Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (I32.8*)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (I32.8*)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках:
- ревматоидный перикардит (M05.3+);
- перикардит при системной красной волчанке (M32.1+);
- уремический перикардит (N18.8+).

Таким образом, к данной подрубрике относятся перикардиты, возникающие при почечной недостаточности и при аутоиммунных заболеваниях.

Перикардит при почечной недостаточности 

Почечная недостаточность является распространенной причиной поражения перикарда и вызывает большой выпот в перикарде. Заболевание характеризуется появлением адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”).
Клинические проявления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, но во многих случаях симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может отмечаться даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 уд./мин.) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, которая возникает из-за резистентности к эритропоэтину.
В результате отсутствия воспаления миокарда, на ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T. При типичной для острого перикардита ЭKГ следует подозревать интеркуррентную инфекцию. 
В большинстве случаев больные быстро отвечают на гемодиализ или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Гемoдиализ следует проводить без гепарина чтобы не допустить гемоперикарда. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо предотвращение гипокалиемии и гипофосфатемии.
Интенсифицированный гемoдиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в течение 1-2 недель.
Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может применяться при устойчивом к гемодиализу перикардите или когда нельзя выполнить гемoдиализ без гепарина.


Аутореактивный перикардит и поражение  перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях

Перикардит является наиболее частым типом поражения сердца при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Его развитие связано с сердечной манифестацией основного заболевания, часто клинически легкого или скрытого.

Критерии установки диагноза аутореактивного перикардита:
1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров - более 5000/мм3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).
2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (і14 клеток/мм3).
3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра Ig М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).
4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.
5. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
6. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии отсутствует опухолевая инфильтрация.

Внутриперикардиальное введение триамцинолона имеет высокую эффективность и низкую частоту побочных эффектов.
Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) и более активное лечение основного заболевания.

Классификация


Описаны две формы перикардита при поражении почек:
1. Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. 
2. Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемoдиализа, редко - при хроническом перитонеальном диализе.

Перикардиты при аутоиммунных заболеваниях могут быть острыми и хроническими.

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):

- катаральный;
- сухой (фибринозный);
- выпотной экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический): без тампонады сердца, с тампонадой сердца.


Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
- выпотной, экссудативный;
- слипчивый, адгезивный;
- сдавливающий, констриктивный: без тампoнады сердца, с тампонадой сердца.


Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
- выпотной, экссудативный;
- слипчивый, адгезивный;
- сдавливающий, констриктивный;
- сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”): без тампoнады сердца, с тампонадой сердца. 

Этиология и патогенез


Перикардит является наиболее частым типом поражения сердца при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Его развитие связано с сердечной манифестацией основного заболевания, часто клинически легкого или скрытого.
Перикардит возникает на фоне изменения иммунологической реактивности и ослабления организма. Он является вторичным проявлением основного заболевания. Происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки,  усиление экссудации перикардиальной жидкости и изменение ее состава, которое выражается в повышении содержания белка (особенно фибрина) и количества клеточных элементов (в том числе эритроцитов, придающих экссудату геморрагический характер). 
Важная роль в развитии ревматоидного перикардита отводится Т-лимфоцитам СD8+. Также в патогенезе имеет значение наличие ревматоидного васкулита. В перикарде при этом заболевании находят ревматоидные узелки.  

Уремический перикардит возникает вследствие воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно более 60 мг/дл).
Перикардит, связанный с гемодиализом,  обусловлен неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью.
Для уремического перикардита  характерно возникновение адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”). Механизм его развития не ясен. Обсуждается роль неизвестного токсического фактора, активации медленной вирусной инфекции, гепаринотерапии.
В случае уремии, нелеченной диализом, перикардит обычно фибринозный. На фоне диализа более чем у 50% больных перикардит серозно-геморрагический или геморрагический.

Эпидемиология


Почечная недостаточность является распространенной причиной поражения перикарда. В 20% случаев она вызывает большой выпот в перикарде. Клинически установить перикардит удается приблизительно у 10% больных с терминальной почечной недостаточностью, на аутопсии он обнаруживается более чем у половины умерших.

Поражение перикарда очень характерно для ревматоидного артрита, причем чаще наблюдается у мужчин среднего возраста.

При системной красной волчанке перикардит наблюдается более чем в половине случаев. Несмотря на относительную редкость этого заболевания, волчаночные перикардиты составляют 3-4% диагностируемых острых перикардитов. Заболевание возникает чаще у женщин, чем у мужчин (4 :1), в возрасте от 10 до 25 лет. 

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Уремический перикардит

Клинические проявления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, но во многих случаях симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может отмечаться даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 уд./мин.) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, которая возникает из-за резистентности к эритропоэтину.


Перикардит при системной красной волчанке (СКВ)

Заболевание  протекает в виде сухого, выпотного или адгезивного перикардита. В начальный период появляются резкие боли в области сердца, шум трения перикарда и электрокардиографические признаки перикардита. Выпот часто имеет геморрагический характер, иногда в нем выявляются клетки красной волчанки (LE-клет-ки). Заболевание, как правило, сопровождается образованием плеврального  выпота и пневмонической инфильтрации.

Волчаночный перикардит может возникать раньше, чем другие проявления СКВ, и имеет упорное, рецидивирующее течение. Внесердечные проявления волчанки  могут наблюдаться лишь через несколько лет после возникновения перикардита.

Отличительные признаки заболевания:
- боли в суставах;
- артериальная гипертония;
- длительное повышение температуры тела;
- увеличение печени и селезенки;
- множественное увеличение периферических лимфатических узлов;
- характерные кожные проявления ("бабочка") в 50% случаев;
- изменение мочи (белок, в осадке эритроциты и цилиндры);
- положительная реакция Вассермана (нелюэтическая, "ложная");
- анемизация;
- наклонность к лейкопении;
- LE-клетки в крови и костном мозге;
- высокая СОЭ;
- повышение содержания в сыворотке гамма-глобулинов, иммуноглобулиновых фракций, высокий титр антинуклеарных антител (1:32, 1:128 и выше);
- неэффективность лечения антибиотиками и салицилатами, улучшение состояния после назначения больших доз кортикостероидных препаратов.


Перикардит при ревматоидном артрите


Развитие ревматоидного перикардита чаще встречается у больных с высокими титрами ревматоидного фактора в крови и высокой активностью заболевания. При ревматоидном артрите могут наблюдаться все морфологические варианты перикардита.
Острый фибринозный перикардит развивается при активном ревматоидном артрите и протекает, как правило, субклинически.
Экссудативный перикардит при ревматоидном артрите протекает в основном с неярко выраженной клинической симптоматикой, объем выпота небольшой. В некоторых случаях может развиться тяжелый экссудативный перикардит с большим количеством выпота и даже тампонадой сердца.
Возможным является развитие адгезивного генерализованного перикардита и констриктивного перикардита.
У больных ревматоидным артритом перикардит иногда обусловлен интеркуррентной вирусной или бактериальной инфекцией. Описаны случаи лекарственно-индуцированного перикардита, например, при лечении фенилбутазоном. При ревматоидном артрите перикардит часто сочетается с одно- или двусторонним сухим или экссудативным плевритом или синдромом Каштана (поражение легких при ревматоидном артрите).

Диагностика


Основные методы диагностики при острых формах перикардитов

1. Электрокардиография (ЭКГ): почти у 90% больных регистрируются типичные изменения. Характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху.. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

Особенность уремического перикардита - отсутствие на ЭКГ  типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

2. Трансторакальная ЭхоКГ - стандарт диагностики выпотного перикардита. Должна быть выполнен всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными. 

3. Рентгенография органов грудной клетки. При сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте - шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной). 

4. Перикардиоцентез - показан при тампонаде сердца, выпоте более 20 мл в диастолу, подозрении на гнойный туберкулезный или опухолевый перикардит.


Основные методы диагностики хронических форм перикардита

1. Рентгенологическое исследование: 
- относительно маленькое или нормальное сердце (точнее, желудочки) при одновременном увеличении размеров предсердий;
- отсутствие “талии” сердца и дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца;
- неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений перикарда;
- обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у 1/3 больных констриктивным перикардитом.

2. Фонокардиография:
- снижение амплитуды тонов сердца;
- систолический или протодиастолический дополнительный тон (щелчок).

3. Эхокардиография:
- нормальные размеры сердца;
- прекардиальные сращения;
-  утолщение перикарда;
- движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желу­дочка на вдохе и в сторону правого желудочка на выдохе вслед­ствие изменений размера желудочка во время дыхания;
- уплоще­ние задней стенки левого желудочка вследствие ограниченного диастолического наполнения.

4. Компьютерная томография грудной клетки помога­ет более достоверно установить диагноз при обнаружении перикардиального уплотнения.

5. Характерные изменения при катетеризации серд­ца:
- повышение центрального венозного давления;
- нерасширенные и нормально сокращающиеся правый и левый желудочки;
- почти урав­новешивание давлений наполнения правой и левой сторон сердца.

Лабораторная диагностика


Характерные признаки ревматоидного перикардита:
1. Наличие ревматоидного фактора (титр 1:20 и выше). Исследовать ревматоидный фактор рекомендуется параллельно в двух реакциях. В раннем периоде ревматоидного артрита (до 6 месяцев) ревматоидный фактор не определяется.
2. Часто - снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия.
3. Характерно повышение уровня криоглобулинов; криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фелти, васкулите.
4. ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных.
5. Обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для ревматоидного артрита.

При ревматоидном артрите выпот в полость перикарда стерильный, с низким содержанием глюкозы, повышенным уровнем у-глобулинов и ревматоидного фактора.

Определяют СОЭ, количество лейкоцитов, и С-реактивный белок. При наличии воспалительного процесса эти показатели будут повышены. 

При уремическом остром перикардите в крови повышается уровень креатинина и мочевины. 

При подозрении на системные коллагенозы - определение ревмофактора, антител к ДНК. 

Анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточного состава, белка ЛДГ, посев и микроскопию на микобактерии туберкулеза, определение онкомаркеров.

Дифференциальный диагноз


1. Ишемическая болезнь сердца. Зачастую требуется проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома и нарушений деятельности сердца при остром перикардите с проявлениями ишемической болезни сердца.
В отличие от болей коронарного генеза, при перикардите боли имеют более постепенное начало; они однообразны, длятся часами и сутками. такие боли не снимаются нитроглицерином, но временно ослабевают при применении анальгетиков. 
Типичный для ишемической болезни сердца анамнез обычно отсутствует, боли возникают впервые.

В отличие от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, при остром перикардите отсутствуют изменения комплекс QRS и имеются специфические изменения ЭКГ:
а) подъем сегмента SТ носит конкордантный  характер;
б) нередко  отмечается постепен­ное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отве­дении на почти все или все отведе­ния; в) сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
г) наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1—2 дней;
д) переход зубца Т в отрицательный происходит только после воз­вращения сегмента ST к изолинии.

2. Накопление в перикардиальной полости содержимого невоспалительного происхождения (гидроперикард, гемоперикард) - наиболее часто требует дифференциации с хроническим выпотным перикардитом. 
Гидроперикард и выпотной перикардит  возможно надежно отличить только путем пункции с лабораторным исследованием полученной жидкости. Жидкость при гидроперикарде отличается от экссудата прозрачностью, бедностью форменными элементами крови, низким удельным весом (меньше 1,018) и низким (менее 3%) содержанием белка с отрицательной реакцией Ривальты. 
 
3. При выпотных перикардитах опухолевой природы нередко возникает необходимость их дифференциации с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого перикардита характерно постепенное начало (кроме случаев прорыва в полость перикарда рас­падающейся опухоли), неуклонное течение с постоянным накоплением выпота ("неиссякающий экссудат"), неэффективность   противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. 
 
4. Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ,  а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.

Осложнения


Уремический перикардит, возникающий до начала лечения гемодиализом, обычно поддается лечению. Однако в ходе дальнейшего течения заболевания иногда возможно развитие острого геморрагического перикардита, начинающегося с резких болей, с тампонадой сердца или с последующей трансформацией в констриктивный процесс.

Лечение


Уремический перикардит
В большинстве случаев больные быстро отвечают на гемодиализ или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Гемoдиализ следует проводить без гепарина чтобы не допустить гемоперикарда. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо предотвращение гипокалиемии и гипофосфатемии.
Интенсифицированный гемoдиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в течение 1-2 недель.
Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может применяться при устойчивом к гемодиализу перикардите или когда нельзя выполнить гемoдиализ без гепарина.
В случае неэффективности интенсивного диализа, не очень помогают НПВС и системное назначение кортикостероидов.

Тампонаду сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, следует лечить с помощью перикардиоцентеза (класс IIa, уровень доказанности В). При больших неисчезающих симптоматических выпотах показано внутриперикардиальное введение кортикостероидов после перикардиoцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 часов в течение 2-3 суток).

Вследствие высокой заболеваемости и смертности, перикардэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

В пределах 2 месяцев после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

Аутоиммунные перикардиты
Показано симптоматическое лечение, аналогичное терапии при остром перикардите: НПВC или колхицин в течение нескольких недель или месяцев, даже после исчезновения выпота.
При рефрактерных формах требуется длительное (3-6 месяцев) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м2 (предпочтительнее).
Перикардэктомия требуется редко. 

Прогноз


Перикардит на фоне острой почечной недостаточности, как правило, полностью исчезает после восстановления функции почек. По данным литературы, при диализном перикардите смертность достигает 5%. 

Госпитализация


Показания к стационарному лечению:
- лихорадка выше 38оС;
- подострое начало заболевания;
- иммуносупрессия;
- связь с травмой;
- лечение пероральными антикоагулянтами;
- миоперикардит;
- большой перикардиальный выпот.

Информация

Источники и литература

  1. Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
  2. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 1. Доказательная кардиология, 2004
  3. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 2. Доказательная кардиология, 2004
  4. Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  5. Поляков В.П., Николаевский В.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография, Самара, 2010
  6. http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/05_05/380.shtml
    1. "Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда" Явелов И.С., журнал "Consilium-medicum", том 07, №5, 2005 -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх