Острые вирусные гепатиты B, C и D, передающиеся парентеральным путем: протокол медицинских вмешательств

Основная часть.
 

Введение

Гепатит B является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Бремя инфекции является самым высоким в Западно-Тихоокеанском регионе и Африканском регионе ВОЗ, где хронически инфицированы 116 миллионов и 81 миллион человек соответственно. Шестьдесят миллионов человек инфицированы в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ, 18 миллионов – в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ, 14 миллионов – в Европейском регионе ВОЗ и 5 миллионов – в Американском регионе ВОЗ.

В соответствии с данными ВОЗ 2019 года, распространенность HBsAg среди населения составила 3,8% во всем мире, около 1,5 миллиона новых инфекций, 296 миллиона хронических инфекций ВГВ и 820 000 смертей из-за печеночной недостаточности, цирроз печени или первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

В регионе Западной части Тихого океана распространенность ВГВ умеренная, при этом положительная реакция на HBsAg наблюдается у 5,9% населения в целом. Это переводится как около 140 000 новых инфекций и 470 000 смертей из-за осложнений, связанных с ВГВ, в 2019 г.

Инфекция ВГВ является глобальной проблемой общественного здравоохранения. Перинатальная передача, а иногда и горизонтальная передача в раннем возрасте наиболее распространены в районах с высокой распространенностью. Половой контакт и чрескожная передача также способствуют передаче ВГВ.

Примерно у 70% пациентов с острой HBV-инфекцией развивается субклинический или безсимптомный гепатит, в то время как у 30% развивается желтушный гепатит. Заболевание может протекать более тяжело у пациентов, коинфицированных другими вирусами гепатита или с сопутствующим заболеванием печени.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

Вирус гепатита С (ВГС) оказывает значительное глобальное воздействие: 58 миллионов человек хронически инфицированы и ежегодно происходит около 1,5 миллиона новых случаев заражения. Эти цифры по-прежнему имеют значительные глобальные различия. (см. Таблицу 1).

По оценкам ВОЗ, в 2019 году от гепатита С умерло около 290 000 человек, в основном от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Таблица 1
Страны с самой высокой распространенностью гепатита С в мире

Острый ВГС обычно протекает бессимптомно и в большинстве случаев не приводят к опасным для жизни заболеваниям. Около 30% (15–45%) инфицированных людей спонтанно избавляются от вируса в течение 6 месяцев после заражения без какого-либо лечения. У остальных 70% (55–85%) людей разовьется хроническая инфекция ВГС. Среди лиц с хронической инфекцией ВГС риск цирроза печени колеблется от 15% до 30% в течение 20 лет.

Заражение гепатитом С обычно происходит при использовании инфицированных шприцев и игл, а также при переливании инфицированной крови. Передача вируса гепатита С половым путем нечасто встречается у гетеросексуальных пар. Сообщается, что он чаще встречается у ВИЧ-положительных лиц, особенно у МСМ. Риск передачи ВГС от матери ее ребенку возникает в 4-8% случаев родов у женщин с ВГС–инфекцией и в 10,8-25% случаев родов у женщин с ВИЧ и коинфекцией ВГС. ВГС вызывает как острый, так и хронический гепатит. Острый гепатит часто клинически протекает в легкой форме и характеризуется колебаниями повышения уровня сывороточной аминотрансферазы; вероятность хронизации >50%, приводящая к циррозу печени >у 20%. Хроническая инфекция ВГС обычно клинически не проявляется и при отсутствии лечения может вызвать цирроз печени, печеночную недостаточность и ГЦК. Спонтанное избавление от острой HCV-инфекции происходит в течение шести месяцев после заражения у 15-45% инфицированных лиц при отсутствии лечения. 55-85% людей будут считаются больными хронической ВГС- инфекцией (при отсутствии противовирусного лечения). У лиц с хроническим ВГС риск развития цирроза печени составляет 15-30% в течение 20 лет. Риск развития ГЦК у лиц с циррозом печени составляет примерно 2-4% в год.

Другие пути передачи включают следующее:

Около 10% людей с инфекцией ВГС не знают о пути заражения.
https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/psb.1992
https://main.mohfw.gov.in/sites/default/files/Diagnosis%20and%20management%20of%20viral%20Hepatitis%20Final_Reference%20File_0.pdf

Гепатит D — это воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита D (ВГD), которому для репликации необходимо присутствие ВГВ. Без наличия у пациента вируса гепатита В заражение гепатитом D невозможно. Коинфекция вирусами гепатита D и B считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более стремительного развития гепатоклеточной карциномы и заболевания печени, которое приводит к летальному исходу.

Единственным способом профилактики гепатита D является вакцинация против гепатита B.

Согласно оценкам, вирусом гепатита D (ВГD) заражено во всем мире почти 5% людей, страдающих хроническим гепатитом В, и примерно каждый пятый случай болезни печени и рака печени у инфицированных ВГВ связан с коинфекцией ВГD.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d

ВГД- наиболее тяжелая форма среди других форм ВГ у человека. ВГД- это дефектный РНК- содержащий вирус, нуждающийся в поверхностном антигене вируса ВГВ (HBsAg) для своей полной репликации и трансмиссии, в то время как полная степень вспомогательной функции ВГВ не изучена. Следовательно, ВГД встречается только у HBsAg положительных лиц или как острая ко-инфекция или как суперинфекция у пациентов с хроническим ВГВ.

Острая коинфекция ВГВ с дельта агентом– при одномоментном инфицировании двумя вирусами первоначально начинает реплицироваться HBV, а вирус HDV вынужден подождать накопление HBsAg до определенной концентрации, так как без HBsAg HDV не может реплицироваться. Вследствие этого, инфекционный процесс при коинфекции будет иметь двухволновое течение: 1-я волна обусловлена иммуноопосредованным воздействием вируса HBV на печень и 2-волна – прямым цитопатическим действием HDV на печень.

Коинфекция HBV/HDV возникает, когда человек одновременно инфицирован как HBV, так и HDV, тогда как суперинфекция HDV возникает, когда человек, уже хронически инфицированный HBV, приобретает HDV. Хотя острая коинфекция HBV/HDV может разрешиться, суперинфекция HDV может привести к быстрому прогрессированию уже имеющейся инфекции HBV, что приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности. Эти результаты возникают в течение 5–10 лет у 70–80% и в течение 1–2 лет у 15% людей с хронической инфекцией HBV/HDV.

 

Определение:

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – вирусная антропонозная инфекционная болезнь с преимущественным парентеральным и вертикальным механизмами передачи возбудителя, характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с возможной хронизацией.
Источник: Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2018 йил 27 августдаги “Ўзбекистон Республикасида вирусли гепатитларнинг ташхисоти, давосива профилактикаси бўйича чора-тадбирларни янада такомиллаштириш тўғрисида” ги 542-сон буйруғи.

Вирус гепатита В - вирус с двухцепочечной ДНК, относится к семейству гепаднавирусов.

Молниеносный гепатит В является заболеванием, встречающимся примерно у 0,1-0,5% пациентов; считается, что это происходит из-за массивного иммуноопосредованного лизиса инфицированных гепатоцитов.

Скорость прогрессирования от острого к хроническому гепатиту В у иммунокомпетентных лиц определяется в первую очередь по возрасту на момент заражения. Этот показатель составляет примерно 90% при перинатальной инфекции, от 20 до 50% при инфекциях в возрасте от одного до пяти лет и менее 5% при инфекции, приобретенной у взрослого.

https://main.mohfw.gov.in/sites/default/files/Diagnosis%20and%20management%20of%20viral%20Hepatitis%20Final_Reference%20File_0.pdf

Продолжительность инкубационного периода гепатита B колеблется от 30 до 180 дней. Вирус обнаруживается в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В, особенно при заражении в младенчестве или детстве.
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

Острый вирусный гепатит C (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая легким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирус гепатита С, представляет собой линейный одноцепочечный РНК- вирус, относящийся к семейству флавивирусов. Инкубационный период при ВГС длится от 2 недель до 6 мес., чаще составляет 6-8 недель.
https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/psb.1992
https://main.mohfw.gov.in/sites/default/files/Diagnosis%20and%20management%20of%20viral%20Hepatitis%20Final_Reference%20File_0.pdf

Гепатит дельта – заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита дельта (ВГД). ВГД известен как «сателлитный вирус», поскольку он может инфицировать только людей, которые также инфицированы вирусом гепатита B (ВГВ). Инфекция ВГД может протекать остро или приводить к хроническому, длительному заболеванию. Инфекция может быть приобретена либо одновременно с ВГВ в виде коинфекции, либо в виде суперинфекции у людей, уже хронически инфицированных ВГВ.

https://www.cdc.gov/hepatitis/hdv/hdvfaq.html
https://www.cdc.gov/hepatitis/hdv/hdvfaq.html

Суперинфекция ВГД - это попадание вируса ВГД на носительство HBsAg или больного ВГВ, при этом возникают благоприятные условия для быстрой репликации ВГД и, при этом репликативная активность вируса ВГВ будет снижаться, в пользу чего свидетельствует снижение концентрации HBsAg, сероконверсия HBeAg и появление анти-HBe, снижение вирусной нагрузки или исчезновение HBV-ДНК из крови. При этом, репликативная активность вируса HDV будет повышаться, что подтверждается выявлением анти-HDV-IgM и IgG, HDV-РНК в плазме крови и выявлением HDV-Ag в ткани печени. После завершения инкубационного периода, который составляет 4-7 недель, развивается острый гепатит дельта у хронического носителя HBsAg с острым началом, c лихорадкой, болевым синдромом, нарастанием признаков декомпенсации хронического заболевания печени. Затем, инфекционный процесс приобретет волнообразное течение.
Источник: Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2018 йил 27 августдаги “Ўзбекистон Республикасида вирусли гепатитларнинг ташхисоти, давоси ва профилактикаси бўйича чора-тадбирларни янада такомиллаштириш тўғрисида” ги 542-сон буйруғи

Коинфекция HBV/HDV возникает, когда человек одновременно инфицирован как HBV, так и HDV, тогда как суперинфекция HDV возникает, когда человек, уже хронически инфицированный HBV, приобретает HDV. Хотя острая коинфекция HBV/HDV может разрешиться, суперинфекция HDV может привести к быстрому прогрессированию уже имеющейся инфекции HBV, что приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности. Эти результаты возникают в течение 5–10 лет у 70–80% и в течение 1–2 лет у 15% людей с хронической инфекцией HBV/HDV.
https://www.cdc.gov/hepatitis/hdv/hdvfaq.html

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:

 

Список основных авторов:

Организационные аспекты протокола:
Информация об отсутствиии конфликта интересов: нет

Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

 

Дата обсуждения.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 9 ноября 2023 г., протокол №9.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Академик АН РУз, Э.И.Мусабаев, директор НИИ Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ

Данный клинический протокол и стандарт были разработаны при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримовой, и Г.Джумаевой.
 
Выписка из протокола координационного совета при Министерстве здравоохранения (29.04.2024, №3).

Условия пересмотра протокола: через 3 года после опубликования или при наличии новых методов диагностики и лечения с доказанной эффективностью.

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

 
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

 
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств