Войти

Острый ревматический эндокардит (I01.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый ревматический эндокардит (I01.1)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Ревматический эндокардит (вальвулит) характеризуется поражением клапанного аппарата.
Поражение эндокарда является одним из основных и наиболее часто встречающихся клинических проявлений ревматизма. Поражаются главным образом митральный или аортальный клапан, или оба клапана; реже - трикуспидальный (в большинстве случаев изменения определяются только при микроскопии) и крайне редко - клапан легочной артерии.

Классификация


Эндокардит может быть пристеночным, клапанным и тотальным.

Этиология и патогенез


Этиологическим фактором выступает В-гемолитический стрептококк группы А. Для развития заболевания также необходима наследственная предрас­положенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоцитов D8/17).

В патогенезе условно выделяются два периода:
1. Не­посредственное повреждающее и токсическое действие на организм, оказываемое персистирующими стрептококками и их антигенами.
2. Развитие иммунного воспаления в соединительной ткани организма с преимущественным вовлечением в процесс сердца и сосудов в результате запуска механизма синтеза аутоантител.

Эпидемиология


После первой ревматической атаки ревматический эндокардит развивается в 90% случаев у детей и в 40% случаев у лиц старше 30 лет.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Распознавание непосредственно эндокардита в первые 4-6 недель крайне затруднительно, поскольку он имеет очень скудную клиническую симптоматику. Больные могут чувствовать себя удовлетворительно и не предъявлять никаких жалоб. А такие симптомы, как повышение температуры, тахикардия, изменения со стороны крови не являются специфическими  и  могут наблюдаться и при ревматизме без поражения эндокарда.  
Ревматический эндокардит может выявляться случайно при проведении профилактического осмотра.

Основным клиническим признаком ревматического эндокардита является шум в сердце вследствие нарушения функции клапана (клапанов).
При первичном эндокардите шум в сердце  появляется в течение  первой недели от начала заболевания (до 75 % случаев).  

Основные шумы, свидетельствующие о наличии кардита:

1. Изолированный систолический шум над верхушкой сердца – появляется при поражении митрального клапана. Характеристики: длительный, дующий, занимает всю систолу, лучше всего прослушивается над верхушкой сердца, проводится в левую подмышечную область, интенсивность шума при перемене положения тела или дыхании существенно не меняется.

2. Мезодиастолический шум над верхушкой  (шум Carey Coombs) – подтверждает диагноз митрального вальвулита. Характеристики: прослушивается в положении лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе, имеет преходящий характер.

3. Базальный протодиастолический шум –  типичен для  поражения аортального клапана. Характеристики: высокочастотный, дующий, затихающий, непостоянный шум. После ликвидации активного воспалительного процесса он может или стойко сохраняться, свидетельствуя о раннем формировании аортального порока, или исчезать. В последнем случае возможно образование аортального порока в более поздние сроки.

Сам по себе эндокардит, как правило, не ведет к развитию сердечной недостаточности. А наличие ее признаков (при тяжелом течении заболевания  и развитии панкардита), в основном обусловлено сопутствующим миокардитом.

Диагностика


Основным методом инструментальной диагностики является ЭХОКГ.  Этот метод позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер и выраженность клапанного порока.

УЗ-признаки  поражения митрального клапана:
- краевое утолщение, «лохматость», рыхлость створок клапана;
- подвижность утолщенной задней створки ограничена;
- присутствие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
- небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки.
 
УЗ-признаки поражения аортального клапана:
- утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок (хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении);
- чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
- аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
- высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки в результате аортальной регургитации.

Лабораторная диагностика


Показатели активности процесса:
- повышение титра антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антистрептокиназы в крови в 1,5-3 раза и более;
- положительная реакция на С-реактивный белок;
- увеличение альфа и гамма-глобулинов, фибриногена.

Дифференциальный диагноз


Первичный ревматический эндокардит дифференцируют со следующими заболеваниями:
- ревматический и неревматический миокардит;
- вторичный ревмокардит;
- инфекционный эндокардит;
- эндокардит при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчанке)

У детей первичный ревматический эндокардит дифференцируют также с пролапсом митрального клапана и нетяжелыми врожденными пороками сердца (дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стенозом устья аорты или легочной артерии). Для правильной постановки диагноза используются данные ЭХОКГ и тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания. 

Помимо этого необходимо проводить дифференциальный диагноз эндокардита от тонзилогенной интоксикации, что до формирования порока сердца представляет определенные трудности. Клинические признаки, ряд биохимических и иммунологических показателей при этих заболеваниях имеют значительные сходства. Проявления, характерные как эндомиокардита, так и хронического тонзиллита, включают: субфебрильные подъемы температуры, полиартралгии, сердцебиение и боли в области сердца, мягкий систолический шум у верхушки и основания сердца. 

Дифференциально-диагностические критерии:
- появление в крови высоких титров антикардиальных аутоантител, которые выявляются не более чем у 25% больных при хроническом тонзиллите;
- концентрация гамма-глобулинов в крови при хроническом тонзиллите имеет отчетливую тенденцию к снижению, а при ревмокардите наблюдается их нарастание.
Зачастую уверенно поставить диагноз возможно только спустя 4-6 месяцев после тонзиллэктомии.

Осложнения


1. Стеноз митрального или стеноз аортального клапана. При первых атаках ревматизма, как правило, не развиваются до гемодинамически значимых. Обычно формируются при рецидивах ревматической лихорадки. Важную роль в возникновении таких стенозов играет также хроническое неспецифическое воспаление из-за постоянной травматизации струей крови, не связанное со стрептококковой инфекцией.

2. Формирование органической недостаточности трехстворчатого и легочного клапана  - крайне редко встречается при первичном ревмокардите.

Лечение


С момента установления диагноза назначают лечение антибиотиками с целью эрадикации стрептококков группы А из носоглотки. Препаратом выбора являются антибиотики пенициллинового ряда. Рекомендованные суточные дозы детям - 400-600 тыс ЕД, взрослым - 1,5-4 млн ЕД. При непереносимости пенициллинов назначают макролиды или линкозамиды.
Также проводится противовоспалительная терапия  с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и  глюкокортикостероидов (ГКС).
 Используемые НПВП:
- диклофенак или индометацин в начальной мак­симальной дозе 2-3 мг\кг\сут.;
- реже - ацетилсалициловая кислота в дозе 0,2 г\год жизни (но не более 1,5-2 г\сут.).
Длительность курса лечения НПВП составляет в среднем 2,5-3 месяца. Первые 3-4 недели НПВП назнача­ются в максимальной дозе, затем доза снижается на одну треть и принимается в течение 2 недель, после доза уменьшается  до половины от максимальной и препарат принимается еще 1,5 месяца. 
Из  ГКС чаще всего используется преднизолон в дозе 0,7-0,8 мг\кг\сут. (не бо­лее 1 мг\кг\сут.). Суточная доза составляет 15-25 мг в зависимости от возраста и распределяется с учетом суточного биоритма. 
Длительность курса лечения составляет 1,5-2 месяца. Препарат в полной дозе назначается на 10-14 дней (до получения клини­ческого эффекта), затем дозу снижают по 2,5 мг (1\2 табл) каждые 5-7 дней.
На время гормональной терапии назначают препараты калия (панангин, аспаркам). После гормонов продол­жают лечение НПВП (либо в сочетании с ними в 1\2 дозы - 0,1г\год).

При первичном ревмокардите, как правило, не требуется хирургическое лечение. Необходимость в оперативном вмешательстве может появиться в случаях возвратного эндокардита с выраженным нарушением функции клапанов и тяжелой сердечной недостаточностью.
 

Прогноз


В случаях, когда эндокардит является главным или единственным проявлением ревматизма, больные долго чувствуют себя удовлетворительно и сохраняют трудоспособность. Однако с течением времени происходит формирование ревматического порока сердца, что вызывает нарушения гемодинамики.
Примерно у 25% больных первичный ревматический эндокардит не оставляет какого-либо дефекта клапанного аппарата (особенно у взрослых людей).
У больных, перенесших первичный ревматический эндокардит, повышается риск инфекционного эндокардита.

Госпитализация


Всем пациентам с острой ревматической лихорадкой вне зависимости от ее клинических проявлений показана госпитализация.

Профилактика


Первичная профилактика - раннее активное лечение стрептококкового тонзиллита и фарингита. Применяются антибиотики пенициллинового ряда (препараты выбора).

Вторичная профилактика - предотвращение рецидивов ревматической лихорадки путем предупреждения повторной стрептококковой инфекции. Наибольший эффект имеет непрерывное круглого­дичное ежемесячное введение внутримышечно 1 500 000 ЕД бициллина-5.
При отсутствии ревматического поражения сердца вторичную профилактику следует проводить в течение не ме­нее 5 лет.

Информация

Источники и литература

  1. Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., 2007
    1. стр.1086-1099
  2. Клинические рекомендации. Ревматология /под редакцией Насонова Е.Л., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008
  3. Ревматические болезни /под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.- М., Медицина, 1997
    1. стр.520
  4. Ревматология. Национальное руководство /под редакцией Насонова Е.Л., Насоновой В.А., 2008
    1. стр. 400-419
  5. "Острая ревматическая лихорадка на рубеже веков" Белов Б. С., "Русский медицинский журнал", 1999, Т.7. № 18., с.694-698
  6. "Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы" Белов Б.С., Русский медицинский журнал, 2004, Т.12, №6, стр. 33-42

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх