Войти

Пептическая язва неуточненной локализации. Острая с кровотечением и прободением (K27.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острая с кровотечением и прободением (K27.2)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений. Практически является синонимом "пептической язвенной болезни".

Пептическая язва представляет собой местное повреждение слизистой оболочки того отдела пищеварительного тракта (обычно желудка или начального участка ДПК), который подвергается действию желудочного сока (пепсина и соляной кислоты). Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и ДПК; генетический, бактериальный и другие факторы.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из  пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК).

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузного кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы.  Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Классификация


Четкая классификация язвы желудка с  кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.

Кровотечение 
Классификация Forrest (1974)  играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.
 
- F1А - струйное кровотечение из язвы;
- F1B - капельное кровотечение из язвы;
- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;
- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;
- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;
- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы. 

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+" и" v-". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае  особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.
Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII)  обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Прободение
 
По клиническому течению:
- типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость;
- атипичная форма - дефект прикрыт сальником или соседним органом.

Этиология и патогенез


В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К). 

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции. 
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2


Острая пептическая язва с кровотечением и прободением встречается крайне редко, преимущественно у пожилых пациентов.

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- прием НПВС, системных ГКС;
- стресс (гипоксия, травмы, операции, общая анестезия);
- эндокринные нарушения;
- сердечно-сосудистые заболевания.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

интенсивная боль в животе, напряжение мышц живота, бледность, тахикардия, рвота кофейной гущей, гематемезис, гипертермия.

Cимптомы, течение


1. Болевой синдром -  чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает  и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонита, зачастую - пневмоперитонеума (исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной. 

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой. 

2. Пенетрация является следствием прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д. 

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации. 
В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангит, а иногда и малигнизацию пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши". 

Пенетрaция может сочетаться с кровотечением. 

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость. 

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
-  уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда. 
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери). 

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным. 

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения,  исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения: 
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
 
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:  
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты  с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика


1.  Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) по экстренным показаниям.

2. Лапароскопия.

3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях.

Лабораторная диагностика


Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Дифференциальный диагноз


1. С заболеваниями, вызывающими синдром острого живота.
2. С другими причинами кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
3. С опухолями желудка. 

Осложнения


- гиповолемический шок;
- постгеморрагическая анемия;
- перитонит;
- сепсис.

Лечение


При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови.
 
1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.
2. Оценить пульс и АД.
3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.
4. Если пациент гемодинамически стабилен, требуется собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.
5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию. Если быстро достигается адекватный пульс и АД и их можно поддерживать без агрессивной инфузионной терапии, то пациента ведут далее, как гемодинамически стабильного. Однако, при возникновении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:

1. Восполнение ОЦК производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные ГЭК. "Стартовым" раствором являются кристаллоиды. 
2. Целевой уровень АД сист. до остановки кровотечения рекомендуется поддерживать на уровне 90 мм.рт.ст. (при "рабочем" АД сист.пациента до 160 мм.рт. ст.)
3. Гемотрансфузии по показаниям - при Hb<80 г/л. Количество доз крови вычисляется по формуле (80-Hbбольного):10 = количество доз для гемотрансфузии.
4. Коррекция КЩС необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объёму (контроль АД, ЧСС, ЦВД, диурез, градиент температуры тела). Объём инфузии может превышать объём кровопотери.  Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).

Экстренное хирургическое вмешательство, как правило, серединным лапаротомным доступом.
Техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
Когда кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, сначала прошивается сосуд, а затем зашивается дефект в стенке желудка. 
Если кровотечение и прободение обусловлено двумя разными язвами желудка, то наиболее выгодным методом оперативного вмешательства является резекция желудка или резекция язвы ДПК с пилоропластикой. В случае абсолютных противопоказаний к ним, применяют прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы, также сосуд может быть прошит через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы. Выполняется ваготомия.

Прогноз


Смертность высокая. 

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Экстренная, в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

  1. Геллер Л.И., Мамонтова М.И. Симптоматические гастродуоденальные язвы, Хабаровск, 1978
  2. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1986
  3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  4. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  5. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
  7. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы, Л., 1978
  8. "Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта", журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх