Войти

Острый аппендицит с перитонитом (K35.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый аппендицит с перитонитом (K35.2)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


Перитонит - воспаление брюшины, развивающееся вследствие воздействия инфекционного агента после попадания его в свободную брюшную полость. Является наиболее грозным осложнением острого аппендицита, возникающим в основном после его перфорации. См. также "Острый перитонит" - K65.0.


Примечание

В данную подрубрику включены:
- острый аппендицит с прободением;
- острый аппендицит с перитонитом (разлитым);
- острый аппендицит с разрывом.

Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации;
острый аппендицит с перитонеальным абсцессом;
острый аппендицит с абсцессом червеобразного отростка.

Период протекания


Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее. 

Этиология и патогенез


Острый аппендицит с генерализованным перитонитом возникает в результате перфорации отростка и распространения инфекции на брюшную полость. Эндотоксины грамотрицательных бактерий приводят к высвобождению цитокинов, которые индуцируют клеточные и гуморальные каскадные реакции, вызывающие повреждение клеток, септический шок и синдром полиорганной недостаточности.
Согласно имеющимся данным, бактериальный перитонит связан с разнообразными и разобщенными вариантами цитокинового ответа. Показана связь более высоких уровней определенных цитокинов (к примеру, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6) с худшими прогностическими результатами, а также с вторичной (неконтролируемой) активацией системного воспалительного каскада.


Процессы, влияющие на развитие перитонита:

1. Выпадение фибрина в экссудате. Является важной частью иммунной защиты, поскольку фибринные комплексы могут поглотить и адсорбировать большое количество бактерий. В результате системное распространение внутрибрюшинной инфекции может замедлиться, что уменьшает раннюю смертность от сепсиса. Однако одновременно с этим в фибринных комплексах бактерии, защищенные от механизмов иммунной защиты, могут размножаться, что приводит к развитию оставшейся инфекции и процессов абсцедирования.
Таким образом, выпадение фибрина в конечном итоге может приводить как к  локализации процесса, так и к развитию инфекции. 


2. Степень перитонеального бактериального загрязнения.  В настоящее время средний уровень обсеменения при разлитом перитоните оценивают как 8х10КОЕ/мл. Высокая степень обсемененности может истощать иммунную систему защиты.

3. Вирулентность. Бактериальные факторы вирулентности (способность к образованию капсулы, факультативно-анаэробный рост, возможность адгезии, продукция  янтарной кислоты) мешают фагоцитозу бактерий нейтрофилами и опосредованному клеточному ответу. В результате инфекция сохраняется и формируются абсцессы. Синергия между определенными бактериями и грибками может также играть важную роль в ослаблении иммунной защиты хозяина.  


4. Наличие энтерококков в качестве возбудителя.

5. Наличие микробных и микробно-грибковых ассоциаций в качестве возбудителя.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено


Распространенность данной формы осложнения весьма вариабельна. В среднем, если частота всех осложнений при остром аппендиците составляет 5-9%, генерализованный перитонит встречается в 1-2% случаев. 

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- позднее вмешательство;
- хирургические ошибки;
- иммуносупрессия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка, вздутие живота, задержка стула, задержка газов, артериальная гипотензия, тахикардия, доскообразное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, разлитая боль в животе, рвота, тошнота, серый цвет кожи, заостренные черты лица, спутанность сознания, сухой язык

Cимптомы, течение

 
Боли. При остром аппендиците с генерализованным перитонитом болезненность вначале локализуется в правой подвзодшной области, затем быстро распространяется по всему животу.
Напряжение передней брюшной стенки сменяется вздутием живота с парезом кишечника. Данное проявление отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от перитонита при перфорации полого органа, когда с самого начала наблюдается доскообразное напряжение живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, но постепенно его выраженность ослабевает.
При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. Отмечается задержка газов и стула. 

Больной беспокоен, в терминальных стадиях сознание может быть спутанным. Черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок (лицо Гиппократа). Температура тела повышается до 39-40о С, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. По мере прогрессирования перитонита артериальное давление  и температура постепенно снижаются.

Диагностика


Диагноз перитонита выставляется в основном клинически и подтверждается интраоперационно.
УЗИ затруднено вследствие вздутия петель кишечника.
Рентгенография выявляет признаки динамического пареза кишечника.
Диагностическая лапароскопия  приводит, как правило, только к потере времени. 

Лабораторная диагностика


Изменения лабораторных показателей различаются в зависимости от возраста пациента, преморбидного фона, распространенности перитонита и многих других факторов.
В целом изменения характеризуются общевоспалительными явлениями, гиповолемией, гипопротеинемией, нарушениями электролитного баланса и свертываемости. Иногда эти изменения (например, гипопротеинемия, электролитный дисбаланс) маскируются гемоконцентрацией и выявляются только после адекватного восполнения ОЦК

При развитии полиорганной недостаточности и сепсиса отмечаются изменения ферментов и гормонов крови, выраженная анемия и повышение уровня остаточного азота в сыворотке, токсическая зернистость нейтрофилов.
 

Дифференциальный диагноз


Следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- острые разлитые перитониты другой этиологии (например, при перфорации полых органов);
- инфекционные заболевания;
- мезентериальный тромбоз;
- брыжеечный лимфаденит;
- острый панкреатит;
- острый гнойный пиелонефрит;
- острый холецистит;
- системный васкулит.
 

Осложнения


- инфицирование или расхождение краев послеоперационной раны;
- кишечные свищи;
- абдоминальный компартмент-синдром;
- сепсис;
ДВС-синдром;
- острая почечная недостаточность;
- энтеральная недостаточность (синдром мальабсорбции);
- полиорганная недостаточность;
- острый респираторный дистресс-синдром (СОПЛ, ОРДС).

Лечение

 

Общие принципы лечения перитонитов:

1. Контроль источника инфекции.
2. Уничтожение бактерий и токсинов.
3. Поддержание функций систем и органов.
4. Управление воспалительным процессом.

Методы лечения


1. Хирургические:
-  лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;
- интра- и послеоперационная санация брюшной полости;
декомпрессия тонкой кишки.


2. Общие: 
- массивная системная антибиотикотерапия направленного действия;
- коррекция нарушений гомеостаза (интенсивная терапия с респираторной поддержкой, поддержанием гемодинамики, контролем и замещением функции почек);
экстракорпоральная детоксикация;
- адекватная нутритивная и метаболическая поддержка;
- модуляция противовоспалительного ответа.


Общий подход

Ранний контроль септического источника является обязательным и может быть достигнут путем оперативного хирургического лечения.

Объем оперативного вмешательства зависит от этиологии, распространенности процесса, возраста пациента и прочих факторов и устанавливается иногда только интраоперационно. 


Общие этапы операции:

1. Оперативный доступ.
2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
3. Устранение или надежная изоляция источника перитонита.
4. Санация брюшной полости.
5. Декомпрессия кишечника.
6. Дренирование брюшной полости.
7. Ушивание лапаротомной раны.

Лечение перитонита и внутрибрюшного сепсиса всегда начинается с коррекции электролитных нарушений и нарушений коагуляции с эмпирическим назначением парентеральных антибиотиков широкого спектра.

Инфузионная терапия для коррекции ОЦК должна быть проведена немедленно. Прессорных агентов следует избегать. Инфузионная терапия требует частого мониторинга артериального давления, пульса, мочи, газов крови, гемоглобина и гематокрита, электролитов, КЩС и функции почек.


Системная антибиотикотерапия

Первичный перитонит

Препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения.


Альтернативные схемы: 
- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол; 
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; 
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; 
- цефепим + метронидазол.

При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотерицин В.


Вторичный перитонит (кроме послеоперационного)


Препараты выбора: 
- ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; 
- аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды; 
- цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; 
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид; 
- цефоперазон/сульбактам.


Альтернативные препараты: 
- карбапенемы; 
- фторхинолоны + метронидазол.


Послеоперационный перитонит


Препараты выбора:
- цефепим + метронидазол; 
- амикацин (или нетилмицин) + метронидазол; 
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; 
- цефоперазон/сульбактам.


Альтернативные препараты:
- фторхинолоны + метронидазол; 
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды II-III поколения.

 

Инфицированные формы панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс или перитонит


Препараты выбора: 
- карбапенемы; 
- цефепим + метронидазол.


Альтернативные препараты:
- фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.

 

Третичный перитонит


Препараты выбора: 
- карбапенемы; 
- фторхинолоны + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; 
- цефепим+ метронидазол; 
- цефоперазон/сульбактам;
- альтернативная схема: азтреонам + линкозамиды;
- при выделении метициллинорезистентных стафилококков (MRSA) дополнительно - гликопептид, линезолид или рифампицин.


Длительность. Антибиотикотерапия проводится до полного регресса локальной и системной симптоматики воспалительного процесса. Иногда (например, при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях) антибиотикотерапия может продолжаться 3-4 недели.


Пути введения. В случае распространенного перитонита и при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит) парентеральное введение антимикробных препаратов целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией желудочно-кишечного тракта (см. выше).


При интраабдоминальном кандидозе отмечается высокая летальность (до 70%) несмотря на проведение фунгицидной терапии.
Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза:
- несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта;
- деструктивный панкреатит.

При наличии любого из этих факторов в профилактических целях возможно применение флуконазола.
 

Прогноз


Прогноз при перитонитах зависит от многих факторов и является чрезвычайно затруднительным в индивидуальном плане.  Поэтому расчет используется на практике только в плане группового прогноза.
Для расчета используются несколько шкал:
- APACHE II-III;
- SAPS;
- SOFA;
- MODS;
- MPI;
- TRISS.
Некоторые из перечисленных шкал приведены ниже.

APACHE и SAPS  целесообразно использовать для оценки тяжести пациентов и динамики процесса.

SOFA и  MODS применяют для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебного процесса.

MPI используется для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости.


Шкала экстренной оценки физиологических функций APACHE II 
 
Параметр +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3
Ректальная температура, °С
>=41 39-40,9 - 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9
Среднее АД, мм рт.ст.
>=160 130-159   110-129 - 70-109 - 50-69 -
Частота сердечных 
сокращений, уд./мин.
>=180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54
Частота дыхания, 
число движений в мин.
>=50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 -
A-aDO при FiO2 -0,5 >=500 350-499 200-349 - <200 - - -
A-aDO при FiO2 <0,5 - - - - <70 61-70 - 55-60
pH >=7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 7,33- 7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24
Na+ >=180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119
K+ >=7 6,0-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 -
Креатинин, мг/мл >=3,5 2,0-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - <0,6 -
Гематокрит, % >=60 - 50,0-59,9 46-49,9 30,0-45,9 - 20,0-29,9 -
Лейкоциты, 109 >=40 - 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9 - 1,0-2,9 -
Сознание по шкале Глазго
- - - - 15 14 13 12

A-aDО2 - альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода.
FiО2 - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.
Среднее артериальное давление высчитывают по формуле АДсистх 0,42 + АДдиаст х 0,58 или по формуле АДсист+ (2хАДдиаст) + 3.
 

Шкала нарушения сознания Глазго
 
Реакция Показатель Баллы
Словесная Ориентирован 5
  Заторможен 4
  Ответ невпопад 6
  Невнятные звуки 2
  Ответа нет 1
Двигательная Выполняет команды 5
  Указывает локализацию боли 4
  Сгибательная реакция на боль 3
  Подкорковые движения 2
  Разгибательная реакция на боль 1
Глаз Спонтанная 4
  На голос 3
  На боль 2
  Нет 1


Оценка тяжести состояния больного по APACHE II (с учетом возраста)

Возраст, лет Баллы
Менее 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
Более 75 6


 Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом APACHE II (Шкала хронической патологии)

Органная недостаточность или иммунодефицитный статус, предшествовавшие настоящему поступлению
Баллы
Иммунодефицит:
- терапия, снижающая местный иммунный ответ (иммуносупрессивная химиотерапия, лучевая терапия, длительное применение стероидов, особенно в высоких дозах); 
- заболевания, сопровождаемые снижением иммунного ответа (лейкоз, злокачественная лимфома, СПИД)
1
Нарушения функций печени:
- гистологически подтвержденный цирроз печени;
- портальная гипертензия;
- эпизоды кровотечения, обусловленные портальной гипертензией;
- эпизоды печеночной недостаточности;
- энцефалопатии или комы в анамнезе
1
Сердечная недостаточность IV класса (NYHA*) 1
Дыхательная недостаточность:
- значительное ограничение физической активности, обусловленное хроническим рестриктивным, обструктивным или сосудистым поражением легких;
- документированные хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия; зависимость от респиратора
1
Хронический гемодиализ 1
Консервативное лечение 5
Оперативное лечение в экстренном порядке 5
Оперативное лечение в плановом порядке 2
* NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.


Система динамической оценки тяжести состояния пациента APACHE II включает:
- частоту сердечных сокращений;
- среднее артериальное давление;
- частоту дыхания;
- температуру тела;
- гематокрит;
- содержание лейкоцитов;
- концентрацию натрия, калия, креатинина, или НС03-, рО2 , рН.

Система APACHE II обладает высокой прогностической значимостью, однако имеет и очевидные ограничения - параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале APACHE II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцировано обосновать вид комплексного лечения пациентов.

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса (Клиника факультетской хирургии РГМУ 1999-2005,  Гельфанд Б.Р. и др.)

 

Клинический синдром APACHE II MODS Летальность
Синдром системной воспалительной реакции 3  9,3 ± 3,3 4,3 ± 0,4  13,3%
Синдром системной воспалительной реакции 4 13,6 ± 2,8 6,3 ± 1,2  31,6 %
Тяжелый сепсис 18,4 ± 2,1 9,1 ± 1,6  37,8%
Септический шок 21,2 ± 2,5 8,7 ± 1,9  61,7%
Примечание. Летальность при третичных перитонитах  достигает 60-70% 


Шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Эта система более приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой для принятия решения в ежедневной клинической практике.
 

Мангеймский индекс перитонита  MPI  (M.Linder et al. 1992)
 
 Фактор риска Оценка тяжести (баллы)
Возраст старше 50 лет  5
 Женский пол  5
Наличие органной недостаточности   7
 Наличие злокачественной опухоли  4
 Продолжительность перитонита более 24 часов  4
 Толстая кишка как источник перитонита  4
 Перитонит диффузный   6
 Экссудат (только один ответ):
- прозрачный
- мутно-гнилостный
- калово-гнилостный
 
 0
 6
 12

 
Мангеймский индекс перитонита MPI - групповой прогноз
 
 Значение MPI  Летальность %
 < 21 балла  2,3%
 21-29 баллов  22,3%
> 29 баллов  59,1%

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии или в отделение интенсивной терапии (по согласованию с хирургом).

Профилактика


Своевременное выявление и лечение острого неосложненного аппендицита.

Информация

Источники и литература

  1. "NORD guide to rare disorders" by National Organization for Rare Disorders, 2002
  2. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  5. "Mesenteric Panniculitis – What does it mean?" Dr Narelle Vujcich MBBS FRANZCR ARGANZ, March 2013
  6. "Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения)" Лукьянченко А.Б., Долгушин Б.И., Стилиди И.С., Медведева Б.М., журнал "Медицинская визуализация", №4, 2005
  7. http://www.cityfirm.ru/
    1. Словарь-справочник по хирургии
  8. ehealthwall.com
Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх