Войти

Перифириялық жүйкелердің жарақаттануы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Последствия травмы нерва верхней конечности (T92.4), Последствия травмы нерва нижней конечности (T93.4), Травма нервов на уровне голени (S84), Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44), Травма нервов на уровне предплечья (S54), Травма седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.0), Травмы нервов на уровне тазобедренного сустава бедра (S74)
Нейрохирургия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

Перифериялық жүйкенің жарақаттануы – жарақаттану орнынан алшақтау моторлы, сенсорлы, вегативті және трофикалық функцялардың төмендеу/тоқтау симптомдарымен және ауру синдромдарымен көрінетін зақымдалу бойынша әртүрлі болатын перифериялық жүйке жүйесінің зақымдалуы [1].

КІРІСПЕ БӨЛІМІ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
S44 Иықты белдем және иық тұсында жүйкелерді жарақаттандыру
S54 Білек тұсында жүйкелерді жарақаттандыру
S74 Жамбас буыны және жамбас тұсында жүйкені жарақаттандыру
S74.0 Жамбас буыны тұсында құйымшақ жүйкесін жарақаттандыру
S84 Сирақ тұсында жүйкені жарақаттандыру
Т92.4 Қолдарының жүйкесін жарақаттандыру салдары
Т93.4 Аяқтарының жүйкесін жарақаттандыру салдары
 
Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

ЭНМГ электронейромиография
ВАШ Ауруды бағалайтын Визулды Аналогты Шкаласы
УДД Ультрадыбыстық диагностика
МС медициналық сауықтыру
МДК мультидисциплинарлы команда
БСФ Биосоциальды функция

Хаттаманы пайдаланушылар: нейрохирургтер, травматологтар, невропатологтар

Пациенттер санаты: ересектер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғарысапалымета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когорты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+)
Олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеуне сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.

Жіктемесі


Клиникалық жіктелуі:

Анатомиялық зақымдалу дәрежесі бойынша:

Sunderland жіктелуі [2].
·               1 дәреже (Нейропраксия)
Физиологиялық қиялысу, валлеров дегенерациясы жоқ, базальды мембрана интактілі. Аксондар бойынша тасымалдану бұзылған. Қалпына келі кезеңі бірнеше сағаттан  айға дейін, орташа 6-8 апта.
·               2 дәреже (Аксонотмезис)
Ұстап тұру құрылымдары сақталған аксондардың зақымдалуы (эндоневрийді қоса). Валлеров дегенерациясы байқалады. Қалпына келі 1 мм/д бойынша және аксон сақталған құбыр бойынша өсуі арқылы жүзеге асады. Кейбір жағдайларда тек ретроспективті түрінде дианостикалау мүмкін. Егер қажетті бұлшық етке жету үшін >18 ай керек болса, онда осмындай кейінгі жарақаттанудан қалпына келу нашар. .
·               3 дәреже
Эндоневрийдің зақымдалуы, бірақ эпинервий мен периневрий сақталған. Қалпынакелуі нашардан толық қалпына келуі болуы мүмкін және ішкішоғырлы фиброздың дәрежесіне байланысты болады. Сыртқы көзге қарағанда жүйке қатты зақымдалған деп көрінбеуі мүмкін.
·               4 дәреже
Барлық жүйке және ұстап тұратын құрылымдардың үзілуі. Эпинервий сақталған. Жүйке әдетте ісіген және үлкейге болып көрінеді.
·               5 дәреже (Невротмезис)
Жүйкенің толық қиылуы немесе оның тыртық тіндерінің дезорганизациясы, аяқ асты қалпына келуі мүмкін емес.
·               6 дәреже
1-ші және 4-ші дәрежелі элементтердің комбинациясы. Кейбір сезімтал талшықтар сақталуы мүмкін (бұл Тинелдің оң сипмтомына әкеледі).

Жарақаттанудың пайда болуы уақыты бойынша:
·               Асқынған кезең (3 аптаға дейін);
·               Ерте кезең  (3 аптадан 3 ай аралықта);
·               Кеш кезең (3 айдан және кейін).

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар:
·               Әдетті жағдайларда  ауруға әкелмейтін нысанамен ынталандандыру кезінде аурудығң пайда болуы (суық ауруды қоздырады) – аллодиния;
·               Ынаталндандыруға аурудың жоқтығы – анальгезия;
·               Ұзақ, күйіп-жанып ауру – каузалгия;
·               Қоздырғыштарға жоғары сезімталдылық  – гиперестезия;
·               Қоздырғыштарға төмен сезімталдылық – гипестезия;
·               Ауру қоздырғыштарына ағзаның жоғары сезімталдылығы – гипералгезия;
·               Ауру қоздырғыштарына төмен сезімталдылық – гипоалгезия;
·               Жүйке бойымен ауру – невралгия;
·               Ұйып қалу, тітіркену, бой түршігу сезімі – парестезия
·               Жарақаттану орнынан алшақтау бұлшықетті кесіп алу;
·               Кеш кезеңінде – терінің жұқалануы және тығыздығының төмендеуімен, оның тез жарақаттануымен сипатталатын трофикалық зақымдалу. Жарақаттанған бөлігінде тырнақтары сызылып, қарайғаны байқалады.
Анамнез:
Анамнезде міндетті түрде травмалық жарақаттану (сүйектің сынуы, шығып кетуі, буынның шығуы, аяқ-қолдарының кесіліп қалған жарақаттар және басқалар).

Физикалды зерттеу
Бұлшықет күшінің шкаласына сәйкес бұлшықет күштерін бағалау. Ұлыбританияның Корольдік медициналық қоғамының кеңесінің бұлшықет күшінің шкаласы [3]
 

Дәрежесі Күші
0 Қысқарулар жоқ
1 Қысқаруға белгі
2 Ауырлық күшін жойған кезінде белсеңді қозғалыстар
3 Ауырлық күшіне қарсы белсеңді қозғалыстар
4
4-
4
4+
Кедергіге белсеңді қозғалыстар
Шамалы кедергі
Бірқалыпты кедергі
Біршама кедергі
5 Қалыпты күш
 
·                   «Итбалық табан» синдромы қол білегі салбырап қалады, оны және саусақтарды бүгу мүмкін емес («итбалық табаны»), саусақтары мелшеиіп, үлкен саусақты бұрып жіберу мүмкін емес. Берілген көрініс иықтың жоғарғы бөлігінде  және иықмаңының жоғарғы блігінде білекті жүйке облсында кездеседі.[4]
·                   «Маймыл табан» синдромы – орталық жүйкені жарақаттау кезінде  үлкен (I), екінші (II) және ортаңғы (III) саусақтары бүгілмей, білекті бұрау мүмкін емес, басқа саусақтармен бір жазықтықта орналасқан үлкен саусағын бұрып және бұрау мүмкін бола алмай қалады. («маймыл табаны»).[4]
·                   «Тырнақты табан» синдромы – шынтақты жүйкенің жарақаты IV, V(мизинец) бүгуінің бұзылуына, барлық саусақтарының айырылуына, V, IV, кей жағдайларда III саусақтары негізгіде түзлеп, ортаңғы бөліктерінде бүгіліп келеді («тырнақты табан»). Сүйек аралық бұлшықеттерінің көрінбелі атрофиясы («қанқалы қол»).
·                   Жамбастың жоғарғы бөлігінде құйымшақ жүйкесінің жалпы бағанасының жарақаты кезінде башпайлардың бүгілуі мен жазылу қабілетінен айрылады. Аяқтың табаны ілініп, аяқтың ұшы мен табанында тұра алмай қалады. Сезімталдылықтың бұзылуы табан мен тізенің артқы бөлігінде болады. Вегетивті бұзылулар, табанның трофикалық жаралары сипатты. Үлкен сан жілікті жүйкенің табан сүйектерінің және саусақтарының бүгілуіне жол бермейді. Табаны бұралып, саусақтары тырнақты тәріздес күйінде орналасады. Тізенің артқы және ішкі бөліктерінде, табанында, табанның сыртқы шетінде сезімталдылық жоғалады. Вегативті бұзылыстар – ауырлық синдромы көрінеді. Сезімталдылық тізенің жоғарғы-төменгі бөлігінде жоғалады.
·                   Тинель синдромы – жарақаттанған жүйкенің иннервация белдемінде парастезияның көрінуі.[4]
 
Зертханалық зерттеулер: жоқ.

Аспаптық зерттеулер:
Электромиография – қозғалғыштық және сезімталдылық талшықтары бойынша жүйке импульсының өткізгіштігінің бұзылуы.[5]

Көрсетілімдері бойынша: жүйкенің УДЗ – жүйкенің ішкі құрылымын және қалындығын бағалау үшін қолданатын зерттеулер, қабыну үрдістерін, зақымдалған жарақаттарды және жүйкенің ішінде және оның айналасында патологиялық түзілімдерді диагностикалау үшін қолданылады.
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
·               травматолог – жүйкенің және қасында орналасқан бұлшықетті-сіңірлі шетінің жарақатымен және сүйекті паталогиясымен бірге болған кезінде;
·               тамырлы хирург – жүйке жарақаты қасында орналасқан тамырлы шоғырдың жарақатымен бірге болған кезінде;
·               невропатолог – анамнезде жүйкенің жоқ жарақатымен бірге симптомдар таралған кезінде.
 
 
Диагностикалық алгоритм [7]

1 сұлба.

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:

Анамнезде әртүрлі генезисі бар перифериялық жүйкенің зақымдалуы, сипаттық клиникалық-нефрологиялық симптоматикасы (зақымдалу орнында ауру синдромы, жарақат орнынан алшақтау бұлшықеттерінің кесілуі) және ЭНМГ өзгерістер, ол өткізгіштігінің бұзылуын көрсетіп, дифференциалды диагнозды  өткізу қажеттілігін шектейді. 

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Зақымдалу және полижарақат жиынтығы кезінде біріншіден  өмірге қауіпті жарақаттарды емдеу қажет. Пациенттің күйі тұрақтанғаннан кейін зақымдалған жүйкені емдеуге көшеді.
Консервативті терапия жүйкенің жабық зақымдалу кезінде және хирургиялық емдеумен бірге жүзеге асырылады. Ол жүйке талшықтарының тез арада қалпына келу үшін тиімді жағдайларды жасауға бағытталған. Асқынған кезеңінде иммобилизация көрсетілген.
Емдеуге дәрі-дәрмекті-ынталандандырушы терапия, ортопедиялық, емдеу-денешынықтыру шаралары және физиотерапевтикалық әдістер кіреді. Ол барлық пациенттерге отаға дейінгі, сонымен қатар отадан кейінгі кезеңде жүргізіледі және оның көлемі және ұзақтылығы зақымдалған жүйкенің функциясының бұзылу дәрежесіне және іліспелі жарақаттарға тәуелді болады. Емдеу кешінің мақсатты түрде, әр жеке жағдайға өзіне тән әдістерімен жүргізу қажет.
 
Пациентті бақыдау картасы, пациентті бағыттау: жоқ.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               диета: №15үстел;
·               режим: I (отадан кейін 1 тәулік бойы).
Кейін, қолдарда жүйкенің жарақаттануы кезінде режим – III.
Отадан кейін 2 тәуліктен бастап нұсқаушымен басшылығымен ЕДШ жаттығуларын бастау. Отадан кейін 2-3 тәуліктен бастап физиотерапевт дәрігерінің тағайындалуымен физиотерапияны бастайды. Ол (көрсетілімдер бойынша) электроынталандандырудан, магнитотерапиядан, электрофорезден, фонофорезден (ультрадыбыс), УВЧ терапиядан, лазерлі терапиядан, инерефлексотерапиядан, массаж және т.б. құралады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Конфервативтік емнің мақсатына – буындардың деформациясын және контрактурасын алдын ала ескері, тіндерінің тыртықтану және фиброзының профилактикасы, ауру синдромымен күресу, сонымен қатар жүйкеде репаративті үрдістердің жағдайларын жақсарту және ынталандандыру,, қан айналымын жақсарту және жұмсақ тіндерінің трофиктері, дежүйкеленген бұлшықтеттерінің тонусын қалпында сақтау жатады. Осы мақсаттарға жетуге бағытталған шараларды жарақат алғаннан кейін немесе оталық араласудан кейін бастап, кешенді, белгілі сұлба бойынша жүргізу, яғни сәйкесінше регенеративті үрдістер сатысынан аяқ-қолдың зақымдалған функцияларының қалпына келтіруге дейін.
·               Жансыздандыру терапиясы– ВАШ бойынша ауру белсеңділігін бағалауын ескере отырып кетопрофен, лорноксикам, диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, трамадол.


1. кесте. Ауруды бағалайтын Визулды Аналогты Шкаласы (ВАШ) [6]

·               ОЦК қалпына келуі және көрсетілімдер бойынша су-эектролитті баланстың бұзылуын түзету – натрий хлоридтің изотоникалық ерітіндісі, калия магния аспарагинат ерітіндісі.
·               Микроциркуляция бұзылыстарын түзету – пентоксифилин.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (қолдануға мүмкіндігі 100% болатын):

Дәрілік топ
 
ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі
 
Дәлелділік деңгейі
 
Стероидты емес қабынуға қарсы заттар кетопрофен 100 мг б/і ВАШ бойынша 4 баллдан жоғары ауырсыну кезінде В
лорноксикам 8 мг т/і ВАШ бойынша 7 баллдан жоғары ауырсыну кезінде В
диклофенак 75 мг реттілігі б/і 1 р/т В
ибупрофен 400 мг per os 3 р/т В
Су-электролитті баланс пен қышқылды-сілтілі тепе-теңділік түзеткіштері Хлорид натрийі 400 мл т/і 1 р/т В
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (қолдану мүмкіндігі 100% төмен):  

Дәрілік топ
 
ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі
 
Дәлелділік деңгейі
 
Антисептикалық заттар Повидон-йод Для обработки послеоперационной раны. В
Хлоргексидин 0,05% 100 мл для обработки послеоперационной раны. В
Опиоидты наркесірткіш анальгетиктары Трамадол 100 мг (5% - 2мл) тиімділігі жоқ стероидты емес анальгетиктары кезінде ВАШ бойынша 4 баллдан жоғары ауырсыну кезінде В
 
Хирургиялық араласу:
·               невролиз – зақымдалмаған жүйкенің оның айналасындағы тыртықтардан немесе сүйек мүйізгегінен бөлінуі, оның қысылуына әкелетін және клиникалық көрінісі бойынша жүйкенің функцияларының шығуымен және қозу симтомтадырмен беріледі  (1-3 ст по Sunderland).
·               нейрорафия – жүйке тігісі «шетінен-шетіне» таңдалған әдісі, жүйке талшықтарының қалпына келтіру үшін зақымдалған жүйкенің екі шетінің эпиневрия, периневрия тігілуінен құралады (4-6 ст по Sunderland).
·               жүйкенің трансплантациясы жүйке шеттеріндегі диастаз «шетінен-шетіне» арқылы жүйкені тігуге мүмкіндік бермейтін жағдайларында диастазды шектеу үшін жүйкені траснплантациялау әдісі қолданылады. Трансплантанты жүйкенің шетіне «шетінен-шетіне» әдісімен тігеді. Донор ретінде тері-бұлшықет жүйкелерін қолданады ( 4-6 ст по Sunderland) [4].
·                
1 кесте. Хирургиялық емдеу үшін көрсетілімдер [5]

Жүйкенің зақымдалу дәрежесі Кенеттен қалпына келуі Қалпына келу мерзімі (жарақат алу уақытынан) Хирургиялық емдеу
1(нейропраксия) толық Бірнеше күннен 3 айға дейін жоқ*
2
(аксонотмезис)
толық 1мм/тәулігіне жылдамдылықпен жоқ*
3 ішінара 1мм/тәулігіне жылдамдылықпен жоқ*
4 жоқ Хирургиялық емдеу кезінде - 1мм/тәулігіне жылдамдылықпен Жүйке тігісі, жүйке трансплантациясы
5(невротмезис) жоқ Хирургиялық емдеу кезінде - 1мм/тәулігіне жылдамдылықпен Жүйке тігісі, жүйке трансплантациясы
6 Қалпына келуі жарақаттану дәрежесіне тәуелді болады    
* невролиз мүмкіндігі (жүйке импульсіне қалыпты өтуіне тосқауыл болатын тыртықты тінің алып тастау) перифериялық жүйкелерді қалпына келтіру үшін таңдау әдісі ретінде.[5]
 
 
Кейінгі жүргізу:
Медициналық сауықтырудың бірінші (алғашқы) сатысы – көрсетілімдер жоқ жағдайларында бірінші 12-48 сағат ішінде стационарлық жағдайларда (мамандандырылған салалық бөлімше) аурудың асқынған және ерте кезеңінде МС көрсету. МС МДК мамандарымен науқастыңи төсегінің қасында мобилді қондырғыларды қолдану немесе стационардың МР бөлімшелерінде (кабинетте) жүргізіледі. Бірінші сатыда пациенттің болуы пациенттің күйінің ауырлық дәрежесімен және халықаралық критерийлерге сәйкес МДК БСФ бұзылулармен және координатор-дәрігермен келесі сатыны, МС жүргізу үшін медициналық ұйым мен көлемін тағайындаумен аяқталады [8]
Медициналық сауықтырудың кейінгі сатылары – МС сәйкес сатысы бойынша клиникалық хаттаманы қараңыз.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары және хаттамада сипатталған диагностика және емдеу әдістерінің қауіпсіздігі:
·               Регрессивтелу/ неврологиялық симптоматиканың төмендеуі (ауырсыну синдромы);
·               Отадан кейінгі ЭНМГ зерттеулер мәліметтері бойыгнша жүйке импульсінің өткізгіштігінің қалпына келуі;
·               Жараның жазылуы;
·               Зақымдалған қол-аяқтың функцияларының толық көлемде қалпына келуі.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               Sunderland бойынша 1-3ст жүйкесінің жарақаты кезінде неврологиялық симптоматикасының жақсаруының жоқтығы;
·               Sunderland бойынша 3-5 ст жүйкесінің жарақаты.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               асқынған кезеңінде Sunderland бойынша 4-6 ст жүйкесінің жарақаты.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Nerve surgery.S.Mackinnon.-Thieme, New York.-2015.-627p. 2) Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain;74:491 3) Medical Research Counsil: Aids to the examination of the peripheral nervous system. Her Majesty`s Stationery Office.-London. 4) Handbook of Neurosurgery. M.Greenberg.- Thieme,New York.-2010.-1337p. 5) The Electrodiagnostic Examination with Peripheral Nerve Injuries.- Mark A. Ferrante and Asa J. Wilbourn.- Thieme,New York.-2015.-59p. 6) Dauphin AP et al. Bias and Precision in Visual Analogue Scales: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Epidemiology 1999; 150(10): 1117-1127 7) Advances in the neurological and neurosurgical management of peripheral nerve trauma. Simon NG, et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. 8) Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып,хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – медицина ғылымдарының докторы, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ арқатұс нейрохирургия, перифириялық жүйке жүйесінің патологиясы бөлімшесінің меңгерушісі;
2) Алейников Виктор Григорьевич – «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ арқатұс нейрохирургия, перифириялық жүйке жүйесінің патологиясы бөлімшесінің дәрігер-нейрохирургі;
3) Урунбаев Ермек Ахметович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ арқатұс нейрохирургия, перифириялық жүйке жүйесінің патологиясы бөлімшесінің дәрігер-нейрохирургі;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «М. Оспанов атындағы Батыс-Қазақстан мемлекеттік медициналық университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар және клиникалық фармакология проведевтика кафедрасының меңгерушісі.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету:жоқ.
 
Рецензент:
Бирючков Михаил Юрьевич – медицина ғылымдарының докторы, «М. Оспанов атындағы Батыс-Қазақстан мемлекеттік медициналық университеті» ШЖҚ РМК травматология курсы бар нейрохирургия кафедрасының басшысы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары:жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады

Қазықтаулы файлдар

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх