Паралитический илеус (K56.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус) - состояние, обусловленное прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы желудочно-кишечного тракта или локализуется в одном его участке (более редко - в нескольких) .
Паралитический илеус не является самостоятельным заболеванием, но может осложнять ряд тяжелых состояний различного генеза и локализации.
Примечание 1
В данную подрубрику включен паралич:
- кишечника;
- ободочной кишки;
- тонкой кишки.
Из данной подрубрики исключены:
- илеус без дополнительных уточнений (K56.7);
- обструктивный илеус без дополнительных уточнений (K56.6);
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника (K55.1);
- мекониевый илеус (E84.1).
Примечание 2. В некоторых источниках данное заболевание описывается как синдром Огилви (острый нетоксический мегаколон, острая псевдообструкция толстой кишки) – внезапное расширение толстой кишки (более редко - всего кишечника) при отсутствии механической обструкции. К настоящему времени термин считается устаревшим.
Классификация
Формы паралитической кишечной непроходимости:
1. Острая форма.
2. Хроническая форма. Характерные признаки:
- рецидивирующая кишечная непроходимость в течение последних 6 месяцев;
- вздутие живота и/или боль в предыдущие 3 месяца;
- наличие свидетельств непроходимости кишечника при выполнении рентгенографии;
- отсутствие доказательств анатомических /структурных аномалий кишечника.
Этиология и патогенез
Этиология
Заболевания и патологические состояния организма, с которыми может быть связано развитие паралитической кишечной непроходимости:
- перитонит;
- опухоли;
- гематома и воспалительный процесс в забрюшинном пространстве;
- мочекаменная болезнь;
- травма брюшной полости;
- инфаркт миокарда;
- плевропневмония;
- повреждение нервных образований, сопровождающееся недостаточным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках;
- метаболические нарушения (дефицит калия, магния);
- отравление ядами;
- диабет (диабетический ацидоз).
Условно причины возникновения заболевания можно разделить на:
- инфекционно-токсические;
- метаболические;
- рефлекторные (в том числе "Послеоперационная кишечная непроходимость" - K91.3);
- нейрогенные;
- ишемические (см. "Сосудистые болезни кишечника" - K55).
Патогенез
Выделяют три основные фазы развития паралитической кишечной непроходимости:
1. Под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника.
2. Возникает кишечный стаз, характеризующийся нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления.
3. Появляются и быстро прогрессируют интоксикация, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.
Локализация
В силу анатомических особенностей поражается чаще всего слепая кишка. Такие причины как висцеральная миопатия, нейропатия, коллагеновые сосудистые болезни вызывают динамическую непроходимость как тонкого, так и толстого кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 1
В структуре консультаций хирурга патология составляет около 0,2% от всех хирургических пациентов (все разделы хирургии).
У детей. Паралитическая непроходимость кишечника является одной из наиболее распространенных причин непроходимости у младенцев и детей. Ее частота превышает частоту
Факторы и группы риска
- прием препаратов, подавляющих моторику кишечника;
- водно-электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- тяжелая
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Симптоматика паралитической кишечной непроходимости включает:
2. Тошнота и рвота - 80% случаев. Рвота чаще многократная, вначале желудочным, а позднее кишечным, содержимым. В случае
3. Запор - 40% случаев. Более чем у 40% пациентов может иметь место небольшое отхождение газов или кала уже после развития клиники непроходимости.
4. Лихорадка - 37% случаев. Лихорадка более характерна для осложненного течения (
Физикальное обследование:
1. Вследствие выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания.
2. Тахикардия.
3. Снижение артериального давления.
4. Сухость во рту.
5.
Чувствительность выявляемых признаков:
1. Вздутие живота - 90-100%. Измерение окружности живота (талии) в динамике, как теста наблюдения и отклика на проводимую консервативную терапию, обсуждается.
4. Нормальная перистальтика при аускультации кишечника или усиление кишечных шумов - 40%.
Диагностика
Диагностика основывается на:
- констатации клинического факта кишечной непроходимости;
- исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках);
- установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса.
Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины.
Инструментальная диагностика
1. Обзорная рентгенография (чувствительность - 60%).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе - в латеропозиции, выявляют:
- равномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой кишок;
- превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных
- закругление концов кишечных арок (симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имеющих высокую четкость изображения;
- отсутствие механических препятствий (теней кишечных конкрементов,
Крайне редко могут встречаться кишечный
В связи со вздутием живота может быть отмечено высокое стояние диафрагмы и некоторое уменьшение воздушности легких.
2. УЗИ (чувствительность - 86%) определяет растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости.
3. КТ с контрастированием (чувствительность и специфичность колеблются в районе 91-98%). Метод позволяет исключить в качестве причины механическую обструкцию и выявить иные заболевания брюшной полости.
КТ - более точный метод при измерении диаметра кишечника, позволяющим лучше оценить состояние слизистой для определения ее воспаления и жизнеспособности. На ишемию и некроз кишки могут указывать утолщение стенки, отек подслизистого слоя и, при прогрессировании некроза, наличие интрамурального газа.
4. Электрокардиография традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.
5. Колоноскопия считается более предпочтительным диагностическим методом по сравнению с
6. Ирригоскопия (чувствительность - 96%, специфичность - 98%). Признаком паралитического илеуса считается достижение контрастом слепой кишки через 4 часа. Более длительное время или негативный результат считаются признаками механической непроходимости.
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных признаков паралитического илеуса не существует. Тесты направлены на:
- выявление сдвигов в водно-электролитном балансе;
- поиск вероятной этиологической причины (инфекционного агента, маркеров повреждения миокарда, поджелудочной железы и прочего);
- идентификацию лабораторных признаков значительного воспалительного процесса.
Общий анализ крови:
1. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (непостоянный признак). Значительный лейкоцитоз в сочетании с признаками раздражения брюшины или выраженной абдоминальной болью свидетельствует о серьезной абдоминальной патологии.
2. Возможна
Биохимический анализ:
1. Выявляемые иногда гиперазотемия, повышение уровня креатинина и мочевины могут быть связаны с обезвоживанием.
2. Возможные гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз могут быть связаны со рвотой. В тяжелых случаях отмечается
3. При паралитическом илеусе описаны как гипо- так и гипермагнезиемия. Последняя связана с лечением сердечно-сосудистой патологии препаратами магния, которые могут вызвать динамическую кишечную непроходимость при повышении уровня в плазме выше 5,5-8,0 mg/dl.
4. Уровень альбумина (преальбумина) указывает в основном на исходную недостаточность питания.
5. Амилаза, липаза, трансаминазы, тропонины должны быть определены с целью дифференциальной диагностики.
Серологическая и иная диагностика должны быть выполнены при подозрении на инфекционный характер заболевания.
Необходимыми тестами считаются также определение клостридиального токсина в кале, амёб в кале, исследование крови на
Примечание. Как правило, в лабораторной картине преобладают признаки основной патологии, вызвавшей паралитический илеус.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика с заболеваниями, перечисленными ниже, проводится на основании комплексного обследования:
1. Методы визуализации позволяют исключить механическую кишечную непроходимость.
2. Ректальное обследование осуществляется для исключения
3. Лабораторная диагностика позволяет исключить инфекционные заболевания и связать динамическую непроходимость с вероятным этиологическим фактором.
4. Анамнез позволяет исключить послеоперационную непроходимость, а также установить вероятную причину паралитического илеуса.
Осложнения
1. Прободение (
- увеличение диаметра слепой кишки свыше 12 см, определяемое на рентгенографии и/или УЗИ;
- длительность непроходимости более 6 дней.
Двукратное повышение летальности происходит при увеличении диаметра слепой кишки более 14 см и пятикратное увеличение при времени до декомпрессии более 7 дней.
Таким образом, решение о проведении медикаментозной терапии, колоноскопии или хирургического вмешательства основывается на состоянии пациента, размерах слепой кишки и давности заболевания.
Летальность при острой псевдообструкции толстой кишки составляет приблизительно 40% в случае наличия ишемии или перфорации кишки (у пациентов с жизнеспособной кишкой - 15%).
2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии.
3. Пневматоз кишечника. Образование воздушных
3. В дальнейшем (редко) возможно образование грыжи и
Лечение
Используемые в настоящее время методы лечения динамической кишечной непроходимости включают:
- базовую терапию;
- фармакологическую стимуляцию;
- колоноскопическую декомпрессию;
- хирургическое лечение.
Базовая терапия
1. Декомпрессия путем введения назогастрального зонда и газоотводной трубки.
2. Пауза в питании и оральном приеме жидкости до разрешения клиники непроходимости. При длительности состояния более 2-3 дней может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании (частичном или полном).
Жевательная резинка может являться одной из форм мнимого кормления, которая стимулирует желудочно-кишечную перистальтику. Мета-анализ показал, что жевательная резинка может сократить время консервативной терапии и незначительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре.
3. Лечение основного заболевания.
4. Инфузия с коррекцией электролитов и (возможно)
5. Антибактериальная терапия назначается при установлении инфекционной природы основного заболевания.
6. Данные о влиянии самостоятельного передвижения пациента на скорость восстановления перистальтики противоречивы. Неизменной остается польза ходьбы, как средства профилактики тромбозов,
Возможно придание пациенту колено-локтевого положения для улучшения отхождения газов.
Фармакологическая терапия
1. Прозерин (неостигмин) вводится в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг. Доза для детей должна быть скорректирована приблизительно 0,03 мг/кг. Целесообразен мониторинг пульса. В случае появления
Эффективность введения неостигмина составляет около 76%.
Противопоказания:
- механическая кишечная непроходимость;
- ишемия или перфорация кишечника;
- беременность;
- неконтролируемые нарушения ритма;
- тяжелый активный
- почечная недостаточность.
2. Прочие препараты. Имеются единичные описания разрешения непроходимости при применении других препаратов:
- эритромицин;
- цизаприд;
- тегасерод;
- рензаприд;
- прукалоприд.
Имеется небольшой опыт в одновременном применении гуанетидина в сочетании с неостигмином.
Малый опыт применения и наличие потенциально опасных осложнений у некоторых препаратов обуславливает тот факт, что такое применение нельзя рекомендовать как рутинное.
3. Единое мнение по поводу применения клизм и осмотических слабительных (полиэтиленгликоль и электролиты) отсутствует.
С одной стороны применение клизм, особенно сифонных, повышает риск развития осложнений и зачастую не дает никакого эффекта.
С другой стороны, некоторые авторы рекомендуют осмотические слабительные и клизмы с фосфатом натрия для лечения ограниченных групп пациентов. По их мнению применение клизм с фосфатом натрия и/или осмотических слабительных, могут сделать последующую колоноскопию с декомпрессией более эффективной.
4. В некоторых случаях разрешение может быть достигнуто применением спинальной или эпидуральной анестезии, блокирующей симпатическую иннервацию, гиперактивность которой может быть одной из причин обструкции.
Колоноскопическая декомпрессия
Нехирургические подходы к механической декомпрессии:
- постановка декомпрессионных трубчатых зондов под рентгенологическим контролем;
- колоноскопия с установкой или без установки декомпрессионной трубки;
- чрескожная (пункционная)
Предпочтительным подходом среди этих инвазивных нехирургических методов лечения является колоноскопическая декомпрессия.
Показания к декомпрессии толстой кишки (начальный метод выбора):
- выраженное расширение толстой кишки (более 10 см);
- значительная длительность (более 3-4 дней) при отсутствии улучшения после 24-48 часов терапии;
- при наличии противопоказаний или при неэффективности фармакологической терапии неостигмином.
Колоноскопию выполняют для предотвращения ишемии кишечника и перфорации. Она противопоказана при явном перитоните или признаках перфорации.
Пациентам с ишемией слизистой оболочки, обнаруженной при колоноскопии, может быть предпринята попытка консервативного ведения, если у них нет перитонеальных симптомов и колоноскопическую декомпрессию удалось успешно выполнить.
Общая клиническая успешность колоноскопической декомпрессии оценивается приблизительно в 88%. В случаях когда декомпрессионную трубку не устанавливали, успешность метода составила только 25%. Однако, следует заметить, что постановка трубки не полностью эффективна в предотвращении осложнений. Частота перфораций кишки при декомпрессионной колоноскопии составляет приблизительно 3%.
Чрескожная (пункционная)
В настоящее время чрескожная
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с признаками ишемии толстой кишки или ее перфорации, а также тем, у кого попытки эндоскопического и фармакологического лечения не имели успеха.
Операция выбора - цекостомия, что обуславливается ее высокой эффективностью, небольшими осложнениями и возможностью выполнения под местной анестезией.
В случаях ишемии или перфорации кишки показаны сегментарная
В послеоперационном периоде следует избегать препаратов, тормозящих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Следует стремиться к замене опиоидов на
Прогноз
Прогноз при паралитическом илеусе существенно варьируется для различных групп пациентов. Наиболее тяжелый прогноз у пациентов прободением кишечника. Летальность в этой группе колеблется от 18 до 30% (по некоторым данным, в группе с прободением кишечника смертность составляет 30-40%).
Возможны рецидивы паралитического илеуса (хроническая непроходимость), которые у пациентов старше 65 лет могут достигать 20%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Информация
Источники и литература
-
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
-
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
-
"Hypermagnesemia-induced paralytic ileus" Golzarian J, Scott HW Jr, Richards WO, "Digestive Diseases and Sciences" journal, №39(5), 1994
-
"Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви)" Радзиховский А.П., Мендель Н.А., журнал "Хирургия Украины", №2, 2011
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.