Первичная глаукома

5. По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва:

• начальная

• развитая

• далекозашедшая

• терминальная

6. По течению (динамике зрительных функций):

• стабилизированная: отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев);

• нестабилизированная: при повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных показателей (ПЗ).

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

Основные [1]:

Визометрия- снижение остроты зрения.

Рефрактометрия- с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их нейтрализации для проведения периметрии.

Биомикроскопия [1]

Данные биомикроскопии при ПОУГ:

• характерно наличие дистрофических изменений в переднем отрезке глаза: атрофия пигментной каймы по краю зрачка, дистрофия радужной оболочки, выраженная их асимметрия на двух глазах, наличие новообразованных сосудов радужки, ампулообразное расширение передних цилиарных артерий перед входом в склеру (симптом кобры, свидетельствующий о стойком повышении ВГД);

• при псевдоэксфолиативной глаукоме может быть отложение псевдоэксфолиаций по зрачковому краю и на передней поверхности хрусталика, факодонез;

• при пигментной глаукоме - характерна глубокая передняя камера, очаговая атрофия пигментного листка радужки. Депигментированные зоны выявляются при трансиллюминации радужки в виде радиальных полос на ее периферии и в средних отделах. Признаки пролапса корня радужной оболочки - западение кзади периферического отдела радужки. Веретено Крукенберга - отложение пигмента на эндотелии роговицы в виде вертикального веретена;

• при длительной терапии аналогами простагландинов может быть усиление пигментации радужки, рост ресниц, изменение цвета кожи периокулярной зоны.

Данные биомикроскопии при ПЗУГ:

• характерно наличие дистрофических изменений в переднем отрезке глаза: атрофия пигментной каймы по краю зрачка, дистрофия радужной оболочки, выраженная их асимметрия на двух глазах, наличие новообразованных сосудов радужки, ампулообразное расширение передних цилиарных артерий перед входом в склеру (симптом кобры, свидетельствующий о стойком повышении ВГД);

• характерно наличие мелкой передней камеры.

• анатомические особенности глаза:

мелкая ПК (менее 2,5 мм), узкий профиль УПК, короткая переднезадняя ось глаза, большой переднезадний размер хрусталика, малый диаметр роговицы, малая кривизна роговицы, рефракция (гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК), переднее расположение цилиарного тела, коричневый цвет радужки.
 

При остром приступе глаукомы: отек роговицы, "бомбаж" радужки при глаукоме со зрачковым блоком, передняя камера мелкая, вплоть до щелевидной, расширение зрачка, реакция на свет снижена или отсутствует. "Застойная" инъекция глазного яблока, расширенные, полнокровные передние цилиарные и эписклеральные вены, изменение цвета радужки.

После перенесенного приступа остается очаговая атрофия радужки, деформация и смещение зрачка. В хрусталике выявляют помутнения в виде белых пятен, расположенных преимущественно в передних и средних субкапсулярных слоях.

Гониоскопия [2] метод позволяет провести дифференциальную диагностику между закрыто- и открытоугольной формами глаукомы; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции; осуществить поиск причин недостаточной эффективности гипотензивных операций. [33]

• различная степень открытия угла передней камеры (УПК) оценивается по схеме Ван - Бойнингена (0-IV степень открытия):

0 степень -угол передней камеры закрыт;

I степень – вероятность закрытия УПК (10⁰);

Периметрия [2] - Метод проводится с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.

Изменения поля зрения могут быть выявлены с помощью кинетической(см.раздел 1.8 Классификация) и статической периметрии.

 

Немедикаментозное лечение (режим, диета):

Режим: общий

Диета: №15

Медикаментозное лечение:

Доказанной стратегией медикаментозного лечения первичной глаукомы является снижение ВГД и сохранение зрительных функции.

Рекомендуется начинать терапию глаукомы с местных гипотензивных препаратов [18-20].

Лечение впервые выявленной ПОУГ начинают с монотерапии.

В качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов и простамиды, селективные и неселективные бета-адреноблокаторы, местные ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов и простамиды. Применение парасимпатомиметиков у пациентов с ПОУГ возможно в отдельных клинических ситуациях, (пигментная форма ПОУГ, подготовка к проведению лазерных и хирургических вмешательств), но активно практикуется при ПЗУ и ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина 1% или 2% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ и/или лазерной гониопластики (ЛГП), и в тех случаях, когда назначение других групп гипотензивных препаратов не снижает уровень ВГД до давления цели.

Основные лекарственные средства:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

В случае развития осложнений в виде конъюнктивита лечение проводится в соответствии с клиническим протоколом «Конъюнктивит».

Хирургическое лечение [21]:

Цель хирургического лечения - достижение «целевого» уровня ВГД для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания.

Показания:

• наличие повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения;

Непроникающая глубокая склерэктомия:

Показания:

➢ Пациенты с начальной и развитой стадией ОУГ, когда медикаментозное лечение недостаточно эффективно для контроля внутриглазного давления.

➢ Пациенты с глаукомой с нормальным ВГД, когда необходимо улучшить отток водянистой влаги.

➢ Пациенты с противопоказаниями к более инвазивным методам, таким как трабекулэктомия.

➢ Пациенты с вторичной глаукомой, где поврежден угол передней камеры или он имеет анатомические особенности, которые делают традиционную трабекулэктомию неэффективной.

➢ Пожилые пациенты или те, кто имеет ограниченные возможности для более тяжелых операций.

Трабекулэктомия:

Показания:

➢ Развитая стадия ОУГ с недостаточным контролем внутриглазного давления при медикаментозной терапии.

➢ Пациенты с неэффективностью или непереносимостью медикаментозных средств и с нестабильным внутриглазным давлением.

➢ Рефрактерная глаукома или первичная глаукома, не поддающаяся лечению другими методами, включая другие лазерные вмешательства.

➢ Далекозашедшая или прогрессирующая глаукома с признаками значительного повреждения зрительного нерва.

Трабекулэктомия+ имплантация глаукомных дренажей:

Показания:

➢ Далекозашедшая или прогрессирующая глаукома, когда стандартная трабекулэктомия не обеспечивает нужного результата по снижению ВГД.

➢ Пациенты с неэффективностью предыдущих операций (например, предыдущие трабекулэктомии не дали нужного эффекта).

➢ Пациенты с высоким риском осложнений (например, со склонностью к рубцеванию фильтрационной подушки).

➢ Требование устойчивого контроля давления в тяжелых случаях глаукомы, когда трабекулэктомия без имплантации не дает долгосрочного эффекта.

Факоэмульсификация катаракты в комбинации с трабекулэктомией: [34]

Показания:

➢ Пациенты с катарактой и глаукомой, когда требуется одновременное лечение обоих заболеваний.

➢ Комбинированное лечение в случаях глаукомы и катаракты у пациентов с умеренной или тяжелой стадией глаукомы, где контроль внутриглазного давления является приоритетом.

➢ Пациенты с начальной или развитой стадией ОУГ и катарактой, где решение провести трабекулэктомию может быть связано с попыткой нормализовать давление.

➢ Пациенты с нормотензивной далекозашедшей глаукомой и катарактой, у которых катаракта препятствует точной диагностике или корректировке ВГД.

➢ Пациенты с начальной стадией ПЗУГ, где закрытие угла связано с изменениями в хрусталике и катарактой.

Дальнейшее ведение [25]:

Послеоперационное ведение пациентов с глаукомой

В послеоперационном периоде назначение глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон) по пролонгированной до 6 недель убывающей схеме с еженедельной отменой одной инстилляции, возможно в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом в раннем (первые 3 недели) послеоперационном периоде. Также возможно применение мидриатиков для уменьшения воспалительной реакции. В случае развития послеоперационных осложнений рекомендуется лечение по схеме в клиническом протоколе конъюнктивита.

В раннем послеоперационном периоде при наличии признаков избыточного рубцевания ФП целесообразны процедуры активации ФП, а именно, массажа, нидлинга (трансконъюнктивальная ревизия зоны фильтрации), при неэффективности – хирургической ревизии ФП.

Повторное повышение ВГД в послеоперационном периоде на фоне применения методов активации ФП является показанием к терапии рестарта (через 1-1,5 месяца после операции). При неэффективности терапии рестарта в течение 4-6 месяцев показано проведение повторного хирургического вмешательства.

• соблюдение требований комплаенса;

• снижение вероятности развития острого приступа глаукомы при закрытоугольной глаукоме.