Перитонит

Клиническая классификация [3]:

по этиологии характеристика:
·          первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
·          вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
·          третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага). 

распространенность:
·          местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);                 
·          распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);  

характер экссудата:  

по форме воспаления:
·          серозный;
·          серозно-фибринозный;
·          фибринозно-гнойный;
·          гнойный;

по характеру примеси:
·          желчный;
·          ферментативный (панкреатогенный);
·          геморрагический;
·          каловый;
·          асцит (асцит-перитонит) и др.;

фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
·          отсутствие сепсиса (реактивная);
·          сепсис (токсическая);
·          тяжелый сепсис (терминальная);
·          септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);

осложнения:
·          внутрибрюшные;
·          раневая инфекция;
·          инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
·          ангиогенная инфекция;
·          уроинфекция.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
·          сбор  жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·          физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
·          при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
·          при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.
 
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
 
Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.
 
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
1. сбор  жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
3. реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
4. лабораторные исследования:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          микрореакция;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          группа крови и RH- фактор;
·          биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
·          электролиты;
·          КЩС;
·          коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
·          УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
·          ЭКГ, консультация терапевта;
·          бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
·          гистологическое исследование резецированного органа.
 
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
·          обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
·          КТ (при стабильной гемодинамике и  наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
·          обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
·          вагинальное исследование;
·          диагностический лапароцентез (при травме);
·          диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) - при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
·          диагностическая лапаротомия;
·          минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
·          диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
·          диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
·          МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
·          определение онкомаркеров методом ИФА;
·          ОАК с развернутой лейкоформулой;
·          определение уровня лактата;
·          прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
·          исследование крови на стерильность;
·          определение HBsAgв сыворотке крови;
·          определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·          определение почасового диуреза;
·          определение ЦВД.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1.                сбор  жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2.                физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Инструментальные исследования:
·         УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов; 
·         КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; 
·         диагностическая   лапароскопия: наличие и характер экссудата,  источник перитонита;
·         диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата,  источник перитонита – травмированный орган;
·         диагностическая лапаротомия:  источник  и распространенность перитонита;
·         обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
·         МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; 
·         минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
·         диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
·         диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
·          консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
·          консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
·          консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
·          консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
·          консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
·          консультация профильных специалистов  при наличии сопутствующей патологии. 

Лабораторные критерии:
·        общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения, гемоконцентрация, септическая анемия, тромбоцитопения;
·        биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина, амилазы, гипо- и диспротеинемия;
·        гиперлактатацидемия (при шоке);
·        повышение уровня прокальцитонина (см. Приложение 2);
·        коагулограмма: ДВС-синдром (при сепсисе).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика перитонита

Цели лечения:
·        ликвидация источника перитонита;
·        эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
·        контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
·        устранение нарушения и восстановление функции  жизненно важных органов и систем.
 
Тактика лечения:
Перитонит явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции.

Основные принципы лечения перитонита без сепсиса
1.  Предоперационная подготовка:
1)    антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
·       1,5 г цефуроксима,
·       или 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
·       или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
·       или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) +  500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
·       или 1 г ванкомицина  – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2)    коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3)    назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4)    катетеризация мочевого пузыря;
5)    гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
3. Терапия послеоперационного периода:
1)      антибиотикотерапия:
·          цефалоспорины (в указанной выше дозировке) +  500мг метронидазола - при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
·          или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;
2)      противогрибковая терапия:
·          400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
·          или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
·          или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
3)      адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.);
4)      инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды);
5)      стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
·          неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки;
·          или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
·          или/и сорбилакт 150 мл в/в;
6) раннее энтеральное питание.

Основные принципы лечения абдоминального сепсиса,тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (Рекомендация 1А) [7, 8]:
Пациент с признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока немедленно переводится в отделение реанимации (Рекомендация 1А)!
1. Интенсивная предоперационная подготовкав течение 2 часов (Рекомендация 1А):
1)                эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности:АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
·          введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут(Рекомендация 1А);
·          или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
·          по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды  – препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
2)  ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия одним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
в монотерапии:
·          пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
·          или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
·          или тигециклин - 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
·          или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция  червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
·          цефепим– 1-2 г в сутки в/в(или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
·          или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
3)  назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4)  катетеризация мочевого пузыря;
5)  гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.
         Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
У больных с нестабильной гемодинамикой лапароскопическое вмешательство не рекомендуется.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.
3.Интенсивная терапия послеоперационного периода:
1)      продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действияпо выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
2)      продолжение антибактериальной терапии  в режиме деэскалации с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
3)      противогрибковая терапия:
·          400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
·          или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
·          или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
4)      эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А), коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин - препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
5)      протезирование функции внешнего дыхания;
6)      интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
7)      адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.), продленная эпидуральная анестезия;
8)      профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы(антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин – см. в П. 14.2.2 - Табл.);
9)      коррекция водно-электролитных нарушений;
10) коррекция гипо- и диспротеинемии;
11) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина – не менее 90 г/л);
12) стимуляция кишечника: клизма +
·        неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки;
·        или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
·        или/и сорбилакт 150 мл в/в;
13) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовоеэнтеральное питание);
14)  рекомбинантный  человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом[7].
 
Немедикаментозное лечение:
·          режим – постельный;
·          диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с цельюзащиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
 
Медикаментозное лечение
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
- перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: 
 
Другие виды лечения
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
 
Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
·        плазмаферез;
·        гемодиафильтрация;
·        энтеросорбция;
·        ВЛОК.
 
Другие виды лечения, оказываемые на  этапе скорой помощи: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
·          ликвидация источника перитонита;
·          эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
·          контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
·          декомпрессия кишечника при парезе;
·          завершение первичной операции;
·          определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.
 
При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна  его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.

Этапы операции при перитоните
·          доступ - лапароскопия или срединная лапаротомия с адекватной экспозицией,  (больным с абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком лапароскопическое вмешательство не рекомендуется!);
·          взятие экссудата на бактериологический посев;
·          эвакуация экссудатаэлектроотсосом;
·          тщательная последовательная ревизия брюшной полости;
·          установление, ликвидация или локализация источника перитонита;
·          коррекция анатомических нарушений или повреждений;
·          контроль источника перитонита или контроль повреждения (при травме);
·          санация брюшной полости до чистой воды без эвентрации кишечных петель путем многократного промывания физиологическим раствором, растворами антисептиков, подогретых до 36⁰С – по 1-1,5 л на каждое промывание, всего используется до 5-10 л);
·          декомпрессия ЖКТ при выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см путем назоинтестинальной интубации  на всем протяжении тонкой кишки или дренирование начального отдела тощей кишки  - 50-70 см от связки Трейтца (необходимо убедиться в дренировании желудка во избежание регургитации – 1-2 отверстия зонда должны находиться в желудке!);
·          дренирование брюшной полости с рациональным размещением дренажей в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз);
·          завершение операции с выбором дальнейшей тактики ведения больного.

Варианты завершения операции[9]:
·          адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
·          релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
·          прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
·          осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
·          возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
·          осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
·          распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
·          признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
·          тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
·          основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
·          сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
·          синдром интраабдоминальной гипертензии;
·          состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.

Привыполнения этапных санаций рекомендуется:
·          временное закрытие брюшной полости – швы через все слои в 3-5 см от края раны и в 7 см друг от друга;
·          после каждой санации швы накладывать в новых местах;
·          при развитии СИАГ (компартмент-синдрома – внутрипузырное давление > 30 мм рт.ст.) -  проводить швы только через кожу и подкожную клетчатку;
·          после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати;
·          при анаэробной инфекции, невозможности сведения краев раны (флегмона передней брюшной стенки, СИАГ) - открытое ведение (ОА), для предупреждения эвентрации использовать бандаж, петли кишечника укрывать синтетической пленкой, рану заполнять тампонами с левомеколем.

Критерии окончания режима программируемых санаций:
·          гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
·          отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
·          прозрачный серозный экссудат;
·          наличие перистальтики тонкой кишки;
·          отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
·          АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·        купирование явлений перитонита;
·        отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Азтреонам (Aztreonam)

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстроза (Dextrose)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Сорбитол (Sorbitol)

Тигециклин (Tigecycline)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации:
 
Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации:
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:  своевременная ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Профилактика вторичных осложнений:
·          профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения источника перитонита, тщательная санация и рациональное размещение дренажей в брюшной полости, своевременное назначение «запрограммированной» релапаротомии, своевременное определение показаний к релапаротомии по требованию, адекватная стартовая антибиотикотерапия (Рекомендация 1А);
·          дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
·          адекватная гемодинамическая поддержка;
·          профилактика гипоксемии;
·          профилактика СИАГ;
·          борьба с парезом кишечника;
·          профилактика тромбогеморрагических осложнений;
·          профилактика легочных осложнений;
·          профилактика стрессовых язв.
 
Дальнейшее ведение:
·          дифференцированная терапия послеоперационного периода (для перитонита без сепсиса и перитонита с сепсисом) – в П. 14.
·          ежедневная оценка тяжести состояния (системы оценки см. в Приложениях);
·          своевременное определение показаний к релапаротомии «по требованию»;
·          при релапаротомии «по программе» - этапные санации через 24-48 часов;
·          ежедневные перевязки;
·          контроль дренажей (функция, характер и  объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
·          уход за назогастральным или назоинтестинальным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день)для обеспеченияего дренажной функции, удаление  после появления перистальтики;
·          УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
·          лабораторные исследования в динамике (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, уровень прокальцитонина – по показаниям);
·          вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
·          после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально).

1. Перитонит ( 6_Перитонит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.