 2 случая незапланированной беременности на 100 женщин.
Восстановление фертильности после отмены метода: происходит немедленно.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Некоторые пользователи Cu-ВМК сообщают о возникновении следующих побочных эффектов:

Изменение характера менструальных кровотечений (особенно в первые 3-6 месяцев), в том числе:
Длительные и обильные кровотечения.
Нерегулярные кровотечения.
Более выраженные боли во время менструаций.

Благоприятные эффекты	Установленные риски для здоровья
Обеспечивают профилактику: Рисков, связанных с беременностью	Редко: Могут возникнуть воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), если у женщины был хламидиоз или гонорея во время установки ВМК.
Способствуют защите от: Рака эндометрия Рака шейки матки	Крайне редко: Могут способствовать анемии, если у женщины низкий уровень железа в крови до установки Cu-ВМК, и этот контрацептив вызывает обильные менструальные кровотечения.
Уменьшают: Риск внематочной беременности	Осложнения (редко): Перфорация стенки матки устанавливаемым ВМК или инструментом, используемым при установке ВМК. Как правило, заживление перфоративного отверстия происходит самостоятельно. Выкидыш, преждевременные роды или инфекция в тех редких случаях, когда беременность наступает в период ношения ВМК.

Опровержение заблуждений
Внутриматочные контрацептивы:

Могут применяться женщинами любого возраста.
Могут применяться рожавшими и нерожавшими женщинами.
Редко приводят к ВЗОМТ.
Не увеличивают риск заражения ИППП, включая ВИЧ-инфекцию.
Не увеличивают риск самопроизвольного прерывания беременности, если беременность наступила после удаления ВМК.
Не приводят к порокам развития плода.
Не вызывают рака.
Не вызывают дискомфорта или боли у женщины или мужчины во время полового акта.
Значительно снижают риск внематочной беременности.

Почему некоторые женщины предпочитают использовать ВМК?

Эффективно предохраняют от нежелательной беременности.
Обеспечивают длительную контрацепцию.
О том, что у женщины установлен ВМК, знает только сама женщина (иногда партнер может ощущать нити во время полового акта).
Не требуется дополнительных затрат после установки ВМК.
После установки ВМК от женщины не требуется каких-либо действий по предохранению от беременности.

Кто может пользоваться Cu-ВМК и кому не следует этого делать

ВМК безопасны и подходят большинству женщин

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять ВМК, включая:

Рожавших и нерожавших женщин.
Замужних и незамужних женщин.
Женщин любого возраста, включая и женщин старше 40 лет.

Женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности (без наличия инфекции).
Женщин, кормящих грудью.
Женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Женщин, перенесших внематочную беременность.
Женщин, перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ).
Женщин с воспалительными заболеваниями влагалища.
Женщин с анемией.
Женщин с клиническими проявлениями ВИЧ в легкой форме или без клинических проявлений (бессимптомная ВИЧ-инфекция), независимо от приема антиретровирусной терапии.

ВМК позволяют избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Женщина может начинать применение ВМК:

Без предварительного скрининга рака шейки матки.
Без предварительного обследования молочных желез.
Без предварительного измерения давления.

Важно провести гинекологическое обследование и оценить риски ИППП. Определение содержания гемоглобина и тесты на ИППП могут способствовать безопасному и эффективному применению ВМК.

Внутриматочные контрацептивы и ВИЧ-инфекция
• Женщинам с легким или бессимптомным течением ВИЧ-инфекции можно устанавливать ВМК, независимо от приема антиретровирусной терапии.
• Женщинам с выраженной или тяжелой ВИЧ-инфекцией не рекомендуется устанавливать ВМК.
• Если женщина инфицирована ВИЧ-инфекцией во время ношения ВМК, удалять его не следует.
• Женщина с выраженной или тяжелой ВИЧ-инфекцией может продолжать использование ВМК, но должна находиться под тщательным наблюдением во избежание ВЗОМТ.
• Рекомендуйте ВИЧ-инфицированным или имеющим риск ВИЧинфекции женщинам пользоваться презервативами наряду с ВМК. При надлежащем использовании презервативы являются действенным средством профилактики ВИЧ-инфекции и других ИППП.
• Женщинам с риском ВИЧ-инфекции, но не инфицированным ВИЧ можно устанавливать ВМК. Внутриматочные контрацептивы не увеличивают риск ВИЧ-инфицирования.

Оценка риска инфекций, передающихся половым путем

Женщинам с гонореей или хламидиозом не рекомендуется устанавливать ВМК.
Введение ВМК при наличии инфекций, передающихся половым путем, повышает риск развития воспалительного заболевания органов малого таза.
Клиническая диагностика гонореи и хламидиоза может быть затруднена, а проведение достоверных лабораторных тестов занимает много времени и средств, и иногда недоступно. Без клинических проявлений или симптомов и без лабораторных анализов, единственным указанием на возможное носительство ИППП может являться характерная модель поведения конкретной женщины или обстоятельства ее личной жизни, дающая основание считать, что она имеет высокий риск заражения ИППП.
Если у женщины высокий риск ИППП, то ей не следует пользоваться ВМК. (Уровень распространенности ИППП в конкретной местности не является критерием риска ИППП).
С другой стороны, если ситуация женщины, у которой уже установлен ВМК, изменится, и её риск заражения гонореей или хламидиозом резко повысится, она может продолжать использование ВМК.

Применение внутриматочных контрацептивов

Когда начинать?

ВНИМАНИЕ: в большинстве случаев женщине можно устанавливать ВМК, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

Ситуация	Когда начинать?
Наличие менструаций	В любой день месяца Если женщина начинает пользоваться ВМК в течение 12 дней после начала менструации, нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если от начала менструации прошло более 12 дней, женщине можно установить ВМК в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости применять вспомогательный метод контрацепции.
Переход от другого метода контрацепции	Незамедлительно при условии, что женщина постоянно и правильно применяла метод контрацепции, либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости ждать начала следующей менструации или пользоваться вспомогательным методом контрацепции. Если предыдущий контрацептив вводился инъекционным путем, ВМК можно устанавливать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Вскоре после родов (независимо от того, кормит женщина грудью или нет)	В любое время в течение 48 часов после родов, в том числе после кесарева сечения (установление ВМК вручную или с применением окончатого зажима в послеродовом периоде требует специальной подготовки медработника). Если после родов прошло более 48 часов, отложите установку ВМК до наступления 4 и более недель после родов.
Полное или почти полное грудное вскармливание
Менее шести месяцев после родов	Если ВМК не был установлен в течение 48 часов после родов и менструальный цикл еще не восстановился, ВМК может быть установлен в любой момент между 4-й неделей и 6-м месяцем после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, женщине можно устанавливать ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Более 6 месяцев после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, можно устанавливать ВМК в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то женщине можно установить ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом
Частично грудное вскармливание или женщина не кормит грудью
Более 4 недель после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, можно установить женщине ВМК, если есть полная уверенность в том, что она не беременна. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то женщине можно установить ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.

Менструации отсутствуют (вне связи с рождением ребенка или ГВ)	Можно установить женщине ВМК в любое время, если есть полная уверенность в том, что она не беременна. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Состояние после самопроизвольного или искусственного аборта	Сразу или в течение 12 дней после самопроизвольного или искусственного аборта в 1-ом или 2-ом триместре при условии отсутствия инфекционного осложнения. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 12 дней и отсутствует инфекционное осложнение, допускается введение ВМК в любое время при достаточных основаниях полагать, что женщина не беременна. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции. При наличии инфекции проведите лечение или отправьте женщину на лечение и помогите ей выбрать альтернативный метод контрацепции. Если женщина настаивает на данном методе, ВМК можно установить после полного излечения. Введение ВМК после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, требует специальных навыков. При их отсутствии установку ВМК следует отложить до того, как пройдет не менее 4 недель после самопроизвольного или искусственного аборта.
Применение ВМК в качестве экстренной контрацепции	В течение 5 дней после незащищенного полового акта. Если есть возможность определить время овуляции, ВМК можно установить в течение 5 дней после овуляции. Иногда допускается установление ВМК через 5 дней и более после незащищенного полового контакта.

После приема таблеток для экстренной
контрацепции (ТЭК)

ВМК может быть установлен в день приема ТЭК (только прогестаген-содержащие таблетки, комбинированные оральные контрацептивы или ТЭК). Нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Если ВМК не был установлен сразу после приема ТЭК, но женщина обратилась для введения ВМК позже, это можно сделать в любое время, если есть полная уверенность в том, что она не беременна.

Профилактика инфекции при введении ВМК

Соблюдение надлежащей процедуры введения ВМК позволяет избежать многих проблем, в том числе инфекции, выпадения ВМК и перфорации матки.

Соблюдайте требования по профилактике инфекции.
Используйте стерильные инструменты.
Используйте только новые, предварительно стерилизованные ВМК, упакованные вместе с устройством для его введения.
Бесконтактный метод введения ВМК является наиболее безопасным. Это означает, что готовый к установке ВМК или маточный зонд не должен касаться нестерильных поверхностей, например, рук, гинекологического зеркала, влагалища или гинекологического кресла.
Бесконтактное установление ВМК включает следующее:
- ВМК помещается в трубку-проводник непосредственно в стерильной упаковке во избежание касаний руками.
- Влагалище и шейка матки тщательно обрабатываются антисептическим раствором перед введением ВМК.
- Не допускается прикасаться к стенкам влагалища или створкам влагалищного зеркала маточным зондом или заряженным проводником.
- Маточный зонд и проводник с заряженным ВМК могут быть введены в цервикальный канал только один раз.
Как правило, не требуется давать антибиотики женщинам с низким риском ИППП.

Советы при побочных эффектах

ВНИМАНИЕ: подробное информирование о возможных изменениях характера менструальных кровотечений должно осуществляться до введения ВМК. Возможность получения консультации по вопросам, касающимся изменения характера менструальных кровотечений, может быть наиболее важным условием, благодаря которому женщина будет продолжать использование ВМК без опасений.

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах ВМК

Изменение характера менструальных кровотечений:
- Продолжительные и обильные менструальные кровотечения.
- Нерегулярные кровотечения.
- Более болезненные менструации.

Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов

Изменение характера менструальных кровотечений не являются симптомом какого- либо заболевания.
Обычно они становятся менее обильными в течение первых месяцев после установки ВМК.
Женщина может обратиться за помощью, если побочные эффекты будут вызывать беспокойство, или появятся другие поводы для тревоги.

Введение ВМК

Перед введением ВМК проведите с женщиной разъяснительную
беседу

Объясните, как происходит введение ВМК.
Покажите женщине влагалищное зеркало, маточный зонд и упаковку с ВМК и проводником.
Объясните женщине, что процедура введения может сопровождаться неприятными ощущениями, и это вполне ожидаемое явление.
Попросите женщину сразу же сообщить Вам о появлении неприятных ощущений или болей.
В целях предупреждения боли женщина может принять ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другое болеутоляющее средство за 30 минут до введения ВМК. Принимать аспирин не рекомендуется ввиду того, что этот препарат снижает свертываемость крови.

Поддерживайте разговор с пациенткой во время процедуры введения ВМК

Шаг за шагом объясняйте женщине, какой этап процедуры проводится в данный момент, и подбадривайте ее.
Перед каждым этапом предупреждайте женщину о том, что вы собираетесь выполнить ту или иную манипуляцию, которая может причинить ей боль или вызвать неприятные ощущения.
Периодически спрашивайте у женщины, чувствует ли она боль.
Спрашивайте ее о самочувствии.

Поговорите с пациенткой после процедуры введения ВМК

Сообщите ей, что процедура успешно проведена и ей установлен ВМК.
Предложите ей немного отдохнуть, а затем медленно сесть, перед тем как встать и одеться.
Напомните женщине, что вы вместе должны обсудить дальнейшие шаги и договориться о последующем наблюдении.

Разъяснения о процедуре введения ВМК
Женщина, выбравшая в качестве метода контрацепции ВМК, должна получить четкое представление о том, как будет происходить введение контрацептива. С этой целью ниже приводится описание процедуры.

Освоение техники введения ВМК требует специальной теоретической подготовки и отработки практических навыков под руководством опытного специалиста. Соответственно, данное описание имеет обзорный характер и не может рассматриваться в качестве подробной инструкции.

Медработник применяет меры по предотвращению инфекции.
Медработник проводит гинекологический осмотр, определяет расположение матки и оценивает приемлемость данного метода. Затем он вводит влагалищное зеркало и осматривает шейку матки.
Медработник обрабатывает шейку матки и влагалище и антисептиком.
С помощью зеркала медработник медленно вводит щипцы и затем бережно захватывает и фиксирует шейку матки.
Медработник медленно и осторожно зондирует маточным зондом цервикальный канал и полость матки.
Медработник вставляет ВМК в проводник, причем оба должны находиться в неоткрытой стерильной упаковке.
Медработник медленно и осторожно вводит ВМК в матку и удаляет проводник.
Медработник обрезает нити ВМК таким образом, чтобы длина нитей, свисающих во влагалище из цервикального канала, составляла около 3 см.
После введения ВМК женщина остается на гинекологическом кресле до того момента, пока не почувствует, что может самостоятельно одеться.

Поддержка пользователей ВМК

Особые рекомендации
После введения ВМК возможно появление болей	В первые дни после установления ВМК у женщины могут быть боли. При необходимости предложите женщине принимать ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другое болеутоляющее средство. Также после введения ВМК могут появиться кровянистые выделения. Нерегулярные мажущие выделения могут продолжаться в течение первого месяца после введения ВМК.
Длительность контрацептивного эффекта	Обсудите с женщиной как сделать, чтобы она запомнила дату следующего визита с целью удаления или замены ВМК. При возможности дайте женщине памятку со следующей информацией и сообщите ей: какой тип ВМК установлен дату введения месяц и год, когда нужно будет заменить или удалить ВМК куда следует обратиться, если у нее возникнут проблемы и вопросы в связи с ВМК
Контрольный визит к врачу	Рекомендуется контрольный визит к врачу после первой менструации после введения ВМК или через 3-6 недель.

Рекомендация общего характера: если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, ей необходимо немедленно обратиться за помощью к медсестре или врачу. По всей вероятности, применяемый ею метод контрацепции не является причиной ухудшения её состояния здоровья, но, тем не менее, она должна сообщить медсестре или врачу о методе контрацепции, которым она пользуется.

Контрольный визит после введения ВМК (через 3-6 недель)

Поинтересуйтесь, как себя чувствует женщина, и удовлетворена ли она методом контрацепции. Уточните, имеются ли у женщины какие-либо вопросы, или она хочет что-то обсудить.
В первую очередь спросите у женщины, вызывает ли у нее беспокойство изменение характера менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию или помощь.
Задайте женщине вопросы, ощущает ли она:
- Нарастающую или сильную боль в области живота или боль во время полового акта или мочеиспускания
- Необычные выделения из влагалища
- Повышение температуры или озноб
- Признаки или симптомы беременности
- Ощущение инородного тела или ВМК во влагалище
- Рутинный гинекологический осмотр во время контрольного визита не требуется. Однако в некоторых случаях он может быть уместен. Проведите гинекологическое обследование, в особенности если ответы пациентки дают Вам возможность заподозрить инфекционное осложнение, либо частичное или полное выпадение контрацептива из матки.

При любом визите

Поинтересуйтесь, как себя чувствует женщина при использовании этого метода контрацепции, и имеются ли у нее изменения характера менструальных кровотечений.
Спросите у женщины, длительное время пользующейся ВМК, есть ли у нее изменения состояния здоровья.
Проявите внимательность к решению проблем надлежащим образом. Возникшие новые проблемы со здоровьем могут потребовать перехода к другому методу контрацепции.
Спросите у пациентки, долгое время пользующейся ВМК, не возникли ли в её жизни какие-либо обстоятельства, которые могут повлиять на дальнейшее применение данного метода контрацепции, например, желание родить ребенка или риск ИППП/ВИЧ.
Напомните женщине об оставшемся сроке действия ВМК с целью предохранения от нежелательной беременности, и когда ей следует удалить или заменить ВМК.

Решение проблем, связанных с применением метода

Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем, внимательно выслушайте ее, помогите советом, поддержите ее, и при необходимости, назначьте надлежащее лечение. Убедитесь, что женщина поняла советы и согласилась с ними.

Обильное или продолжительное кровотечение (количество теряемой крови в два раза больше обычного, либо кровотечение продолжается
более 8 дней)

Успокойте женщину, заверив ее, что многие женщины, применяющие ВМК, подвержены обильным или продолжительным кровотечениям.
Кратковременное улучшение может быть достигнуто приемом какого- либо одного из следующих препаратов:
- Транексамовая кислота (1500 мг) 3 раза в день в течение 3 дней, затем по 1000 мг 1 раз в день в течение 2 дней. Начинать прием при возникновении обильного кровотечения.
- Ибупрофен (400 мг) или индометацин (25 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней при возникновении обильного кровотечения. Другие НПВС (за исключением аспирина) могут также обеспечивать некоторое улучшение состояния, вызванного обильным или продолжительным кровотечением. Аспирин может усилить кровотечение.
Порекомендуйте женщине по возможности принимать препараты железа и включать в рацион питания железосодержащие продукты.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит нерегулярный характер кровотечений)

Успокойте женщину, отметив, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, использующих ВМК. Такие явления не приносят вреда здоровью и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают по прошествии нескольких месяцев после введения ВМК.
Кратковременное улучшение может достигаться приемом НПВС, например, ибупрофена (по 400 мг) или индометацина (по 25 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней от начала нерегулярного кровотечения.

Спазмы и боли

Первые два дня после введения ВМК могут возникать спазмы и боли.
Объясните женщине, что спастические боли являются обычным явлением в первые 3-6 месяцев после применения ВМК, особенно в период менструальных кровотечений. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины и становятся менее выраженными с течением времени.
- Предложите женщине принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другое обезболивающее средство. Если при спазмах и болях у женщины обильные или длительные кровотечения, прием аспирина противопоказан, так как может усилить кровотечение.
Если выраженные спастические боли продолжаются более двух дней после установки ВМК, проверьте, не произошла ли частичная экспульсия или перфорация.

Возможная анемия

Медьсодержащие ВМК могут вызвать развитие анемии, если на момент установления ВМК уровень гемоглобина у женщины был низким и ВМК является причиной более обильных месячных кровотечений.
Следует обратить особое внимание на следующие признаки и симптомы:
- Бледный цвет слизистой век или ногтей, бледность кожи, быстрая утомляемость и слабость, головокружения, раздражительность, головные боли, звон в ушах, воспаление слизистой языка, повышенная ломкость ногтей.
- Если уровень гемоглобина менее 9 г/дл, гематокрит менее 30 (при возможности сдать анализы).
Порекомендуйте женщине включать в рацион питания продукты, содержащие железо, например, мясо, птицу (особенно говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и бобовые (фасоль, соевый творог, чечевицу и горох).

Партнер ощущает нити ВМК во влагалище во время полового акта

Объясните, что такая проблема может иногда возникнуть по причине слишком коротко обрезанных нитей ВМК.
Если нити ВМК вызывают неприятные ощущения у партнера, возможны следующие варианты решения проблемы:
- Нити ВМК можно еще больше укоротить, чтобы они не выходили за пределы цервикального канала.

Сильная боль внизу живота (подозрение на воспалительное заболевание органов малого таза [ВЗОМТ])

Некоторые распространенные признаки и симптомы ВЗОМТ могут также встречаться при ряде патологических состояний органов брюшной полости, например, при внематочной беременности. Если внематочная беременность исключается, необходимо обследовать женщину с целью выявления ВЗОМТ.
По возможности, следует провести обследование органов брюшной полости и малого таза.
Если гинекологический осмотр не представляется возможным и у женщины помимо болей внизу живота наблюдается то или иное сочетание нижеуказанных симптомов, то это указывает на возможное наличие ВЗОМТ:
- Выделения необычного характера
- Лихорадка или озноб
- Боли при половом акте или мочеиспускании
- Кровотечение после полового акта или вне связи с менструальным циклом
- Тошнота и рвота
- Болезненное опухолевидное образование в малом тазу
- Боль при бережной пальпации живота (прямая абдоминальная реакция) либо при мягком нажатии и резком отпускании брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга).
Назначьте курс лечения ВЗОМТ или срочно направьте женщину на лечение к специалисту соответствующего профиля:
- Учитывая серьезность последствий ВЗОМТ, врач должен назначать лечение при любом подозрении на заболевание, основываясь на вышеуказанных признаках и симптомах. Лечение будет более эффективным в отношении профилактики долгосрочных осложнений, если незамедлительно начать соответствующую антибактериальную терапию.
- Необходимо лечить женщину от гонорейной, хламидийной и анаэробной инфекции. Порекомендуйте ей пользоваться презервативами с целью профилактики ИППП и расскажите ей о необходимости лечения ИППП. По возможности обеспечьте ее необходимым запасом презервативов.
- Нет необходимости удалять ВМК, если женщина желает продолжить пользоваться этим контрацептивом. Если женщина желает, чтобы ВМК был удален, выполните ее просьбу после начала лечения антибиотиками. (Если ВМК удален, рассмотрите возможность приема женщиной таблеток для экстренной контрацепции и обсудите применение в последующем другого контрацептива).
- Если инфекция не поддается лечению, удалите ВМК, продолжив лечение антибиотиками. Если ВМК не удален, лечение антибиотиками также должно быть продолжено. В обоих случаях следует внимательно наблюдать за состоянием здоровья женщины.

Сильная боль внизу живота (подозрение на внематочную беременность)

Сильная боль внизу живота может быть вызвана рядом патологических состояний. При появлении таких болей следует обращать особое внимание на дополнительные признаки или симптомы внематочной беременности, которая случается редко, но представляют опасность для жизни. ВМК снижает риск внематочной беременности, но не исключает его.
На ранних этапах внематочной беременности симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными, однако впоследствии их интенсивность резко возрастает. Сочетание таких признаков или симптомов усиливает подозрение на внематочную беременность:
- Боль внизу живота или болезненные ощущения необычного характера
- Кровотечение из половых путей неясного генеза или отсутствие менструальных кровотечений
- Предобморочное состояние или головокружение
- Обморок
При подозрении на внематочную беременность или другое тяжелое заболевание следует немедленно направить женщину на обследование и лечение.
Если вышеуказанные дополнительные симптомы или признаки отсутствуют, следует провести обследование на предмет воспалительного заболевания малого таза.

Подозрение на перфорацию матки

Если при введении ВМК или манипулировании маточным зондом возникает подозрение на перфорацию матки, следует немедленно прекратить процедуру, удалить ВМК, если он уже был введен, и госпитализировать женщину в целях наблюдения за ее состоянием в условиях стационара:
- В течение первого часа женщина должна соблюдать строгий постельный режим; через каждые 5-10 минут следует проверять основные показатели состояния организма (артериальное давление, пульс, дыхание и температуру).
- Если состояние женщины остается стабильным по прошествии одного часа, следует проверить, нет ли у нее признаков внутреннего кровотечения, например, низкий уровень гематокрита или гемоглобина); не появились ли боли в животе при пальпации, и снова проверить основные показатели состояния организма.
- После этого следует наблюдать женщину в течение ещё нескольких часов. При отсутствии признаков или симптомов ухудшения состояния, женщину следует выписать домой с рекомендацией воздерживаться от половых контактов в течение двух недель. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции.
- Учащение пульса и снижение артериального давления, или возникновение и усиление болей внизу живота являются показанием для направления женщины на обследование и лечение в учреждение более высокого уровня.
- Если на основании клинических симптомов возникает подозрение на перфорацию матки в течение ≥6 недель после установления ВМК, следует направить женщину на прием к специалисту, владеющему техникой удаления ВМК в подобных ситуациях.

Частичное выпадение ВМК (частичная экспульсия)

Частичная экспульсия является показанием для удаления ВМК. Выясните, желает ли женщина использовать другой ВМК или же она хочет сменить метод контрацепции. При желании новый ВМК может быть установлен незамедлительно, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если женщина не желает продолжать использовать ВМК, помогите ей выбрать другой метод контрацепции.

Полное выпадение ВМК (полная экспульсия)

При полной экспульсии ВМК следует выяснить, желает ли женщина продолжить использовать ВМК, или же она хочет выбрать другой метод контрацепции. При желании новый ВМК может быть установлен в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
При подозрении на полное выпадение ВМК (например, если нити не обнаружены при гинекологическом осмотре), но женщина не может уверенно сказать, что произошло выпадение ВМК, направьте её на ультразвуковое рентгенологическое исследование (при условии, что женщина не беременна), чтобы определить, имело ли место проникновение ВМК в брюшную полость. Порекомендуйте женщине вспомогательный метод контрацепции до завершения обследования.

Отсутствие нитей ВМК (подозрение на беременность, перфорация матки или экспульсия ВМК)

Задайте женщине вопросы:
- Видела ли она выпавший ВМК, и когда это произошло?
- Когда у женщины были последние месячные?
- Имеются ли у женщины симптомы беременности?
- Пользовалась ли женщина вспомогательным методом контрацепции с тех пор, как заметила выпадение ВМК?
Всегда следует начинать с малых и безопасных манипуляций, выполняя их с осторожностью. Попытайтесь отыскать нити ВМК в цервикальном канале при помощи специального зажима. Примерно в половине случаев «исчезнувшие» нити обнаруживаются в канале шейки матки.
Если нити ВМК в цервикальном канале отсутствуют, это означает, что нити оказались втянутыми в полость матки, либо произошла экспульсия ВМК, и женщина этого не заметила. Направьте женщину на ультразвуковое исследование. При выпадении ВМК порекомендуйте женщине вспомогательный метод контрацепции до завершения обследования.

Проблемы, которые могут потребовать смены метода контрацепции

Кровотечение из половых путей неясного генеза (предполагающее заболевание, не имеющее отношения к применению ВМК)

Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте надлежащее лечение.
Женщина может продолжать применение ВМК во время обследования.
Если кровотечение связано с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжать использование ВМК во время лечения.

Удаление ВМК

Удаление ВМК и переход к другому методу контрацепции
Как правило, удаление ВМК не представляет какой-либо сложности. Это можно сделать в любой день месяца. Удаление ВМК проще сделать во время менструаций, когда шейка матки размягчается естественным образом. При перфорации матки или возникновении сложностей с удалением ВМК (например, отсутствии нитей ВМК), направьте женщину к опытному специалисту, надлежащим образом владеющему техникой удаления ВМК.

Объяснение женщине процедуры удаления ВМК

Перед удалением ВМК объясните женщине порядок процедуры:

Медработник вводит зеркало во влагалище, осматривает шейку матки и нити ВМК, затем тщательно обрабатывает шейку и влагалище антисептиком (например, йодным раствором).
Медработник просит женщину расслабиться и дышать медленно и глубоко. Если во время удаления ВМК женщина почувствует боль, она должна немедленно сообщить об этом врачу.
Медработник захватывает нити ВМК узким зажимом и осторожно тянет за них до тех пор, пока ВМК не будет полностью извлечен из цервикального канала.

Переход от ВМК к альтернативному методу контрацепции

Приведенные ниже рекомендации направлены на непрерывное предохранение женщины от незапланированной беременности при переходе от Cu-ВМК или гормонального внутриматочного контрацептива к другому методу контрацепции.

Переход	Когда начинать?
Переход к гормональному методу: КОК, только ПСТ, только ПСИК, ежемесячные инъекционные контрацептивы	Если женщина начинает гормональную контрацепцию в первые 7 дней от начала менструации (или в течение первых 5 дней принимала КОК и ПСТ), можно незамедлительно начать прием гормонального контрацептива и удалить ВМК. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если женщина приступает к применению гормональной контрацепции спустя 7 дней после начала менструации (спустя 5 дней для КОК и ПСТ) и у нее был половой контакт после окончания менструации, можно начать применение гормонального метода незамедлительно. При этом рекомендуется оставить ВМК на месте до следующей менструации. дней при применении ПСТ).
	Если женщина приступает к применению нового метода спустя 7 дней и более после начала менструации (или спустя 5 дней для КОК и ПСТ), и после окончания менструации, и у нее не было половых контактов. ВМК можно оставить на месте и удалить во время следующей менструации, или же можно удалить ВМК, и женщина может начать применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней (или 2 дней при применении ПСТ).
Мужские презервативы и др., прерванный половой акт	При следующем половом контакте, имевшем место после удаления ВМК.

Биологические методы контрацепции (Био-МК)	Во время того цикла, когда был удален ВМК
Женская стерилизация	Если процедура происходит в течение 7 дней после начала менструации, следует предварительно удалить ВМК. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после начала менструации прошло более 7 дней, по возможности, следует оставить ВМК на месте до контрольного осмотра или следующей менструации. Если у женщины нет возможности прийти на контрольный осмотр, удалите ВМК во время стерилизации. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
Вазэктомия	В любое время. Женщина может продолжить пользоваться ВМК до теста спермы партнера для проверки эффективности стерилизации или в течение 3 месяцев, пока не наступит полный контрацептивный эффект вазэктомии.

Левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы

Ключевые моменты

Обладают длительным контрацептивным эффектом.
Установленная продолжительность надежного контрацептивного эффекта – 7 лет в зависимости от типа контрацептива. Способность к зачатию восстанавливается немедленно после удаления ЛНГ-ВМК.
Введение в матку осуществляет специально обученный медработник.
После правильного введения ЛНГ-ВМК не требуется дополнительных действий со стороны женщины по предохранению от беременности.
Изменения характера менструальных кровотечений нередки, но не представляют опасности для здоровья женщины. Как правило, нарушения менструального цикла проявляются менее обильными и непродолжительными либо нечастыми или нерегулярными кровотечениями.

Определение

Левоноргестрел-содержащий внутриматочный контрацептив (ЛНГ-ВМК) – это Т-образное устройство из пластмассы, из которого в кровь женщины ежедневно поступает небольшое количество гормона левоноргестрела – вещества прогестинового ряда, широко используемого при изготовлении контрацептивов (таблеток).
Специально обученный медработник вводит ЛНГ-ВМК в полость матки через влагалище и цервикальный канал шейки матки.
Эти контрацептивы также известны как «левоноргестрел- высвобождающие внутриматочные системы», ЛНГ-ВМК или гормональные ВМК.
Противозачаточный эффект обеспечивается предотвращением оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом.

Какова эффективность метода?

ЛНГ-ВМК являются наиболее надежным методом контрацепции и имеют продолжительный эффект:

При типичном применении на 100 женщин, применяющих ЛНГ-ВМК первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (2 случая на 1 тыс. женщин). Это означает, что 998 из каждой 1 тыс. женщин, пользующихся ЛНГ-ВМК, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
Незначительный риск наступления незапланированной беременности сохраняется по прошествии первого года пользования ЛНГ-ВМК.
Восстановление фертильности после отмены метода: происходит немедленно
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Некоторые пользователи ЛНГ-ВМК сообщают о возникновении следующих побочных эффектов:

Как правило, изменения характера менструальных кровотечений, в том числе:
- Меньший объем и длительность менструальных кровотечений
- Редкие кровотечения
- Нерегулярные кровотечения
- Отсутствие кровотечений
- Длительные кровотечения
Акне (угревая сыпь)
Головные боли
Болезненность молочных желез
Тошнота
Изменение веса
Головокружение
Изменения настроения

Другие возможные изменения, которые могут сопровождать применение ЛНГ-ВМК:

Овариальные кисты.

Благоприятные эффекты	Установленные риски для здоровья
Обеспечивают профилактику: Рисков, связанных с беременностью Железодефицитной анемии	Крайне редко: Вероятность быстрого возникновения ВЗОМТ, если у женщины обнаружено наличие гонореи или хламидиоза во время установления ЛНГ-ВМК.
Могут способствовать профилактике: Рака эндометрия Рака яичников	Осложнения: Редко: прободение (перфорация) стенки матки устанавливаемым ЛНГ-ВМК или инструментом, используемым при установке ВМК. Как правило, заживление перфоративного отверстия происходит самостоятельно.
Снижают выраженность: Менструальных болей Обильных менструальных кровотечений Симптомов эндометриоза (тазовые боли, нерегулярные кровотечения) Риска внематочной беременности	Крайне редко: самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды или инфекция в крайне редких случаях, когда наступила беременность при установленном женщине ЛНГ-ВМК.

Опровержение заблуждений
ЛНГ-ВМК:

Могут применяться женщинами любого возраста.
Могут применяться рожавшими и нерожавшими женщинами.
Не увеличивают риск заражения ИППП, включая ВИЧ-инфекцию.
Не увеличивают риск самопроизвольного прерывания беременности, если беременность наступила после удаления ВМК.
Не приводят к бесплодию.
Не приводят к порокам развития плода.
Не вызывают рака.
Не мигрируют в сердце или мозг.
Не вызывают дискомфорта или боли у женщины или мужчины во время полового акта.

Почему некоторым женщинам нравится использовать ЛНГ-ВМК?

Эффективно предохраняют от нежелательной беременности
Способствуют меньшему объему кровотечений и прекращению менструаций в течение многих месяцев (аменорея)
Обеспечивают длительную контрацепцию
О том, что у женщины установлен ЛНГ-ВМК, знает только сама женщина (иногда партнер может ощущать нити во время полового акта)
Не требуется дополнительных затрат после установки ВМК
После установки ВМК от женщины не требуется каких-либо действий по предохранению от беременности

Кто может пользоваться ЛНГ-ВМК и кому не следует этого делать

ЛНГ-ВМК безопасны и подходят большинству женщин

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять ЛНГ-ВМК, включая:

Рожавших и нерожавших женщин.
Замужних и незамужних женщин.
Женщин любого возраста, включая женщин старше 40 лет.
Женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности (без наличия инфекции).
Женщин, кормящих грудью.
Женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Женщин, перенесших внематочную беременность.
Женщин, перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ).
Женщин с воспалительными заболеваниями влагалища.
Женщин с анемией.
Женщин с клиническими проявлениями ВИЧ в легкой форме или без клинических проявлений (бессимптомная ВИЧ-инфекция), независимо от приема антиретровирусной терапии.

ЛНГ-ВМК позволяют избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Женщина может начинать применение ВМК:

Без предварительного скрининга рака шейки матки.
Без предварительного обследования молочных желез.
Без предварительного измерения давления.

Применение левоноргестрел-содержащих внутриматочных контрацептивов
Когда начинать?

Ситуация	Когда начинать?
Наличие менструаций или переход от негормонального метода контрацепции	В любой день месяца Если женщина начинает пользоваться ВМК в течение 7 дней после начала менструации, нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если от начала менструации прошло более 7 дней, женщине можно установить ЛНГ-ВМК в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости применять вспомогательный метод контрацепции в первые 7 дней после установки ВМК.
Переход от гормонального метода контрацепции	Незамедлительно при условии, что женщина постоянно и правильно применяла метод контрацепции либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если женщина начинает пользоваться ВМК в течение 7 дней после начала менструаций, нет необходимости применять вспомогательный метод контрацепции. Если с момента начала менструаций прошло более 7 дней, женщине следует воспользоваться вспомогательным методом в течение первых 7 дней после установления ВМК. Если предыдущий контрацептив вводился инъекционным путем, ВМК можно устанавливать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Вскоре после родов (независимо от того, кормит женщина грудью или нет)	В любое время в течение 48 часов после родов, в том числе после кесарева сечения. (установление ВМК вручную или с применением окончатого зажима в послеродовом периоде требует специальной подготовки медработника). Если после родов прошло более 48 часов, отложите установку ВМК до наступления 4 и более недель после родов.
Полное или почти полное грудное вскармливание
Менее шести месяцев после родов	Если ЛНГ-ВМК не был установлен в течение 48 часов после родов, и менструальный цикл еще не восстановился, ЛНГ-ВМК может быть установлен в любой момент между 4-й неделей и 6-м месяцем после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, женщине можно устанавливать ЛНГ-ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Более 6 месяцев после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, можно устанавливать ЛНГ-ВМК в любое время, если женщина не беременна. При этом женщине необходимо пользоваться вспомогательным методом в течение первых 7 дней после установки ВМК. Если менструальный цикл восстановился, то женщине можно установить ЛНГ-ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом
Частично грудное вскармливание или женщина не кормит грудью
Менее 4 недель после родов	Если ЛНГ-ВМК не был установлен в течение первых 48 часов после родов, отложите установку ВМК до наступления 4 недель после родов.

Более 4 недель после родов	Если менструальный цикл еще не восстановился, можно установить женщине ЛНГ-ВМК, если есть полная уверенность в том, что она не беременна. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции в течение первых 7 дней после установки ВМК. Если менструальный цикл восстановился, женщине можно устанавливать ЛНГ-ВМК в соответствии с рекомендациями для женщин с регулярным менструальным циклом.
Менструации отсутствуют (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Можно установить женщине ВМК в любое время, если есть полная уверенность в том, что она не беременна. При этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
Состояние после самопроизвольного или искусственного аборта	Сразу или в течение 7 дней после самопроизвольного или искусственного аборта в 1-ом или 2-ом триместре при условии отсутствия инфекционного осложнения. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, и отсутствует инфекционное осложнение, допускается введение ЛНГ-ВМК в любое время при достаточных основаниях полагать, что женщина не беременна. Женщине необходимо воспользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение первых 7 дней после установки ВМК. При наличии инфекции проведите лечение или направьте женщину на лечение и помогите ей выбрать альтернативный метод контрацепции. Если женщина настаивает на данном методе, ЛНГ-ВМК можно установить после полного излечения. Введение ЛНГ-ВМК после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, требует от медработника специальных навыков. При их отсутствии установку ВМК следует отложить до того, как пройдет не менее 4 недель после самопроизвольного или искусственного аборта.
После приема только прогестаген- содержащих, комбинированных или улипристала ацетат- содержащих (УПА) таблеток для экстренной контрацепции (ТЭК)	Женщине можно устанавливать ЛНГ-ВМК, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна, например, после начала следующих менструаций. Обеспечьте женщину каким-либо средством вспомогательной контрацепции или оральными контрацептивами, которыми она может пользоваться до установки ВМК. Не следует вводить женщине ЛНГ-ВМК в первые 6 дней после приема УПА-ТЭК во избежание нежелательного взаимодействия лекарственных препаратов. Если ЛНГ-ВМК установлен раньше этого срока и, следовательно оба лекарственных вещества – ЛНГ-ВМК и УПА – присутствуют в организме, то один из них или оба могут оказаться менее эффективными.

Советы при побочных эффектах

Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах
ЛНГ-ВМК

Изменения характера менструальных кровотечений
- Нерегулярные кровотечения, затем менструации становятся менее обильными и продолжительными, нечастыми, отсутствие ежемесячных кровотечений.
Акне, головные боли, нагрубание и болезненность молочных желез и другие побочные эффекты.

Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов

Изменение характера менструальных кровотечений не является симптомом какого- либо заболевания. Отсутствие менструаций не означает, что женщина беременна.
Нерегулярные менструальные кровотечения обычно становятся менее обильными в течение 3-6 месяцев после установки ВМК.

У многих женщин вовсе отсутствуют менструации после использования ЛНГ-ВМК в течение первых двух лет. В течение первых нескольких месяцев после установки ЛНГ-ВМК побочных эффектов становится меньше.

Женщина может обратиться за помощью, если побочные эффекты будут вызывать беспокойство или у нее появятся другие поводы для тревоги.

Переход от ЛНГ-ВМК другому методу контрацепции

Приведенные ниже рекомендации направлены на непрерывное предохранение женщины от незапланированной беременности при переходе от ЛНГ-ВМК или гормонального внутриматочного контрацептива к другому методу контрацепции.

Переход	Когда начинать?
Переход к гормональному методу: КОК, только ПСТ, только ПСИК, ежемесячные инъекционные контрацептивы	Если женщина начинает гормональную контрацепцию в первые 7 дней от начала менструации (или в течение первых 5 дней принимала КОК и ПСТ), можно незамедлительно начать прием гормонального контрацептива и удалить ВМК. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если женщина приступает к применени гормональной контрацепции спустя 7 дней после начала менструации (спустя 5 дней для КОК и ПСТ) и у нее был половой контакт после окончания менструации, можно начать применение гормонального метода незамедлительно. При этом рекомендуется оставить ВМК на месте до следующей менструации. дней при применении ПСТ). Если женщина приступает к применению нового метода спустя 7 дней и более после начала менструации (или спустя 5 дней для КОК и ПСТ), и после окончания менструации, и у нее не было половых контактов. ВМК можно оставить на месте и удалить во время следующей менструации, или же можно удалить ВМК, и женщина может начать применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней (или 2 дней при применении ПСТ).
Мужские презервативы и др., прерванный половой акт	При следующем половом контакте, имевшем место после удаления ВМК.
Биологические методы контрацепции (Био-МК)	Во время того цикла, когда был удален ВМК
Женская стерилизация	Если процедура происходит в течение 7 дней после начала менструации, следует предварительно удалить ВМК. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после начала менструации прошло более 7 дней, по возможности, следует оставить ВМК на месте до контрольного осмотра или следующей менструации. Если у женщины нет возможности прийти на контрольный осмотр, удалите ВМК во время стерилизации. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
Вазэктомия	В любое время. Женщина может продолжить пользоваться ВМК до теста спермы партнера для проверки эффективности стерилизации или в течение 3 месяцев, пока не наступит полный контрацептивный эффект вазэктомии.

Женская стерилизация

Ключевые моменты

Обеспечивает стойкий противозачаточный эффект. Обладает постоянным (пожизненным) и очень надежным контрацептивным эффектом. Как правило, имеет необратимый характер.
Требует предварительного обследования и оперативного вмешательства. Хирургическая стерилизация выполняется специально обученным специалистом.
Не вызывает длительных побочных эффектов.

Что представляют собой женская стерилизация?

Является постоянным средством контрацепции для женщин, больше не планирующих рожать.
Существует два наиболее распространенных способа хирургической стерилизации женщин:
- Минилапаротомия выполняется путем небольшого разреза брюшной стенки с последующим подтягиванием маточных труб к разрезу и их пересечением или перевязкой.
- Лапароскопия выполняется путем введения в брюшную полость длинной тонкой оптической трубки через небольшой разрез с пересечением или перевязкой маточных труб под визуальным контролем хирурга.
Также известна как «трубная стерилизация», «лигирование маточных труб», «добровольная хирургическая контрацепция», «тубэктомия», «перевязка маточных труб», «минилапаротомия» и «операция».
Механизм действия состоит в перекрытии просвета маточных труб путем их перевязки или пересечения. Из-за этого яйцеклетки, высвобождаемые из яичников, не могут передвигаться по маточным трубам и, соответственно, вступить в контакт со сперматозоидами.

Какова эффективность метода?

Женская стерилизация – это один из наиболее надежных методов контрацепции, однако имеется незначительный риск наступления незапланированной беременности:

На 100 женщин, подвергшихся стерилизации, в течение первого года приходится менее 1 незапланированной беременности (5 случаев на 1 тыс. женщин). Это означает, что 995 из 1 тыс. женщин, прибегнувших к стерилизации, достигают желаемого эффекта (предохранение от беременности).
Незначительный риск наступления незапланированной беременности сохраняется по истечении первого года после стерилизации и вплоть до наступления менопаузы.
- На 10 лет применения метода приходится 2 случая незапланированной беременности на 100 женщин (18-19 женщин из 1 тыс. женщин).

Эффективность контрацепции незначительно варьирует в зависимости от того, каким образом был блокирован просвет маточных труб, тем не менее, риск наступления незапланированной беременности низок при любом способе стерилизации. Одна из наиболее эффективных техник – это пересечение или перевязка маточных труб после родов (послеродовая перевязка маточных труб).
Восстановления фертильности не происходит, так как стерилизация, как правило, является необратимым методом контрацепции. Хирургическое восстановление проходимости маточных труб – это сложная и дорогостоящая процедура, которая недоступна в большинстве регионов. Проведение такой операции редко дает желаемый эффект наступления беременности.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Благоприятные эффекты

Установленные риски для здоровья

Обеспечивают профилактику:

Рисков, связанных с беременностью
Воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)

Редко или крайне редко:

Осложнения хирургического вмешательства или анестезии

Могут способствовать профилактике:

Рака яичников

Снижают выраженность:

Риска внематочной беременности

Хирургические осложнения
Редко или крайне редко:

Это безопасный метод контрацепции. Однако стерилизация требует анестезии и хирургического вмешательства, проведение которых связано с определенными рисками, включая риск инфицирования и/или нагноения раны. Серьезные осложнения после операции стерилизации встречаются редко. Летальные исходы, сопряженные с хирургическим вмешательством или анестезией, крайне редки.
Риск осложнений после местного обезболивания с помощью седации и аналгезии значительно ниже, чем при применении общей анестезии. Осложнения можно свести к минимуму при применении надлежащего метода и выполнении процедуры стерилизации опытным врачом в соответствующих условиях.

Опровержение заблуждений
Женская стерилизация:

Не ослабляет организм женщины.
Не вызывает хронических болей в пояснице или животе.
Не предусматривает удаления матки и не приводит к такой необходимости.
Не нарушает гормонального равновесия.
Не является причиной обильных или нерегулярных кровотечений, или других изменений менструального цикла.
Не влияет на вес, аппетит или внешность женщины.
Не влияет на сексуальное поведение или сексуальное влечение женщины.
Не вызывает внематочную беременность. Значительно снижает риск развития внематочной беременности.

Почему некоторые женщины предпочитают стерилизацию?

Не имеет побочных эффектов.
Не нужно беспокоиться о том, что можно забеременеть или снова применять контрацепцию для предохранения от нежелательной беременности.
От женщины не требуется предпринимать какие-либо дополнительные действия или помнить о необходимых действиях.

В каких случаях можно проводить женскую стерилизацию?

Метод безопасен для любой женщины

При условии квалифицированного консультирования и информированного согласия пациентки хирургическая стерилизация может быть безопасно проведена любой женщине, включая:

Нерожавших женщин и женщин, имеющих несколько детей.
Женщин в раннем послеродовом периоде (после родов прошло не более 7 дней).
Женщин, кормящих грудью.
Женщин, живущих с ВИЧ, независимо от приема антиретровирусной терапии.

Женская стерилизация позволяет избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Женщина может пройти процедуру стерилизации:

Без предварительного анализа крови или других стандартных лабораторных тестов.
Без предварительного скрининга рака шейки матки.
Без тестов на беременность. Женщина может пройти процедуру стерилизации, даже если на момент ее проведения у женщины отсутствуют менструальные кровотечения, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

Крайне важно перед женской стерилизацией провести гинекологическое обследование и проверить артериальное давление. Для безопасного и эффективного применения процедуры по возможности следует определить содержание гемоглобина.

Женская стерилизация и ВИЧ-инфекция
Женщины, живущие с ВИЧ или получающие антиретровирусную терапию (АРТ), могут безопасно пройти процедуру женской стерилизации. Стерилизация женщин с прогрессирующим или тяжелым клиническим проявлением заболевания должна производиться в особых условиях. Если у женщины СПИД, стерилизацию следует отложить. В дополнение к женской стерилизации порекомендуйте таким женщинам пользоваться презервативами. При неукоснительном и правильном использовании презервативы являются действенным средством профилактики ВИЧ-инфекции и других ИППП. Ни при каких обстоятельствах не следует принуждать или заставлять женщин, в том числе ВИЧ-инфицированных, проходить процедуру женской стерилизации.

Важность клинической оценки состояния здоровья
Женская стерилизация – это хирургическая процедура, проводимая под местным обезболиванием (с применением умеренной седации и аналгезии или без них), поэтому перед процедурой женщине необходимо пройти тщательное комплексное обследование. Оценка состояния здоровья важна в каждом случае, в особенности, когда процедура выполняется в труднодоступных регионах выездными бригадами или в медучреждениях, находящихся на значительном расстоянии от учреждений более высокого уровня. При оценке состояния здоровья женщина следует учитывать Медицинские критерии приемлемости для использования методов и результаты гинекологического осмотра.

Процедура женской стерилизации

Когда следует проводить процедуру стерилизации?
ВНИМАНИЕ: при отсутствии медицинских противопоказаний стерилизация может быть проведена в любое время по желанию женщины, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна, и у нее нет заболеваний, накладывающих ограничения на время, место и способ проведения процедуры стерилизации.

Ситуация	Когда начинать?
Наличие менструаций или переход от негормонального метода контрацепции	В любой день месяца В любое время в течение 7 дней после начала менструации. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции переда началом процедуры. Если от начала менструации прошло более 7 дней, процедуру стерилизации можно выполнить в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если женщина пользовалась методом оральной контрацепции, то она может продолжить прием таблеток, пока не закончится упаковка, чтобы не нарушить менструальный цикл. Если женщина пользовалась ВМК, стерилизацию можно проводить незамедлительно.
Отсутствие менструаций	В любое время, если имеются достаточные снования полагать, что женщина не беременна.
После родов	Незамедлительно или в течение 7 дней после родов, если женщина заранее дала информированное добровольное согласие. В любое время по истечении 6 недель и более после родов, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
После самопроизвольного или искусственного аборта	В течение 48 часов после неосложненного аборта, если женщина заранее дала информированное добровольное согласие.
После приема таблеток для экстренной контрацепции (ТЭК)	Процедуру стерилизации можно проводить в течение 7 дней после начала очередной менструации или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Назначьте вспомогательный метод контрацепции или оральные контрацептивы, применение которых следует начинать на следующий день после завершения приема ТЭК и продолжать до момента, когда можно будет проводить процедуру стерилизации.

Принятие решения о хирургической стерилизации на основе полной информированности

Советы при побочных эффектах

ВНИМАНИЕ: специалист, способный внимательно и доброжелательно выслушать женщину, ответить на интересующие ее вопросы и предоставить четкую и достоверную информацию о процедуре стерилизации и особенно о её необратимости, поможет женщине сделать информированный выбор и в дальнейшем успешно и с удовлетворением пользоваться им, не сожалея о принятом решении. Участие партнера в консультациях может быть полезным, но не требуется и не является обязательным.

7 пунктов информированного согласия

Консультации должны обеспечивать обсуждение всех нижеследующих 7 пунктов информированного согласия. В рамках некоторых программ по регулированию рождаемости предусматривается подписание формы информированного согласия медработником и женщиной. Для принятия решения об информированном согласии на стерилизацию, женщина должна понимать следующее:

― Женщине доступны средства временной контрацепции, в том числе обратимые контрацептивы длительного действия.
― Добровольная стерилизация – это хирургическая операция.
― Стерилизация сопряжена с определенными рисками, но также имеются преимущества. (Необходимо разъяснить женщине характер рисков и преимуществ таким образом, чтобы женщина имела о них четкое представление).
― Если стерилизация окажется успешной, в дальнейшем женщина никогда не сможет иметь детей.
― Стерилизация обеспечивает постоянный контрацептивный эффект, и, как правило, имеет необратимый характер.
― Женщина может отказаться от стерилизации в любой момент до того, как она будет проведена (при этом женщина не лишается возможности пользоваться другими медицинскими, оздоровительными или иными услугами и преимуществами).
― Стерилизация не защищает от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе от ВИЧ-инфекции.

Постоянный характер контрацепции при стерилизации

Женщина или мужчина, имеющие намерение пройти процедуру стерилизации, должны тщательно обдумать: «Захочу ли я в будущем иметь еще детей?» Врач может помочь пациенту тщательно взвесить все аргументы
«за» и «против» и сделать информированный выбор.

Нижеследующие вопросы могут помочь в принятии решения. Врач может спросить:

«Хотите ли Вы иметь еще детей в будущем?»
«Если нет, допускаете ли возможность, что Ваши планы могут измениться в будущем? Что может заставить Вас изменить свое решение? Например, потеря одного из Ваших детей?»
«Может ли ваше решение измениться, если вы потеряете своего супруга и создадите новую семью?»
«Планирует ли ваш супруг/супруга иметь еще одного ребенка в будущем?»

Людям, не имеющим ответов на эти вопросы, может понадобиться моральная поддержка и предоставление возможности поразмышлять о своих решениях по поводу стерилизации.

Как правило, люди, которые сожалеют о том, что им была проведена стерилизация – это:

Лица молодого возраста.
Малодетные или не имеющие детей лица.
Лица, недавно потерявшие ребенка.
Лица, не состоящие в браке.
Лица, имеющие проблемы в браке.
Один из партнеров возражает против стерилизации.

Период после родов или аборта является наиболее благоприятным и безопасным для проведения стерилизации. Однако лица, прошедшие процедуру стерилизации в этот период, в большей степени склонны сожалеть о принятом решении. Тщательное консультирование во время беременности и принятие решения до родов или до прерывания беременности может помочь избежать сожалений.

Исключительное право принятия решения принадлежит пациенту

Мужчина или женщина могут советоваться со своим партнером или другими лицами при принятии решения о стерилизации и считаться с их мнением, однако окончательное решение должно приниматься самим пациентом, а не партнером, другим членом семьи, медицинским работником, главой общины или кем-либо еще. Специалисты по планированию семьи обязаны сделать все от них зависящее для того, чтобы решение в пользу или против стерилизации принималось самостоятельно, без давления со стороны.

Выполнение стерилизации
Как проводится процедура

Женщина, выбравшая в качестве метода контрацепции женскую стерилизацию, должна получить четкое представление о том, что будет происходить во время процедуры. Ниже приводится описание процедуры.

Минилапаротомия

На всех этапах операции врач принимает соответствующие меры по профилактике инфекционных осложнений.
Врач проводит общий и гинекологический осмотр. Цель последнего заключается в определении размеров и подвижности матки.
Хирург вводит специальный инструмент (маточный подъемник) во влагалище, затем через цервикальный канал в полость матки и поочередно приподнимает каждую из двух фаллопиевых труб таким образом, чтобы они оказались близко к разрезу брюшной стенки. При выполнении этих действий у женщины могут возникать неприятные ощущения.
Женщине вводят небольшую дозу седативного и обезболивающего препарата, чтобы она расслабилась. При этом она остается в полном сознании. Местный анестетик вводят выше границы оволосения на лобке. Женщина не будет чувствовать сильную боль.
Хирург выполняет небольшой горизонтальный разрез (длиной 2-5 см) в анестезированной области. Как правило, это вызывает слабую боль. (У недавно родивших женщин, разрез выполняют ниже пупка).
Трубы поочередно перевязывают и пересекают, либо пережимают специальными скобками или кольцами.
На разрез накладывают хирургические швы, и область швов закрывают послеоперационным пластырем.
Женщине дают рекомендации, как ей следует вести себя после выписки из клиники или больницы. Как правило, женщина может покинуть клинику через несколько часов после операции.

Лапароскопия

На всех этапах операции врач принимает соответствующие меры по профилактике инфекций.
Врач проводит общий и гинекологический осмотр. Цель последнего заключается в определении размеров и подвижности матки.
Женщине вводят небольшую дозу седативного и обезболивающего препарата, чтобы она расслабилась. При этом она остается в полном сознании. Инъекция обезболивающего препарата вводится под пупком. Женщина не будет чувствовать сильную боль.
Хирург вводит специальную иглу в брюшную полость и нагнетает в нее определенное количество воздуха или газа. Это отводит брюшную стенку на достаточное расстояние от органов малого таза.
Хирург делает небольшой разрез (длиной около сантиметра) в анестезированной области и вводит в брюшную полость лапароскоп, представляющий собой длинную тонкую трубку с оптическими линзами. При помощи лапароскопа хирург осматривает органы брюшной полости и определяет местонахождение 2 фаллопиевых труб.
Хирург вводит специальный инструмент в брюшную полость через лапароскоп (иногда этот инструмент вводится через второй разрез) и пережимает маточные трубы.
Каждую трубу пережимают скобкой или кольцом, либо при помощи электрических щипцов (электрокоагуляция).
Хирург извлекает инструмент и лапароскоп из брюшной полости и выпускает ранее введенный газ или воздух. На разрез накладывают хирургические швы, и область швов закрывают послеоперационным пластырем.
Женщине дают рекомендации, что ей следует делать после выписки из клиники или больницы. Как правило, женщина может покинуть клинику через несколько часов после операции.

Рекомендации по самопомощи

Перед процедурой стерилизации женщине рекомендуется	Пользоваться другим методом контрацепции. Не принимать пищу в течение 8 часов перед операцией. При этом женщине разрешается пить прозрачные жидкости и прекратить их прием за 2 часа до операции. Прекратить прием любых лекарственных препаратов за 24 часа до операции, за исключением препаратов, назначенных врачом. По возможности переодеться в чистую про сторную одежду по прибытии в клинику. Удалить лак с ногтей и снять ювелирные украшения. Прибыть в клинику с сопровождающим лицом (партнером, другом, родственником), который поможет ей добраться до дома после операции.
После процедуры женщине рекомендуется	Соблюдать постельный режим в течение 2 дней и избегать тяжелых физических нагрузок в течение 7 дней после операции. Поддерживать область послеоперационной раны в чистом, сухом состоянии в течение 1-2 дней. В течение недели не растирать область послеоперационной раны. Воздерживаться от половых отношений в течение как минимум 1 недели после операции и возобновить их, когда женщина будет чувствовать себя комфортно.
Наиболее распространенные проблемы после процедуры: что следует предпринимать?	После операции у женщины могут возникнуть боли в животе и отек в области раны, которые, как правило, исчезают самостоятельно в течение нескольких дней. Для снятия болей предложите женщине принимать ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другое обезболивающее средство. Не рекомендуется принимать аспирин из-за его свойства замедлять свертывание крови. Необходимость в приеме более сильных анальгетиков возникает редко. Если хирургическое вмешательство проводилось методом лапароскопии, женщина может ощущать боль в плече или вздутие живота в течение нескольких дней.
Планирование контрольного визита	Настоятельно рекомендуется прийти на контрольный осмотр в течение 7 дней или по крайней мере в течение 2 недель после операции. При этом ни одна женщина не должна получать отказ в хирургической стерилизации только по причине невозможности контрольного визита. Врач осматривает область послеоперационной раны и при отсутствии признаков инфекции снимает швы. Удаление швов может быть выполнено как в клинике, так и на дому (например, фельдшером, владеющим техникой снятия швов) или в любом другом медицинском учреждении.

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, относящиеся к осложнениям
Если женщина сообщает о возникновении каких-либо осложнений в результате стерилизации, внимательно выслушайте ее, проконсультируйте ее и окажите поддержку, и при необходимости назначьте соответствующее лечение. Удостоверьтесь, что женщина поняла вас и согласилась с вашими рекомендациями.

Инфицирование раны (покраснение, повышение температуры, боль, гнойные выделения из раны)

Промойте пораженный участок водой с мылом или антисептическим раствором.
Назначьте 7-10-дневный курс лечения антибиотиками в таблетках.
Порекомендуйте женщине явиться на повторный прием, если антибиотикотерапия не даст желаемого эффекта.

Абсцесс (подкожное гнойное образование инфекционной этиологии)

Обработайте пораженный участок антисептиком.
Вскройте и дренируйте абсцесс.
Обработайте рану.
Назначьте 7-10-дневный курс лечения антибиотиками в таблетках.
Порекомендуйте женщине явиться на повторный прием, если курс антибиотикотерапии не даст желаемого эффекта (у женщины сохраняются повышенная температура, покраснение, боль и гнойные выделения из раны).

Сильная боль внизу живота

Если хирургическая операция проведена недавно, проверьте, нет ли других симптомов, указывающих на то, что состояние женщины связано с операционным вмешательством (кровотечение, отсутствие аппетита, нарушение проходимости кишечника, отсутствие мочеиспускания или повышение температуры). При наличии одного из этих состояний, необходимо незамедлительно направить женщину в медицинское учреждение более высокого уровня, оснащенное для оказания хирургической помощи.
Если процедура была проведена несколько месяцев или лет назад, следует заподозрить внематочную беременность.

Подозрение на беременность

Проведите обследование с целью выявления возможной беременности, в том числе внематочной беременности.

Вазэктомия

Ключевые моменты

Этот метод постоянной контрацепции обладает постоянным (пожизненным) и очень надежным контрацептивным эффектом. Как правило, имеет необратимый характер.
Представляет собой безопасную и простую хирургическую процедуру.
Контрацептивный эффект наступает через 3 месяца после операции. Мужчине или паре следует пользоваться презервативами или применять другой метод контрацепции на протяжении 3 месяцев после вазэктомии.
Не влияет на сексуальную функцию мужчины.

Определение

Постоянный метод контрацепции для мужчин, не планирующих иметь детей.
Через пункционное отверстие или небольшой надрез в коже мошонки хирург поочередно определяет местоположение двух протоков, обеспечивающих доставку сперматозоидов к половому члену (семявыводящие протоки), и пересекает или блокирует их просвет путем рассечения и перевязки, либо термогенной коагуляции.
Метод также известен как мужская стерилизация и хирургическая контрацепция.
Механизм действия состоит в ликвидации проходимости семявыводящих протоков и предупреждении попадания сперматозоидов в семенную жидкость. При этом функция семяизвержения сохраняется, но это не приводит к зачатию.

Какова эффективность метода?

Один из самых надежных методов контрацепции (при этом сохраняется небольшой риск наступления незапланированной беременности):

На 100 женщин приходится менее 1 случая незапланированной беременности в течение первого года после вазэктомии у партнера (на 1000 женщин приходится менее 2 случаев незапланированной беременности). Это означает, что 998 из 1000 женщин, чьи партнеры подверглись вазэктомии, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
При отсутствии сперматозоидов в семенной жидкости по данным спермограммы, выполненной через 3 месяца после вазэктомии, беременность возникает у 1 женщины из 1000 в течение первого года после вазэктомии у партнеров.
Число незапланированных беременностей чуть выше среди женщин, чьим партнерам спермограмма не выполнялась (на 1000 женщин – менее 2 случаев).
Максимальный контрацептивный эффект вазэктомии достигается по прошествии 3 месяцев после операции.
- Иногда незапланированная беременность может наступить в течение первого года после вазэктомии по той причине, что пара не соблюдала рекомендации по использованию презервативов или других методов контрацепции при каждом половом акте в течение первых 3 месяцев после операции, т.е., до того, как у мужчины наступило абсолютное бесплодие.
Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по прошествии первого года после вазэктомии и вплоть до наступления менопаузы у женщины.
- Более 3 лет после операции: около 4 случаев незапланированной беременности на каждые 1000 женщин).
Если у партнерши мужчины, подвергшегося вазэктомии, наступает незапланированная беременность, то причина этого может заключаться в следующем:
- Пара не всегда пользовалась другим методом контрацепции в течение 3 месяцев после вазэктомии.
- Вазэктомия была выполнена неудачно.
- Произошло срастание пересеченных концов семявыводящих протоков.
Восстановление фертильности не происходит, поскольку данная операция, как правило, необратима. Хирургическое восстановление проходимости семявыводящих протоков представляет собой сложную и дорогостоящую процедуру, которая может быть выполнена только в некоторых медицинских центрах и редко приводит к наступлению беременности.
Профилактика ИППП: не обеспечивается.

Почему некоторые мужчины предпочитают вазэктомию?

Представляет собой безопасный, постоянный и удобный метод контрацепции.
Имеет меньшее количество побочных эффектов и осложнений по сравнению с большинством методов женской контрацепции.
Мужчина принимает на себя ответственность за предупреждение беременности, снимая это бремя с женщины.
Позволяет паре получать больше удовольствия от секса и вести более интенсивную половую жизнь.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Благоприятные эффекты	Установленные риски
Способствуют профилактике рисков, связанных с беременностью	Отсутствуют
Побочные эффекты: Отсутствуют	Отсутствуют

Осложнения
Нечасто – редко: сильные боли в области мошонки или яичек, длящиеся месяцы или годы.

Нечасто – очень редко: инфицирование кожных покровов или подкожных тканей в области послеоперационной раны (встречается редко при использовании традиционной техники; встречается крайне редко при использовании бесскальпельной техники).

Редко: подкожные кровоизлияния, приводящие к образованию отеков или гематом.

Опровержение заблуждений

Вазэктомия:

Не предусматривает удаления яичек. Операция вазэктомии состоит в блокировании просвета протоков, по которым происходит перемещение сперматозоидов. При этом яички остаются на месте.
Не снижает сексуальное влечение у мужчины.
Не влияет на сексуальную функцию мужчины, включая качество и продолжительность эрекции, а также характер семяизвержения.
Не вызывает ожирения или слабости, не приводит к снижению маскулинности или работоспособности мужчины.
Не приводит к развитию каких-либо заболеваний.
Не препятствует передаче инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ-инфекцию).

В каких случаях можно делать вазэктомию?

Вазэктомия безопасна для всех мужчин

При условии квалифицированного консультирования пациента и его сознательного выбора, основанного на полной информации, вазэктомия может быть проведена практически любому мужчине, включая:

Мужчин с серповидно-клеточной анемией.
Мужчин, входящих в группу повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией или другими ИППП.

В некоторых случаях особенно важно обеспечить профессиональное консультирование пациента, чтобы убедиться, что мужчина не будет сожалеть о своем решении.

Вазэктомия позволяет избежать процедур, в которых нет необходимости в связи с другими показаниями

Вазэктомию можно выполнять:

Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов.
Без предварительного измерения артериального давления.
Без предварительного определения уровня гемоглобина в крови
Без предварительного определения уровня холестерина в крови или исследования функции печени.
Даже в случае невозможности проведения спермограммы по прошествии определенного времени после вазэктомии, чтобы убедиться в отсутствии сперматозоидов в семенной жидкости.

Перед проведением вазэктомии необходимо провести обследование половых органов.

Вазэктомия и ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция, СПИД или антиретровирусное (АРВ) лечение не препятствуют безопасному проведению вазэктомии. Стерилизация мужчин с прогрессирующим или тяжелым клиническим заболеванием должна производиться в особых условиях.
Вазэктомия не обеспечивает профилактику ВИЧ-инфекции.
Порекомендуйте мужчине, перенесшему вазэктомию, дополнительно пользоваться презервативами. При неукоснительном и правильном использовании презервативы являются действенным средством профилактики ВИЧ-инфекции и других ИППП.
Вазэктомия не может и не должна выполняться насильно ни при каких обстоятельствах (включая носительство ВИЧ-инфекции).

Процедура вазэктомии
Когда допускается проводить вазэктомию?

В любое время по желанию мужчины (при условии, что отсутствуют медицинские показания к переносу операции на более позднее время).

Принятие решения о вазэктомии на основе полной информированности
ВНИМАНИЕ: специалист, способный внимательно выслушать пациента, дать компетентные ответы на интересующие его вопросы и предоставить полную и достоверную информацию о вазэктомии – отметив, в частности, ее необратимый характер – поможет мужчине сделать информированный выбор и впоследствии успешно и с удовлетворением пользоваться преимуществами метода и не сожалеть о принятом решении. Участие партнерши в консультациях может быть полезным, но не является обязательным.

7 пунктов информированного согласия

Консультации должны предусматривать обсуждение всех семи пунктов информированного согласия. В рамках некоторых программ предусматривается подписание информированного согласия как врачом, так и пациентом. Для подтверждения информированного согласия мужчина должен ясно понимать следующие моменты:

― Мужчина может также использовать другие временные методы контрацепции.
― Добровольная вазэктомия предусматривает проведение хирургической операции.
― Помимо ожидаемой пользы, процедура вазэктомии может быть связана с определенным риском. (Как польза, так и риски, связанные с процедурой, должны доводиться до сведения пациента в простой и понятной для него форме).
― В случае успешного выполнения операции мужчина больше не сможет иметь детей. ― Вазэктомия обеспечивает постоянный контрацептивный эффект и, как правило, является необратимой.
― Мужчина может отказаться от вазэктомии в любой момент до того, как она будет проведена (не теряя при этом права на пользование медицинскими, оздоровительными или другими услугами и преимуществами).
― Процедура не защищает от инфекций, передаваемых половым путем (включая ВИЧ-инфекцию).

Выполнение вазэектомии

Доступ к семявыводящему протоку: вазэктомия без скальпеля
Проведение вазэктомии без скальпеля является рекомендуемым методом доступа к семявыводящим протокам (два трубчатых образования, находящихся в мошонке и обеспечивающих доставку сперматозоидов к половому члену). Данная техника в настоящее время является стандартом по всему миру.

Отличие от обычной процедуры, предусматривающей выполнение разрезов, состоит в следующем:

В коже мошонки делается один небольшой прокол (вместо 1-2 разрезов).
Не требуется наложения швов на рану.
Специальная методика обезболивания позволяет обойтись одним уколом вместо двух и более инъекций.

Преимущества бесскальпельной вазэктомии:

Процедура менее болезненная, не приводит к кровоизлияниям и обеспечивает более быстрое восстановление после операции.
Реже приводит к инфекциям и скоплению крови в тканях (гематомы).
Меньшая продолжительность операции (при ее выполнении опытным хирургом).

Оба способа выполнения вазэктомии (без использования скальпеля и традиционная методика) представляют собой быструю, безопасную и эффективную процедуру.

Блокирование просвета семявыводящих протоков

В большинстве случаев вазэктомия проводится путем перевязки и пересечения семявыводящих протоков, когда из каждого протока иссекается небольшой сегмент с последующим лигированием двух оставшихся концов. Такая процедура обеспечивает высокий процент удачных исходов. Методика, предусматривающая прижигание свободных концов иссеченных протоков раскаленным инструментом или электрическим током, повышает эффективность по сравнению с лигированием и перерезанием. Риск неэффективности вазэктомии может быть дополнительно снижен путем погружения пересеченных концов протока (после их перевязки или прижигания) в тонкий слой ткани, окружающей проток (фасциальная интерпозиция). При наличии достаточного опыта и соответствующего оборудования рекомендуется проводить вазэктомию методом коагуляции и/или фасциальной интерпозиции протоков. Наложение скобок на протоки нежелательно ввиду более низкого контрацептивного эффекта.

Разъяснение о процедуре

Мужчина, выбравший в качестве метода контрацепции вазэктомию, должен иметь четкое представление о процессе проведения операции. В этих целях можно воспользоваться приведенным ниже описанием. Овладение техникой вазэктомии требует соответствующей подготовки под непосредственным руководством опытного специалиста. Данное описание имеет обобщенный характер и не может рассматриваться как практическое руководство.

На всех этапах операции принимаются соответствующие меры по профилактике инфекций.
В область мошонки вводится местный анестетик для предупреждения боли. Мужчина остается в сознании на протяжении всей операции.
Хирург методом пальпации определяет местоположение семявыводящих протоков (двух трубчатых образований, обеспечивающих перенос сперматозоидов) в мошонке.
Хирург производит разрез или прокол кожи мошонки:
- Бесскальпельный метод: хирург захватывает проток специальным зажимом и делает небольшой прокол в коже мошонки по ее средней линии при помощи острого хирургического инструмента.
- Традиционная методика: хирург делает 1-2 небольших разреза кожи мошонки при помощи скальпеля.
Хирург извлекает небольшой петлевидный сегмент семявыводящего протока из подготовленного (путем пункции или надреза) отверстия в коже мошонки. Затем производится иссечение протока с лигированием одного или обоих концов (такая методика применяется большинством хирургов). Иногда просвет протоков блокируется путем коагуляции электрическим током. В качестве дополнительного этапа допускается погружение одного из концов протока в тонкий слой ткани, окружающей проток.
Место пункции закрывается повязкой. При использовании традиционной техники на разрезы накладывают швы.
Пациент получает инструкции относительно того, что ему следует делать после выписки из клиники. После операции у пациента может возникнуть кратковременная слабость, соответственно, ему может потребоваться посторонняя помощь, чтобы встать. После операции пациенту следует быть в покое 15-30 минут. Как правило, пациент может покинуть клинику в течение 1 часа после операции.

Рекомендации по самопомощи

Перед операцией	В день операции пациенту рекомендуется явиться в клинику в чистой, просторной одежде.
После операции	Желательно соблюдать домашний режим в течение 2 дней. В течение 4 часов после операции рекомендуется прикладывать к мошонке холодные компрессы для снижения болевых ощущений и риска кровотечения. Мужчина может ощущать определенный дискомфорт и отечность, возможно образование гематом. Такие явления обычно исчезают в течение 2-3 дней. В течение 2-3 дней после операции рекомендуется носить эластичное нижнее белье в целях снижения отечности, боли и уменьшения риска кровотечений. В течение 2-3 суток после операции следует следить, чтобы место пункции/разреза оставалось в сухом и чистом состоянии. В целях поддержания гигиены допускаются обтирания, однако следует избегать водных процедур. Рекомендуется воздерживаться от полового акта в течение минимум 2-3 дней после операции. В течение 3 месяцев после операции рекомендуется пользоваться презервативами или использовать другой метод контрацепции (существовавшая ранее рекомендация, о необходимости выждать 20 семяизвержений, прежде чем перестать предохраняться, дает больший процент незапланированных беременностей по сравнению с инструкцией выждать 3 месяца и поэтому более не рекомендуется к выполнению).
Наиболее распространенные проблемы в послеоперационном периоде	Как правило, дискомфорт в области мошонки сохраняется в течение 2-3 дней после операции. Некоторое облегчение может достигаться приемом ибупрофена (200-400 мг), парацетамола (325-1 000 мг) или другого болеутоляющего средства. Принимать аспирин не рекомендуется, т.к. он замедляет свертываемость крови.
Планирование контрольного обследования	Порекомендуйте пациенту сделать спермограмму через 3 месяца после операции (если это доступно). Мужчина не должен получать отказ в вазэктомии только по той причине, что проведение контрольного обследования является затруднительным или невозможным.

Рекомендация общего характера: если мужчина почувствует внезапное ухудшение своего состояния после вазэктомии, ему необходимо немедленно обратиться за помощью к медсестре или врачу. После проведения вазэктомии все возникающие проблемы со здоровьем необходимо внимательно изучить и рассматривать как возможное следствие операции до тех пор, пока не будет доказано отсутствие этой связи.

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, относимые пользователями к разряду осложнений
Если мужчина сообщает о возникновении каких-либо осложнений, внимательно выслушайте его, помогите советом, поддержите его, и при необходимости, назначьте необходимое лечение. Убедитесь, что мужчина понял советы и согласился с ними.

Кровотечение или образование гематом в послеоперационном периоде

Успокойте пациента, заверив его, что такие явления, как незначительное кровотечение или образование небольших неинфицированных гематом, обычно разрешаются самостоятельно в течение 2 недель.
При образовании крупных гематом проводится хирургическое дренирование.
При инфицировании гематомы следует назначить антибиотикотерапию и госпитализировать пациента.

Инфицирование послеоперационной раны (покраснение, повышение температуры, боль, гной)

Промойте пораженный участок чистой водой с мылом или антисептическим раствором.
Назначьте 7-10-дневный курс антибиотикотерапии (в таблетках).
Порекомендуйте мужчине явиться на повторный прием, если курс антибиотикотерапии не даст желаемого эффекта

Абсцесс (подкожное гнойное образование инфекционной этиологии)

Обработайте пораженный участок антисептиком.
Вскройте и дренируйте абсцесс.
Обработайте рану.
Назначьте 7-10-дневный курс лечения антибиотиками в таблетках.

Порекомендуйте мужчине явиться на повторный прием, если курс антибиотикотерапии не даст желаемого эффекта (сохраняется повышение температуры, покраснение, боль и гнойные выделения из раны).

Хроническая боль (на протяжении нескольких месяцев)

Предложите мужчине носить обтягивающее нижнее белье или брюки или спортивный бандаж для поддержки мошонки.
Порекомендуйте мужчине принимать теплые ванны.
Посоветуйте принять аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другой обезболивающий препарат.
При подозрении на инфекцию назначьте курс антибиотикотерапии.
Если боль принимает хронический характер и плохо переносится, направьте мужчину на лечение к специалисту соответствующего профиля.

Мужские презервативы

Ключевые моменты

Мужские презервативы способствуют профилактике инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ-инфекцию). Презервативы представляют собой единственный метод контрацепции, обеспечивающий одновременное предохранение от беременности и от инфекций, передающихся половым путем.
Достижение максимального эффекта требует правильного использования при каждом половом акте.
Использование мужских презервативов требует согласованных действий обоих партнеров. Обсуждение вопроса использования презерватива перед половым актом увеличивает вероятность того, что пара им действительно воспользуется.
Могут притуплять остроту сексуальных ощущений у мужчин. Обсуждение данной проблемы между партнерами может помочь в ее преодолении.

Определение

Чехол, надеваемый на эрегированный половой член.
Как правило, изготавливаются из тонкой латексной резины. Мужские презервативы также изготавливаются из других материалов, включая полиуретан, полиизопрен, овечью кожу и нитрил.
Контрацептивный эффект обеспечивается путем создания барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище. Также препятствуют передаче инфекций, содержащихся в сперме, на половом члене или во влагалище, здоровому партнеру.

Какова эффективность метода?

Неправильное использование, соскальзывание или разрыв презерватива могут приводить к незапланированной беременности или заражению ИППП.

Предупреждение беременности:

При типичном применении на 100 женщин, чьи партнеры пользуются мужскими презервативами в течение года, приходится около 13 случаев незапланированной беременности. Это означает, что 87 из 100 женщин, чьи партнеры пользуются презервативами, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
При строгом соблюдении правил использования на 100 женщин, чьи партнеры пользуются мужскими презервативами в течение первого года, приходится около 2 случаев незапланированной беременности.
Восстановление фертильности после отмены метода: происходит немедленно.

Профилактика ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем:

При строгом соблюдении правил использования при половом акте, мужские презервативы значительно снижают риск заражения ИППП, включая ВИЧ-инфекцию.
При строгом соблюдении правил использования мужские презервативы предупреждают от 80% до 95% случаев передачи ВИЧ, которые могли бы иметь место при неиспользовании данного метода контрацепции.
При строгом соблюдении правил использования при каждом половом акте (независимо от его вида), мужские презервативы снижают риск заражения многими ИППП.
Обеспечивают надежную профилактику ИППП, передающихся с выделениями половых органов (ВИЧ-инфекция, гонорея и хламидиоз).
Также защищают от инфекций, передающихся при контакте кожных покровов (герпес, папилломавирус человека).

Почему некоторые мужчины и женщины предпочитают использовать презервативы?

Не приводят к возникновению побочных эффектов гормонального характера.
Могут использоваться в качестве временного, периодического или вспомогательного метода контрацепции.
Могут использоваться без обращения за помощью к медработнику.
Можно легко найти в продаже.
Предохраняют от беременности, а также от заражения ИППП, включая ВИЧ.
Могут продлевать половой акт.

Побочные эффекты, благоприятное воздействие и риски

Благоприятные эффекты

Установленные риски

Обеспечивают профилактику:

Рисков, связанных с беременностью
ИППП, включая ВИЧ-инфекцию

Могут способствовать профилактике:

Состояний, вызываемых ИППП:
- Симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза и хронических тазовых болей
- Рака шейки матки
- Бесплодия (мужского и женского)

Крайне редко:

Тяжелая аллергическая реакция (у лиц, страдающих аллергией на латекс)

Опровержение заблуждений
Мужские презервативы:

Не вызывают бесплодия, импотенции или астении у мужчин.
Не снижают сексуальное влечение у мужчин.
Не могут «потеряться» в женском теле.
Не имеют отверстий, через которые возможно проникновение ВИЧ.
ВИЧ не передается через презерватив.
Предохраняют женщину от заболеваний, которые могут быть вызваны попаданием спермы в организм.
Не вызывают заболеваний у мужчин по причине «обратного движения» спермы.
Могут использоваться супружескими парами, а не только при внебрачных половых актах.
Не вызывают рак и не содержат химических веществ, вызывающих рак (канцерогенов).

Кто может пользоваться мужскими презервативами и кому не следует этого делать

Мужские латексные презервативы могут безопасно и эффективно применяться всеми мужчинами и женщинами, за исключением: лиц, страдающих тяжелой формой аллергии на латексную резину

В случае высокого риска заражения ИППП или ВИЧ и недоступности нелатексных презервативов, квалифицированный медицинский работник может оценить состояние мужчины или женщины и с учетом обстоятельств решить, может ли он или она использовать латексные презервативы.

Мужские презервативы, изготовленные из материалов отличных от латекса, не вызывают аллергических реакций.

Чего не следует делать при использовании презервативов

Ниже приводятся рекомендации, призванные снизить риск разрыва презерватива при его использовании.

Не пытайтесь надеть предварительно раскатанный презерватив.
Не пользуйтесь смазками на масляной основе ввиду их агрессивности по отношению к латексу.
Не используйте презерватив с неравномерным или измененным цветом.
Не пользуйтесь ломкими на ощупь, сухими или липкими презервативами.
Не используйте презерватив повторно.
Не следует пользоваться презервативом без достаточной смазки.
Не используйте одновременно более одного презерватива.
Не используйте одновременно мужские и женские презервативы.

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, связанные с применением метода контрацепции
Такие проблемы могут действительно быть связаны с данным методом, но могут и не иметь к нему никакого отношения.

Проблемы, связанные с использованием презервативов, снижают удовлетворенность используемым методом контрацепции и могут побудить отказаться от его дальнейшего использования. Такие ситуации требуют внимания. Если пользователь сообщает о возникновении каких- либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте его, помогите советом, поддержите его. Убедитесь, что он понял советы и согласился с ними.
Предложите пользователю (или паре) выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого можно будет приступить немедленно, если он/она этого захочет, либо если проблему невозможно решить другим образом – за исключением тех случаев, когда использование презервативов необходимо для профилактики ИППП, включая ВИЧ-инфекцию.

Презерватив порвался, соскользнул или не был использован

В таких случаях женщина может воспользоваться ТЭК для предупреждения беременности. При разрыве или соскальзывании презерватива мужчина должен сообщить об этом партнерше, чтобы она смогла принять ТЭК, если того захочет.
Если презерватив порвался, соскользнул, или не был использован, то в этом случае рекомендуется направить мужчину/женщину для получения пост-контактной профилактики ВИЧ и назначить профилактическое лечение от других ИППП. Если после незащищенного полового акта появляются признаки или симптомы ИППП, проведите обследование или направьте его/ее к специалисту.
Если есть жалобы на частые случаи разрыва или соскальзывания презерватива:
- Попросите продемонстрировать порядок вскрытия упаковки и надевания презерватива при помощи макета или другого подходящего предмета. Исправьте замеченные ошибки.
- Поинтересуйтесь, используются ли лубриканты. Использование неподходящей смазки или ее недостаточное количество может приводить к разрыву презерватива. Избыточное количество смазки может приводить к соскальзыванию презерватива.
- Выясните, когда мужчина обычно извлекает пенис после завершения полового акта. Промедление с извлечением полового члена (когда эрекция начинает спадать) увеличивает вероятность соскальзывания презерватива.

Сложности с надеванием презерватива

Попросите продемонстрировать порядок надевания презерватива при помощи макета или другого подходящего предмета. Исправьте замеченные ошибки.

Сложно убедить партнера пользоваться презервативами, или презервативы не используются при каждом половом акте

Обсудите тактику убеждения партнера в необходимости использования презервативов для предохранения от незапланированной беременности и ИППП, а также аргументы в пользу стратегии двойной защиты.
Рассмотрите возможность использования презервативов в сочетании с:
- Другим эффективным методом контрацепции в целях более надежного предохранения от незапланированной беременности.
- Биологическими (календарными) методами контрацепции (при условии, что партнеры не принадлежат к группе повышенного риска по ИППП); при этом презервативы используются только в периоды высокой вероятности зачатия.
Если мужчина/женщина или его/ее партнер входят в группу повышенного риска по ИППП, порекомендуйте паре продолжить использовать презервативы до того момента, пока проблема не будет решена. Если оба партнера здоровы, то моногамные отношения обеспечивают профилактику ИППП без необходимости использования презервативов, однако профилактика незапланированной беременности при этом не обеспечивается.

Легкое раздражение влагалища или полового члена или слабовыраженная аллергическая реакция на презерватив

Предложите попробовать другую марку презервативов. У некоторых людей может наблюдаться повышенная чувствительность к презервативам определенной марки.
Порекомендуйте наносить на презерватив смазку или воду для снижения трения, вызывающего реакцию раздражения.
- Если симптомы приобретают хронический характер, обследуйте женщину на предмет возможной вагинальной инфекции или ИППП или направьте пациента на прием к специалисту.
- Если подозрение на инфекцию не подтверждается, а раздражение не исчезает или рецидивирует, то у мужчины/женщины, возможно, аллергия на латекс.
- Если партнеры не входят в группу повышенного риска по ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, помогите им выбрать другой метод контрацепции.
- Если пара входит в группу повышенного риска по ИППП, предложите им пользоваться женскими презервативами или мужскими презервативами из синтетических материалов, если они доступны в продаже. В противном случае порекомендуйте паре пользоваться латексными презервативами, невзирая на неудобства.
- Если аллергическая реакция становится более выраженной, мужчине/женщине следует отказаться от дальнейшего использования латексных презервативов.
- Если оба партнера здоровы, то моногамные отношения обеспечивают профилактику ИППП без необходимости использования презервативов, однако профилактика незапланированной беременности при этом не обеспечивается.

Проблемы, которые могут потребовать смены метода контрацепции

Такие проблемы могут действительно быть связаны с данным методом, но могут и не иметь к нему никакого отношения.

Женщина получает лечение по поводу вагинальной инфекции с
применением миконазола или эконазола

Пользоваться латексными презервативами в период вагинального применения миконазола или эконазола не рекомендуется ввиду их агрессивности к латексу (не влияют на свойства латекса при пероральном приеме препаратов).
Рекомендуется пользоваться женскими презервативами, мужскими презервативами из синтетических материалов или другим методом контрацепции либо воздерживаться от половых актов до окончания курса лечения.

Тяжелая аллергическая реакция на презерватив (появление больших очагов крапивницы или сыпи, головокружения, затрудненного дыхания
или потеря сознания во время или после использования презерватива)

Необходимо прекратить использование латексных презервативов.
При необходимости следует направить мужчину/женщину к специалисту. Острые аллергические реакции на латекс могут привести к угрожающему жизни анафилактическому шоку. Помогите выбрать другой метод контрацепции.
Если кто-либо из партнеров не может избежать риска заражения ИППП, посоветуйте им, если есть такая возможность, использовать женские презервативы, сделанные не из латекса, или мужские презервативы из синтетических материалов. Если оба партнера здоровы, то моногамные отношения обеспечивают профилактику ИППП без необходимости использования презервативов, однако профилактика незапланированной беременности при этом не обеспечивается.

Работа с различными категориями граждан

Ключевые моменты

Подростки: все средства контрацепции безопасны для подростков.
Мужчины: достоверная информация позволяет мужчине принять наиболее правильное решение по охране как собственного здоровья, так и здоровья партнерши. Пара с большей вероятностью будет строить совместные планы, если заранее обсудит возможность использования контрацепции.
Женщины, приближающиеся к менопаузе: для гарантированного предохранения от беременности женщинам, приближающимся к менопаузе, рекомендуется использовать контрацептивы до тех пор, пока менструации не будут отсутствовать 12 месяцев подряд.
Люди с инвалидностью: люди с инвалидностью должны получать полную и иногда адаптированную информацию. При оказании помощи следует относиться к ним также уважительно и ответственно, как и к другим людям.

Подростки

Юноши и девушки могут обращаться к специалисту по планированию семьи не только за помощью в выборе метода контрацепции, но и за консультацией по вопросам относительно пубертатных изменений, сексуальных отношений, взаимоотношений с окружающими, семейных отношений и взросления. Их потребности зависят от конкретной ситуации. Одни могут не состоять в браке и жить активной половой жизнью, другие могут не вести активную половую жизнь, тогда как третьи уже успевают создать семью. У некоторых уже могут быть дети. Возраст при этом имеет большое значение, поскольку подростковый возраст характеризуется стремительным взрослением человека.

В связи с этим возникает необходимость собрать первичную информацию, понять причины обращения и соответствующим образом скорректировать консультацию и предлагаемые услуги.

Уважительное и заботливое отношение при работе с подростками

Независимо от возраста молодые люди заслуживают уважительного и беспристрастного отношения и получения услуг по охране репродуктивного здоровья, которые будут удовлетворять их потребности. Осуждение и недоброжелательность могут лишить юношу или девушку желания обращаться за помощью, в которой они нуждаются. Консультирование и услуги по контролю рождаемости не побуждают молодежь к сексуальным отношениям. Напротив, они помогают молодым людям сохранить свое здоровье.

Соответствующие услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая контрацепцию, должны быть доступными для всех подростков.

Для того чтобы сделать консультации более дружественными молодежи, вы можете:

Дать понять обратившимся к вам молодым людям, что работа с ними доставляет вам удовольствие.
При обращении в частную медицинскую организацию предложить бесплатную консультацию или, по возможности, максимально снизить ее стоимость.
Предлагать широкий выбор контрацептивных методов, включая обратимые методы длительного применения.
Проводить консультации в приватной обстановке, там, где ни вас, ни их не смогут увидеть или услышать. Обеспечить конфиденциальность консультации и заверить юношу/девушку, что беседа будет конфиденциальной.
Внимательно слушать собеседника и задавать открытые вопросы, например: «Чем я могу вам помочь?» или «Какие у вас есть вопросы?».
Говорить простым и понятным языком. Избегать использования узкоспециальной медицинской терминологии.
Пользоваться выражениями, понятными для молодежи. Избегать использования таких терминов, как «планирование семьи», которые могут показаться неуместными для молодых людей, которые не состоят в браке.
Приветствовать участие в консультациях партнеров и приглашать их на консультации по согласованию c юношей/девушкой.
Избегать категоричного тона во время разговора (например, старайтесь говорить «Вы можете» вместо «Вы должны»). Не осуждать собеседника, даже если вы не одобряете того, что он говорит или делает. Помогать принимать решения, которые наиболее соответствуют его/ее интересам.
Отвести достаточно времени для ответа на беспокоящие вопросы и опровержение заблуждений о половом акте, инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП) и контрацептивах. Многие молодые люди хотят убедиться, что изменения в их организме и их ощущения нормальны. Следует быть готовым ответить на распространенные вопросы, касающиеся полового созревания, менструальных кровотечений, ночных поллюций и гигиены половых органов.

Все методы контрацепции безопасны для молодых людей

Подростки могут безопасно пользоваться любыми методами контрацепции. Подростковый возраст не является медицинским противопоказанием к применению какого-либо метода.

Молодые девушки менее терпимы к побочным эффектам, чем женщины более зрелого возраста. Однако проведение консультаций поможет им узнать о возможных побочных эффектах заранее, что может снизить вероятность отказа от дальнейшего применения контрацептива.
Не состоящие в браке молодые люди могут иметь большее количество половых партнеров по сравнению с людьми более зрелого возраста и, соответственно, подвергаться большему риску заболевания ИППП. Этот важный момент следует учитывать при консультировании молодых людей, чтобы проанализировать риск заражения ИППП и возможности снижения этого риска.

Ниже приведены важные моменты использования методов контрацепции подростками (более подробная информация изложена в главах по методам контрацепции):

Обратимые контрацептивы длительного действия: ВМК

Cu-ВМК и ЛНГ-ВМК могут быть подходящим выбором для молодых девушек, потому что:
- Данные методы имеют высокую эффективность: на 100 женщин, применяющих Cu-ВМК или ЛНГ-ВМК первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности.
- После введения Cu-ВМК или ЛНГ-ВМК девушке не нужно предпринимать каких-либо действий по поддержанию эффективности метода. Нет необходимости заранее планировать половой акт.
- Обеспечивают контрацептивный эффект в течение нескольких лет.
- После отмены метода происходит быстрое восстановление фертильности. Девушка может забеременеть, как только ВМК будет удален.
- Ничто не указывает окружающим на то, что девушка использует этот метод контрацепции.

ВМК с большей вероятностью могут выпадать у нерожавших девушек по причине небольшого размера матки.

Инъекционные контрацептивы

Инъекционные контрацептивы могут использоваться без ведома окружающих.

Оральные контрацептивы

Некоторые девушки испытывают трудности с приемом таблеток каждый день.

Таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК)

Молодые женщины могут в меньшей степени контролировать свою половую жизнь и использование контрацептивов по сравнению с женщинами более зрелого возраста и поэтому могут чаще прибегать к ТЭК. ТЭК безопасно применять более одного раза между менструациями. Использование комбинированных оральных контрацептивов или другого обратимого метода длительного применения обеспечит более надежное предохранение от беременности в долгосрочной перспективе.
Обеспечьте молодую женщину запасом ТЭК, чтобы она могла ими воспользоваться в случае необходимости (при незащищенном половом акте, включая изнасилование, либо при неправильном использовании основного метода контрацепции).

Женская стерилизация и вазэктомия

Рекомендовать стерилизацию как метод контрацепции следует с большой осторожностью. Молодые люди или люди, имеющие небольшое количество детей или не имеющие их, могут в будущем пожалеть о том, что подверглись стерилизации.

Мужские презервативы

Обеспечивают одновременное предохранение от ИППП и незапланированной беременности. Многие молодые люди нуждаются и в том, и в другом.
Их легко приобрести, они достаточно дешевы и являются удобным средством защиты при эпизодических или случайных половых контактах.
Юноши не всегда могут пользоваться презервативами столь же успешно, как более взрослые мужчины, поэтому для правильного использования им может потребоваться практика.

Биологические методы контрацепции

До тех пор, пока у девушки не установится регулярный менструальный цикл, применять такие методы следует с большой осторожностью.
Девушке рекомендуется иметь под рукой ТЭК или другое вспомогательное средство контрацепции на случай, если воздержание будет прервано.

Прерванный половой акт

Требует от мужчины навыка чувствовать наступление эякуляции, чтобы вовремя извлекать половой член из влагалища. Применение данного метода может оказаться сложным для некоторых молодых людей.
Один из наименее эффективных методов предупреждения беременности, однако, он может являться единственным доступным (и, более того, всегда доступным) способом для некоторых молодых людей.

Мужчины

Для медицинских работников данная группа представляет интерес по двум причинам. Во-первых, они имеют определенное влияние на женщин. Многие мужчины заботятся о репродуктивном здоровье своих партнерш и поддерживают их решения. Однако некоторые мужчины препятствуют самостоятельному принятию решения со стороны своих партнерш и решают все за них. Таким образом, отношение мужчины во многом определяет возможность женщины следовать здоровому поведению. В ситуациях, когда речь идет о профилактике ВИЧ-инфекций или о срочной транспортировке в отделение, где женщине окажут экстренную акушерскую помощь, действия мужчины могут стать жизненно важными для женщины.

Мужчины также являются важными клиентами служб планирования семьи, поскольку использование таких значимых методов контрацепции, как мужские презервативы и вазэктомия, зависит только от мужчин. У мужчин есть свои потребности и вопросы в области сексуального и репродуктивного здоровья (включая, в частности, вопросы, связанные с ИППП), которые заслуживают внимания со стороны медицинского работника.

Какую помощь можно оказать мужчинам?

Мужчины могут получить поддержку и услуги по контролю рождаемости и как помощники своих партнерш, и как пациенты.

Призывайте пару к общению

Совместное обсуждение партнерами вопросов контрацепции (вместе с медицинским работником или без него), позволяет спланировать применение того метода контрацепции, которого они с большей вероятностью смогут придерживаться.

При этом специалист по планированию семьи может:

Посоветовать мужчине или женщине, как строить разговор со своим партнером в вопросах, касающихся полового акта, планирования семьи и ИППП.
Рекомендовать паре принимать совместные решения по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья.
Пригласить и рекомендовать женщине прийти на консультацию вместе с партнером для совместного принятия решений и получения необходимой помощи.
Побудить мужчину к пониманию и поддержке своей партнерши в выборе предпочтительного метода контрацепции.
Побудить мужчину принимать на себя больше ответственности за планирование семьи, например, использовать презервативы или подвергнуться вазэктомии.
Предложить женщине рассказать партнеру о предоставляемых услугах по охране сексуального и репродуктивного здоровья для мужчин. По возможности предоставьте ей информационные материалы, которые она сможет забрать с собой.

Предоставление достоверной информации

Предоставление точной информации и опровержение заблуждений поможет мужчине принять обоснованное решение. Вопросы, которые могут волновать мужчин:

Методы планирования семьи, предназначенные как для мужчин, так и для женщин, включая вопросы безопасности и эффективности.
ИППП, включая ВИЧ-инфекцию: пути передачи, признаки и симптомы, обследование и лечение.
Польза восстановительной паузы между предыдущими родами и наступлением следующей беременности (минимум 2 года).
Мужская и женская анатомия репродуктивных органов.
Сексуальные и репродуктивные функции у мужчин и женщин.
Безопасная беременность и роды.

Предоставление услуг или направление к специалисту соответствующего профиля

Важные услуги, которые могут заинтересовать мужчин:

Обеспечение мужскими презервативами и проведение вазэктомии.
Проведение консультаций по вопросам, касающимся применения других методов контрацепции, в особенности методов, которые подразумевают содействие со стороны мужчин (биологические методы контрацепции и женские презервативы).
Консультирование и оказание помощи в решении проблем, касающихся сексуальной сферы.
Консультирование, обследование и лечение ИППП/ВИЧ-инфекции.
Консультирование по вопросам бесплодия.
Скрининг на рак полового члена, яичек и предстательной железы.

Как и женщины, мужчины, независимо от возраста или семейного положения, имеют свои индивидуальные потребности, касающиеся сексуального и репродуктивного здоровья, и нуждаются в качественных услугах и корректной, уважительной и доброжелательной консультационной помощи со стороны медицинских работников.

Женщины, приближающиеся к менопаузе

Женщина достигает менопаузы, когда ее яичники перестают производить яйцеклетки (отсутствие овуляций). При приближении к менопаузе менструальные кровотечения происходят нерегулярно, поэтому женщина более не считается фертильной, если у нее отсутствовали менструальные кровотечения 12 месяцев подряд.

Как правило, менопауза наступает в возрасте 45-55 лет. Около половины женщин достигают менопаузы к 50 годам, а к 55 годам менопауза наступает примерно у 96% женщин. В целях предупреждения беременности до момента пока не станет ясно, что женщина более не фертильна, женщина в возрасте может использовать любой метод контрацепции, если у нее нет к нему медицинских противопоказаний. Возраст сам по себе не является ограничением для использования любого метода контрацепции.

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

Выбор метода контрацепции для женщин, приближающихся к менопаузе, должен осуществляться с учетом следующих факторов:

Комбинированные гормональные контрацептивы

Применение КОК противопоказано курящим женщинам в возрасте 35 лет и старше – вне зависимости от суточного количества выкуриваемых сигарет.
Применение ежемесячных инъекционных контрацептивов противопоказано женщинам в возрасте 35 лет и старше, выкуривающим 15 и более сигарет в сутки.
Применение КОК противопоказано женщинам старше 35 лет, страдающим от мигренозных болей (вне зависимости от того, сопровождаются такие боли мигренозной аурой или нет).

Только прогестаген-содержащие контрацептивы

Рекомендуются женщинам, которым противопоказано применение контрацептивов, содержащих эстрогены.
При длительном применении ДМПА приводит к снижению плотности костной ткани. Это может увеличить риск развития остеопороза и переломов костей в период постменопаузы. ВОЗ считает, что незначительное снижение минеральной плотности костей не накладывает возрастных или временных ограничений на использование ДМПА.

Таблетки для экстренной контрацепции

Могут использовать женщины любого возраста, включая женщин, которые не могут постоянно использовать гормональные средства контрацепции.

Женская стерилизация и вазэктомия

Может рекомендоваться женщинам старшего возраста и их партнерам при наличии у них абсолютной уверенности в том, что они больше не будут заводить детей.
У женщин старшего возраста могут чаще обнаруживаться состояния здоровья, которые требуют отсрочки операции, направления на соответствующие обследования или проведения стерилизации с соблюдением дополнительных мер предосторожности.

Мужские презервативы и прерванный половой акт

Являются эффективными средствами контрацепции для женщин старшего возраста, так как по мере приближения к менопаузе фертильность женщины снижается.
Являются доступными и удобными средствами контрацепции для женщин, нечасто вступающих в половую связь.

Внутриматочные контрацептивы (медьсодержащие и левоноргестрел-содержащие ВМК)

Вероятность выпадения (экспульсии) ВМК снижается с возрастом и является наиболее низкой у женщин старше 40 лет.
Введение ВМК может представлять трудности ввиду возрастного сужения цервикального канала.

Биологические методы контрацепции

Нерегулярный характер менструальных кровотечений перед менопаузой снижает надежность таких методов.

Когда женщина может прекратить использование контрацептивов?

Ввиду нерегулярного характера менструальных кровотечений в период перименопаузы, женщине, у которой практически прекратились менструации, трудно определить, когда следует прекратить контрацепцию. В связи с этим рекомендуется продолжать применять контрацепцию до тех пор, пока менструации не будут отсутствовать 12 месяцев подряд.

Поскольку гормональные контрацептивы влияют на характер менструальных кровотечений, очень сложно определить, достигла ли женщина, использующая такие методы, менопаузы. Поэтому женщина может сменить метод контрацепции на негормональный, и, когда менструальные кровотечения будут отсутствовать 12 месяцев подряд, она может прекратить контрацепцию.

Можно продолжать использование медьсодержащего ВМК до наступления менопаузы. ВМК следует удалить через 12 месяцев после последнего менструального кровотечения.

Облегчение симптомов менопаузы

Периоды перименопаузы, менопаузы и постменопаузы могут сопровождаться следующими физиологическими проявлениями: приливы жара, избыточное потоотделение, недержание мочи, сухость влагалища (является причиной болезненного полового акта), бессонница.

Медицинский работник может порекомендовать следующие меры, позволяющие облегчить некоторые симптомы менопаузы:

Глубокое диафрагмальное дыхание помогает быстрее справляться с приливами жара. Женщине также рекомендуется включать в свой рацион продукты, содержащие сою, или принимать 800 МЕ витамина «Е» в сутки.
Рацион питания должен включать продукты с высоким содержанием кальция (молочные продукты, плоды бобовых культур, рыба). Также рекомендуются умеренные физические нагрузки, чтобы замедлить снижение плотности костных тканей, характерное для менопаузы.
При сохраняющейся сухости и раздражении слизистой влагалища рекомендуется использовать специальные смазки или увлажняющие средства. Если сухость влагалища причиняет неудобства во время полового акта, в качестве смазки можно использовать имеющиеся в продаже лубриканты, воду или слюну.

Люди с инвалидностью

Медицинские работники должны относиться к людям с инвалидностью с тем же уважением, что и к людям без инвалидности. Люди с инвалидностью имеют те же сексуальные и репродуктивные потребности и права, как и люди без инвалидности, однако довольно часто они не получают необходимую информацию по охране сексуального и репродуктивного здоровья или соответствующую помощь по этим вопросам. Люди с инвалидностью более подвержены более высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, чем люди, не имеющие инвалидностью. В программы здравоохранения, в том числе и в программу по планированию семьи, необходимо включать новейшие рекомендации Конвенции о правах инвалидов, в особенности те, которые направлены на охрану здоровья, семейной жизни и законных прав.

При консультировании людей с инвалидностью медицинскому работнику следует выяснить их предпочтения в отношении контрацепции и характер их инвалидности. В частности, барьерные методы контрацепции могут оказаться неподходящим методом для людей с физической инвалидностью, а у женщин с ментальными нарушениями могут возникнуть трудности с тем, чтобы не забывать принимать таблетки каждый день или отслеживать изменения характера менструальных кровотечений Людям с инвалидностью, также как и другим людям, для принятия осознанного решения необходима полная и достоверная информация в области сексуального и репродуктивного здоровья. У людей с ментальными нарушениями есть такое же право, что и у других людей, принимать собственные решения относительно выбора метода контрацепции, включая стерилизацию, однако они могут нуждаться в особой поддержке. В случае если человек с умственным или психическим расстройством не может четко описать свои предпочтения в отношении контрацепции, следует пригласить на консультацию человека, которому он доверяет и который поможет принять осознанное решение, в наибольшей степени соответствующее желанию пациента. В вопросах, касающихся стерилизации, система здравоохранения должна обеспечить доступность поддержки в принятии решений.

Осуществляя поддержку в принятии решения, опекуны, адвокаты или другие лица помогают людям с инвалидностью принимать собственные решения, без конфликта интересов или нежелательного влияния, и не предавая право принятия решения другим лицам. Этот процесс может включать подписание информированного согласия.

Для того чтобы оказать людям с инвалидностью соответствующую помощь, работники служб должны информировать общество о том, что они оказывают услуги всем людям без какой-либо дискриминации.

Учреждения должны быть оснащены специальной инфраструктурой (пандусы для инвалидных колясок, просторные туалетные комнаты с поручнями). Программы, в рамках которых услуги оказывают мобильные бригады, должны прилагать особые усилия для выявления людей с ограниченными возможностями передвижения и оказания им услуг. Печатные материалы должны иметь простую графику, крупный шрифт и, по возможности, включать шрифт Брайля. Информация должна быть доступна не только в печатном формате, но и в аудиоформатах, например, на дисках или кассетах. При описании каких-либо действий особенно важно их демонстрировать, а также следует говорить медленно, часто делать паузы и проверять понимание информации.

В программах профессиональной подготовки необходимо обучать работников здравоохранения уважительно относиться к правам людей с инвалидностью и оказывать им соответствующую помощь. Данное обучение будет полезно периодически повторять и на курсах по месту работы. Кроме того, встречи и общение с людьми с инвалидностью позволяют работникам здравоохранения получить важную информацию о том, как можно улучшить оказание услуг с позиций доступности и уважения потребителей. В большинстве случаев необходимые изменения не требуют больших усилий.

Здоровье матери и ребенка

Ключевые моменты

Интервал между рождением последнего ребенка и наступлением следующей беременности должен составлять не менее 2-х лет. Интервал между родами оказывает благотворное влияние на здоровье матери и ребенка.
Следует явиться на консультацию в течение первых 12 недель беременности и запланировать не менее 8 визитов во время беременности.
Следует заранее обдумать планировании семьи после родов.
Подготовка к родам: заранее составить план нормальных родов, а также план действий на случай осложненных родов.
Грудное вскармливание оказывает благотворное влияние на здоровье ребенка.

Многие женщины, которые хотят забеременеть, уже беременны или недавно родили, обращаются к медицинским работникам. Также к ним обращаются забеременевшие девушки-подростки. Медработники могут помочь женщинам в планировании беременности, подборке методов контрацепции после родов, подготовке к родам и оказанию помощи их новорожденным детям. Заботливо оказанная помощь может помочь женщинам воспринимать беременность как положительный опыт.

Планирование беременности

Женщина, желающая родить ребенка, может воспользоваться рекомендациями, как подготовиться к безопасной беременности, родам и рождению здорового ребенка:

Рекомендуется, чтобы после родов прошло не менее 2-х лет перед тем, как женщина прекратит пользоваться контрацепцией с целью снова забеременеть.
Минимум за 3 месяца до того, как прекратить применение контрацептивов с целью забеременеть, женщина должна перейти на сбалансированную диету и придерживаться ее в течение всей беременности. Здоровая сбалансированная диета должна состоять из продуктов – источников энергии, белков, витаминов и минералов: овощей зеленого и оранжевого цвета; мяса; рыбы; бобовых; орехов; цельного зерна и фруктов.

Особенно важно включать в рацион питания продукты, содержащие фолиевую кислоту и железо.

Фолиевая кислота содержится в бобовых культурах (фасоль, соевый творог, чечевица, горох), в цитрусовых фруктах, цельном зерне и листовых овощах. Также рекомендуется принимать таблетированные препараты с содержанием фолиевой кислоты.
Железо содержится в таких продуктах питания, как мясо, птица, рыба, зеленые листовые овощи и в бобовых культурах. Рекомендуется принимать таблетированные препараты с содержанием железа.

Если у женщины ИППП или она предполагает, что могла заразиться ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, то своевременно проведенное лечение может снизить риск рождения инфицированного ребенка. Если женщина считает, что она подверглась риску инфицирования или была инфицирована, по возможности ей необходимо пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Планирование семьи после родов

Помогите беременным и недавно родившим женщинам принять решение, каким образом они будут предохраняться от нежелательной беременности после рождения ребенка. По возможности следует начинать консультирование по планированию семьи в период дородового наблюдения.

Предпочтительно, чтобы перерыв между беременностями составлял не менее двух лет. Это полезно для ребенка и матери.
При частичном грудном вскармливании женщина может забеременеть через 4-6 недель после родов.
При полном или почти полном грудном вскармливании женщина может забеременеть через 6 месяцев после родов.
С целью максимального предохранения от нежелательной беременности, женщине не следует дожидаться возобновления менструальных кровотечений, чтобы начать применять контрацепцию. Вместо этого ей следует начать предохраняться как можно раньше в соответствии с существующими рекомендациями.

Вопросы репродуктивного здоровья

Ключевые моменты

Помощь после прерывания беременности:
Способность к зачатию после спонтанного или искусственного прерывания беременности возобновляется быстро, уже через 8-10 дней, а обычно – через 1 месяц. Чтобы избежать незапланированной беременности, женщинам и парам следует начать использовать метод контрацепции почти немедленно.
Информирование и консультирование (при желании для поддержки в принятии решения) о возобновлении овуляций через 2 недели, методах контрацепции и самопомощи на дому – обязательные компоненты помощи после прерывания беременности.
Бесплодие:
Часто бесплодие можно предотвратить. Профилактика и безотлагательное лечение инфекций, передающихся половым путем, и других инфекционных заболеваний репродуктивной системы могут способствовать снижению риска развития бесплодия у женщины.

Планирование семьи в период после прерывания беременности

Помощь после прерывания беременности, оказываемая при необходимости или по желанию женщины, включает следующие компоненты: необязательный визит для контрольного осмотра через 7-14 дней после процедуры, устранение остаточных побочных эффектов или лечение осложнений, а также услуги контрацепции.

Важно предоставить женщине информацию о планировании семьи, а также предложить консультирование и методы контрацепции сразу же после процедуры прерывания беременности, еще до того, как женщина покинет медицинское учреждение. Услуги по планированию семьи могут предлагать медицинские работники различных категорий: обученные медицинские сестры и акушерки, семейные врачи, акушеры-гинекологи, включая тех, кто выполняет процедуру прерывания беременности и оказывает помощь после аборта. Вероятность того, что женщины будут использовать средства контрацепции, чтобы снизить риск нежелательной беременности, выше, если предоставление таких услуг интегрировано в помощь после прерывания беременности, а средства контрацепции предлагаются сразу же после процедуры аборта.

Помогите женщине получить средства контрацепции

Предоставьте важную информацию

До, во время и после прерывания беременности женщина сталкивается с необходимостью принятия важных решений о своем здоровье и фертильности, и для этого ей необходимо знать следующее.

Фертильность быстро возобновляется. После искусственного или спонтанного прерывания беременности овуляция может возобновиться уже через 8-10 дней, а обычно – через 1 месяц. Поэтому, если женщина хочет предупредить или отложить следующую беременность, важно, чтобы она начала пользоваться определенным методом контрацепции сразу после прерывания беременности, если это возможно, или как можно скорее в течение первого месяца после аборта.
После прерывания беременности возможно применение любых средств контрацепции. Наибольшее значение имеют пожелания женщины и ее планы на деторождение в будущем. Женщина должна иметь возможность сделать информированный выбор. Предоставляемая женщине информация о различных методах контрацепции должна включать данные о частоте неудач метода, так как некоторые женщины могли обратиться за услугами по прерыванию беременности в результате неудачи того метода контрацепции, который они использовали. Окончательный выбор делает женщина, но этот выбор должен быть информированным.
Если женщина решит повременить с выбором метода контрацепции для постоянного использования, ей следует подумать о временном вспомогательном методе контрацепции, если она будет жить половой жизнью. Вспомогательные методы контрацепции – это половое воздержание, мужские или женские презервативы, спермициды, а также прерванный половой акт; следует проинформировать женщину о том, что спермициды и метод прерванного полового акта наименее надежны; если возможно, ей следует выдать презервативы и таблетки для экстренной контрацепции.
Если женщина решит не пользоваться в это время средствами контрацепции, поставщики услуг могут проинформировать ее о состоянии ее фертильности, наиболее подходящие методы контрацепции из имеющихся в наличии, а также где можно их приобрести. Также медицинские работники могут предложить женщине презервативы, оральные контрацептивы и таблетки для экстренной контрацепции, которые женщина сможет забрать с собой и использовать позже.
Если женщина получает лечение от инфекции или повреждений влагалища или шейки матки, ей не следует возобновлять половую жизнь до окончания лечения.
Если женщина хочет снова забеременеть после спонтанного прерывания беременности, медицинскому работнику следует порекомендовать ей выждать хотя бы 6 месяцев, чтобы снизить риск рождения ребенка с низкой массой тела, преждевременных родов, анемии у матери, а также повторного выкидыша.
Женщине, получающей помощь после прерывания беременности, могут потребоваться другие услуги в области репродуктивного здоровья. В частности, медицинский работник может помочь женщине предположить вероятность того, могла ли она в прошлом подвергнуться риску заражения инфекциями, передающимися половым путем.

Консультирование

Консультирование – это не просто информирование. Это интерактивный процесс с вниманием к собеседнику, целью которого является оказание поддержки, предоставление информации и недирективных рекомендаций квалифицированным лицом, обладающим специальными навыками. Консультирование должно проводиться в среде, где женщина может открыто поделиться своими мыслями, чувствами, ощущениями и личным опытом. Процесс должен быть направлен на принятие женщиной окончательного решения по обсуждаемой теме.

Некоторым женщинам может понадобиться консультация до или после прерывания беременности. Женщины, у которых возникли осложнения после аборта, могут особо нуждаться в дополнительной поддержке. Особенно нужна помощь и поддержка, в том числе услуги психолога, женщинам, испытавшим двойной риск: незапланированной беременности и небезопасного искусственного аборта. Консультирование должно быть ориентировано на нужды женщины.

При проведении консультирования необходимо руководствоваться такими принципами:

Убедитесь, что женщина согласна на консультацию и имеет возможность от нее отказаться.
Попросите женщину объяснить ее пожелания или потребности, а также что ее беспокоит, в том числе ее пожелания относительно беременности и соображения о преимуществах и недостатках различных методов, например, влияние на характер менструальных кровотечений, болевые ощущения и акне.
Дайте ей необходимое ей время и активно выслушайте ее мысли о ценностях, потребностях и предпочтениях (в том числе, хочет ли она, чтобы на консультации присутствовал человек, которому она доверяет).
Относитесь к женщине с уважением, избегайте осуждения или критики.
Обеспечьте приватность и конфиденциальность.
Доносите информацию так, чтобы она была понятна женщине, простыми словами.
Расскажите женщине обо всех возможных и подходящих вариантах, подобрав их в соответствии с медицинскими критериями приемлемости, потребностями и предпочтениями, озвученными женщиной; избегайте навязывания женщине своих личных ценностей и убеждений.
Дайте женщине понять, что только она может выбрать для себя метод контрацепции.

Предоставление услуг по планированию семьи

Большинство методов контрацепции не требуют проведения каких-либо обследований или тестов (Класс «С»). Однако обследования и тесты могут быть полезными для общей оценки состояния здоровья постановки диагноза либо мониторинга каких-либо заболеваний.

Ключевые понятия

Класс «А»: Имеет первостепенное значение при любых обстоятельствах для безопасного и эффективного применения метода контрацепции. Исследование органов малого таза или органов половой системы имеет важное значение для введения ВМК, большинства моделей диафрагм, женской стерилизации и вазэктомии. Оценка риска ИППП также важна до введения ВМК. Измерение артериального давления обязательно перед женской стерилизацией.

Класс «B»: В значительной степени способствует безопасному и эффективному применению метода. Однако если не представляется возможным провести какой-либо тест или обследование, то следует тщательно взвесить возможные риски при невыполнении этих процедур и преимущества при обеспечении метода контрацепции. Лабораторные анализы на ИППП и тест на гемоглобин могут способствовать безопасности при введении ВМК. Тест на гемоглобин также будет способствовать безопасности женской стерилизации.

Класс «C»: Не имеет определяющего значения для безопасного и эффективного применения метода контрацепции. Не требует проведения тестов и обследования или не оказывает влияние на применение гормональных методов контрацепции, мужских или женских презервативов или спермицидов.

Ситуация	КОКи	ТПСТ	ТПСИК	Cu-ВМК и ЛНГ-ВМК	Мужские презервативы	Женская стерилизация	Вазэктомия
Обследование молочных желез медработником	С	С	С	С	С	С	НП
Исследование органов малого таза/органов половой системы	С	С	С	А	С	А	А
Скрининг рака шейки матки	С	С	С	С	С	С	НП
Стандартные лабораторные тесты	С	С	С	С	С	С	С
Тест на гемоглобин	С	С	С	В	С	В	С
Оценка риска ИППП: анамнез и медицинский осмотр	С	С	С	А*	С	С	С
Скрининг на ИППП/ВИЧ-инфекции: лабораторные тесты	С	С	С	В*	С	С	С
Измерение артериального давления	**	**	**	С	С	А	С***

Примечание: КОКи – комбинированные оральные контрацептивы, ТПСТ – только прогестаген-содержащие таблетки, ТПСИК – только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы, Cu-ВМК – медьсодержащие ВМК, НП – неприменимо.
*Если у женщины высокий риск ИППП, не рекомендуется вводить ей ВМК, за исключением случаев, когда другие методы контрацепции недоступны или неприемлемы. При наличии у женщины гнойного цервицита, гонореи или хламидиоза не следует вводить ей ВМК до полного излечения и достижения состояния, удовлетворяющего медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции.
**Желательно измерить артериальное давление. Однако в случаях, когда риск наступления беременности высок и гормональные методы входят в число немногих доступных методов контрацепции, не следует отказывать женщине в применении гормональных методов только по причине отсутствия возможности измерить артериальное давление.
***Для процедур, выполняемых под местной анестезией.

Консультирование

Успешное консультирование помогает женщинам выбрать и использовать подходящие для них методы планирования семьи. Все женщины разные, у них различные ситуации, поэтому им требуются разные виды помощи. Наиболее качественной является консультативная помощь, оказываемая с учетом индивидуальных потребностей женщины.

Категория обращений	Типичные задачи, решаемые при консультативной помощи
Женщина явилась на прием повторно. У нее нет проблем, связанных с применением метода контрацепции	Проведите беседу в рамках наблюдения за состоянием женщины. Поинтересуйтесь, удовлетворяет ли женщину применяемый метод контрацепции.
Женщина явилась на повторный прием. У нее возникли проблемы	Выясните, в чем проблема: связана ли она с побочными эффектами, трудностями в применении метода, конфликтным поведением партнера или какой-то другой проблемой, и помогите решить ее.
Женщина пришла на прием впервые и знает, каким методом хочет пользоваться	Убедитесь в том, что женщина имеет ясное представление о методе, которым хочет пользоваться. Поддержите выбор женщины, при условии, что ее состояние здоровья соответствует Медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции. Объясните женщине, как пользоваться методом и какие меры следует принимать при побочных эффектах.
Женщина пришла на прием впервые без каких- либо установок на конкретный метод контрацепции	Обсудите с женщиной и её партнером ситуацию, их планы на будущее, расскажите им о наиболее важных моментах, касающихся применения метода контрацепции. Посоветуйте женщине рассмотреть другие методы контрацепции, которые могут быть приемлемы для неё и ее партнера. Помогите им принять соответствующее решение. Поддержите выбор женщины. Расскажите, как пользоваться методом и какие меры следует принимать при побочных эффектах.

При необходимости дайте женщине время на размышление. Многие женщины, не имеющие проблем с применением методов контрацепции, повторно обращаются за консультативной помощью по незначительным вопросам. Женщины, имеющие проблемы и пришедшие на прием впервые, не имея представления о том, каким методом контрацепции ей следует пользоваться, требуют больше внимания со стороны врача. Однако таких женщин мало.

Советы по успешному консультированию

Проявите уважение к каждой женщине, и помогите ей почувствовать себя непринужденно во время консультирования.
Предложите пациентке рассказать о том, что ей нужно, что ее беспокоит, и задать вопросы.
Беседа с пациентами должна строиться с учетом их нужд и пожеланий.
Будьте внимательные к потребностям женщины в защите от инфекций, передающихся половым путем, в том числе от ВИЧ-инфекции, и поддержке при пользовании презервативами.
Найдите для беседы место, недоступное для посторонних, где вас никто не может услышать.
Убедите женщину в конфиденциальности беседы – в том, что вы не расскажете другим о состоявшемся разговоре или принятом ею решении.
Слушайте внимательно. Умение слушать является таким же важным качеством, как и предоставление женщине достоверной информации.
Сообщите женщине только ключевую информацию и инструкции. Пользуйтесь языком, понятным для пациента.
Уважайте и поддерживайте право женщины на принятие информированных решений.
Поднимите вопросы, касающиеся побочных эффектов, если таковые имеются. Со всей серьезностью относитесь к проблемам, вызывающим у женщины беспокойство.
Убедитесь, что женщина правильно поняла, о чем вы ей говорили.
Предложите женщине прийти на повторный прием в любое время при возникновении любых вопросов.

Консультирование прошло успешно, если:

Женщина чувствует, что она получила необходимую помощь.
Женщина знает, что делать и уверена в том, что может сделать это самостоятельно.
Женщина чувствует, что к ней отнеслись с уважением и пониманием.
Женщина приходит с повторным визитом, если в этом возникнет необходимость.
И самое важное, что женщина будет пользоваться выбранным методом контрацепции эффективно и с удовлетворением.

Консультирование по вопросам эффективности

Эффективность методов планирования семьи – это важный вопрос для многих женщин. Степень эффективности методов планирования семьи сильно отличается. Информирование и обсуждение эффективности являются важной частью консультирования. Описание эффективности требует вдумчивого и заботливого отношения. Вместо того, чтобы говорить о частоте наступления беременности, что может быть трудным для понимания, более полезным будет сравнение эффективности методов. Затем следует обсудить, чувствует ли женщина себя способной эффективно использовать метод.

Как правило, методы, требующие минимальных или не требующие никаких действий со стороны пациентов, являются наиболее эффективными. Три наиболее эффективных метода – это ВМК, женская стерилизация и вазэктомия. Чтобы начать пользоваться этими методами, необходима помощь медицинского работника, но затем потребуются либо незначительные действия, либо не потребуется никаких действий со стороны пользователя. Эти методы очень эффективны для всех, кто ими пользуется. На 100 женщин приходится менее одной незапланированной беременности в 1-й год пользования. Кроме того, и ВМК очень эффективны в течение 4-5 лет и более, а женская стерилизация и вазэктомия являются постоянными (пожизненными) методами.
Методы, указанные во втором ряду, могут быть очень эффективными при надлежащем и последовательном применении. Некоторые из этих методов требуют повторных действий со стороны пользователя, какие-то из них редких, например, 4 инъекции в год, а другие – частых, например, прием таблеток каждый день 365 дней в году. В результате в среднем они несколько менее эффективны, чем методы, указанные в верхнем ряду. Частота наступления беременности при применении этих методов колеблется в пределах от 2 до 7 случаев беременности на 100 женщин в год.
Методы, указанные в нижних рядах таблицы, как правило, приводят к более высоким показателям незапланированной беременности – до 20 и более беременностей на 100 женщин в 1 год. Эффективность этих методов в значительной степени зависит от систематически предпринимаемых пользователем правильных действий, например, пользование презервативом при каждом половом акте. Высокомотивированные пары пользуются этими методами с гораздо большей эффективностью, чем среднестатистические пользователи. Другие же совершают больше ошибок и с большей вероятностью, чем среднестатистические пользователи, могут забеременеть.

Как правило, женщины недооценивают эффективность методов, указанных в верхних строках таблицы, и переоценивают эффективность методов в нижних строках. Это может привести к тому, что они примут решение, основанное на неправильной информации, и выберут метод контрацепции, не отвечающий их потребностям. Может потребоваться консультирование, чтобы тактично исправить эти распространенные заблуждения.

Во время консультирования невозможно предоставить полную информацию о каждом методе, да в этом и нет необходимости. Однако пациенты получают полезную ключевую информацию, особенно о методе, которым они желают пользоваться. Цель консультации по выбору метода – помочь пациенту найти тот метод, который она или он могут использовать успешно и с удовлетворением. Хорошо информированные пациенты с большей вероятностью останутся довольны выбранным методом и будут им пользоваться дольше. Пациенты должны понимать, как работает этот метод, насколько он эффективен, как сделать этот метод наиболее эффективным, каковы наиболее вероятные побочные эффекты и что делать, если эти побочные эффекты возникли. Обладая этими знаниями и пониманием, пациенты могут наилучшим образом воспользоваться своим правом информированного выбора.

Кто предоставляет услуги по планированию семьи?

Медицинские работники разных специальностей могут научиться информировать и консультировать пациентов по вопросам планирования семьи и обеспечить правильное применение методов контрацепции. Чем больше работников здравоохранения различных специальностей будут уполномочены и обучены предоставлять услуги по планированию семьи, тем большее количество людей будет иметь доступ к методам контрацепции.

Оказанием услуг по планированию семьи занимаются, в основном, следующие группы провайдеров:

Категории работников здравоохранения	Примеры
Врач-специалист	Акушер-гинеколог
Врач общей практики	Семейный врач
Акушерки	Акушерка с высшим либо средним медицинским образованием, медсестра-акушерка
Медсестры	Медсестра с высшим медицинским образованием, медсестра со средним медицинским образованием

Рекомендации ВОЗ по разделению задач

Во многих странах политика или нормативные акты в отношении программ планирования семьи изменяются таким образом, что большее количество поставщиков услуг наделяются полномочиями предлагать пациентам методы контрацепции – такого рода изменения известны как разделение задач. Разделение задач связано с расширением круга поставщиков медицинских услуг различного уровня, которые могут оказывать их надлежащим образом.

Разделение задач помогает:

решить проблему нехватки и неравномерного распределения поставщиков медицинских услуг, особенно в сельских и отдаленных районах.
предоставить клиницистам более высокого уровня больше времени для применения ими их специализированных навыков.
предлагать большее количество методов планирования семьи на уровне первичной медицинской помощи.
расширить доступ к безопасной и своевременной медицинской помощи в целом.

Чтобы поддержать управление процессом разделения задач, ВОЗ разработала рекомендации относительно того, какие категории работников здравоохранения могут безопасно и эффективно обеспечивать использование конкретных методов планирования семьи. Рекомендации ВОЗ основаны на фактах, свидетельствующих о том, что широкий круг медицинских работников может безопасно и эффективно обеспечивать контрацепцию. В таблице на следующей странице кратко сформулированы рекомендации ВОЗ.

Обучение специальным компетенциям и постоянное поддержание знаний и навыков помогают всем категориям работников здравоохранения лучше выполнять задачи по предоставлению услуг по планированию семьи. Это особенно важно, когда работники здравоохранения получают новые полномочия. Решение некоторых задач и некоторые категории медицинских работников требуют более глубокого обучения. Обучение должно охватывать навыки информирования и консультирования пациентов по вопросам выбора и применения конкретных методов контрацепции, в том числе и об их побочных эффектах, а также те или иные технические навыки, например, выполнение инъекций или введение и удаление ВМК или импланта. Даже врачам может потребоваться обучение конкретным методикам: например, вазэктомии без скальпеля и лапароскопической стерилизации маточных труб. Контрольные листы и другие пособия могут помочь широкому кругу медицинских работников установить соответствие состояния здоровья пациента.

Медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции, обеспечить контроль за выполнением всех этапов какого-либо процесса (например, профилактика инфекций) и гарантировать хорошее качество предоставления услуг.

Поскольку медицинские программы предусматривают разделение задач, главным приоритетом при их выполнении является поддержание качества и безопасности.

Успешное разделение задач требует уделять основное внимание следующему:

надлежащее обучение и поддержка
обеспечение новых поставщиков услуг средствами контрацепции
осуществление контроля
перенаправление пациентов для лечения любых осложнений
изменения в протоколах, правилах и программах обучения
заработная плата или оплата труда работников здравоохранения, соответствующая объему выполняемой работы.

Методы планирования семьи и типичные услуги, предлагаемые разными категориями медработников

В приведенной ниже таблице указаны методы планирования семьи, которые обычно предлагаются этими медработниками на основе рекомендаций ВОЗ.

Примечание. Все рекомендации предполагают, что уполномоченные медицинские работники пройдут специальное обучение, прежде чем начать предоставление услуг. Принятие разделения задач также требует наличия функционирующих механизмов для мониторинга, контроля и направления пациентов в медучреждения. Рекомендации применимы как при высоком, так и при низком уровне ресурсов. Они предусмотрены для безопасного и эффективного применения широкой категорией медицинских работников. В перечень включены различные категории медработников, при этом не подразумеваются какие-либо предпочтения или исключения при выполнении тех или иных конкретных задач. Выбор категории медработника будет зависеть от местных потребностей и условий.

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции

На нижеследующих страницах кратко представлены Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции Всемирной организации здравоохранения. Этот материал является основой для проверочных таблиц, содержащихся почти во всех главах данного руководства по планированию семьи и предназначенных для уточнения соответствия контрацептивов Медицинским критериям приемлемости. Проверочные таблицы представляют собой двухуровневую систему, разработанную для работников здравоохранения, имеющих ограниченные ресурсы для клинической оценки (см. таблицу ниже). Вопросы, содержащиеся в проверочных таблицах, относятся к 3-й и 4-й категориям по классификации MEС. В блоке «Выбор метода контрацепции на основе клинической оценки в особых случаях» содержится перечень заболеваний, имеющих категорию 3 по классификации MEC; квалифицированный специалист после оценки состояния женщины и ситуации может принять решение относительно приемлемости метода, если другие надлежащие методы являются недоступными или неприемлемыми для неё.
Категории приемлемости для использования временных методов контрацепции

Категория	С хорошими ресурсами для клинической оценки	С ограниченными ресурсами для клинической оценки
1	Использовать метод при любых условиях	ДА (использовать метод)
2	Использовать метод в большинстве случаев	ДА (использовать метод)
3	Использовать метод только в том случае, если другие методы неприемлемы или недоступны	НЕТ (не использовать метод)
4	Метод не должен использоваться	НЕТ (не использовать метод)

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Информация

Состав рабочей группы по разработке национального клинического руководства по планированию семьи, применению средств контрацепции:

1.	Надырханова Н.С.	директор РСНПМЦЗМиР, д.м.н.
2.	Нажмутдинова Д.К.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., профессор
3.	Абдуллаева Л.М.	Главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, д.м.н., профессор
4.	Гафурова Ф.А.	ЦРПКМР, кафедра акушерства, гинекологии и перинатальной медицины, д.м.н., профессор
5.	Каримова Ф.Д.	ЦРПКМР, кафедра акушерства и гинекологии №2, д.м.н., профессор
6.	Курбанов Б.Б.	ТашПМИ, кафедра акушерства и гинекологии, детской и подростковой гинекологии, д.м.н.
7.	Эшонова Ю.Р.	РСНПМЦЗМиР, зам. директора по репродуктивному здоровью и планированию семьи
8.	Абдураимов Т.Ф.	РСНПМЦЗМиР, зам. директора по подготовке кадров
9.	Тулаганова Г.Т.	РСНПМЦЗМиР, зав. репродуктивным отделом
10.	Исмаилова К.Г.	РСНПМЦЗМиР, акушер-гинеколог
11.	Холматова Ш.Ш.	РСНПМЦЗМиР, акушер-гинеколог
12.	Акбарова Г.Б.	РСНПМЦЗМиР, подростковый гинеколог
13.	Джураева Г.Т.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.
14.	Ильясов А.Б.	РСНПМЦЗМиР, к.м.н.
15.	Атаходжаева Ф.А .	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент
16.	Шодиева Х.Т.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.
17.	Камилова И.А.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., доцент
18.	Сидикходжаева М.А.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент

19.	Чориева Г.З.	ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент
20.	Усмонов С.К.	Главный специалист проектного офиса «Центр Проектов Здравоохранения», акушер-гинеколог

Рецензенты:

1.	Юсупбаев Р.Б.	РСНПМЦЗМиР, д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отдела фетальной медицины
2.	Магзумова Н.М.	ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии в семейной медицине

Внешняя экспертная оценка:

Тинатин Гагуа

Эксперт ВОЗ, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, Медицинский Университет Д. Твилдиани (Грузия)

Дополнительные источники:

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Руководство ВОЗ, 5-е издание, 2017 г.

Ссылка: https://apps.who.int/iris/handle/10665/326788.

Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2-е издание, 2008 г.

Ссылка: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9241562 846index/ru/.

Прикреплённые файлы

1. ( Планирование_семьи,_применение_средств_контрацепции_2024_Узбекистан.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.