Войти

Перелом таранной кости

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Перелом таранной кости (S92.1)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
 

Перелом таранной кости – патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности кости [1].

Название протокола: Перелом таранной кости.
 
Код протокола:
 
Код(ы) по МКБ-10:
S92.1 Перелом таранной кости.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ-аланинаминотрансфераза
АСТ-аспартатаминотрансфераза
НПВС-нестероидные противоспалительные средства
ОАК-общий анализ крови
ОАМ-общий анализ мочи
ЛФК-лечебная физическая культура
ЭКГ-электрокардиограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые пациенты с переломами таранной кости.
 
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги, врач общей практики.
 

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация

Клиническая классификация АО (Ассоциации остеосинтеза):
Переломы таранной кости делятся на три типа:
Внесуставные:
·     шейки;
·     отрывной.
 
Частично внутрисуставные:
·     латеральной части тела;
·     медиальной части тела;
·     в сагиттальной плоскости.
 
Внутрисуставные:
·  простой;
 многооскольчатый. 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          рентгенография стопы или голеностопного сустава в двух проекциях (прямая и боковая).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
·     компьютерная томография таранной кости;
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     ЭКГ;
·     микрореакция;
·     определение глюкозы крови  по показаниям;
·     определение времени свертываемости;
·     определение длительности кровотечения;
·     биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;
·     рентгенография голеностопного сустава или стопы в двух (прямая и боковая) проекциях.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
·     ОАМ;
·     рентгенография стопы в косой проекции;
·     компьютерная томография таранной кости
·     определение группы крови;
·     определение резус-фактора;
·     микрореакция;
·     определение глюкозы крови  по показаниям;
·     определение времени свертываемости;
·     определение длительности кровотечения;
·     ЭКГ;
·     биохимический анализ крови: билирубин общий АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·     сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы: на
·     боли в области стопы или голеностопного сустава;
·     нарушение функции нижней конечности;
·     наличие ран при открытых переломах.
 
Анамнез: наличие травмы с прямым (падение с высоты) механизмом травмы или форсированное разгибание стопы.
 
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
·     отек в месте перелома или голеностопного сустава;
·     подошвенное сгибание стопы;
·     изменение контуров голеностопного сустава;
·     кровоизлияние в окружающие ткани.
 
При пальпации отмечается:
·     боль;
·     болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях в голеностопном суставе.
 
Лабораторные исследования: могут быть в пределах нормы.
Инструментальные исследования:
·          рентгенография стопы в прямой и боковой в проекциях: выявление нарушение костной структуры, наличие линии излома.
·          рентгенография стопы в косой проекции: выявление нарушение костной структуры, наличие линии излома.
 
Показанием для консультации специалистов:
·      консультации нейрохирурга: при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
·     консультация хирурга: при сочетанной травме живота;
·     консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении сосудов;
·     консультация уролога: при повреждении органов мочеполовой системы;
·     консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: перелом таранной кости надо дифференцировать от перелома пяточной кости.

Лечение


Цели лечения:
·     устранение смещения костных отломков;
·     восстановление функции конечности.
 
Тактика лечения:
При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При переломах со смещением производиться блокада места перелома, закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется смещении отломков, то показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
Диета – Стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
 
Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе таранной кости

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Препарат для проведения блокады
1 Прокаин
 
 
не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин/клавулановая кислота
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
  Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции  IA
  Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут.
 
IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
 
 
 
 
 
 
 
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней.
IIaB
9 Кеторолак
 
 
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол Разовая доза - 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB
 
 
Другие виды лечения: [7].
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·          новокаиновая блокада места перелома;
·          закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
·          наложение гипсовой повязки;
·          ортопедических изделии и шин.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
·          новокаиновая блокада места перелома;
·          закрытая репозиция при переломах со смещением;
·          наложение гипсовой повязки;
·          ортопедических изделии и шин.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: наложение шин.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При переломах таранной кости применяются такие виды операции:
·     закрытая репозиция костных обломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и пластины различных модификаций); Открытая репозиция костных обломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и пластины различных модификаций);
·     хирургическая обработка места открытого перелома предплюсневых и плюсневых костей;
·     наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
 
 
Дальнейшее ведение:
Лечебная физкультура:
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
•  повороты в постели;
•  дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
•  активные движения в крупных и мелких суставах нижних конечностей;
•  изометрические напряжения мышц нижних конечностей;
•  приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму  или трапецию, подвешенную над постелью.
 
Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности,  применяют:
изометрическое напряжение мышц  бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные  многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 
упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);  
постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут.  Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
         облегченные  движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия.   Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость).
 Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
         Больные обучаются передвижению с помощью костылей - вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  не оперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).
Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
·        локальную криотерапию;
·        ультрафиолетовое облучение;
·        магнитотерапию;
·        лазеротерапию. 
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
·     устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
·     восстановление функции нижней конечности:
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клиндамицин (Clindamycin)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)

Госпитализация


Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: переломы таранной кости.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма:
Имеются два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные
ситуации.
Первый пусковой механизм: нарушение правил техники безопасности в быту из-за дефектов социального уклада общества и воспитания. К этого рода травмоопасным ситуациям относятся, нарушение правил дорожного движения, ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями.
Второй пусковой механизм: возникновения травм связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица. Надо постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 4) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 5) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 6) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 7) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.

Информация


Список разработчиков протокола:

1)      Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
2)      Мурсалов Нагмет Капанович –  кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением травматологии №5.
3)      Балгимбаев Арман Куралбаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач-травматолог 1 категории.
4)      Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» заведующий кафедрой травматологии и ортопедии.
5)      Ботаев Руслан Сагатович – ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии.
6)      Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензент: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх