Острый средний отит

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
 
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения

Острый средний отит – острое инфекционное воспаление среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

Список сокращений

ДИ - Доверительный интервал
ОР - Относительный риск
ОВИВДП - Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
ОСО - Острый средний отит
ИВДП - Инфекции верхних дыхательных путей
 
МКБ-10 шифр – Н65-Н66

Появление жалоб на боль в ухе (80%), заложенность и ощущение шума в ухе, снижение слуха. У новорождённых и детей первого года жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна, вскрикивания, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды, возможно рвота, понос. Температура тела достигает 38°С и выше (33-66%).^1,2,3

После перфорации барабанной перепонки отмечается гноетечение из уха, уменьшение боли и улучшение состояния.

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. 1 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451. 2 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964. 3 Hoover H, Roddey OF. The overlooked importance of tympanic membrane bulging. Pediatrics 2005; 115:513; author reply 513 4 Rovers MM, P Glasziou, C Appelman, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta- analysis with individual patient data The Lancet, 2006, 368: 1429 – 1435. 5 Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA 2003; 290:1633. 6 Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, et al. Otoscopic signs of otitis media. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:822. 7 Shaikh N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the diagnosis of otitis media. Acad Pediatr 2012; 12:214. 8 Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279:875. 9 Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161. 10 Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics 1994; 94:853. 11 Sabirov A, Casey JR, Murphy TF, Pichichero ME. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res 2009; 66:565.

Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.

Национальные клинические протоколы «Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем», «Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый бронхит», «Острый средний отит», «Острый синусит», «Острый тонзиллофарингит» утверждены Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.

Адрес для переписки с рабочей группой

720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1

Тел.: +996 (312) 66 27 98, 62 18 29

Эл. адреса

Кафедра семейной медицины (КГМИПиПК), inn-bolotskih@yandex.com Сооронбаев Т. М., sooronbaev@inbox.ru

Декларация о конфликте интересов

Перед началом работы по созданию данного сборника клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для предоставления медицинской помощи больным с респираторными заболеваниями.

 

Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ ), в том числе острый бронхит, риносинусит, фарингит и отит относятся к числу самых распространённых заболеваний в мире, вызываемых преимущественно респираторными вирусными инфекциями. Вот почему часто и правильно используется объединяющий термин острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ ). Важно также отметить, что именно при ОРВИ очень высокий процент посещений детьми и взрослыми учреждений первичного звена здравоохранения, и они составляют значительный процент пропуска дней в школе и дней нетрудоспособности.

В последние годы была проведена большая работа Министерством здравоохранения с участием ведущих специалистов, включающая разработку и внедрение серии клинических протоколов (2010) для ведения больных детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и взрослых с внебольничной пневмонией и другими респираторными заболеваниями.

В то же время во всем мире существует серьёзная проблема избыточного назначения антибиотиков при обычных респираторных вирусных инфекциях, которая вносит свой негативный вклад в ухудшение ситуации с глобальной антибиотикорезистентностью. Появляются и получают распространение новые штаммы бактерий с широкой устойчивостью к антибиотикам, что влияет в свою очередь на длительность пребывания пациентов в больницах, намного повышаются затраты на лечение и увеличиваются показатели смертности от респираторных инфекций. Неблагополучная ситуация и в Кыргызской Республике: исследование назначения антибиотиков по рецепту на уровне групп семейных врачей показало, что 89% пациентов с диагнозом острого бронхита, 31% пациентов с диагнозом острых респираторных вирусных инфекций лечились антибиотиками. То же самое, 77% пациентов с диагнозом острый синусит получали антибиотики, несмотря на доказательства того, что в большинстве случаев была вирусная этиология.

И даже когда имеет место бактериальная суперинфекция, назначение антибиотиков лишь незначительно полезно в ускорении выздоровления и снижении риска осложнений. Наконец, многим детям и взрослым с хроническим или часто повторяющимся кашлем также часто назначаются антибиотики из-за того, что врачи ошибочно думают об инфекционном генезе кашля. На самом деле, хронический кашель, в основном, связан с неинфекционными причинами, такими, как аллергический ринит, кашлевой вариант астмы или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.

Этот пакет клинических протоколов был разработан для содействия рациональному использованию антибиотиков при распространённых респираторных заболеваниях в рамках более широкой национальной стратегии по сдерживанию проблем антибиотикоустойчивости. Кроме того, протоколы помогут врачам и фельдшерам в выборе эффективных лекарств для облегчения респираторных симптомов, имеющих доказательную базу, что позволит значительно уменьшить расходы из собственного кармана пациента и побочные эффекты от применения ненужных лекарств.

Заслуживает внимания клинический протокол о структурированном подходе к диагностике и лечению больных с кашлем, который призван помочь врачам первичного звена здравоохранения в выявлении и лечении наиболее распространенных причин хронического кашля, не связанных с бактериальной инфекцией.

Некоторые из вопросов, рассматриваемых в этих протоколах, включают:

1. Когда следует назначать антибиотики при данном заболевании?

2. Какие диагностические критерии могут быть использованы для определения вирусной или бактериальной этиологии заболевания (синусит, фарингит)?

3. Какие лекарства полезны для облегчения респираторных симптомов для данного состояния?

4. Если антибиотики показаны, то какой из антибиотиков является препаратом выбора?

Для разработки клинических протоколов был проведен тщательный поиск существующих международных клинических рекомендаций и научных исследований, имеющих отношение к каждой теме, и ссылки на источники включены для каждой рекомендации.

Сооронбаев Т. М., доктор медицинских наук, профессор главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ президент Кыргызского торакального общества,

Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине

Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике, которые имеют в составе сочетание антигистаминного препарата и перорального деконгестанта

Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства, поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле.

Примечание:

* Упоминание торговых наименований отдельных производителей не означает, что Министерство здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдает им предпочтение перед другими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте.

1 = нет доказательств о пользе кофеина при ОВИВДП или КСЗВДП

2 = нет доказательств о пользе аскорбиновой кислоты при ОВИВДП или КСЗВДП

3 = сочетание антигистаминного препарата с пероральным деконгестантом уменьшает симптомы ОВИВДП только у взрослых и не рекомендуется назначать маленьким детям.

аг-1 = антигистаминный препарат 1-го поколения;

о-д = пероральный деконгестант;

КСЗВДП = Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей

ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей

Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите, фарингите и среднем отите

Приложение № 1:
предложенные к внедрению индикаторы

 
1.  % пациентов с ОСО, которым была проведена отоскопия.
a.  Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый средний отит, который был подтвержден отоскопией.
b.  Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых есть запись, подтверждающая, что при проведении отоскопии были выявлены признаки воспаления барабанной перепонки и наличие жидкости в полости среднего уха.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым был выставлен диагноз острый средний отит.
d.  Исключение: пациенты, которым диагноз был выставлен на уровне ФАПа (отоскопия недоступна).
e.  Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
g.  Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

2.  % детей старше 2 лет с легкой формой ОСО, получавших только симптоматическое лечение, без назначения антибиотиков (цель > 80%).
a.  Определение:  % проверенных карт детей от 2 до   18 лет с диагнозом нетяжелого одностороннего ОСО, в которых есть запись о назначении симптоматического лечения, без антибиотикотерапии.
b.  Числитель: из знаменателя, количество пациентов, которым не назначались антибиотики.
c. Знаменатель: количество проверенных карт детей от 2 до 18 лет, которым был выставлен диагноз нетяжелого одностороннего ОСО.
d.  Исключение: запись о наличии хотя бы одного из следующих проявлений: билатеральная симптоматика, температура > 39, сильная боль в ухе или персистирующая боль в ухе > 48 часов, выраженные явления общей интоксикации.
e.  Источник: амбулаторные карты детей от 2 до 18 лет, которым был выставлен диагноз ОСО.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

3. % пациентов с ОСО, получивших антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой линии (цель >80%).

1. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом ОСО, которым была показана антибактериальная терапия, и было назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии.
2. Числитель: из знаменателя, количество карт пациентов, которым, в соответствии с клиническим протоколом, было назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или, при аллергии на пенициллиновый ряд, препарат из группы макролидов).
3. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым был выставлен диагноз ОСО и назначена антибактериальная терапия любого типа (орально, в/м, местно).
4. Исключение: пациенты, не демонстрирующие положительной клинической динамики при проведении лечения антибиотиками первой линии или требующие госпитализации.
5. Источник: амбулаторные карты.
6. Метод: аудит карт.
7. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

 
Инфекция среднего уха (Средний отит)
Инфекции уха являются одним из наиболее часто встречающихся (после обычной простуды) заболеваний детского возраста. Большинство детей до достижения возраста 3 лет уже хотя бы раз переносят инфекцию уха. В подавляющем большинстве случаев инфекции уха проходят самостоятельно, не оставляя длительно текущих последствий и осложнений.
Чтобы понять, как возникают инфекции уха, нужно знать, как устроен орган слуха. В строении уха можно выделить три отдела — наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо. Тонкий канал (евстахиева труба) соединяет среднее ухо с задней стенкой носовой полости. Когда ребенок простужен, у него инфекция носа или горла, или аллергия, просвет евстахиевой трубы может заблокироваться, в результате в полости среднего уха начинает скапливаться жидкость. Если эта жидкость инфицируется бактериями или вирусами, развивается отек и появляется боль в ухе. Такая инфекция уха называется острый средний отит.
Средний отит чаще встречается у детей, потому что в детском возрасте просвет евстахиевой трубы сужен. Иногда железистая ткань у нижнего отверстия евстахиевой трубы (аденоиды) разрастается, и это способствует блокированию просвета. Однако, это не обязательное условие, такая инфекция может развиться у любого пациента.



Симптомы

• Основным симптомом является боль в ухе (дети первых лет жизни могут тянуть себя за ухо, это признак того, что у них болит ухо).
• У многих детей повышается температура и появляются неспецифические симптомы заболевания (вялость, плохой аппетит, беспокойный сон, раздражительность).
• Иногда барабанная перепонка лопается и из уха начинает подтекать жидкость. (В этом случае разрыв снижает давление в полости позади барабанной перепонки, и боль обычно проходит.)
• Может отмечаться снижение остроты слуха. Во время заболевания и в течение нескольких недель после инфекции уха ваш ребенок может хуже слышать. Причиной этого является жидкость, которая скопилась в полости позади барабанной перепонки и мешает проведению звука. Снижение слуха обычно временное и проходит после того, как жидкость из полости среднего уха оттекает или рассасывается.
• Иногда пациенты жалуются на небольшое головокружение.

Сама инфекция обычно проходит в течение нескольких дней, но снижение слуха может держаться еще несколько недель.
 
Диагноз
Диагноз острого среднего отита ставится врачом при помощи отоскопа, этот инструмент вставляется в слуховой проход и позволяет увидеть барабанную перепонку. Покраснение барабанной перепонки указывает не ее воспаление. Снижение подвижности барабанной перепонки также может быть признаком инфекции. Если позади барабанной перепонки скопилась жидкость или гной, ее подвижность снижается.
 
Лечение
Нужно обратиться к своему врачу. Если нужно подождать до начала дневного приема, это не опасно. Однако, лечение врач может назначить сразу, на первом же приеме.

• Боль. Очень важно облегчить болевые ощущения. Для этого лучше всего принять парацетамол в жидкой форме или в форме обычных или растворимых таблеток. Альтернативным выбором может быть ибупрофен. Не давайте аспирин детям младше 16 лет, но для более старших возрастных групп это очень эффективный препарат.
• Инфекция. Во многих странах стандартным методом лечения среднего отита является назначение антибиотиков. Вопрос о том, обязательно ли назначать такое лечение, до сих пор остается спорным. Существует много аргументов и за, и против. Нет абсолютно «правильного» или «неправильного» подхода, просто ваш врач каждый раз должен взвесить все конкретные обстоятельства, с учетом и вашего мнения. Существуют некоторые дополнительные обстоятельства, такие как сопутствующие инфекции дыхательной системы или других органов, которые повышают вероятность того, что доктор решит назначить вам антибиотики. Кроме того, врач может назначить антибиотики при ухудшении состояния или если улучшение не наступило через 1-3 дня после первого обращения.

 
Профилактика
Существует целый ряд причин для развития инфекции уха. Некоторые поддаются контролю со стороны родителей ребенка, некоторые – нет. Ниже перечислены факторы риска, которые можно в той или иной степени контролировать:

• Частый контакт с инфекцией. Простуды часто ведут к развитию инфекции. Дети в детском саду чаще болеют, т.к. «обмениваются» вирусами с другими детьми.
• Аллергии. Дети, страдающие аллергией на содержащиеся в окружающей атмосфере вещества (пыльца, кошачья перхоть, плесень, частички пыли), чаще страдают инфекцией среднего уха в связи с тем, что просвет евстахиевой трубы у них сужен или блокирован аллергическим отеком. Лечение таких детей противоаллергическими препаратами может предотвратить развитие инфекции среднего уха.
• Курение. Дети, в присутствии которых курят, вдыхают табачный дым и находятся под повышенным риском различных заболеваний, включая инфекции уха.
• Искусственное вскармливание. Грудное вскармливание в течение хотя бы первых 6 месяцев после рождения снижает риск частых простудных заболеваний и инфекций уха. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, особенно если их кормят из бутылочки в положении лежа, чаще страдают инфекциями уха. Если вы кормите своего ребенка из бутылочки, старайтесь во время кормления держать его головку выше уровня желудка. Это поможет предотвратить блокирование просвета евстахиевых труб.

Иногда родители пациентов задают вопросы о хирургическом лечении, например, по поводу удаления аденоидов (аденэктомии), если ребенок неоднократно повторно заболевает средним отитом. В большинстве случаев ребенок, страдающий повторяющимися инфекциями уха, постепенно их просто «перерастает», так как по мере ее или его роста просвет евстахиевых труб расширяется. Поэтому лучше всего просто подождать.