Войти

Пептическая язва неуточненной локализации. Хроническая или неуточненная с прободением (K27.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хроническая или неуточненная с прободением (K27.5)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений. Практически является синонимом "пептической язвенной болезни".

Пептическая язва - это местное повреждение слизистой оболочки того отдела пищеварительного тракта (обычно желудка или начального участка ДПК), который подвергается действию желудочного сока (пепсина и соляной кислоты). 

Прободение язвы  представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка и ДПК. 

Прободение хронических язв - является осложнением язвенной болезни.


Примечание
Критерии соответствия подрубрике K27.5:
1. Пептическая язва неясной локализации (наличие в анамнезе ЯБЖ и ДПК для хронической язвы).
2. Наличие признаков  прободения.

Классификация


По клиническому течению:

1. Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма - дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация - распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника.
 
Классификация по локализации прободной язвы:
- язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
- пилородуоденальная язва;
- сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке);
- прободение пептических язв анастомозов.

Этиология и патогенез


Как правило, речь идет о язвах, ассоциированных с Н. pylori (более 90% случаев) и протекающих с периодами обострения и ремиссии.
В качестве причины возможны также прием НПВС, синдром Золлингера-Эллисона.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: старше 7 лет

Соотношение полов(м/ж): 10


Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.
Перфоративная язва встречается  у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Факторы и группы риска


Пожилой возраст.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, рвота, гипертермия, бледность, тахикардия.

Cимптомы, течение


В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе ("кинжальная" боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота -  живот очень твердый ("доскообразное" напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода - до 10-12 часов.


Следующий период - гнойный перитонит - всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – "лицо Гиппократа".
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика


Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая гастродуоденоскопия, лапароскопия (выпот в брюшной полости). Прочие исследования показаны для дифдиагностики.

Лабораторная диагностика


Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- острый аппендицит;
- острый холецистит;
- перфорация опухоли;
- печеночная колика;
- острый панкреатит;
- мезентериальный тромбоз;
- расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
- почечная колика;
- инфаркт миокарда;
- нижнедолевая пневмония;
- плеврит;
- пневмоторакс.
 

Осложнения


Возможные осложнения:
- перитонит;
- гиповолемия;
- сепсис;
- шок.

Лечение

 
Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв - закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
- наличие распространенного перитонита;
- высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
- молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией - является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
 
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
- язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
- сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
- сочетанная форма язвенной болезни;
- повторное прободение язвы;
- язва желудка.
 
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
 
 В дальнейшем обязательна эрадикация Н.pylori и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз


Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

Госпитализация


В экстренном порядке.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение пептических язв.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  5. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх