Войти

Острый обструктивный ларингит [круп] (J05.0)

ложный круп,croup,laryngitis subchordalis, false croup

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый обструктивный ларингит [круп] (J05.0)
Болезни органов дыхания

Общая информация

Краткое описание


Круп - острое воспаление и непроходимость дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов у маленьких детей. 

Свое название заболевание получило от английского глагола "каркать" или "хрипло кричать".  Прежнее название "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерии гортани. 
Также в англоязычной литературе имеются следующие устаревшие альтернативные названия laryngotracheitis и laryngotracheobronchitis, что подчеркивает вовлечение в процесс трахеи и бронхов. 


Примечание
Несмотря на то, что при крупе трахея и бронхи также могут быть затронуты, МКБ-10 классифицирует ларинготрахеобронхит отдельной нозологической единицей, с бактериальной суперинфекцией, как его потенциальной причиной.
 
В случае крупа, когда воспаление и отек подсвязочного пространства гортани и трахеи (особенно вблизи перстневидного хряща) являются наиболее клинически значимыми, заболевание кодируется как "Острый обструктивный ларингит [круп]" - J05.0, а не как  "Острый ларинготрахеит" (J04.2) и "Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации" (J06.8).

Круп является клиническим диагнозом (синдромом), при идентификации его этиологических факторов, они могут быть кодированы дополнительно + B95-B97.

Из данной подрубрики исключены:
- Острый ларингит - J04.0;
- Острый ларинготрахеит - J04.2;
- Спазм гортани - J38.5.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 3

Максимальный период протекания (дней): 7


Классификация


Общепризнанной классификации крупа не существует. Ниже приводятся наиболее употребительные варианты.

 Классификация синдрома крупа
 
Степень стеноза гортани Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)
- затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке
- цианоза нет
- гипоксемии нет или она незначительна (PaO2 >70 мм рт.ст.)
- гиперкапнии нет
- продолжительность стеноза от нескольких часов до 1–2 суток    
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)
- дыхание шумное, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
- беспокойство
- периоральный цианоз
- гипоксемия (PaO2 <70 мм рт.ст.)
- гиперкапнии нет
- явления стеноза гортани сохраняются до 3-4 дней     
III степень (стадия декомпенсации)
- дыхание шумное, с резким втяжением всех уступчивых мест грудной клетки, западанием нижнего конца грудины
- ослабление дыхательных шумов в легких
- парадоксальный пульс
- цианоз губ, акроцианоз
- выраженное беспокойство 
- гипоксемия (PaO2 <60 мм рт.ст.)
- гиперкапния (PaCO2 >45 мм рт.ст.)
- комбинированный или только респираторный ацидоз     
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)
- выраженные признаки дыхательной недостаточности
- дыхание поверхностное, с нарушением ритма
- общий цианоз
- явления капилляростаза
- снижение температуры тела до нормальных или субнормальных значений
- дыхание в легких едва прослушивается
- тенденция к брадикардии
- кома
- гипоксемия (PaO2 <50 мм рт.ст.)
- гиперкапния (PaCO2 >70 мм рт.ст.) 
 
 
По характеру патологического процесса в дыхательных путях выделяют следующие формы острого крупа (стенозирующего ларинготрахеобронхита):

1. Отечнаявыражен отек слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок и черпаловидных хрящей.

2. Катарально-отечнаяотмечаются гиперемия слизистой оболочки гортани и трахеи, ее отек в подскладочном пространстве в виде небольших  валиков сероватого цвета, которые умеренно суживают просвет голосовой щели.

3. Отечно-инфильтративная - характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и трахеи, наличием серо-розовых валиков в подскладочном пространстве, которые значительно суживают просвет гортани.

4. Фибринозно-гнойная - особенностью данной формы являются инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в подскладочном пространстве, резкое сужение просвета гортани, наличие гнойных корок, фибринозных налетов в гортани, трахее и бронхах.

5. Геморрагическаяхарактерны множественные кровоизлияния в слизистой оболочке гортани и трахеи, наличие отечных и инфильтрированных валиков слизистой оболочки в подскладочном пространстве, которые резко суживают его просвет, кровянистые корки. 

6. Язвенно-некротическая - отмечаются отек, инфильтрация и некротические налеты в подскладочном пространстве, переходящие на голосовые складки. Просвет гортани сужен, в просвете дыхательных путей - большое количество гнойного экссудата.

Этиология и патогенез


Этиология
Вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3) несут ответственность за приблизительно 80% случаев крупа, при этом на долю вируса парагриппа 1-го типа приходится около 66% случаев, а также большинство госпитализаций. 

Другие инфекционные причины крупа:
- аденовирус;
- респираторный синцитиальный вирус;
- энтеровирус;
- коронавирус;
- риновирус;
- ЕСНО-вирус;
- реовирус;
- метапневмовирус;
- грипп А и В;
- более редкие причины - вирус кори, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы.

Вирусы, вызывающие острый инфекционный круп, распространяются либо через кашель (чихание), либо в результате загрязнения рук, если пациент прикасается ими к слизистой оболочке глаз, носа, рта.
Как указывалось выше, наиболее распространенной причиной крупа являются вирусы парагриппа. Входные ворота инфекции - нос и носоглотка. Инфекция распространяется ниже с вовлечением в процесс гортани и трахеи. 

Гистология

Гистологически определяется отек пораженной области с клеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой, подслизистой и адвентиции. Инфильтрат содержит лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и нейтрофилы.  
Вирус парагриппа активизирует секрецию хлорида натрия и тормозит всасывание жидкости через эпителий трахеи, что способствует отеку дыхательных путей и накоплению секрета. Гортань - самая узкая часть детских дыхательных путей. Отек существенно уменьшает их диаметр, значительно ограничивая воздушный поток. Отек  слизистой  оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину. Это сужение просвета гортани вызывает турбуленцию потока вдыхаемого воздуха, что еще более увеличивает сопротивление на вдохе и клинически проявляется стридорозным дыханием и ретракциями грудной клетки. Также происходят повреждение эндотелия и потеря им цилиарной функции.   

Образующийся фибринозный экссудат частично закрывает просвет трахеи. Снижение подвижности голосовых связок из-за отека приводит к охриплости голоса. 
При тяжелом течении, из фибринозного экссудата могут образовываться так называемые "псевдомембраны", которые вызывают еще большую обструкцию дыхательных путей. Вследствие прогрессивного сужения просвета, нарушения альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионного несоответствия может развиться гипоксемия.

Эпидемиология


Круп является наиболее распространенным детским заболеванием во всех регионах.
Сезонность совпадает с таковой при парагриппозной инфекции (в конце осени и в начале зимы), хотя единичные случаи регистрируются и в летнее время.
Со стридором, являющимся главным симптомом крупа, в приемные отделения детских нехирургических стационаров обращаются около 15% детей с инфекциями дыхательных путей.
Круп - прежде всего детская болезнь. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет. В Российской Федерации на эту возрастную группу приходится в среднем 34% заболевших. В США пик приходится на второй год жизни, когда регистрируется 5-6 случаев на 100 детей. По данным австралийских семейных врачей, пик приходится на возраст 1-4 года. 
Хотя заболевание редко встречается в возрастной группе старше 6 лет, описаны случаи крупа и в возрасте 12-15 лет.

Мужчины и женщины болеют крупом в  соотношении примерно 1,4:1. 

Примерно 5% детей болеют крупом более 1 раза.

Факторы и группы риска


- дети дошкольного возраста;
- мужской пол;
- острая респираторная вирусная инфекция.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

стридор, хриплый или осиплый голос, хриплый кашель, лихорадка, затрудненный вдох,

Cимптомы, течение


Круп обычно начинается с неспецифических симптомов респираторных заболеваний: лихорадка, насморк, боль в горле и кашель. Температура тела в основном 38-39о C, но может подниматься до 40оC и выше. 

В течение 1-2 дней, развиваются характерные признаки крупа:
- охриплость голоса;
- лающий кашель;
- стридорозное дыхание - втяжение уступчивых мест грудной клетки, затруднение на вдохе, требующее участия дополнительной мускулатуры в акте дыхания, звонкие свистящие шумы в фазу вдоха. 

Стридор проявляется жестким, высоким, скрипящим, свистящим музыкальным тоном, который производится турбулентным потоком воздуха при его прохождении через суженные верхние дыхательные пути. Подобная частичная обструкция дыхательных путей может быть обусловлена наличием преграды на уровне надсвязочного пространства, голосовой щели, подсвязочного пространства и/или трахеи.
Податливые участки дыхательных путей втягиваются во время вдоха. Это происходит вследствие возникновения отрицательного давления в дыхательных путях ниже уровня препятствия. Эти же податливые участки выбухают во время выдоха. 
В зависимости от фазы дыхательного цикла, стридор может быть слышен на вдохе, выдохе, или в обоих фазах (двухфазный).
Стридор на вдохе предполагает препятствие на уровне гортани, а стридор на выдохе может наблюдаться в результате трахеобронхиальной непроходимости. Двухфазный стридор свидетельствует об аномалии подсвязочного или глоточного отдела. 

Одним из признаков крупа является острое начало выраженного стридора на вдохе, также при крупе может присутствовать и стридор на выдохе (слышен как слабый скрип).


Другие признаки тяжелого крупа:
- учащенное дыхание;
- тахикардия вследствие лихорадки;
- гипотония;
- обезвоживание в результате отказа детей от еды и питья;
- цианоз возникает поздно и является прогностически неблагоприятным признаком.

Опасности крупа:
- стремительное, внезапное развитие и/или нарастание симптомов, которое может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и смерти от асфиксии;
- непостоянство симптомов дыхательной недостаточности с внезапным нарастанием вечером и ночью и ухудшением состояния;
- у серьезно больного ребенка стридор может быть невыраженным ("тихим") при значительной степени обструкции дыхательных путей. 


Симптомы крупа, как правило, исчезают в течение 3-7 дней, но могут длиться до 2 недель.

Отдельным клиническим вариантом крупа может быть так называемый "судорожный" (спастический) круп (laryngismus stridulus), который предположительно не является инфекционным. Судорожный круп имеет такие же клинические проявления, как и острое заболевание, но не проявляется выраженными предшествующими симптомами ОРЗ (например, насморка).
Клинические проявления этого варианта крупа ("крупозный" кашель и стридор) всегда отмечаются ночью и повторяются с нерегулярными интервалами в течение определенного периода, поэтому он также называется "часто повторяющийся круп".
Подсвязочный отек при спазматическом крупе происходит без воспаления, характерного для вирусной респираторной инфекции. Предполагаемым механизмом развития этого варианта течения крупа скорее всего является аллергия, а не прямое повреждение тканей инфекционными агентами.

Альтернативное мнение. У детей при спазматическом крупе, возможно, присутствовали невыраженные признаки ОРВИ, оставшиеся незамеченными для окружающих. Однако более часто симптомы крупа у них возникают при полном отсутствии проявлений ОРВИ.   


Бактериальная суперинфекция при крупе может привести к развитию пневмонии или бактериального трахеита (трахеобронхита), возникающих на фоне вирусного респиратонго заболевания. При их развитии легкие или умеренные проявления ОРЗ длятся в течение 2-7 дней, а затем сменяются тяжелыми симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности с одышкой экспираторного или смешанного типа. Такие пациенты, как правило, не реагируют на ингаляции рацемического адреналина и кортикостероидов.

Диагностика


Рентгенография
При диагностике крупа рентгенография не является рутинной процедурой, но применяется для исключения других заболеваний, вызывающих стридор и имитирующих круп (инородное тело, врожденный стеноз подсвязочного пространства, эпиглоттит, заглоточный абсцесс).

Круп является клиническим диагнозом. Рентгенограмма может быть использована как инструмент для подтверждения этого диагноза в исключительных случаях и абсолютно не требуется в типичных, неосложненных случаях.

Классический симптом - "шпиль" или "остро заточенный карандаш", выявляемый на передне-задней рентгенограмме мягких тканей шеи и отображающий подсвязочное сужение. При вдохе на переднебоковой поверхности шеи могут отмечаться растянутые участки гортаноглотки. 

До 50% детей с крупом не имеют рентгенологических признаков заболевания. "Шпиль" может также наблюдаться у пациентов без крупа, с такими заболеваниями как эпиглоттит, ожог гортани и/или глотки, отек Квинке, бактериальный трахеит. 
Во время съемки, необходимо тщательное наблюдение за ребенком, потому что прогрессирование обструкции дыхательных путей может наступить очень быстро.

Рентгенография шеи. Симптом "остро заточенного карандаша"
File:Croup steeple sign.jpg

Ларингоскопия (прямая и непрямая) необходима только в исключительных случаях (болезнь имеет нетипичное течение или у ребенка есть симптомы, свидетельствующие об анатомических повреждениях или врожденных аномалиях развития). Ларингоскопия применяется также для выделения культуры возбудителя у пациентов с бактериальным трахеитом.

Пульсоксиметрия - проведение данного исследования крайне желательно. Хотя большинство детей имеют нормальные показатели, мониторинг необходим в связи с угрозой внезапного нарушения дыхания и ввиду возможности быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности. 

Лабораторная диагностика


Круп является прежде всего клиническим диагнозом. Результаты лабораторных тестов редко способствуют подтверждению диагноза, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.


Общий анализ крови - изменения неспецифические. Лейкоцитарная формула может свидетельствовать о вирусной инфекции (лимфоцитоз). Иногда отмечаются признаки гемоконцентрации.

Исследование газов крови - не является стандартной процедурой, но может понадобиться в отдельных случаях при решении вопроса об эндотрахеальной интубации (например, при необходимости транспортировки из стационара в стационар) .  

Идентификация различными методами конкретного вирусного возбудителя с помощью исследования отделяемого из носа, как правило, не требуется, но может быть полезной в следующих случаях:
- для определения необходимости в изоляции пациента в отдельном боксе;
- для группировки пациентов в медицинском стационаре в общих палатах;
- при подозрении на грипп - для решения о начале противовирусной терапии.

Дифференциальный диагноз


- инородное тело в дыхательных путях;
- бактериальный трахеит (трахеобронхит);
- дифтерия;
- эпиглоттит;
- вдыхание паров едких веществ и дыма;
- переломы гортани;
- ларингомаляция;
- корь;
- мононуклеоз;
- инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр;
- перитонзиллярный абсцесс;
- заглоточный абсцесс;
- новообразования средостения (например, лимфома);
- ангионевротический отек.

Осложнения


Осложнения редки и развиваются менее чем у 5% детей, которые были госпитализированы с крупом, и менее чем у 2% из тех, кто были госпитализированы и интубированы.

К осложнения относятся:
- бактериальная суперинфекция (Staphylococcus aureus, group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes), Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и анаэробы), вызывающая  бактериальный трахеит, бактериальный трахеобронхит, пневмонию, септицимию;
- отек легких;
пневмоторакс;
лимфаденит;
- средний отит;
- дегидратация;
ателектаз.

Лечение


Лечение зависит от степени тяжести. Разработаны и применяются различные шкалы оценки степени тяжести заболевания. Наиболее известными являются Westley и Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Первая используется в основном в исследовательских целях.  

Наиболее употребляемой в Российской Федерации является классификация крупа по степени тяжести, приведенная в разделе "Классификация".

Общие принципы терапии:

1. Не трогать и не беспокоить ребенка (в том числе для взятия анализов или проведения обследований), поскольку это может привести к учащению дыхания и усилению дыхательной недостаточности. Круп - диагноз клинический и, как правило, не нуждается в лабораторных или рентгенологических подтверждениях.

2. По мнению большинства врачей, возможность усиления симптомов крупа при осмотре полости ротоглотки шпателем преувеличена. Данный осмотр необходим для проведения дифференциальной диагностики, но может быть отложен, в крайнем случае, до стабилизации состояния ребенка. 

3. Немедикаментозная терапия включает создание для дыхания ребенка "атмосферы тропиков" - влажный, теплый воздух (например, в ванной комнате). Значительное облегчение может принести и противоположный подход - дыхание прохладным, ночным воздухом (на улице или рядом с открытом окном). Выбор способа зависит от состояния каждого конкретного ребенка и поэтому родителям стоит попробовать оба варианта последовательно, эмпирически выбрав наиболее комфортные для ребенка  условия до приезда врача.

Начальная терапия в стационаре:

1. Оксигенотерапия - при необходимости проводится в кислородных палатках 100% кислородом при максимальной увлажненности теплого воздуха. Не рекомендуется применение носовых канюль или не увлажненного кислорода.
Использование так называемого "прохладного тумана" - прохладного воздуха (без кислорода), максимально насыщенного влагой, не выявило его преимуществ перед обычной атмосферой для дыхания детей с крупом. Наоборот, было замечено, что данная процедура способствовала повышению необходимых для дыхания усилий ребенка с легкой или средней тяжестью крупа. Это связано с тем, что процедура дыхания холодным туманом сопровождается отрывом ребенка от родителей и помещением его под стеклянный колпак, что вызывает нарастание его беспокойства, плач и испуг. 
 
2. Для детей с тяжелым крупом эффективны ингаляции рацемического адреналина - 4 мл стандартного раствора (1:1000), не разводя, вместе с 100% кислородом (если возможно). Улучшение наступает через 10-30 минут. При неэффективности возможно повторение процедуры через 1-2 часа.

3. Лечение кортикостероидами является краеугольным камнем терапии крупа. По некоторым данным, дексаметазон предпочтительнее преднизолона. Допустим пероральный прием, ингаляции или парентеральное (в/м, в/в) введение. Стартовый метод для нетяжелых пациентов - пероральный прием.
Доза преднизолона при оральном приеме составляет 1 мг/кг, дексаметазона - 0,6 мг/кг. 
Ингаляции кортикостероидами показывают заметное улучшение у детей с тяжелыми формами крупа даже через 6 и 12 часов после терапии.
При тяжелых декомпенсированных формах стеноза гортани  дексаметазон вводят внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3-4 раза в сутки.
Продолжительность терапии определяется динамикой состояния больного и степенью обструктивного синдрома.

4. Показания к экстренной респираторной поддержке:
- снижение уровня сознания;
- замедление частоты дыхания;
- эпизоды апноэ;
- незначительная экскурсия грудной клетки несмотря на энергичные дыхательные усилия;
брадикардия.
Первоначально искусственная вентиляция легких должна выполняться через маску мешком Амбу 100% кислородом. Параллельно должны быть предприняты меры для быстрой эндотрахеальной интубации. Диаметр эндотрахеальной трубки, используемой для интубации, должен быть на 0,5-1, мм меньше расчетного для этого возраста.
Во время интубации желательно присутствие рядом хирурга или оториноларинголога, готовых  при невозможности интубации к наложению трахеостомы. 

Последующая терапия:
1. Инфузия для коррекции дегидратации.
2. Наблюдение и выписка, если в течение 12-36 часов состояние улучшилось и ребенок может самостоятельно есть и пить и не имеет лихорадки.
3. Применение парацетамола для купирования лихорадки.
4. Антибиотики, антигистаминные и прочие препараты применяются строго по показаниям.

Прогноз


Прогноз благоприятный. Восстановление, как правило, полное. 

Некоторые данные свидетельствуют о том, что госпитализация по поводу крупа может быть связана с будущим развитием астмы. По крайней мере одно исследование детей, госпитализированных с крупом, показало у них в дальнейшем развитие гиперчувствительности бронхов и более выраженную аллергическую  реакцию при кожном тестировании.

Госпитализация


Большинство пациентов успешно лечатся амбулаторно, без стационарной помощи.
Госпитализации подлежат дети с выраженной дыхательной недостаточностью.
Госпитализация проводится в порядке скорой помощи в инфекционные отделения или в боксы педиатрических или оториноларигнологических отделений. Уровень госпитализации сильно колеблется в различных регионах  в пределах 1,5-30% и, как правило, составляет в среднем 2-5%. На протяжении 1990-х годов в США госпитализации по поводу крупа составляли в среднем около 41000 случаев в год, но в дальнейшем снизились. 
Менее 2% госпитализированных детей нуждаются в интубации. Хотя точные данные о смертности неизвестны, одно 10-летнее исследование показало смертность, меньшую чем 0,5% в группе интубированных пациентов.   

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  2. Респираторная медицина /под ред. Чучалина А.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  3. "Croup Assessment and management" Shabna Rajapaksa, Mike Starr, Austrlian FamIly Physican, Vol. 39, №5, May 2010
  4. "Croup" Janice Charles, Helena Britt, Salma Fahridin, Australian Family Physican Vol. 39, №5, May 2010

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх