Войти

Острый геморрагический гастрит (K29.0)

Острый эрозивный гастрит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый геморрагический гастрит (K29.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Острый гастрит - термин, обозначающий широкий спектр состояний, сопровождающихся воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка. Различные этиологические факторы вызывают различные гистологические изменения, но имеют схожую клиническую картину. Воспаление может затрагивать всю слизистую желудка (пангастрит) или ее часть (например, антральный гастрит).


Острый геморрагический гастрит - острый гастрит, морфологически проявляющийся очагами кровоизлияний в слизистой желудка. Гистологические признаки воспаления минимальны. Иногда сочетается с эрозиями слизистой оболочки также пропитанными кровью.


От острого гастрита следует отличать обострение хронического (уже существующего гастрита). Острый гастрит - почти всегда геморрагический. Хронический гастрит имеет морфологические признаки геморрагического гастрита редко. Негеморрагический острый гастрит связан, как правило, с хеликобактерной инфекцией. 



Примечание. Из данного подрубрики K29.0 и из всей рубрики К29 исключены: 
- Язва желудка - K25
- Пептическая язва неуточненной локализации - K27 
- Другие острые гастриты - K29.1 
- Алкогольный гастрит - K29.2 
- Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты (например, аллергический гастрит) - K52.8 
- Анормальная секреция гастрина (синдром Золлингера-Эллисона, гипергастринемия) - E16.4 
- Радиационный гастроэнтерит и колит - K52.0 
- Токсический гастроэнтерит и колит - K52.1

Классификация


Единая классификация отсутствует.

Выделяются:
1. Поверхностный эрозивный гастрит.
2. Глубокий эрозивный гастрит.
3. Геморрагический эрозивный гастрит.

Этиология и патогенез


Этиология

1. Лекарственный (НПВС, аспирин, бифосфонаты).
2. Прием наркотиков (например, кокаина).
3. Стрессовые гастриты:
- дыхательная недостаточность;
- черепно-мозговые травмы;
- массивные ожоги;
- прочие массивные повреждения (гипоксия, ишемия и другие).
4. Вирусные гастриты - в основном у иммунокомпрометированных пациентов:
- цитомегаловирус;
- вирус герпеса.
5. Бактериальные гастриты - могут развиться до флегмонозных гастритов у пациентов с иммуносупрессией:
- альфа-гемолитический стрептококк;
- Clostridium septicum.
6.  Паразитарные инфекции (анизакиаз). Редкая причина гастритов. Анизакиаз возникает при употреблении в пищу блюд из сырой рыбы (суши).
7. Уремия.
 
Патогенез острых геморрагических гастритов связан с непосредственным повреждением стенки желудка различными агентами на фоне нарушения баланса между повреждающими и защитными факторами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. 

Примечание. Острые гастриты, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией, редко бывают геморрагическими.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: в основном зрелый

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 3


Данные разнятся. Около 3-4% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта связаны с острым геморрагическим гастритом.

Факторы и группы риска


Общие факторы риска развития острого геморрагического гастрита:
- иммуносупрессия;
- прием препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую желудка;
- курение;
- злоупотребление алкоголем.

Факторы риска развития стрессового гастрита:
- дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких;
- заболевания печени и почек, сопровождающиеся коагулопатией;
- тяжелая операция или травма, ожоги, сепсис, травмы центральной нервной системы.
В течение 24 часов после воздействия перечисленных факторов риска, нередко возникают эрозии слизистой оболочки желудка. При этом приблизительно у 30% больных отмечается желудочно-кишечное кровотечение, которое в 3 % случаев бывает массивным и угрожает жизни. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в эпигастрии, тошнота, гематемезис, мелена, отрыжка, изжога, диспепсия

Cимптомы, течение


Характерные проявления острого геморрагического гастрита:
- диспептические расстройства (тошнота, рвота);
- боли в подложечной области;
- симптомы желудочного кровотечения: рвота кофейной гущей (иногда - мелена), признаки кровопотери и анемии.


Для ранней стадии заболевания характерна скудная клиническая картина: изжога, неинтенсивные боли в эпигастральной области, тошнота. Пациенты (зачастую - и лечащие врачи) могут ошибочно связывать данные симптомы с погрешностью питания или с обострением ранее существующих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. В результате довольно часто начало заболевания знаменуется желудочным кровотечением без других симптомов гастрита. Возникновение кровотечения обуславливается наличием на слизистой оболочке желудка множественных эрозий, а также с пропотеванием крови из воспаленной слизистой оболочки в просвет желудка.
Склонность к желудочному кровотечению отличает эрозивный гастрит от других разновидностей острого гастрита. 

Диагностика


1. В  анамнезе следует выяснить:
- наличие предыдущих желудочных кровотечений;
- эпизоды диспепсии, рвоты, дисфагии;
- снижение веса за последний месяц;
- ранее диагностированные язвы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) или язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ранее диагностированные  расширенные вены пищевода;
- заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы;
- факт наличия злокачественных опухолей;
- прием алкоголя;
- прием НПВС.

2. Лабораторные исследования позволяют установить факт кровотечения и ориентировочную кровопотерю.

3. Клиническое обследование:
3.1. Диагностика артериальной гипотензии, ортостатического коллапса и возможного шока  (артериальное давление, пульс, диурез, оценка периферического кровообращения).
3.2. Диагностика поражения ЖКТ (пальпация живота, пальцевое исследование целью выявления мелены).
3.3. Оценка состояния пациента, прогноза, степени кровопотери, риска повторного кровотечения по  различным шкалам. Например, шкала Роколла (Rockall).

4. Инструментальные методы:

4.1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - является "золотым стандартом диагностики". Позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и выполнить (при необходимости) лечебные манипуляции и биопсию.  ФГДС должна проводится в как можно более ранние сроки (менее 4 часов от поступления) после стабилизации состояния пациента, при наличии выраженного кровотечения и подозрении на кровотечение из вен пищевода. Если эти признаки отсутствуют, ФГДС может быть выполнена в более поздние сроки (12-24 часа).

4.2. Сцинтиграфия и  селективная ангиография выполняются при неустановленном при проведении ФГДС источнике кровотечения с большим темпом кровопотери с целью выявления его локализации и диф.диагностики. 

4.3. Рентгенография желудка с бариевой взвесью. Относительно постоянные рентгенологические признаки острого гастрита (вне зависимости от этиологии):

4.3.1 Утолщение складок слизистой оболочки: размер складок более 5 мм в диаметре. Толщина складок оценивается на рентгенограммах, выполненных при умеренном растяжении желудка.
При выявлении данного признака у симптоматичного пациента следует предположить хеликобактерный генез воспаления.

4.3.2 Узловатость слизистой оболочки:
- узлы наиболее часто выявляются в дистальных отделах желудка;
- узлы имеют вид эпителизированных (заживающих), но все еще отечных участков эрозий;
- узлы имеют меньший, по сравнению с полипами желудка, размер и менее очерченные границы. 
 
4.3.3 Увеличение желудочных полей (обычно желудочные поля имеют размер 1-3 мм), возникающее в результате отека слизистой при воспалении. 

4.3.4 Эрозии - один из наиболее специфичных признаков. Часто локализуются по большой кривизне желудка или около нее. Могут быть линейными или серпигинозными, сопровождаться отеком. Лучше визуализируются при двойном контрастном исследовании.

4.4. Прочие инструментальные методы также имеют вспомогательное значение (диф.диагностика, диагностика сопутствующих заболеваний).

Лабораторная диагностика


Обязательные исследования:
- анализ крови для выявления анемии;
- биохимический анализ крови (выявление ассоциированных заболеваний): креатинин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин;
- исследование кала на скрытую кровь;
- бактериологическое и токсикологическое исследование рвотных масс, кала, остатков употреблявшейся пищи, копрологическое исследование;
- неинвазивные методы диагностики H.pylori (диф. диагностика).

Дополнительные исследования:
- серологическое исследование крови (реакция торможения миграции лейкоцитов, РНГА), позволяющее выявить диагностические титры и нарастание титров антител вероятных возбудителей инфекционных заболеваний ЖКТ;
- иммунологические исследования (с целью выявления факта иммуносупрессии);
- тест на беременность;
- тесты на туберкулез (квантифероновый тест) и сифилис.
 

Дифференциальный диагноз


Острый геморрагический гастрит следует дифференцировать со всеми заболеваниями, способными вызвать острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Анамнез сразу же позволяет исключить ятрогенные травмы, ожоги, радиационные поражения желудка. 
 
Признаки Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечениями Острые кровотечения при опухолях и полипозах пищ.тракта Геморрагический гастрит Синдром Меллори- Вейса Кровотечения из расширенных вен пищевода
Характер боли Резкая, кинжальная боль Слабые, тупые боли Слабые боли Ноющие боли Боль при проглатывании
Локализация боли В эпигастрии, боль быстро становится разлитой Локализованная боль В правой половине эпигастральной области Гастроэзофагеальный переход Боль за грудиной во время еды
Иррадиация боли Обычно нет Иррадиирует В подложечной области Обычно нет В эпигастральной области
Длительность болевого приступа Боль исчезает в начале кровотечения Постоянные Не постоянные Не постоянные Постоянные
Рвота с кровью Может не быть Цвет крови алая ++ Изредка Многократная, упорная Цвет крови -темно вишневая +
Изжога + +++ ++ +  
Кашель Отсутствует Отсутствует Отсутствует Астматическое состояние Сухой кашель
Тошнота ++ ++ + + +
Нарушение аппетита Аппетит повышен Полная потеря аппетита Аппетит сохранен Аппетит снижен Из-за болезненности при проглатывании аппетит снижен
Запах изо рта Обычно нет Неприятный вкус во рту + Обычно нет +++
Сухость во рту ++ - + Обычно нет -
Потеря сознания ++ + Обычно нет +++  
Тенезмы, дегтеобразный стул +++ Кровь с примесью слизи и гноя + ++ +
АД Снижено Норма Норма   Повышено
Шок Характерен для ранней стадии заболевания Обычно не характерно Не характерен Характерен Быстрое развитие шока
Поза больного На спине, больной не подвижен На спине, больной беспокоен На спине, больной внешне спокоен Поза эмбриона На спине, больной беспокоен
Изменение в анализах Уменьшение НВ, Эr, увеличение количества ретикулоцитов Гипертромбоцитоз в моче, высокое содержание 5-гидрооксииндолуксусной кислоты Отсутствие или снижение содержимого, свободной НСL    
ФГДС и обзорная рентгенография брюшной полости Свободный газ в брюшной полости (у 70%), симптомы непроходимости кишечника Дефект наполнения. Местами могут сохраняться неизмененные складки слизистой оболочки Гиперемия, отечность, эрозии слизистой оболочки Разрыв слизистой оболочки желудка в области кардии Сужение пищевода наличие изъявления. Синюшные расширенные варикозные узлы

Осложнения


- шок;
- анемия;
- повторные кровотечения;
- инфицирование Н. pylori;
- инфицирование другими микроорганизмами с развитием флегмонозного гастрита и/или флегмоны желудка;
- формирование острой язвы желудка;
- формирование стриктур.
 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


В связи с многообразием этиологии острых геморрагических гастритов, единая терапия отсутствует.

Цели лечения:

1. Стабилизация гемодинамики: в/в инфузия кровезаменителей.

2. Гемостаз:
- плазма, витамин К и/или другие гемостатики;
- эндоскопические (коагуляция, клипирование и др.) и хирургические методы.

3. Коррекция анемии: переливание крови - по показаниям.

4. По возможности - устранение причины, вызвавшей гастрит:
4.1. Лаваж желудка -по показаниям.
4.2. Антибактериальная терапия - по показаниям:
4.2.1 При остром гастрите, ассоциированным с H.pylori-инфекцией, проводится лечение направленное на эрадикацию хеликобактериоза.
4.2.2 При цитомегаловирусном гастрите противовирусная терапия малоэффективна (несмотря на то, что был показан вирусостатический эффект двух препаратов  - ганцикловира и фоскарнета).
4.2.3 В случае диссеминированного гистоплазмоза используют амфотерицин B, итраконазол и флуконазол. 
4.2.4 Препаратов для лечения анизакидоза на данный момент нет. В данном случае прибегают к эндоскопическому удалению гельминта из желудка.
4.2.5 При клостридиальной инфекции: препарат - пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сутки.
В случае устойчивости или аллергии на данный препарат, следует применять другие антибиотики (каждый из них необходимо проверить in vitro на предмет выявления устойчивых штаммов возбудителя). Эффективный альтернативный препарат: хлорамфеникол (левомицетин) в дозе 4 г/сутки.

5. Предотвращение развития осложнений:
5.1 Антисекреторные средства (применяются в/в на фоне кровотечения в первые часы): 
- блокаторы Н2 -рецепторов гистамина;
- ингибиторы протонной помпы;
- октреотид или глипрессин.
5.2 Антациды (слабая доказательная база).
5.3 Гастропротективные препараты (препараты висмута).
5.4 Диетотерапия - полное голодание 24 часа, диета №0 - первые 4 дня, далее диета №1, не менее 6-10 дней.

6. Симптоматическая терапия:
6.1 Анальгетики применяются крайне редко, т.к. болевой синдром, как правило, не выражен. Предпочтение отдается наркотическим анальгетикам, вводимым парентерально в небольших дозах, однократно. НПВС внутрь с целью анальгезии не применяются.
6.2 Спазмолитики. При болевом синдроме обычно назначают атропин, платифиллин, иногда папаверина гидрохлорид.
6.3 При рвоте назначают прокинетики - метоклопрамид (церукал),  домперидон (мотилиум).

Эффективность лечения оценивается по остановке кровотечения, исчезновению активного воспалительного процесса, устранению этиологической причины  и предотвращению развития осложнений.

Особенности лечения острого гастрита у детей

Немедикаментозное лечение
При алиментарном и аллергическом происхождении острого гастрита стараются удалить содержимое желудка: вызывается рвота (предварительно ребенку дают выпить 1-2 стакана теплой воды).
При пищевых токсикоинфекциях, лекарственно-индуцированных, корозивных острых гастритах назначают промывание желудка через желудочный зонд теплым изотоническим раствором натрия хлорида. При подозрении на перфорацию желудка промывание противопоказано. 

Диета
В первые 8-12 часов от начала болезни рекомендуют пищевую разгрузку с обильным частым питьем небольшими порциями (раствор регидрона, оралита, смесь изотонического раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы 1:1, минеральная вода слабой минерализации). Через 12-14 часов, продолжая допаивать ребенка регидрационными растворами, назначают дробное диетическое питание. Оно включает слизистые протертые супы-пюре, нежирные бульоны, кисели, сухари, манную или протертую рисовую каши. На 4-й день ребенку добавляются отварная курица, мясной или рыбный бульоны, паровые котлеты, картофельное пюре, белый подсушенный хлеб, яйца всмятку. На 5-7-й день пациент может быть переведен на обычный стол.

Медикаментозное лечение
В случае тяжелой интоксикации, выраженного обезвоживания необходимо в/в введение раствора глюкозы, физиологического раствора, солевых растворов, иногда (при нарушении глотания) необходимо проведение частичного парентерального питания.

Хирургическое лечение
Срочное оперативное вмешательство необходимо при подозрении на перфорацию стенки желудка, при флегмонозном гастрите, при выраженном кровотечении, отеке гортани.

Прогноз


Благоприятный.

Госпитализация


С учетом возможных рецидивов кровотечения и развития шока, а также при впервые возникшем кровотечении из верхних отделов ЖКТ, неясной локализации кровотечения при поступлении, не исключенной инфекционной этиологии острого геморрагического гастрита - рекомендуется госпитализация в отделение хирургии.
При небольшом кровотечении, отсутствии выраженной кровопотери, низком риске рецидивов - возможно недлительное пребывание в стационаре и дальнейшее амбулаторное лечение. 

Профилактика


1. Контроль этиологических инфекционных факторов. 

2. Методы профилактики стрессового гастрита, возникающего у пациентов групп риска при проведении оперативных вмешательств и/или травмах:
2.1 Увеличение рН внутрижелудочного содержимого до 4,0 и выше (при рН внутрижелудочной среды более 4,0 происходит инактивация протеолитического фермента пепсина и повышение коагуляции крови).
2.2 Введение в желудок антацидных препаратов через назогастральный зонд каждые 2-4 часа с периодическим измерением величины рН внутрижелудочного содержимого.
2.3 Внутривенное введение Н2-блокаторов (в виде быстрых одномоментных инъекций больших доз препарата или в виде непрерывных инфузий).
Остается дискутабельным вопрос о повышении риска развития пневмонии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
2.4 Введение в желудок через назогастральный зонд суспензии сукралфата по 1 г каждые 4 часа - альтернативный применению Н2-рецепторов гистамина метод.
2.5 Введение в желудок  через назогастральный зонд аналога простагландина - мизопростола по 200 мг, каждые 4 часа. 

Информация

Источники и литература

  1. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
    1. стр.301-310
  2. wikipedia.org (википедия)
    1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастрит

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх