Войти

Перианальный венозный тромбоз (K64.5)

наружный геморроидальный тромбоз; острый тромбоз геморроидальных узлов; геморроидальный тромбоз; external hemorrhoids with thrombosis; perianal hematoma; thrombosed hemorrhoids NOS
Справочник заболеваний MedElement
Перианальный венозный тромбоз (K64.5)
Болезни органов пищеварения
Другой геморрой (K64.8)

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов является частым заболеванием, причиной которого выступает образование тромба в одном из наружных узлов (реже - во всех узлах). Обычно едва видимое плотное образование находится под эпидермисом кожи промежности рядом с наружным сфинктером. Процесс может поражать всю окружность кожи вокруг заднего прохода, но чаще развивается изолированный отек перианальной кожи вокруг тромбированного геморроидального узла.

Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности".

Классификация


В западной литературе считают, что перианальный венозный тромбоз может протекать в нескольких формах:
- локальный перианальный тромбоз;
- диффузный перианальный тромбоз;
- перианальная гематома.

На постсоветском пространстве принят термин "острый геморрой", являющийся собирательным понятием. Этим термином могут обозначаться совершенно различные  состояния, которые правильнее рассматривать каждое в отдельности, в качестве осложнений геморроя:
1. Острый перианальный тромбоз.
2. Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов.
3. Эрозивный (анемизирующий) геморрой.


Некоторые авторы считают перечисленные выше состояния стадиями процесса (острого геморроя). 

При 1-й степени геморроидальные узлы имеют небольшую величину, тугоэластическую консистенцию, болезненны при пальпации, располагаются ниже зубчатой линии анального канала.

При 2-й степени наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия, спазм сфинктера заднего прохода, резкая болезненность при ректальном исследовании пальцем.

При 3-й степени отечна и гиперемирована вся окружность заднего прохода. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выступающие из ануса. Ректальное исследование невозможно из-за резкой болезненности и выраженного спазма сфинктера заднего прохода. В некоторых случаях на узлах имеется налет фибрина, визуально могут отмечаться участки черного цвета - изъязвления стенки узла с некрозом.
 

Этиология и патогенез


Тромбоз геморроидальных узлов может быть следствием обострения хронического заболевания (82,3%) или развиваться остро (17,7%).
В 85% отмечено развитие комбинированного процесса, то есть в разной степени вовлечены как внутренние, так и наружные узлы.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: взрослый

Признак распространенности: Распространено


Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов является частым заболеванием. Это осложнение встречается в среднем у 38-41% пациентов с острым геморроем.

Факторы и группы риска


Развитию перианального венозного тромбоза способствуют запоры и другие причины повышения давления и нарушения оттока из наружных геморроидальных вен. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острая боль в анальной области; видимое набухание геморроидальных узлов; отек перианальной области; затруднения при дефекации; гематома в анальной области

Cимптомы, течение


Локальный (сегментарный) перианальный тромбоз
Встречается наиболее часто. Заболевание имеет острое начало - пациент внезапно обнаруживает рядом с задним проходом припухлость, напоминающую плотный шарик, размером с горошину или больше. Одновременно возникают более или менее острые боли, носящие пульсирующий и тянущий характер. Припухлость может быстро увеличиваться в размерах; к ней присоединяется отек и воспаление.
Острые проявления заболевания продолжаются примерно в течение 3-х суток. К 4-му дню отечность в области заднего прохода обычно начинает уменьшаться, вместе с ней постепенно уменьшаются боли.
Довольно часто истонченная растянутая кожа над тромбированными венами изъязвляется и разрывается, это сопровождается отхождением сгустков и кровотечением, с последующим уменьшением болей. После стихания отека и воспаления, тромбы, оставшиеся в сосудах, уплотняются и остаются под кожей в виде подвижных узелков, способных впоследствии вновь и вновь воспаляться.


Диффузный перианальный тромбоз
Отличается от локального перианального тромбоза тем, что тромбы образуются не на ограниченном участке, а сразу во множестве подкожных вен, циркулярно вокруг всего заднего прохода. Обычно диффузный перианальный тромбоз осложняет наружный геморрой. Возникает сильный отек области заднего прохода, интенсивные боли, затруднения при дефекации. 


Перианальная гематома
Относительно редкая форма геморроидальных кризов. Заболевание начинается так же, как и локальный тромбоз. Из-за высокого напряжения в тромбированных венах происходит их разрыв, но не наружу, а под кожу перианальной области, куда и изливаются кровь и сгустки, образуется собственно гематома, напоминающая синяк, кровоподтек.

Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов 
Одна из частых и самых тяжелых форм осложненного геморроя. Тромбы (сгустки крови) образуются во внутренних геморроидальных узлах, что приводит к их быстрому и значительному увеличению в размерах, и тромбированные узлы выходят наружу из заднего прохода. Возникающие при этом боли вызывают рефлекторный спазм мышц сфинктера, который, сокращаясь, ущемляет выпавшие узлы, еще больше затрудняя в них кровоток и "запирая" их снаружи, делая самостоятельное вправление невозможным (зарубежные проктологи используют точное образное выражение "инкарцерация", что дословно означает - заключение для узлов).
Резко нарастает отек тканей вокруг прямой кишки, дефекация становится практически невозможной. Могут отмечаться повышение температуры и задержка мочеиспускания. Часто развивается массивное кровотечение. При несвоевременном лечении могут развиваться некроз и нагноение ущемленных узлов, что делает ситуацию жизнеугрожающей. *

Данное состояние кодируется в другой подрубрике и приведено здесь только потому, что часто сочетается с тромбозом наружных узлов.  

Диагностика


Диагностика перианального венозного тромбоза не представляет сложностей уже при осмотре.
Аноскопия затруднительна и проводится при подозрении на комбинированное поражение.

Лабораторная диагностика


Нет никаких специфических тестов, подтверждающих диагноз перианального венозного тромбоза. Стандартно проводятся общий анализ крови, коагулограмма у пожилых.
Перед оперативным вмешательством проводятся все предусмотренные нормативно анализы.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз проводится в основном с неосложненными формами геморроя и травмой анальной области ("Contusion of anus" - S30.3).
 

Осложнения


Нередко геморрой осложняется развитием сопутствующих заболеваний заднего прохода - анальных трещин, свищей прямой кишки, парапроктита
При эффективной консервативной терапии после стихания отека и воспаления, тромбы, оставшиеся в сосудах, уплотняются и остаются под кожей в виде подвижных узелков, способных впоследствии вновь и вновь воспаляться.

Наиболее частые осложнения хирургического вмешательства:
- кровотечения;
- инфекции;
- перианальные кожные остаточные явления;
- стриктуры;
- хроническая боль.
Большинство из этих осложнений успешно лечатся или предотвращаются правильной тактикой ведения пациента в послеопреационом периоде.
 

Лечение


Тромбоз внешних узлов является частой проблемой, но остается плохо изученной темой в плане конкретного алгоритма лечения.

Консервативное лечение безусловно оправдано, но не показано всем без исключения. Хотя консервативный подход (смягчители стула, увеличение пищевых волокон, повышенное потребление жидкости, теплые ванны, обезболивание) в конечном итоге приводит к улучшению симптомов у большинства пациентов, хирургическое иссечение тромбированных внешних узлов часто наиболее эффективно. 


Применение топических форм нифедипина имеет преимущества по сравнению с традиционным применением лидокаиновой мази или свечей. Однако до сих пор не доказано, что нифедипин способен сократить время проявления симптомов или уменьшить частоту рецидивов по сравнению с хирургическим иссечением узлов.

Показанием для хирургического иссечения узлов является острая боль и другие симптомы, не купируемые в течение 48-72 часов. Имеется ряд работ, доказывающих выгоды как можно более раннего хирургического вмешательства (после первых 24 часов), но окончательные выводы все еще сомнительны.

Абсолютные противопоказания к экстренному иссечению узлов:  
- недифференцируемые поражения типа "плюс ткань" с отсутствием боли (тромбоз внешних узлов всегда сопровождается болью);
- сочетание с внутренним геморроем IV стадии;
- тяжелая коагулопатия;
- нарушения гемодинамики.

Относительные противопоказания к экстренному иссечению:
- аллергия на местные анестетики;
- перианальные инфекции;
- аноректальная трещина;
- портальная гипертензия;
- воспалительные заболевания кишечника;
- контролируемая коагулопатия;
- любое серьезное заболевание или состояние, которые значительно увеличивают риск оперативного вмешательства.

В  послеоперационном периоде рекомендуются сидячие ванны, которые следует начинать при первой возможности и проводить по 20 минут 3-4 раза в день в теплой, но не горячей воде. Повязка может быть удалена уже через 48 часов. Обезболивание предпочтительнее проводить, избегая опиоидов (могут провоцировать запор), но если нужда в них имеется, то одновременно с ними  должны назначаться слабительные и размягчители стула.
Антибактериальная терапия не является обязательной. Показано обильное питьё.
Терапия должна проводиться в течение 2-4 недель.
 

Информация о препаратах
ВОЛЬТАРЕН РАПИД® (VOLTAREN RAPID®)
НИФЕДИПИН (NIFEDIPINE)

Прогноз


Прогноз в целом благоприятный. В случае своевременного обращения к врачу и эффективной консервативной терапии, боль проходит в течение недели. Непосредственно для того, чтобы исчезла сама опухоль, вызванная тромбозом, может понадобиться до 6 недель.
Описаны случаи, когда геморроидальный узел, пораженный тромбозом, самостоятельно некротизируется.  В этом случае тромб эвакуируется самостоятельно через возникший дефект. Образование дефекта стенки вены и исход тромба вызывают кровотечение. После самопроизвольной ликвидации тромбоза, больной сразу же испытывает существенное облегчение.
Следует иметь в виду, что самопроизвольная ликвидация тромбоза не бывает полной.  В ряде случаев при наружном геморроидальном тромбозе могут остаться следы на кожном покрове перианальной области  в виде бахромок (геморроидальных). Вызывается подобный эффект тем, что эпидермис (местный) кожного покрова растягивается при образовании тромба. Иногда ошибочно эти образовавшиеся бахромки принимают за геморроидальные наружные узлы. Если бахромки сильно увеличены в размерах, то затрудняются гигиенические процедуры после дефекации, достаточно часто у больных отмечался зуд. Больному показано оперативное удаление этих новообразований. Неприятность ситуации осложняется тем, что, даже после хирургического удаления бахромок, симптоматика перианального зуда может сохраняться еще какое-то время. 


Госпитализация


Как правило, не требуется. Оперативное лечение может быть выполнено амбулаторно.

Профилактика


Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой); 
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх