Войти

Переломы костей голени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Перелом неуточненного отдела голени (S82.9)
Травматология и ортопедия
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября  2013 года

Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Переломы костей голени"
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма
 
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник
 

Классификация


МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО  (Ассоциации остеосинтеза) [1]

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).
 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)

Диагностические критерии.
 
Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Лабораторные исследования - неинформативны.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1)  для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.
 
Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта. 
Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.
 
Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
- обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
- при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или  морфин 1% - 1,0 мл в/в, или   тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
- при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.
 
Хирургическое вмешательство:
79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 - Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
- внеочаговый;
- экстрамедуллярный;
- интрамедуллярный;
- комбинированный.

Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон  – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям. 

Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
- активные движения в крупных и мелких суставах пле­чевого пояса и верхних конечностей;
- изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму  или трапецию, подвешенную над постелью. 

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности,  применяют:
- изометрическое напряжение мышц  бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные  многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 
- упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);  
- постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут.  Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
- облегченные  движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК. 

Механотерапия
Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот».
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  не оперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию;
- лазеротерапию. 
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление функции поврежденной конечности.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Кеторолак (Ketorolac)
Линкомицин (Lincomycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Преднизолон (Prednisolone)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация


Показания для госпитализации: показаниями для экстренной госпитализации являются переломы голени типа 1А, 1В, 1С, 2А, 2В, 2С, 3А, 3В, 3С, 4А, 4В, 4С (по Международной классификации АО).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария).- пер. с англ. Ad Marginem.- М.- 2012. 2. Michael Wagner, Robert Frigg AO Manual of Fracture Management: . Thieme, 2006. 3. Neubauer Th., WagnerM., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. — С. 27—35. 4. Аdvanced trauma life support, eighth edition, 2008 5. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии. М.Медицина, 2008.-144с. 6. Аdvanced trauma life support, eighth edition, 2008

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ  ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Мурсалов Н.К. – зав. отделением травматологии №5 НИИТО, к.м.н.
Дырив О.В. – зав. отделением реабилитации НИИТО
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Рецензенты:
Орловский Н.Б.- зав. кафедрой травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор

Конфликт интересов: отсутствует

Указание  условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года  после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх