Войти

Пептическая язва неуточненной локализации. Хроническая или неуточненная с кровотечением (K27.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хроническая или неуточненная с кровотечением (K27.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений. Практически является синонимом "пептической язвенной болезни".

Пептическая язва представляет собой местное повреждение слизистой оболочки того отдела пищеварительного тракта (обычно желудка или начального участка ДПК), который подвергается действию желудочного сока (пепсина и соляной кислоты). Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и ДПК; генетический, бактериальный и другие факторы.

Пептическая язва с кровотечением

Примечание

Критерии соответствия подрубрике K27.4:

1. Клиника и/или анамнез ЯБЖ и ДПК (обострение).
2. Отсутствие описания локализации язвы (дефект ведения документации).
3. Отсутствие описания морфологии язвы (дефект ведения документации).
4. Наличие признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
5. Источник кровотечения не установлен.

Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:
1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запоздалое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).
2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.
3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (часто располагается на малой кривизне).
4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).
5. Носовые кровотечения.
6. Редкие причины.

Классификация


В 1974 г. Forrest и соавторы описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их.
В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. 

Классификация Forrest:

Тип F I – активное кровотечение:
- I a – пульсирующей струей;
- I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения:
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
- II b – фиксированный тромб-сгусток;
- II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

Этиология и патогенез


В 75% случаев доказанной причиной возникновения пептических язв желудка считается хеликобактерная инфекция. В отношении язв ДПК этот показатель превышает 90%.
Предполагается, что при язвенной болезни дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда, наступает истончение и некроз сосудистой стенки. В результате возникает кровотечение.
 

Эпидемиология


15-20% пептических язв желудка осложняются кровотечением.

Факторы и группы риска


Прием алкоголя, нестероидных противовоспалительных средств, пожилой возраст, труднорубцующиеся язвы.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, гематемезис, мелена, рвота кофейной гущей, слабость, головокружение, тахикардия, бледность

Cимптомы, течение


Основные клинические признаки кровотечений (прямые симптомы):
- рвота с кровью (гематемезис);
- черный дегтеобразный стул (мелена).

Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с меленой. При желудочном кровотечениии в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. 

Мелена в большинстве случаев проявляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более 50 мл. При ускоренном (менее 8 часов ) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Общими (непрямыми) симптомами  кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются:
- общая слабость;
- головокружение;
- ощущение потемнения в глазах;
- одышка;
- сердцебиение.

В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или выступать на передний план в клинической картине заболевания. О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития судят по изменениям АД, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения. Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера.
Клинические проявления пептической язвы с кровотечением

Диагностика


Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ.  Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения. Эндоскопические признаки пептической язвы, которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения. Предварительное введение назогастрального зонда для эвакуации сгустков крови и повышения точности эндоскопии не получило всеобщего признания.Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвет большим количеством крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой. 

Эндоскопическое исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, так как это обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко. Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки так, чтобы кровь переместилась в антральную область. После того, как эндоскоп прошел через пищеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. До тех пор, пока желудок способен растягиваться, умеренное количество крови редко мешает адекватной визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву. Важно попытаться смыть его, чтобы определить насколько плотно он удерживается на своем месте - это влияет на прогноз и лечение, а осторожное отмывание редко ускоряет кровотечение.

В случае, когда крови в желудке оказывается слишком много для проведения адекватного осмотра, необходим лаваж. Лаважная трубка 40 Fr идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом, обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет осуществить осмотр. Если это не помогло, то лаваж проводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

2. Активное непульсирующее кровотечение или выделение из дна язвы.
Подразумевает происходящее в настоящий момент кровотечение из частично окклюзированного сосуда. В 20-30% случаев возможно продолжение кровотечения. Такое кровотечение следует отличать от контактного кровотечения из края язвы, которое не имеет значения.

3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.
Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.

4. Плотно прилегающий кровяной сгусток.
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.

5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.

Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографии

При наличии только что появившейся мелены колоноскопия обычно безрезультатна. Если ангиография показывает кровопотерю более 0,5 мл/мин., источник кровотечения будет виден, как контраст, поступающий в просвет кишки. Однако, когда источник находится в тонкой кишке, определить место бывает сложно, и целесообразно оставить высокоселективный ангиографический катетер максимально близко к источнику кровотечения, так чтобы на лапаротомии пораженный сегмент кишки можно было бы определить с помощью инъекции метиленового синего.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "' In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако  определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Лабораторная диагностика


При обследовании больных с подозрением на кровотечение осуществляют динамический контроль следующих лабораторных показателей:
- гематокрит;
- содержание гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;
- концентрация протромбина, фибриноген.

Обязательно определение группы крови и резус-фактора.

Дифференциальный диагноз


Дифференциацию проводят:
1. С кровотечениями из пищевода.

2. С желудочными кровотечениями другой этиологии: острые стрессорные язвы желудка, болезнь Дьелафуа, острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая мальформация, полип, карцинома, лейомиома, лимфома и прочие.

Основной и самый ранний клинический симптом  (рвота с кровью) при язве желудка отличается от такового при кровотечениях иной локализации.
Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. 
 

Осложнения


Возможные осложнения:
- шок;
- анемия;
- коагулопатия потребления;
- рецидивы кровотечения.

В соответствии с современными представлениями, риск развития рецидива кровотечения и/или летального исхода ассоциирован со следующими эндоскопическими признаками:
- обнаружение на дне язвы обнаженного сосуда (риск 90%);
- обнаженный сосуд на дне язвы без видимого кровотечения (риск 50%);
- большой несформированный "красный" тромб, закрывающий дефект и не смыкающийся при орошении язвы изотоническим раствором натрия хлорида (риск 25%).

Согласно Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (согласительное совещание было проведено в июне 2002 г. под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологов), риск рецидива кровотечения можно определить согласно таблице ниже.

Статистически достоверные предикторы рецидива кровотечения

Факторы риска

Показатель повышения риска

Клинические факторы

Возраст > 65 лет

1,3

Возраст > 70 лет

2,3

Шок (сист. АД < 100 мм рт. ст.)

1,2 - 3,65

Общий статус (ASA*)

1,94 - 7,63

Сопутствующие заболевания

1,6 - 7,63

Нестабильный уровень сознания

3,21 (1,53 - 6,74)

Продолжающееся кровотечение

3,14 (2,4 - 4,12)

Перенесенная гемотрансфузия

Не определен

Лабораторные факторы

Гемоглобин < 100 г/л или гематокрит < 0,3

0,8 - 2,99

Коагулопатия (длительное АЧТВ)

1,96 (1,46 - 2,64)

Признаки кровотечения

Мелена

1,6 (1,1 - 2,4)

Алая кровь при ректальном исследовании

3,76 (2,26 - 6,26)

Кровь в желудке или зонде

1,1 - 11,5

Гематемезис

1,2 - 5,7

Эндоскопические факторы

Активное кровотечение в ходе эндоскопии

2,5 - 6,48

Признаки высокого риска

1,91 - 4,81

Сгусток в дне язвы

1,72 - 1,9

Размер язвы > 2 см

2,29 - 3,54

Наличие язвенной болезни

2,7 (1,2 - 4,9)

Локализация язвы

Малая кривизна желудка

2,79

Верхняя стенка

13,9

Задняя стенка

9,2


* ASA - Американское общество анестезиологов

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Тактика лечения сводится к стабилизации состояния пациента с последующей эндоскопией.  

При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови.

1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.
2. Оценить пульс и АД.
3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.
4. Если пациент гемодинамически стабилен, требуется собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.
5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию. Если быстро достигается адекватный пульс и АД и их можно поддерживать без агрессивной инфузионной терапии, то пациента ведут далее, как гемодинамически стабильного. Однако, при возникновении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:

1. Восполнение ОЦК производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные ГЭК. "Стартовым" раствором являются кристаллоиды. 
2. Целевой уровень АД сист. до остановки кровотечения рекомендуется поддерживать на уровне 90 мм.рт.ст. (при "рабочем" АД сист. пациента до 160 мм.рт. ст.)
3. Гемотрансфузии по показаниям - при Hb<80 г/л. Количество доз крови вычисляется по формуле (80-Hbбольного):10 = количество доз для гемотрансфузии.
4. Коррекция КЩС необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объёму (контроль АД, ЧСС, ЦВД, диурез, градиент температуры тела). Объём инфузии может превышать объём кровопотери.  Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу.
Не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы).
При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения.

Основные эндоскопические методики остановки кровотечения при пептических язвах, доступные в настоящее время:

1. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый плазменный лазер, ниобий-гранатовый лазер).

2. Биполярная диатермия.

3. Тепловой электрод. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. В случае применения термокоагуляции, целесообразно сочетать ее с инъекционным эндоскопическим гемостазом.  

4. Инъекционная склеротерапия и инъекция эпинефрина. В случае необходимости выполнения инъекций, следует помнить, что ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет доказанных преимуществ перед другими, хотя традиционно предпочтение отдается эпинефрину. 

5. Клипирование сосудов - является перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения. 
При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. 
 
Медикаментозная терапия

При лечении кровотечений  показано применение Н2-блокаторов и ИПП, так как они обладают способностью повышать уровень интрагастрального рН. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин - по 20 мг) каждые 6-8 ч., омепразол - внутривенно капельно по 40 мг/сутки. 
Возможно применение транексамовой кислоты, обладающей антифибринолитической активностью, ингибирующей связывание плазминогена и активирующей превращение плазмина в фибрин. Транексамовую кислоту назначают внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) эффективно применение секретина или соматостатина.
Секретин вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Препарат в 80-95% случаев способствует остановке кровотечения.
Соматостатин вводят с помощью непрерывной инфузии в дозе 250мкг/ч.
Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 часов.

Назначение Н2-блокаторов в ранний период после эндоскопического вмешательства снижает риск возникновения рецидива, оперативного вмешательства и летальности. Соматостатин также уменьшает риск возникновения рецидивов. ИПП возможно назначать для этих же целей как до, так и после эндоскопии.

Медикаментозную терапию традиционно сочетают с эндоскопическим методом остановки кровотечений.
После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. После стабилизации состояния они могут быть выписаны на амбулаторный этап. 

К хирургическому лечению прибегают в случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенного кровотечения неэффективны. 

Альтернативой традиционным способам хирургического лечения считают лапароскопические операции. При лапараскопических вмешательствах меньше вероятность летального исхода и короче срок восстановительного лечения. 

При высоком операционном риске возможно применение ангиографических методов лечения, включающих инфузии вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

Прогноз


В среднем летальный исход наблюдается в 4,5-6% случаев.
В
 группах низкого риска прогноз в основном благоприятный.
В группах пациентов высокого риска, где летальность в старческом и пожилом возрасте может достигать значительных цифр,  предикторы летального исхода представлены в таблице ниже.

Статистически достоверные предикторы летальности

Факторы риска

Показатель повышения риска

Клинические факторы

Возраст 60-69 лет

3,5 (1,5 - 4,7)

Возраст > 75 лет

4,5 - 12,7

Возраст > 80 лет

5,7 (2,9 - 10,2)

Шок (сист. АД < 100 мм рт. ст.)

1,18 - 6,4

Общий статус (ASA*)

2,6 - 9,52

Сопутствующие заболевания

1,19 - 12,1

Продолжающееся кровотечение или рецидив

5,29 - 76,23

Признаки кровотечения

Кровь в желудке или зонде

0,43 - 18,9

Гематемезис

2,0 (1,1 - 3,5)

Алая кровь при ректальном исследовании

2,95 (1,29 - 6,76)

Эпизод кровотечения в анамнезе

2,77 (1,64 - 4,66)

Лабораторные факторы

Высокий уровень мочевины

5,5 -18.

Креатинин > 150 ммоль/л

14,8 (2,6 - 83,5)

Подъем уровня трансаминаз

4,2 - 20,2

Сепсис

5,4 (1,5 - 19,6)

Эндоскопические факторы

Явные признаки продолжающегося кровотечения

Не определен

* ASA - Американское общество анестезиологов

Госпитализация


В экстренном порядке.

Профилактика


Своевременное выявление и адекватная терапия пептических язв.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  5. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011
  6. "Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта", журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх