Войти

Переломы пястных костей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные переломы пястных костей (S62.4), Перелом другой пястной кости (S62.3), Перелом первой пястной кости (S62.2)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол №17

Переломы пястных костей - полное или частичное нарушение целостности пястной кости в результате травмы или при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета [1].

Название протокола: Переломы пястных костей.

Код(ы) МКБ-10:
S62.2 перелом первой пястной кости
S62.3 перелом другой пястной кости
S62.4 множественные переломы пястных костей

Сокращения, используемые в протоколе:
АВФ - аппарат внешней фиксации
АО - ассоциации остеосинтеза
КТ - компьютерная томография
ЛФК - лечебная физкультура
НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, травматологи, врачи общей практики.

Классы рекомендаций: 
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

Классификация


Клиническая классификация:

Переломы II -V пястных костей:
- Класс А: переломы головки;
- Класс Б: переломы шейки;
- Класс В: переломы диафиза;
- Класс Г: переломы основания.

Переломы I пястной кости:
- Класс А: внесуставные переломы основания и диафиза;
- Класс Б: внутрисуставные переломы основания.


Классификация АО [2]: 
Классификация переломов пястной кости

25 – В2.1 – спиральный перелом пястной кости.
25 – В2.2 – косой перелом пястной кости.
25 – В2.4 – многооскольчатый перелом пястной кости.
25 – В3.3 – простой внутрисуставный перелом пястной кости.
25 – В1.2 – перелом обоих мыщелков пястной кости. 

Классификация открытых переломов по Swanson, Szabo, Anderson [2]

Тип 1: чистая рана без признаков контаминации или срок, прошедший с момента травмы менее 24 часов, отсутствие сопутствующей патологии, осложняющей течение раневого процесса.

Тип 2: наличие одного или нескольких следующих признаков: загрязненная рана; отсроченное лечение более, чем на 24 часа; сопутствующая системная патология такая, как диабет, гипертоническая болезнь; ревматоидный артрит, гепатиты, бронхиальная астма.

Переломы основания 1 пястной кости
Переломы основания 1 пястной кости

 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- ОАК;
- ОАМ;
- рентгенография пораженного участка кости или суставов.

Рентгенологическое обследование: Производятся рентгенограммы в стандартных двух проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости – в косой проекции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
- определение группы крови;
- определение резус-фактора;
- реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
- определение глюкозы крови (по показаниям);
- определение времени свертываемости и длительности кровотечения;
- биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- ОАК;
- ОАМ;
- рентгенография пораженного участка кости или суставов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы на:
- боли в области пораженного участка кости или сустава;
- нарушения функции конечности (ограничения движения в суставах, снижение/отсутствие хватательной способности кисти);
- деформация пястных костей. 

Анамнез: указание на травму.

Физикальное обследование:
- боль, локальный отек;
- значительный отѐк тыла кисти, синюшная окраска за счѐт кровоподтѐка;
- наличие ротационной или угловой деформации, ограничение движений в смежных суставах;
- при открытых переломах необходимо оценить состояние окружающих мягких тканей (сухожилий, сосудов, нервов, кожных покровов);
- при сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе еѐ тела;
- пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки);
- положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома;
- движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.

Лабораторные исследования:
- отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
Рентгенография кисти в двух плоскостях: нарушение костной структуры пястной кости, наличие линии излома. Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону. Возникает деформация за счѐт сокращения межостных и червеобразных мышц. Значительных смещений по длине и ширине, как правило, не бывает, так как пястные кости в проксимальном и дистальном отделах скреплены связками. Однако при косой или спиральной линии излома смещение происходит почти всегда, в некоторых случаях удержать отломки после сопоставления невозможно. В результате прямой травмы возможны множественные, а также сложные многооскольчатые переломы, вплоть до размозжения кисти.

Показания для консультации узких специалистов:
- консультация невропатолога при наличии неврологической патологии;
- консультация терапевта (при изменениях на ЭКГ). 
 

Дифференциальный диагноз


Диагностировать наличие перелома пястной кости не составляет особого труда, так как данный вид травмы имеет довольно ярко выраженную клиническую картину. Однако, бывают случаи, что перелом сильно похож на вывих.
 
При переломах I пястной кости проводят дифференциальную диагностику между переломом Беннета и Роланда.

- Перелом Беннета – характеризуется наличием продольного перелома ладонно-ульнарного края основания I пальца. Как правило, при данном переломе отломок треугольной формы, незначительно смещается, так как удерживается связками.

- Перелом Роланда – это многооскольчатый перелом основания I пястной кости данный вид перелома. При осмотре выявляется деформация и отѐк в области 1-го пястно-запястного сустава. Осевая нагрузка на 1-й палец болезненна. При переломе I пястной кости большой палец приведѐн и несколько согнут.
 

Лечение


Цели лечения:
- восстановление оси конечности, целостности кости;
- восстановление функций кисти.

Тактика лечения:
 
На догоспитальном этапе при переломе пястных костей осуществляют обезболивание анальгетиками, шинирование с последующим направлением в медицинскую организацию для оказания квалифицированной помощи. При переломе без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении пациента направляют на оперативное лечение в стационар.

Немедикаментозное лечение:
- Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
- Режим свободный. 

Медикаментозное лечение: [5]

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе пястных костей

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Препарат для проведения блокады
1 Прокаин не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин /клавулановая кислота
 
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
  Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции IA
  Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут. IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
 
 
 
 
 
 
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней IIaB
9 Кеторолак
 
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол Разовая доза – 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB

Другие виды лечения: [3.4]

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с закрытыми переломами пястных костей без смещения отломков, с поперечными переломами одной или нескольких костей, с угловой деформацией. При консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания мест переломов 1% раствором прокаина, по 5-7 мл в каждую точку.
Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону, и одновременно давит на головки сломанных пястных костей, пытаясь сместить их к тылу. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев.
Срок постоянной иммобилизации при одиночных переломах – 4 недель, при множественных – 4-5 недель, затем в течение 2-3 недель конечность фиксируют съѐмной лонгетой.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
- наложение скелетного вытяжения;
- закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс) в ранние сроки, срок иммобилизации до 4 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс). Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности.

Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства производятся под проводниковой (на уровне плечевого сплетения или кистевого сустава) или внутривенной регионарной анестезией с использованием жгута (турникета).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
- закрытый остеосинтез спицами Киршнера;
- наложение аппарата внешней фиксации. 

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Операции выполняют под проводниковой анестезией.
- Длинный косой перелом пястной кости – предпочтительно применение винтов.
- Короткий косой перелом пястной кости – предпочтительно применение компрессирующего винта и пластины.
- Оскольчатый перелом пястной кости – показана мостовидная фиксация пластиной (а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации).
- Простой поперечный перелом пястной кости – показан остеосинтез компрессирующей пластиной.
- Субкапитальный перелом пястной кости – возможна фиксация 2 спицами Киршнера, винтами или пластиной.
- Внутрисуставный перелом пястной кости – остеосинтез винтами после анатомичной репозиции.
- Переломы Bennett, Rolando (переломы основания 1 пястной кости) – закрытая репозиция фрагментов и перкутанная иммобилизация спицей Киршнера или открытая репозиция и внутренняя фиксация.
- Перелом Bennet – остеосинтез винтами или спицами.
- Перелом Rolando – остеосинтез пястной кости пластиной.

Профилактические мероприятия:

 Профилактика травматизма:
- соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
- соблюдение правил дорожного движения;
- соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
- создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
- проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение:

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации: [6]
- при стабильной фиксации фрагментов пястных костей разрешается ранняя разработка движений в суставах кисти и пальцах;
- в послеоперационном периоде назначают ЛФК - лечебная гимнастика (специальные упражнения, активно-пассивные упражнения, направленные на профилактику контрактур 30 минут №10;
- магнитотерапия на послеоперационную рану № 7-10;
- механотерапия на межфаланговые суставы и лучезапястный сустав.

Индикаторы эффективности лечения:
- устранение боли;
- сращение зоны перелома;
- восстановление двигательной функции кисти. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клиндамицин (Clindamycin)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)

Госпитализация


Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
- переломы со смещением и переломо - вывихи двух или более из II-V пястных костей;
- изолированные 1 пястной кости, которые нуждаются в открытой репозиции или лечения в АВФ;
- нестабильные переломы (такие как переломы Bennett, Rolando);
- наличие ротационного смещения фрагментов кости;
- дорсальное угловое смещение более 10° для 2 и 3 пястных костей, более 40° – для 4 и 5 пястных костей;
- открытые переломы, особенно сочетающиеся с повреждением сухожилий;
- множественные переломы пястных костей;
- внутрисуставные переломы пястных костей;
- переломы с наличием дефектов костной ткани, оскольчатые переломы.

Показания плановой госпитализации:
- переломы с неустраненным смещением, неправильно сросшиеся, несросшиеся;
- переломо – вывихи;
- ложные суставы.

Противопоказания к операции:
- гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
- декомпенсация хронических заболеваний.
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Профессор В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. - 2-е изд. - СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. - 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей/ под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т.1: 4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 13 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е.Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96 стр. 6) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 2007 год.

Информация


Список разработчиков протокола:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
2) Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти, старший научный сотрудник.
3) Ибраев Максут Капаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач травматолог-ортопед отделением микрохирургии и травмы кисти.
4) Ботаев Руслан Сагатович – ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии.
5) Аубакиров Ермек Серикпаевич – ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управление здравоохранения города Астаны, врач травматолог-ортопед.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.


Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх