Пародонтит. Хронический пародонтит локализованный тяжелая стадия

Нозологическая форма: хронический  пародонтит локализованный

Стадия: тяжелая

Фаза: стабильное течение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К05.30

Приложение 7
 
Алгоритмы пломбирования кариозных полостей и проведения ортопедических манипуляций (см. ПВБ Болезни периапикальных тканей)
 
Алгоритм и особенности постоянного шинирования цельнолитыми съемными конструкциями при болезнях пародонта.
Главными  задачами ортопедического лечения являются стабилизация клинической ситуации и перевод субкомпенированного и декомпенсированного состояния в компенсированное и субкомпенсированное соответственно. Эти задачи достигаются применением постоянного протезирования и шинирования с применением съемных, несъемных конструкций  и их комбинацией. Планирование ортопедического лечения проводится с учетом одонтопародонтограммы, видов стабилизации, предложенными Курляндским  В.Ю..  Шинирование проводится цельнолитыми съемными протезами и/или бюгельными протезами. При изготовлении бюгельных протезов, особенно шинирующих, в обязательном порядке проводится параллелометрия, после проведения которой и получения обзорной линии разбирается вопрос о планировании конструкции бюгельного протеза. Основными принципами этого планирования является последовательность при выборе отдельных элементов протеза и способов распределения функциональной нагрузки в зависимости от морфологических условий и функционального состояния опорных тканей.
Планирование опорно-удерживающих элементов начинают с выбора кламмеров, по конструкции наиболее соответствующим данным анатомических и функциональных условий.
При планировании и изготовлении цельнолитых съемных конструкций важной задачей является подготовка зубных рядов:
а) подготовка места для кламмеров и окклюзионных накладок;
б) восстановление анатомической формы опорных зубов;
в) иммобилизация (шинирование) для равномерного распределения жевательной нагрузки.
 
АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Первое посещение
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. После этого принимают решение о протезировании, на том же приеме приступают к лечению. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной — прикусной, с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
 
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная — из простого гипса.
 
Проводится параллелометрия и определяется путь введения и выведения шинирующего бюгельного протеза.
 
Следующее посещение
Наложение и припасовка цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзи-онными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
 
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6—1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости. Проводится определение центрального соотношения челюстей с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
 
Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.
 
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового бюгельного протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый.
 
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
 
Протез вводят в полость рта, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
 
Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяца.
 
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
 
При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости.
 
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.
 
Пациенты с аллергическими реакциями
 
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования конструкцией и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.


Приложение  8
 
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
 
Пациент ________________________________________________________________________________
ФИО ________________________________________________________________________________
получая разъяснения по поводу диагноза пародонтит, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________
вероятной длительности лечения __________________________________________________
о вероятном прогнозе_____________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено_____________________________________________________________________
из материалов ________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около___________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________200___г.
 
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_________________________________________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
— вместо предложенного материала пломбы получить
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                               _________________________________
(подпись пациента)
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                               _________________________________
(подпись пациента)
(подпись врача)


Приложение 9
 
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
 
1. Зубы необходимо чистить мягкой  зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных  промежутков можно использовать межзубные ершики, зубные нити  (флоссы).
3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор, после обучения правилам его использования.
4.При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать  гигиенические  процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3- дней, необходимо обратиться к врачу.
5. Профессиональная гигиена (удаление  над-  и  поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 4 месяца у лечащего врача-стоматолога.
6.Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
7. После проведения шинирования не рекомендуется откусывать жесткую пищу во избежания повреждения шины.
8. После проведения операций на мягких тканях (френулотомия, френулэктомия, вестибулопластика) и после зубосохраняющих операций необходимо:
-строго следовать указаниям и рекомендациям лечащего врача-стоматолога;
-делать ротовые ванночки с растворами антисептиков;
-при возникновении боли после проведения оперативного вмешательства необходимо принять обезболивающий препарат;
-при отеке, возникающем на 2-3 сутки после оперативного вмешательства, принять любой антигистаминный препарат  и немедленно обратиться к лечащему врачу-стоматологу;
9.В течении 3 дней после проведения оперативного вмешательства исключить физические нагрузки и пребывание в  местах с высокой температурой (бани, сауны, горячий душ)
10. Обязательно посещать плановые осмотры.


Приложение 10
 
Алгоритм определения глубины пародонтального кармана
 
Определение глубины пародонтального кармана - одна из важных составляющих обследования пародонта. Для этого используют калиброванный пародонтальный зонд. Глубину пародонтального кармана измеряют от края десны до дна кармана. Инструмент  располагают параллельно длинной оси зуба, плотно прижимая его к поверхности зуба. С каждой из сторон- вестибулярной и оральной –регистрируют показатели, полученные в трех точках: дистально, по средней линии и медиально  в пародонтограмме.
Кроме того, в пародонтограмме фиксируют показатели рецессии десны непрерывной линией. Рецессию измеряют от эмалево-цементной границы до края десны калиброванным пародонтальным зондом.
Сумма показателей глубины пародонтального кармана и рецессии десны означает потерю прикрепления.



Приложение 11
 
Алгоритм удаления  зуба
Хирургическое вмешательство проводится как минимум через неделю после  профессиональной гигиены. Операцию проводят под местной анестезией. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы, после чего производят удаление зуба. Проводят кюретаж лунки зуба и гемостаз послеоперационной раны.
 
Алгоритм вскрытия пародонтального абсцесса
Лечение пародонтального абсцесса десневого про­исхождения заключается  в возможности дренирования его через десневой край. При апикальном расположении пародонтального абсцесса, делается разрез по нижней границе очага воспаления.
Операцию проводят под местной анестезией. При апикальном расположении пародонтального абсцесса, делается разрез по нижней границе очага воспаления для создания оттока, затем проводят антисептическую обработку и, при необходимости, дренируют.

Алгоритм проведения гингивэктомии
Гингивэктомия — иссечение части десны.
Хирургическое вмешательство проводится как минимум через неделю после  профессиональной гигиены. Операцию проводят под местной анестезией. Пинцетом Крейна-Каплана проводят маркировку дна десневого кармана, затем скальпелем, расположенным под тупым углом к коронке зуба  отсекают  часть десны. Обращают особое внимание на то, чтобы скальпель был в постоянном контакте с поверхностью зуба. Очищают  поверхность  от зубных отложений, полируют поверхность корня, промывают операционную рану антисептическим раствором; после чего накладывают изолирующую пародонтальную повязку.
 
Алгоритм проведения пластики уздечки верхней (нижней) губы, языка.
Френулотомия – это рассечение уздечки от верхушки прикрепления до основания.
Френулэктомия – это полное иссечение уздечки, включая прикрепление к альвеолярному отростку
Хирургическое вмешательство проводится как минимум через неделю после  профессиональной гигиены. Операцию проводят под местной анестезией. Производят захват уздечки у основания и иссечение с помощью ножниц. По краям ромбовидного разреза накладывают швы. Обращают особое внимание на сопоставление краев раны.
 
Алгоритм проведения вестибулопластики
Вестибулопластика - операция углубления преддверия  полости рта
Хирургическое вмешательство проводится как минимум через неделю после  профессиональной гигиены. Операцию проводят под местной анестезией. Скальпелем делают разрез на слизистой оболочке губы по месту прикрепления ее к десне и парал­лельно надкостнице тупым путем проводят углубление преддверия на 10—15 мм, по всей поверхности раны накладывают йодоформный там­пон. Снаружи на губе фиксируют давящую повязку на несколько часов.

Алгоритм проведения лоскутной операции   
Лоскутная операция – это вмешательство, при котором доступ к области операции создается путем формирования слизистого (расщепленного) или слизисто-надкостничного (полного) лоскута, а при завершении операции лоскут укладывается на прежнее место (простой) или переносится на новое (перемещенный). Лоскутная операция позволяет под визуальным контролем качествен­но обработать операционное поле.
Хирургическое вмешательство проводится как минимум через неделю после  профессиональной гигиены. Операцию проводят под местной анестезией. Проводят параллельные вертикальные разрезы с вестибулярной и оральной поверхностей  от края десны  до слизисто- десневой границы, затем рассекают десневые сосочки и отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, промывают операционную рану антисептическим раствором. Под визуальным контролем тщательно удаляют поддесневые твердые зубные отложения, инфицированный цемент, грануляционную и эпителиальные ткани. Внутренние поверхности лоскута деэпителизируют острыми ножницами. Полируют поверхность корня финирами, полирами. Обращать особое внимание на необходимость постоянного орошения операционного поля растворами антисептиков и изотоническим раствором хлорида натрия. При необходимости в костные дефекты вводят остеопластические (остеоиндуктивные) материалы. Применение остеоиндуктивных материалов возможно только после шинирования  подвижных зубов временными или постоянными ортопедическими конструкциями. Лоскут укладывают на место и фиксируют. 


Приложение 12
 
Алгоритм ультразвукового удаления наддесневых и  поддесневых зубных отложений
 
Противопоказания к использованию ультразвукового метода
Общие
Острые инфекционные заболевания
Беременность
Дети до 14 лет
Заболевание глаз (катаракта)
Кардиостимулятор

Местные
Незрелая эмаль зуба
Герпес простой в стадии обострения
Зоны деструкции твердых тканей зуба
Микротрещины эмали
Наличие заболеваний  полости  рта в острой стадии
 
Обработка зубов осуществляется непрерывным движением вдоль шейки каждого зуба, без излишнего давления, начиная с вестибулярной поверхности, затем обрабатываются апроксимальные и оральная поверхности.
Кончик инструмента должен располагаться вдоль и под острым углом к обрабатываемой поверхности. Поверхность  зуба следует обрабатывать с перерывом, учитывая термическое воздействие скейлера на пульпу зуба. Обращать особое внимание на   зоны декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, краев реставрации, искусственных коронок, ортодонтических конструкций и систем и имплантатов. Необходимо также избегать контакта слизистой оболочки с наконечником ультразвукового и звукового приборов из-за опасности ее повреждения.
Обработку зубов следует проводить в определенной последовательности  во избежание пропуска отдельных зубов. Ультразвуковая обработка обязательно завершается доснятием  остатков  зубных отложений ручными инструментами, полированием зубов специальной пастой при помощи полировочных резинок и щеточек, обработкой межзубных промежутков флоссами и штрипсами. Покрытие фторсодержащими препаратами – по необходимости.

Алгоритм удаления наддесневых и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Механическая обработка поверхностей зубов, выполняется ручными или ультразвуковыми инструментами, а чаще всего в комбинации использования этих инструментов. Как правило, после обработки инструментами с электроприводом (звуковое или ультразвуковое оборудование) необходимо вручную снять остатки зубных отложений и сгладить или заполировать поверхность корня. Для этого используют ручные скелеры – прямой и изогнутый, минимальный набор зоноспецифических  кюрет Грейси из четырех двусторонних инструментов (5/6, 7/8, 11/12, 13/14).
Удаление зубных отложений  начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем удаляют с апроксимальных поверхностей и в последнюю очередь – с оральной поверхности.
Кюрета 5/6

Вестибулярная поверхность фронтальных зубов
Обработка задне- щечной поверхности: пациент находится в положении полулежа, голова повернута вправо. Положение врача на «9 часов». Рабочая рука опирается на большой палец левой руки, который придерживает зуб. Прямая видимость рабочей зоны.
Один режущий край инструмента обрабатывает задне- щечную поверхность зуба, а другой (с обратной стороны) –задне- щечную поверхность зуба.

Небная поверхность фронтальных зубов
Обработка задне- небной поверхности: голова пациента повернута вправо и назад. Положение врача на «11 часов». Рабочая рука опирается на впереди стоящий зуб (например, при обработке аднее-небной поверхности зуба 2.2 – рабочая рука опирается непосредственно на зуб 2.1). Непрямая видимость – при помощи зеркала.
Передне-небная и задне-небная поверхности обрабатываются разными концами кюреты.
Кюрета 11/12

Мезиальная поверхность жевательных зубов
Обработка мезиальной поверхности (доступ со щечной стороны): голова пациента слегка наклонена вправо. Положение врача «на 10 часов». Прямая опора на соседний зуб. Прямая видимость. Безымянный палец создает точку опоры рабочей руки, располагаясь как можно ближе к мезиальной поверхности обрабатываемого зуба. Кюретаж поддесневой поверхности осуществляется вращательными движениями предплечья вокруг точки опоры.
Кюрета 11/12 используется со щечной стороны, чтобы очистить мезиальную поверхность, включая вход в фуркацию.
Обработка мезиальной поверхности (доступ с небной стороны): голова пациента наклонена назад и влево. Положение врача «на 8 часов». Опора на нижнюю челюсть или на зубы антагонисты. Ведение по большому пальцу левой руки. Прямая видимость. Часть фуркации можно обработать  только из небного доступа. Большой палец левой руки направляет и стабилизирует инструмент. Для того чтобы очистить корень, достаточно очень легких усилий, если инструмент правильно заточен.
Кюрета 13/14

Дистальная поверхность жевательных зубов
Обработка дистальной поверхности (доступ со щечной стороны): голова пациента повернута вправо. Положение врача на «10 часов». Опора на соседние зубы. Видимость прямая; зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки. Безымянный палец опирается на зуб 2.5, вблизи обрабатываемой зоны (дистальная поверхность зуба). Часть плеча инструмента, ближайшая к рабочей части, должна быть параллельна поверхности зуба.
Обработка дистальной поверхности (доступ с небной стороны): голова пациента повернута влево. Положение врача «на 9 часов». Опора на тыльную поверхность указательного пальца левой руки. Этот палец также направляет инструмент и оказывает давление на него. Прямая видимость. Небный корень очищается в направлении от неба к контактному пункту и фуркации.
Кюрета 7/8

Вестибулярная поверхность жевательных зубов
Обработка щечной поверхности зуба: голова пациента слегка наклонена в направлении врача. Положение врача «на 10 часов». Опора на соседний зуб. Прямая видимость. Вестибулярную поверхность очищают не только вертикальными, но диагональными и горизонтальными движениями. Средний палец располагается в первом углублении плеча инструмента (Рис.86). Углубление на вестибулярной поверхности соответствует входу в щечную фуркацию. Если корни обнажены, то вблизи фуркации их обрабатывают кюретами 11/12 (с мезиальной стороны) и 13/14 (с дистальной стороны)

Небная поверхность жевательных зубов
Обработка небной поверхности: голова пациента повернута влево, «от врача». Положение врача «на 8 часов». Опора на окклюзионную поверхность. Точка опоры располагается непосредственно на жевательной поверхности. Видимость прямая. С небной стороны корень обычно выпуклый, однако могут оставаться узкие желобки, затрудняющие обработку.
Гладкость поверхностей зубов после процедуры проверяют зондом-эксплорером и флоссами в межзубных промежутках.

Контроль качества проведенных манипуляций. После снятия зубных отложений врач должен проконтролировать качество проведенных мероприятий с помощью зонда, зеркала, флоссов, а также с помощью прикусных прицельных снимков. Последовательно и аккуратно со всех поверхностей просматривается каждый обработанный зуб.
 
Алгоритм проведения закрытого  кюретажа
Кюретаж пародонтального кармана – хирургическая манипуляция, направленная на уменьшение глубины пародонального кармана или его устранение. Цель проведения кюретажа заключается в удалении поддесневого зубного камня, грануляций, вегетирующего эпителия десневой борозды, воспаленной соединительной ткани стенки кармана.

Техника закрытого кюретажа.
После медикаментозной обработки под инфильтрационной или проводниковой анестезией удаляют поддесневые зубные отложения и патологически измененный цемент корня зуба в следующей последовательности: сначала вестибулярно, затем апроксимально и орально. При этом инструмент направляют от верхушки кор­ня к коронке зуба, плотно прижимая его к поверхности корня, либо из глубины вокруг корня к краю коронки, по диагонали. В процессе промывают операционное поле антисептическим раствором. Далее приступают к удалению грануляционной тка­ни со дна кармана острой кюретой. Последний этап — деэпителизация кармана ножницами. После это­го операционное поле обрабатывают изотоническим раствором хлори­да натрия, десну плотно прижимают к зубу и накладывают защитную повязку.

Послеоперационный уход в течение недели:
пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней, ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; после удаления повязки необходимо вернуться к применению зубной щетки.
медикаментозное лечение: ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут.
местное применение кератопластических препаратов после удаления повязки.


Приложение 13
  
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
 
ФИО_________________________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
 
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.



Приложение 14
 
Алгоритм и особенности временного шинирования при болезнях пародонта.
 
Временная шина – ортопедическая конструкция, использующаяся для иммобилизации группы зубов или всего зубного ряда на время лечения заболеваний пародонта до начала постоянного шинирования.
При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, при локализованном пародонтите  в шину, помимо пораженного участка, обязательно включают зубы с непораженным пародонтом. При атрофии костной ткани до ½ длины корня - шинирование проводится в горизонтальной плоскости, при атрофии до ¾ - необходимо шинировать зубы в горизонтальной и вертикальной плоскости.
Временная шина должна соответствовать следующим требованиям: фиксировать группу зубов и/или весь зубной ряд, легко накладываться и сниматься при необходимости, равномерно распределять давление,  при необходимости восполнять дефект зубного ряда,  не травмировать слизистую оболочку рта, не препятствовать  лечебным мероприятиям,  отличаться простотой изготовления
Временная шина может быть изготовлена из пластмассы, ортодонтической проволоки, армированного композита на основе органической или неорганической матрицы.
При планировании применения временной шины следует обращать внимание на степень тяжести заболевания, наличие дефектов зубных рядов, снижение высоты нижнего отдела лица.
После диагностических исследований и выбора конструкции временной шины на том же приеме приступают к лечению.
           
Алгоритм и особенности изготовления временной шины из пластмассы
Первым этапом изготовления временной шины из пластмассы является получение оттисков с обеих челюстей при помощи стандартных оттискных ложек и альгинатных оттискных масс. Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря или использовать специальный клей  для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков. Отливаются модели из гипса.
Следующее посещение.
Определение центрального соотношения челюстей для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на высоту нижнего отдела лица. При дефектах зубных рядов производится подбор искусственных зубов.
Следующее посещение.
Перед наложением и припасовкой готовой временной шины во рту необходимо оценить качество шины.
Шину вводят в рот, проверяют прилегание и фиксацию к зубам, отсутствие балансирования.
Особое внимание следует обратить на окклюзионные контакты  и отсутствие блокирований движений нижней челюсти.
При необходимости проводят частичную и/или полную перебазировку временной шины при помощи самотвердеющей пластмассы.
 
Алгоритм и особенности изготовления оральной многозвеньевой шины из пластмассы.
Первым этапом изготовления оральной многозвеньевой шины из пластмассы является получение оттисков с одной и/или обеих челюстей при помощи стандартных оттискных ложек и альгинатных оттискных масс. Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря или использовать специальный клей  для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков. Отливаются модели из гипса.
На гипсовой модели с оральной стороны на границе от режущего края и/или перехода жевательной поверхности в оральную до линии экватора зуба равномерным слоем толщиной 2-3 мм наносят самотвердеющую пластмассу. При наличии трем и дефектов зубных рядов также заполняют пластмассой. После отверждения пластмассы оральную поверхность обрабатывают и полируют. Шину снимают с модели и припасовывают во рту
Особое внимание следует обратить на прилегание шины и ее фиксацию к зубам, отсутствие балансирования.
При необходимости проводят частичную и/или полную перебазировку временной шины при помощи самотвердеющей пластмассы.
Фиксацию оральной многозвеньевой шины к зубам можно проводить на различные материалы (стоматологический цемент, светоотверждаемый материал и т.д.).

Алгоритм и особенности изготовления шины из армированного композита на основе органической матрицы.
Работы  с армирующими материалами на основе органичекой матрицы требуют работы с использованием  специальных перчаток  и ножниц,  особые условия хранения. Изготовление шины проводится в одно посещение. При подвижности зубов 1-2 степени  не требуется создания  ретенционных пунктов,  располагается на небной или язычной поверхностях. При подвижности 2-3 степени и при шинирование боковой группы зубов требуется создание ретенционных борозд глубиной 1-1.5 мм, на зубах передней группы шина может располагаться по режущему краю, на зубах боковой группы  ретенционные борозды создаются на окклюзионной поверхности.

Алгоритм изготовления:

1. Удаление зубных отложение, при необходимости создание ретенционных пунктов.
2. Измерение длины армирующего волокна с помощью фольги.
3. Пропитывание волокна специальным бондом для предотвращение разволокнения.
4. Травление твердых тканей зубов.
5. Нанесение и полимеризация бондинговой системы на ткани зубов.
6. Нанесение жидкотекучего композита и погружение в него армирующего волокна, моделирование и полимеризация.
7. Обработка шины, выверение окклюзионных контактов, полировка.

 
Алгоритм и особенности изготовления шины из армированного композита на основе неорганической матрицы.
Изготовление шины проводится в одно посещение. При подвижности зубов 1-2 степени передних зубов не требуется создания  ретенционных пунктов и располагается на небной или язычной поверхностях. При подвижности 2-3 степени и при шинирование боковой группы зубов требуется создание ретенционных борозд глубиной 1-1.5 мм, на зубах передней группы шина может располагаться по режущему краю, на зубах боковой группы  ретенционные борозды создаются на окклюзионной поверхности. Последовательность изготовления:

1. Удаление зубных отложение, при необходимости создание ретенционных  пунктов.
2. Измерение длины армирующего волокна с помощью фольги.
3. Пропитывание волокна специальным бондом для предотвращение разволокнения.
4. Травление твердых тканей зубов.
5. Нанесение и полимеризация бондинговой системы на ткани зубов.
6. Нанесение жидкотекучего композита и погружение в него армирующего волокна, моделирование и полимеризация.
7. Обработка шины, выверение окклюзионных контактов, полировка.

Приложение 15
 
Алгоритм избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов
 
Избирательное пришлифовывание предполагает коррекцию окклюзии и артикуляции через устранение преждевременных контактов зубов

Показаниями к проведению избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов являются:
- Воспалительные заболевания тканей пародонта
- Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
- Повышенный тонус жевательной мускулатуры
- Деформации окклюзионных поверхностей в результате нецелесообразного пломбирования или протезирования
- Отсутствие или неравномерная  стираемость твердых тканей зубов
- Аномалия развитие зубо-челюстной системы

Противопоказания:
Абсолютных противопоказаний нет.
Относительные  противопоказания:
-  Наличие болевого синдрома при острых и обострениях хронических заболеваний ВНЧС

Избирательное пришлифовывание – устранение преждевременных контактов путем  сошлифовывания твердых тканей в пределах эмали.
Для маркировки окклюзионных контактов применяют артикуляционную бумагу различной толщины, начиная с 200 мкм и заканчивая 8-11 мкм, воск для окклюдограммы. Дополнительным методом выявления окклюзионных контактов может быть использование прибора T-scan (TekScan). В сложных случаях при комплексной и обширной реабилитации, с целью изучения  окклюзии,  необходимо установить диагностические  модели в артикулятор.
Рекомендуется проводить избирательное  пришлифовывание  в 4-6 посещений с интервалами 7-10 дней для адаптации пародонта и нейромышечной системы. Через 10-15 дней после последнего посещения, при необходимости, проводят избирательное пришлифовывание зубов всех трех классов, проверяют результаты. Повторные посещения проводят 1 раз в 6 месяцев для осмотра и возможной коррекции окклюзии.

Избирательное пришлифовывание лучше проводить в первой половине дня. Один сеанс не должен быть более 30-40 мин. При анализе окклюдограммы особое внимание следует уделять состоянию триангулярной площадки. При гармоничном соотношении челюстей отпечатки жевательной группы зубов представлены тремя видами множественных контактов:
- в области опорных бугров на расстоянии 0,5–1 мм вокруг их вершины
- в области центральных фиссур;
- на  на боковых скатах бугров с апроксимальных сторон.
 
 Правила функционального избирательного пришлифовывания:
- Для избирательного пришлифовывания используют турбинные наконечники или микромоторы с обязательным водяным охлаждением.
- Вмешательства осуществляются на ограниченных участках поверхностных структур эмали (принцип щадящего препарирования).
- Полностью сохраняется высота бугров для стабилизации прикуса (нёбные бугры верхних моляров и премоляров, щёчные бугры нижних моляров и премоляров).
- Реставрация анатомической формы и уплощение контура зуба в области экватора.
- Устранение супраконтактов наиболее щадящей для тканей зуба методикой пришлифовывания.
- При пришлифовывании  в боковых окклюзиях на рабочей стороне должен быть одноименный бугорковый контакт, на балансирующей стороне – разноименный или его отсутствие.

После каждого посещения необходимо проводить полировку и обработку фторсодержащими препаратами пришлифованных поверхностей. Для этого необходимо щёточки, полиры, полировочные пасты.
Чаще всего используют  методики функционального избирательного пришлифовывания по  Шюйлеру и по Д. Дженкельсону (1972), которая является наиболее биологически целесообразной для тканей зуба. Методика по Дженкельсону способствует установлению окклюзионных соотношений в наиболее физиологичной для опорных тканей и удобной для пациента форме. По этой методике устраняют преждевременные контакты, выявленные в центральной и дистальной окклюзиях;  боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти при этом не корригируют. По методу Шюйлера сначала устраняют контакты в центральной и дистальной окклюзиях, затем в передней окклюзии и в последнюю очередь в боковых окклюзиях.
Смыкание зубных рядов осуществляется самим пациентом (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении сидя. В процессе функционального избирательного пришлифовывания оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в момент их смыкания полностью контролируются самим больным (ощущение комфорта) и зависят от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии.

Классификация  супраконтактов по Дженкельсону:
-  I класс — вестибулярные поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров, вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков;
-  II класс — нёбные поверхности нёбных бугров верхних моляров и премоляров;
-  III класс — щёчные поверхности нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
 
Алгоритм  функционального избирательного пришлифовывания:
Первое посещение
устраняют преждевременные контакты  III класса в дистальной окклюзии.
Второе посещение
устраняется преждевременные контакты  I класса в центральной окклюзии. Проверка и коррекция результатов предыдущего этапа.
Третье посещение
устранение преждевременных контактов II класса в центральной окклюзии. Проверка и коррекция результатов предыдущего этапа.
Четвертое посещение
 устранение преждевременных контактов III класса в центральной окклюзии. Проверка и коррекция результатов предыдущего этапа.
Пятое посещение
Контрольное посещение, проверка всех классов контактов.
Данная методика основана на принципе этапности и включает пять визитов пациента с периодичностью от 5 до 10–12 дней. При необходимости можно сократить сроки между посещениями (от 3 до 7 дней), но последовательность вмешательств менять не рекомендуется. Опытный стоматолог может выполнить избирательное пришлифовывание за один визит, а дополнительную коррекцию провести через 3 дня, когда сам пациент сможет указать на участки, которые доставляют ему неудобства.


Приложение 16
 
Алгоритм заполнения одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому.
 
Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает одонтопародонтограмма по В. Ю. Курляндскому, которую получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальную таблицу.
Одонтопародонтограмма  позволяет оценить силовые возможности опорно-удерживающего аппарата зубов с целью использования их под те или иные конструкции протезов. В основе одонтопародонтограммы заложены данные максимальной выносливости пародонта к нагрузке, полученные Габером (1939) методом гнатодинамометрии. Минимальное значение выносливости, равное 24 кг и присущее нижним и вторым верхним резцам автор принял за 1, таким образом, молярам, выносливость которых была 72кг, был присвоен коэффициент  3, остальные зубы получили промежуточные значения коэффициента. По мнению В. Ю. Курляндского, в норме при обычной функции опорно-удерживающий аппарат каждого зуба в частности и вся зубочелюстная система в целом функционируют на 50% своей мощности, а 50% остается в резерве. При атрофии костной ткани лунки зуба на ¼ в резерве остается 25%, т. е. состояние пародонта компенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба на ½ резерва не остается, т. е. состояние пародонта субкомпенсированное.  При атрофии костной ткани лунки зуба на ¾ и более состояние пародонта декомпенсированное. Все данные, выявленные на основе заполнения и анализа одонтопародонтограммы,  являются одним из основополагающих факторов при выборе конструкции зубных протезов - как несъемных, так и съемных. Правильно заполненная одонтопародонтограмма по В. Ю. Курляндскому позволяет врачу фиксировать в истории болезни статус зубочелюстной системы на момент обследования и проследить его динамику.
При выборе метода ортопедического лечения очень важным моментом является выравнивание силовых взаимоотношений между антагонирующими зубами, группами зубов или зубными рядами при откусывании и пережевывании пищи. В противном случае функция из фактора, формирующего зубочелюстную систему, превращается в фактор, ее разрушающий. Одонтопародонтограмма представляет собой  таблицу, в которую внесены значения пародонта в норме, при атрофии на ¼, ½, ¾ и более высоты альвеолы зуба. Для заполнения таблицы необходимо проведение  зондирования глубины  пародонтального  кармана с медиальной, дистальной, вестибулярной и оральной поверхностей. Выбирается максимальное значение и соотносится с коронковой частью зуба. Согласно анатомическим исследованиям соотношения коронковой части зуба к корню равно 1:2, поэтому погружение пародонтального зонда на величину коронковой части  соответствует ½ высоты альвеолы зуба, на половину коронковой части зуба - ¼ высоты альвеолы и так далее. Данные зондирования заносятся в соответствующую графу.