Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися запорами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Болезнь Паркинсона (G20), Болезнь двигательного неврона (G12.2), Гемиплегия (G81), Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+) (F00*), Другие паралитические синдромы (G83), Злокачественные новообразования (C00-C97), Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Параплегия и тетраплегия (G82), Перелом шейки бедра (S72.0), Почечная недостаточность неуточненная (N19), Хроническая почечная недостаточность (N18), Цереброваскулярные болезни (I60-I69)
Паллиативная помощь

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «20» июля 2020 года
Протокол №112

Запор– это нерегулярный и затруднённый пассаж твёрдых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твёрдого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в номе у данного пациента до болезни.
Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2-3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте синдром в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приёма опиоидов – 90%.
 
Причины возникновения запоров:

Органические факторы.

  • Опиоиды:
- увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);
- усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);
- увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;
- ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).

  • Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
  • Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
  • Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие, как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).
  • Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
  • Функциональные факторы.
  • Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
  • Окружающие условия: отсутствие личного пространства, не комфортные условия для осуществления отхождения стула.
  • Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ИНКУРАБЕЛЬНОЙ СТАДИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ЗАПОРАМИ

Код(ы) по МКБ -10: 

МКБ-10
Код Название
С00 – С 97 Злокачественные новообразования
Е10-Е11 Сахарный диабет
G12.2 Боковой амиотрофический склероз
G20 Болезнь Паркинсона
G81-G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы
I60- I69 Цереброваскулярные болезни
F00.0 – F00.9 Деменция
N18- N19
 
Хроническая болезнь почек, ХПН
S72.0 Перелом шейки бедра
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр в 2019 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП врачи общей практики
РКИ рандомизированное клиническое исследование
ОА опиоидные анальгетики
УЗИ ультразвуковое исследование
АД артериальное давление
РК Республика Казахстан
МНН международное непатентованное наименование
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
 
Пользователи протокола: врачи ПМСП (участковые терапевты, ВОП), онкологи,  врачи хосписов, отделений паллиативной помощи и мобильных бригад.
 
Категория пациентов для оказания паллиативной помощи: взрослые.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

        Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи

        Показания для плановой госпитализации:

        • Наличие у больного онкологического или соматического заболевания в инкурабельной стадии;
        • Наличие социально-бытовых показаний (отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому, ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире больного с онкологическим или соматическим заболеванием в инкурабельной стадии и др.)

        Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
        наличие у больного хронического прогрессирующего заболевания в инкурабельной стадии, подтвержденного медицинским заключением, выданным врачами организации здравоохранения; (патронажное извещение, данные гистологического или цитологического обследований или других обследований, подтверждающих диагноз).
         
        Диагностические критерии

        Жалобы:

        • анорексия, тошнота, рвота, обструкция толстого кишечника;
        • вздутие живота, дискомфорт, боли;
        • боли в прямой кишке (постоянные или спастические);
        • дисфункции мочевой системы (затруднённое мочеиспускание, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря);
        • выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея переполнения;
        • делирий.
         
        Физикальное обследование -  обследование живота:

        • увеличение;
        • напряжение брюшной стенки, особенно в области слепой кишки (правый нижний квадрант);
        • пальпируемые фекальные массы, которые необходимо отличить от опухоли; каловые массы чаще всего скапливаются в нисходящем отделе ободочной кишки (левый нижний квадрант), обычно подвижны и смещаемы при  надавливании, исчезают после того, как запор ликвидирован.
         
        Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.
         
        Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:при острых состояниях  ― простой рентгенологический снимок живота (если есть признаки кишечной непроходимости или скопление большого количества каловых масс в толстом кишечнике).
         
        Показания для консультации специалистов:

        • консультация онколога - при наличии опухоли в малом тазу;
        • консультация хирурга – при подозрении на кишечную непроходимость, при наличии анальных трещин, геморроя, перианального абсцесса.
         
        Диагностический алгоритм:

        Характер основного заболевания Оказывает ли влияние на возникновение запора основное заболевание, например: онкологическое заболевание ЖКТ, рассеянный склероз, болезнь Гиршпрунга
        Сопутствующие и перенесённые заболевания Оказывает ли влияние на возникновение запора сопутствующее или перенесённое заболевание, например болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром раздражённой толстой кишки)
        Начало Когда начался запор? Как часто вы это испытываете? Как часто отходит стул?
        Улучшающие/ухудшающие факторы Что улучшает ситуацию? Что её ухудшает (например: медикаменты, химиотерапия, смена питания, смена объёма еды или питья, снижение возможности двигаться)
        Качество Как вы опишете свой стул (например: цвет, плотность, запах, количество)? Есть ли кровь или слизь в  стуле?
        Сопутствующие симптомы Есть ли какой-либо дискомфорт, связанный с наличием запора? Где вы чувствуете дискомфорт? Можете ли вы описать его? Есть ли какие-либо шумы в животе? Увеличено ли газообразование? Чувствуете ли вы, что прямая кишка не освободилась после отхождения стула? Есть ли у вас геморрой? Есть ли боль в анальной области? Есть ли выделения из прямой кишки в промежутках между дефекацией? Есть ли у вас другие симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, недержание мочи или трудности при мочеиспускании?
        Степень тяжести Когда последний раз был стул? Как часто вы испытываете позывы на стул? Приходится ли вам сильно натуживаться при дефекации?
        Лечение Что вы делаете, чтобы отходил стул? Насколько это эффективно? Есть ли побочные эффекты от медикаментов, которые вы принимаете для лечения запора? Какие медикаменты вы принимаете?
        Понимание/ влияние на вас Как наличие запора влияет на вашу жизнь? Насколько это для вас неприятно?
        Ценности Какие у вас привычки в отношении дефекации? Какое значение вы придаёте запору? Как это влияет на вас и членов семьи или тех, кто оказывает вам помощь?
        Факторы окружающей среды Есть ли у вас личное пространство, без постороннего присутствия; нужна ли чья-либо помощь, чтобы дойти до туалета; чувствуете ли вы себя комфортно во время дефекации (например: использование судна производит давление на позвоночник; позиция на судне неудобна и мешает процессу дефекации).
         

        Цели оказания паллиативной помощи: нормализация стула.
         
        Тактика оказания паллиативной помощи

        Немедикаментозное лечение:

        • Приём жидкости 1500–2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
        • Приём пищевых волокон (отруби 20–25 г в сутки), если пациент пьёт как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
        • Физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
        • При снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15–20 мин в день.
        • Микроклизма с растительным маслом (для размягчения каловых масс) с последующей полной клизмой.
        • Высокая клизма.
         
        Медикаментозное лечение:
         
        ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ
         

        Лекарственный препарат Доза Комментарий
        Стимулирующие слабительные
        Сенна 1-2таблеткип/о ежедневно на ночь или 2 раза днём Воздействует непосредственно на кишечную стенку, стимулируя перистальтику. Эффект проявляется только в дистальных отделах толстой кишки
        Бисакодил 5 мг п/о на ночь Безопасен, хорошо переносится. Эффект наступает через 12-24 ч
        Пикосульфат натрия 5-10 мг (от 10 до 27 капель) в сутки Рекомендуется начинать приём с наименьшей дозы, титровать до эффективной
        Осмотические слабительные
        Лактулоза 10-30 мл 2-3 раза в день Привлекает жидкость в просвет кишки, уменьшает транзитное время стула, обладает смягчающим эффектом. Может вызывать колики (дозозависимо). Эффективно при длительном использовании (может понадобиться несколько дней, чтобы наступил эффект). У некоторых пациентов может вызывать тошноту и метеоризм. (Более приятна при смешивании с фруктовым соком)
        Магния сульфат 10-20 г в пакетике
        1-2 ч.л. на ½ стакана тёплой воды утром
        Сильное слабительное, дающее быстрый эффект (3-6 час), используется при стойких запорах, резистентных к другим слабительным, должно сопровождаться большим количеством воды п/о. Не должно использоваться при почечной и сердечной недостаточности.
        Макрогол 10-20 г (1-2 пакетика, предпочтительно утром) Не всасывается из ЖКТ. Обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Действие препарата развивается через 24-48 час после приёма.
        Размягчители стула
        Вазелиновое масло 10 мл внутрь ежедневно Смазывает стул, облегчая его пассаж по кишечнику (не использовать у «загруженных» пациентов – риск жировой аспирации).
        Средства для ректального применения
        Глицерол Глицериновые свечи для ректального применения 1 свеча по необходимости Осмотический размягчитель стула, действие наступает через 15-60 мин.  Привлекает жидкость в просвет кишки и стимулирует перистальтику и дефекацию
        Клизмы
        Полная (большая) с водой или физраствором От 500 мл Увеличивает объём кишки, увеличивая перистальтику, смазывает каловые массы
        Масляная микроклизма с взелиновым или растительным маслом 150-200 мл Размягчает и смазывает. Действует через 30-60мин.

        Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.
         
        Тактика лечения запоров:

        При приеме опиоидов:
        • Начните терапию слабительными с самого начала лечения опиоидами (в отсутствии диареи). Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой кишки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (вазелиновое масло).
         
        При запоре в отсутствии приема опиоидов:
        • Начните со стимуляторов кишечника (например, бисакодил, натрия пикосульфат) и осмотического слабительного (например, лактулоза). Помните, что при приёме слабительных стул может быть только на третий день.
        • Если стул мягкий, но недостаточно частый, увеличьте дозу стимулятора (сенна, бисакодил).
        • Если стул твердый, увеличьте дозу осмотического слабительного (лактулоза для мягкого действия, магния сульфат ‒ для более сильного воздействия).
        • Если стула нет в течение трех суток, проведите пальцевое исследование прямой кишки и при отсутствии противопоказаний назначьте ректальную свечу или микроклизму.

        При запоре, сопровождающемся признаками кишечной непроходимости:
        • Если стул находится впрямой кишке, используйте глицериновую свечу для размягчения стула; через час пробуйте пальцевое выведение каловых масс (предварительно назначив анальгетики седативный препарат).
        • Если каловый завал выше, в нисходящем отделе толстой кишки, используйте масляную микроклизму.
         
        При колостоме:
        • Если колостома проксимальная, то эффекта от слабительных препаратов может не быть, не эффективные свечи, так как они не могут удержаться внутри колостомы.
        • Если стома в нисходящем или сигмоидальном отделе кишечника, может быть эффективна клизма.
         
        При параплегии:
        • Пероральные слабительные могут быть эффективны, чтобы продвинуть стул к прямой кишке.
        • Опорожните прямую кишку одним из следующих методов: свечи, клизма или пальцевое выведение стула.
        • Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
        • Попытаться осуществить дефекацию в течение 30 –60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастро-колитического рефлекса.
        • Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бедер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
        • Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.
        По возможности, пероральное слабительное:   
        • объединить смягчение и стимуляцию  (ПЭГ или лактулоза) + (напр., сенна,    бисакодил, пикосульфат натрия).
        • осмотическое слабительное (напр., макрогол).
        • ректальное лечение – в случае выраженной слабости, парапареза нижних конечностей, невозможности перорального приема лекарств.
        • бисакодилсупп./ клизма с цитратом или фосфатом натрия/ глицерин супп./ масляная клизма на ночь.
        • мануальная эвакуация – с обезболиванием.
        • индивидуальное титрование дозы: «стандартные» дозы обычно неадекватны.
        • возможно, необходимо назначение слабительных по часам.
         
        Для лежачих пациентов ‒ приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.
        В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.
         

        Перечень основных лекарственных средств
        МНН/Действующее вещество Форма выпуска Курсовая доза, 14 дней
        Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения
        Слабительные
        бисакодил Таблетка,5 мг,суппозиторий ректальный 10 мг 20 табл
        10 св
        пикосульфат натрия 5-10 мг (от 10 до 27 капель) в сутки
         
        по необходимости
        сенна 1-2 таблетки п/о ежедневно на ночь или 2 раза днём 28 таб
        лактулоза Сироп, суспензия для приема внутрь
        10-30 мл 2-3 раза в день
        1 флакон- 500мл
        магния сульфат 10-20 г в пакетике
        1-2 ч.л. на ½ стакана тёплой воды утром
         
        20 г
        макрогол 10-20 г (1-2 саше, предпочтительно утром) 28 саше
        вазелиновое масло* 10 -30 мл внутрь ежедневно 1
        Глицерол
        глицериновые суппозитории для ректального применения
        1 суппозиторий по необходимости
         
        Хирургическое вмешательство:

        • наличие состояний, требующих хирургического вмешательства, в том случае, если есть подозрение на частичную или полную кишечную непроходимость (запоры, сопровождающиеся болью в животе, рвотой, отсутствием эффекта от консервативной терапии).
         
        Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
        контроль стула через 2 дня на 3й, самостоятельное применение слабительных средств на дому после коррекции назначений в стационаре.

        Профилактика:

        • Постоянный мониторинг перистальтики: Как у вас насчет стула?’, ‘Когда у вас последний раз был стул и когда - перед этим?’, ‘Как у вас освобождался кишечник, когда вы были здоровы?’, ‘Свободно ли отходит стул? ’Принимаете ли вы слабительные, когда вы начали их принимать?
        • Внимание ко всем обратимым факторам, например, соответствующая диета.
        • Предусмотреть  побочные эффекты лекарств, таких как опиоиды (напр., «профилактическое» слабительное).
        • Поощрять употребление большего количества жидкости, если это возможно.
        • Поощрять активность и мобильность, если это возможно.
        • Обеспечить приватность и комфорт.
        • Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
        • Попытаться осуществить дефекацию в течение 30 –60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастроколитического рефлекса.
        • Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бёдер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
        • Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.
        • Для лежачих пациентов приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.
        • В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.
         
        Индикаторы эффективности паллиативного лечения:

        Индикаторы Критерий
        1 Нормализация стула Регулярный стул
         
        2 Улучшение качества жизни
         

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
          1. 1) Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016. 2) Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2016. 3) Практические рекомендации для врачей «Запор в паллиативной помощи», Гремякова Т.А., Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», Москва, Осетрова О.В., АНО «Самарский хоспис», Самара, 2019.https://pro-palliativ.ru/blog/rukovodstvo-po-lecheniyu-zapora/ 4) Hospice and Palliative Care Training for Physicians. Unipac Self-Study Program, 2008. 5) Lanarkshire Palliative Care Guidelines, 2012. 6) ProCareHospiceCare. Hospice Medication Utilization Guidelines. 7) Eds. S. Shah, M. Madison. www.ProCareHospiceCare.com. 8) Larkin P.J. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine, 2008; 22: 796–807. 9) Constipation Symptoms in Adults with Cancer. CancerCare. Ontario, 2012 10) «Выбор и использование основных лекарственных средств», отчет 18-го заседания Комитета экспертов по отбору и использованию основных лекарственных средств, 2011 г. (включая 17-й Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств и 3-й Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей), 2014.

        Информация


        ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

        Список разработчиков протокола:

        1. Острецова Татьяна Петровна – кандидат медицинских наук, доцент центра семейной медицины НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова», директор филиала ОО «Ассоциация семейных врачей Казахстана» в Актюбинской области.
        2. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог, руководитель кафедры клинической фармакологиии доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».
        3. Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович – кандидат медицинских наук, MBA, доцент кафедры «Эпидемиология, доказательная медицина и биостатистика» Казахстанского медицинского университета ВШОЗ.
        4. Ансатбаева Толганай Насыровна – магистр медицины, детский онкогематолог высшей категории, врач мобильной бригады по оказанию паллиативной помощи онкологическим пациентамна дому г.Алматы.
        5. Касенова Асем Толегеновна – врач высшей категории по организации здравоохранения, главный врач «Хоспис Павлодарской области».

         
        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
         
        Рецензенты:

        1. Сирота В.Б. – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой диагностики НАО «Медицинский университет Караганды», лауреат Государственной премии в области науки и техники.

         
        Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


        Приложение 1.
         
        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРА

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх