Войти

Острое отторжение почечного трансплантата у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие проявления хронической почечной недостаточности (N18.8), Наличие трансплантированной почки (Z94.0), Отмирание и отторжение трансплантата почки (T86.1)
Педиатрия, Трансплантология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» ноября 2016 года
Протокол №15

Эпизод острого отторжения является следствием иммунного ответа реципиента с целью уничтожения трансплантата. Острое отторжение характеризируется снижением функции почек, сопровождающееся точно установленными диагностическими параметрами при биопсии почечного трансплантата.

Субклиническое отторжение характеризуется присутствием гистологических изменений специфичных для острого отторжения, при отсутствии клинических симптомов и проявлений.

Пограничное отторжение характеризуется гистопатологическими изменениями, но только в качестве «подозрения на отторжение трансплантата», в соответствии с классификацией Banff.[1]
 
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Т86.1
 
Отмирание и отторжение трансплантата почки Т86.1
 
Отмирание и отторжение трансплантата почки
Z94.0 Наличие трансплантированной почки Z94.0 Наличие трансплантированной почки
N18.8
                        
           
Хроническая почечная недостаточность N18.8 Хроническая почечная недостаточность
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год
 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи, анестезиологи-реаниматологи, трансплантологи, урологи.
 
Категория пациентов: дети
 
Шкала уровня доказательности:

A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [1-3]:
·         Сверхострое отторжение;
·         Т-клеточное отторжение;
·         Антитело-опосредованное отторжение;
·         Комбинированное отторжение;
·         Пограничные изменения.
 
Морфологическая классификация
Классификация Banff’97 Т-клеточного отторжения [2]:
Пограничные изменения:
·         Подозрение на острое Т-клеточное отторжение:
̶        Без артериита;
̶        Либо изменения канальцев (t1, t2, t3 –см. ниже) без существенного интерстициального воспаления (i0 или i1) или интерстициальное воспаление (i2 или i3) без существенного изменения канальцев.

Острое Т-клеточное отторжение:
·         Острое тубулоинтерстициальное отторжение:
−      Значительное интерстициальное воспаление (i2 или i3) и умеренный тубулит (t2);
−      Значительное интерстициальное воспаление (i2 или i3) и тяжелый тубулит (t3).
·         Острое сосудистое отторжение:
−      Слабый или умеренный артериит интимы (v1), с или без интерстициального воспаления или тубулита;
−      Тяжелый артериит интимы (v2), с или без интерстициального воспаления или тубулита;
−      3 Трансмуральный артериит (v3) +/- фибриноидный некроз (v3).
Определение:
Интерстициальное воспаление:
−        i0- Лимфоцитарного инфильтрата в паренхиме <10 % ;
−        i1- Лимфоцитарного инфильтрата в паренхиме 10-25%;
−        i2- Лимфоцитарного инфильтрата в паренхиме >25 % (i3=>50%);
Тубулит:
−        t1- <4 лимфоцитов в канальце;
−        t2 4-10 лимфоцитов в канальце;
−        t3 >10 лимфоцитов в канальце;
Интимальный артериит:
−        v1- Эндотелиит (субэндотелиальное Т-клеточное воспаление) с окклюзией просвета <25 %;
−        v2- Эндотелиит с >25 % окклюзией просвета;
−        v3-Лимфоцитарная инфильтрация с распространением в средние трансмуральные артерии с фибриноидным некрозом+/- окклюзия просвета.

Banff’97 классификация Антитело-опосредованного отторжения, в редакции 2007 года [3]:
·         Отложение Cd4 без активных признаков отторжения:
−      Cd4+;
−      DSА (донор-специфические антитела) обнаруживается в сыворотке;
−      Нет других подозрений на острое Т-клеточное отторжение и Антитело опосредованное отторжение.
·         Острое Антитело-опосредованное отторжение:
−      Cd4, DSA+;
−      Острый канальцевый некроз с минимальным воспалением;
−      Капиллярное и гломерулярное воспаление (клетки воспаления в перитубулярных или гломерулярных капиллярах); 
−      Артериит или фибриноидный некроз (v3).
Определение:
Отложение Cd4:
·         Cd4 0 отрицательный;
·         Cd4 1 <10 % трубчатые перикапилляры+ для Cd4 (фокусное Cd4+);
·         Cd4 2 10-50% (фокальное отложение Cd4+);
·         Cd4 > 50 % (диффузное отложение Cd4+);
Перитубулярный капиллярит:
·         ptc 0<10% перитубулярные капилляры содержат воспалительные клетки;
·         ptc 1>10% содержит в просвете перитубулярных капилляров<5 воспалительных клеток (нейтрофилы и моноциты);
·         ptc 2>10% содержит в просвете перитубулярных капилляров 5-10 воспалительных клеток;
·         ptc 3>10% содержит в просвете перитубулярных капилляров>10 воспалительных клеток.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]

Диагностические критерии:
Жалобы:
·         повышение температуры тела;
·         уплотнение/припухлость/боль в области трансплантата;
·         уменьшение количества мочи/отсутствие мочи;
·         общее недомогание, слабость;
 
Анамнез:
Факторы риска острого отторжения:
·         пресенсибилизация (измерение предшествующих антител (PRA> 30%) или частота реакций);
·         вторая и более трансплантация;
·         HLA несовместимость;
·         реципиент молодого возраста;
·         донор пожилого возраста;
·         афроамериканское этническое происхождение (США);
·         наличие донорспецифических антител;
·         несовместимость группы крови;
·         отсроченная функция трансплантата;
·         время холодовой ишемии> 24 часов.
Особенности иммуносупрессии:
·         без использования индукционного агента;
·         использование протокола – циклоспорин/азатиоприн (в отличие от такролимус/микофенолат мофетил);
·         протокол без стероидов – недавнее снижение доз иммуносупрессивных препаратов (инфекции, опухоли или плохая приверженность к терапии);
·         отсроченная функция трансплантата;
·         предыдущие эпизоды острого отторжения.
 
Физикальное обследования [2]
Состояние пациентов средней тяжести или тяжелое. При современных протоколах иммуносупрессии у большинства пациентов острое отторжение протекает бессимптомно. Наличие гипертермии, припухлости и болезненности трансплантата нечасто и указывает на тяжесть отторжения. Возможны олигоурия, отеки, повышение артериального давления. Необходимо оценить баланс жидкости и циркулирующий объем (диурез за сутки, кровяное давление, центральное венозное давление, скорость наполнения капилляров – симптом «белого пятна», эластичность кожи, жажда).
 
Лабораторные исследования:
·         Общий анализ крови: анемия диагностируется если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от 6 мес. до 5 лет, ниже 115 г/л - у детей 5-12 лет, ниже 120 г/л – старше 12 лет [5]. Анемия может иметь различные причины: токсическое действие лекарственных препаратов, инфекции, снижение почечных функций;
·          Лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
·         Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, повышение мочевины, гиперкалиемия, снижение СКФ, повышение ЛДГ, СРБ;
·         Определение базовой концентрации такролимуса/циклоспорина в крови (С₀);
·         Исследование крови на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, BК-вирус методом ПЦР. Количественное определение вирусов при обнаружении инфекции;
·         Проведение глюкозо-толерантного теста, гликемического профиля, гликированный Hb, инсулин, при нарушении толерантности к глюкозе/сахарном диабете;
·         Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;
·         Бактериологический посев мочи.
 
Инструментальные исследования:
·         УЗИ органов брюшной и плевральных полостей: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в плевральных, брюшной полостях.
·         УЗДГ сосудов почек: снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной зоны более 0,3 см, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле (признак тяжелого отторжения).
·         УЗИ трансплантата: увеличение объема трансплантата, расширение чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточника, наличие выпота в околопочечном пространстве, лимфоцеле, патологических образований, полостей, свищей, камней, микролитов, свищей мочевых путей, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид».
·         ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
·         Рентгенография легких: гидроторакс, застойная пневмония, признаки отека/предотека легких, долевая/прикорневая/субтотальная/тотальная пневмония, бронхит, наличие полостей, образования.

Диагностический алгоритм:


Диагностический алгоритм по данным УЗИ трансплантата:



Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-6,8,9]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·         Общий анализ крови: анемия диагностируется если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от 6 мес. до 5 лет, ниже 115 г/л - у детей 5-12 лет, ниже 120 г/л – старше 12 лет [5]. Анемия может иметь различные причины: токсическое действие лекарственных препаратов, инфекции, снижение почечных функций;
·         Лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
·         Определение группы крови и резус-фактора;
·         Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, повышение мочевины, гиперкалиемия, снижение СКФ, повышение ЛДГ, СРБ;
·         Определение базовой концентрации такролимуса/циклоспорина в крови (С₀);
·         Кислотно-щелочное состояние;
·         Исследование крови на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, BК-вирус методом ПЦР. Количественное определение вирусов при обнаружении инфекции;
·         Иммунограмма (CD3, CD19);
·         Определение донорспецифических антител (DSA);
·         Проведение глюкозо-толерантного теста, гликемического профиля, гликированный Hb, инсулин, при нарушении толерантности к глюкозе/сахарном диабете;
·         Кровь на прокальцитонин, кровь на стерильность при тяжелых инфекционных осложнениях.
·         Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия.
·         Бактериологический посев мочи.
 
Инструментальные исследования:
·         УЗИ органов брюшной и плевральных полостей: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в плевральных, брюшной полостях.
·         УЗДГ сосудов почек: снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной зоны более 0,3 см, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле (признак тяжелого отторжения).
·         УЗИ трансплантата: увеличение объема трансплантата, расширение чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточника, наличие выпота в околопочечном пространстве, лимфоцеле, патологических образований, полостей, свищей, камней, микролитов, свищей мочевых путей, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид».
·          ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
·         Рентгенография легких: гидроторакс, застойная пневмония, признаки отека/предотека легких, долевая/прикорневая/субтотальная/тотальная пневмония, бронхит, наличие полостей, образования.
·          Микционная цистография: признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. Цистоскопия: оценка устьев мочеточников, признаки цистита, камни мочевого пузыря.
·         МРТ/КТ грудного, абдоминального сегментов, малого таза; увеличение лимфоузлов, полостей, патологических образований, нитей, мицелий грибов, выпот, лимфоцеле, свищи.
·         Биопсия трансплантированной почки с гистологическим исследованием [6].
Подготовка к биопсии:
·         УЗИ почек для исключения обструкции.
·         если пациент диализ-зависимый, очередной сеанс диализа за день до биопсии (уремия повышает риск кровотечения)
·         отмена гепарина за два дня до биопсии;
·         АД не выше 160/90;
·         нормальная свертываемость, тромбоциты >100х109/л и Hb>80 г/л;
·         информированное согласие.
·         Фибробронхоскопия: признаки бронхита, бронхоэктазий.
·         Сцинтиграфия трансплантата: определить функциональные резервы трансплантата.
 
Диагностический алгоритм [4]:

Алгоритм при отсутствии функции трансплантата/олигоурии в ранний период после трансплантации [4]



Алгоритм при сохраняющейся отсроченной функции почки.
При наличии антидонорских HLAантител следует незамедлительно провести биопсию по нижеизложенной схеме [4]


Перечень основных диагностических мероприятий:
·         общий анализ крови (развернутый);
·         биохимический анализ крови (определение общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, магния, фосфора, кальция, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ, С-реактивного белка, ЛДГ);
·         коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
·         определение базовой концентрации иммуносупрессивного препарата - С₀ (циклоспорин А, такролимус) в крови;
·         определение КЩС и газов крови;
·         исследование крови на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, BК-вирус методом ПЦР. Количественное определение вирусов при обнаружении инфекции;
·         определение донорспецифических антител (DSA) методом ИФА и ПЦР;
·         общий анализ мочи;
·         определение суточной протеинурии;
·         УЗИ трансплантата;
·         УЗДГ сосудов почечного трансплантата;
·         рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция);
·         чрескожная биопсия транплантированной почки с гистологическим исследованием биоптата.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·         биохимический анализ крови (определение щелочной фосфатазы, ГГТП, сывороточного железа, НЖСС, холестерина, мочевой кислоты, С3-комплемента);
·         определение группы крови, резус-фактора;
·         определение паратгормона, ферритина в крови методом ИФА;
·         ИФА крови на вирус Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды IgG/IgM;
·         ИФА крови на ВИЧ;
·         количественное определение вирусов гепатитов В и С методом ПЦР при наличии вирусного гепатита В или С;
·         определение вируса простого герпеса 1, 2 типа, полиомавируса, парвовируса, пневмоцисты IgG/IgM методом ИФА;
·         определение прокальцитонина методом ИФА;
·         иммунограмма (определение иммуноглобулинов классов А, М, G, субпопуляций Т- и В-лимфоцитов);
·         тест на толерантность к глюкозе, определение гликированного Hb, инсулина, гликемического профиля;
·         определение Декой-клеток в моче;
·         определение анти-ГБМ антител;
·         бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод, отделяемого из раны, с катетера);
·         исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод) на грибы;
·         УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный; пузырь, селезенка, поджелудочная железа) и плевральных полостей, мочевого пузыря;
·         микционная цистография;
·         цистоскопия (лечебно-диагностическая);
·         ЭКГ;
·         Эхокардиография;
·         СМАД;
·         ФЭГДС;
·         МРТ/КТ грудного, абдоминального сегментов, малого таза;
·         фибробронхоскопия;
·         исследование мокроты (пунктата) на микобактерию туберкулеза;
·         сцинтиграфия трансплантата.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,4]

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острое отторжение Гиперкреатинемия, снижение СКФ,  гипертермия, артериальная гипертензия, лейкоцитоз биохимия крови, КЩС,  иммунограмма, ОАМ, посев крови и мочи на стерильность, УЗИ почечного трансплантата, УЗДГ сосудов почечного трансплантата, концентрация такролимуса/ЦсА в крови. Морфологические признаки клеточного или антитело-опосредованного отторжения
Возврат болезни и
De novo гломерулярная болезнь
Нефротическая протеинурия, прогрессирующее снижение почечных функций и указание на гломерулярное повреждение в нативных почках при возврате болезни.
Возможна De novo гломерулярная болезнь (мембранозная нефропатия)
биохимия крови, КЩС, СКФ, ОАМ, суточная моча на белок, биопсия Появление морфологических признаков ранее существовавшей болезни в трансплантированной почке
ВК-нефропатия Протекает бессимптомно. Стеноз мочеточника
Геморрагический цистит.
 
ПЦР крови на ВК- вирус, биохимия крови, КЩС, ОАМ, исследование осадка мочи на  decoy-клетки, биопсия ПЦР крови на ВК положительно. decoy-клетки в осадке мочи. Тубулярные эпителиальные клетки содержат вирусные включения, положительная иммуногистохимия на ВК-протеин, тубулоинтерстициальное воспаление.
Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина Гиперкреатинемия, снижение СКФ, повышение АД, гипомагниемия ОАК, биохимия крови, концентрация такролимуса/ЦсА в крови, ОАМ, УЗИ трансплантата, изотопная ангиография, биопсия Гипохлоремический ацидоз, гиперкалиемия, высокая концентрация такролимуса/ЦсА в крови, отек и вакуолизированные мелкие цитоплазмы, отек митохондрий и тел цитоплазмы
Острый тубулонекроз Гиперкреатинемия, снижение СКФ, анурия/олигоурия ОАК, биохимия крови, ОАМ, УЗИ почек, биопсия Острый тубулярный некроз, острый кортикальный некроз и острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Тромботическая микроангиопатия (возврат атипичного ГУС или De novo тромботическая микроангиопатия) Острое почечное повреждение, тромбоцитопения, анемия ОАК, биохимия крови, ОАМ, УЗИ почек, биопсия Микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, снижение С3 компонента комплемента, фрагментоциты, повышенный ЛДГ, острый тромбоз, отек эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз артериол и внутридолевых артерий.
Пиелонефрит Интоксикация, гипертермия, дизурия, поллакиурия, боль в напряжение в боку ОАК, биохимия крови, ОАМ, бак. посев мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря, биопсия Бактериурия, лейкоцитурия
Гнойные очаги во многих участках межуточной ткани иногда сливающая и образующая карбункул. При выздоровлении – рубцы.
Мочевой затек Гиперкреатинемия, отек и боль в области трансплантата, умеренная олигоурия. Биохимия крови, содержимого дренажа, УЗИ мочевого пузыря, почек Биохимия содержимого дренажа: уровень креатинина и белка такой же, как и в моче. На УЗИ – скопление жидкости около трансплантата.
 
Обструкция мочеточника Гиперкреатинемия, боли, почечная колика, дизурические расстройства УЗИ почек, МРТ-урография, микционная цистография На УЗИ, МРТ гидронефроз и сдавление мочеточника
  
Дифференцированный диагноз между острым гуморальным и клеточным отторжением на основании морфологического исследования биоптата трансплантированной почки [4]
 

Признаки Острое гуморальное отторжение Острое клеточное отторжение
Интерстиций
Инфильтрация
Отек
 
Непостоянно
Присутствует
 
От умеренной до тяжелой
Присутствует
Перитубулярные капилляры
C4d
Нейтрофилы
Положительно
Мононуклеарные клетки
Отрицательно
Канальцы
Острый канальцевый некроз
Тубулит
 
Может присутствовать
Нейтрофилы
 
Обычно отсутствует
Мононуклеарные клетки
Сосуды
Эндоартериит
Фибриноидный некроз
 
Может присутствовать
Типично присутствие
 
Присутствует при II типе
Присутствует при III типе
Гломерулы
Воспалительные клетки
Фибриноидный некроз
 
Нейтрофилы
Может присутствовать
 
Мононуклеарные клетки
Типично отсутствие
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
·         режим дня в зависимости от состояния больного (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·         диета с ограничением потребления поваренной соли.
 
Медикаментозное лечение: продолжить поддерживающую иммуносупрессивную терапию.

Перечень лекарственных средств и их сравнительная характеристика

МНН Фармакологиче-ские группы Разовая доза, способ введения Кратность применения Длительность курса лечения Преимущества/ недостатки Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
*Метилпреднизолон 4мг, 16мг Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат См. протокол, внутрь 1 раз/сут 1 год и более Менее выражен минералокортикоидный эффект А
*Преднизолон 5мг Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат 40 мг/м2/сут, внутрь 1 раз/сут 1 неделя, затем уменьшение дозы   А
Иммуносупрессивные лекарственные средства
*Такролимус 0,5мг,1мг Ингибитор кальциневрина 0,15 мг/кг – стартовая доза, внутрь 2 раз/сут
(см. выше)
пожизненно лучшая профилактика острого отторжения, нефротоксичность, чаще сахарный диабет и нейротоксичность А
*Такролимус пролонгированного действия, 0,5мг, 1мг  Ингибитор кальциневрина 0,15 мг/кг – стартовая доза, внутрь 1 раз/сут пожизненно лучшая профилактика острого отторжения, прием 1 раз в день, нефротоксичность, чаще сахарный диабет и нейротоксичность А
*Циклоспорин А,
25мг, 50мг, 100мг
Ингибитор кальциневрина 3-5мг/кг/сут
 
2 раз/сут
(см. выше)
пожизненно нефротоксичность, чаще артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия А
*ММФ, 250 мг Ингибитор синтеза нуклеотидов 300 мг/м2 2-3 раз/сут пожизненно более селективен, чем азатиоприн, могут быть гематологические осложнения, диарея А
*Микофеноловая кислота, 180мг, 360мг Ингибитор синтеза нуклеотидов 300 мг/м2 2-3 раз/сут пожизненно более селективен, чем азатиоприн, могут быть гематологические осложнения, диарея А
Антимикробные препараты
*Ко-тримоксазол, 480мг Сульфаниламиды 150мг/м2/сут по триметоприму 1 раз/сут 6 месяцев после пересадки почки Является безопасным и эффективным средством А
*Валганцикловир, 450мг Противовирусные препараты против цитомегаловируса Доза = 7 х S тела х СКФ, не более 900 мг/сут 1 раз/сут 6 месяцев после пересадки почки Улучшает выживание трансплантата -ЦМВИ связана с острым отторжением А
*Ацикловир, 200мг Противовирусные средства <2 лет - 200мг
2-6 лет–400мг
6-12 лет–800мг
>12 лет-800мг
Если СКФ<10мл/мин: <2 лет - 100мг
>2 лет-200мг
4 раз/сут
4 раз/сут
4 раз/сут
5 раз/сут
 
 
2 раза/сут
2 раза/сут
 5 дней
5 дней
5 дней
7 дней
 
 
5 дней
5 дней
Является безопасным и эффективным средством А
*Нистатин, 500000 ЕД Противогрибковое средство 10000 ЕД/кг 3 раз/сут 1 месяц Эффективное профилактическое лечение без системного всасывания А
*Флуконазол, 150мг Противогрибковое средство из группы триазола 3-6 мг, далее 3 мг/кг, внутрь 1 раз/сут 5-7 дней Флуконазол повышает концентрацию ингибиторов кальциневрина А
Антигипертензивные препараты
Нифедипин, 10мг Блокаторы кальциевых каналов 5-10 мг, внутрь Максимально до 3 раз в день До нормализации АД Препарат экстренного снижения АД, вызывает рефлекторную тахикардию А
Амлодипин, 10мг Блокаторы кальциевых каналов 0,1-0,2 мг/кг/сут, внутрь 1-2 раза/сут До нормализации АД Пролонгированного действия. При снижении СКФ коррекция дозы не  требуется А
Бисопролол, 5мг β-адреноблокаторы 2,5/6,25 мг/сут, 0,04мг/кг/сут (максимальная доза 10 мг/сут), внутрь 1 раз/сут До нормализации АД Астма и сердечная недостаточность противопоказания для всех препаратов этой группы. 75% от суточной дозы при СКФ<20мл/мин, 66% от суточной дозы при СКФ<10мл/мин А
Доксазозин, 2мг α-адреноблокаторы 0,5 мг/м2/сут, внутрь 1-2 раза/сут До нормализации АД Коррекция дозы при снижении СКФ не требуется А
Фуросемид 1% 2мл, таблетки 40мг диуретики 1-4мг/кг/сут
(максимально 12мг/кг/сут)
2-4 раз/сут До купирования отеков Избегать использования у детей с гиперкальциурией А
Гастропротекторы
*Омепразол, 20мг Блокатор протонной помпы
 
0,5-1 мг/кг/сут, внутрь 2 раза/сут 1 месяц Может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, повышать концентрацию ингибиторов кальциневрина в крови А
Препараты, восполняющий дефицит микроэлементов в организме
Карбонат кальция+холикальцеферол, 500 мг Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани в комбинациях Коррекция Са=Общий Са (ммоль/л)+0,02 х (40-альбумин (г/л), внутрь 4 раза/сут 1 месяц Возможна гиперкальциурия при длительном приеме А
Магния лактат дигидрат Препарат, восполняющий дефицит магния в организме >12 лет – 300мг/сут
>1 года – 10-30 мг/кг/сут, внутрь
2-3 р/сут До нормализации магния в крови Является безопасным и эффективным средством А
Антикоагулянты и антиагреганты
*Ацетилсалициловая кислота, 50 мг, 100мг НПВС – производные салициловой кислоты 1 мг/кг/сут,
10-15 кг – 18,75 мг/сут; 15-50кг – 37,5 мг/сут; >50 кг – 75 мг/сут, внутрь
1 р/сут 14 дней Обычно переносится удовлетворительно А
Антибактериальные препараты
Цефуроксим
250мг, 500мг
Цефалоспорины 40мг/кг, внутрь 2 раза/сут 10-14 дней Диуретики и нефротоксичные антибиотики повышают риск поражения почек, НПВС: кровотечений А
Амоксициллин+клавулоновая кислота
250/125мг
500/125мг
Антибиотик – пенициллин полусинтетический + ингибитор бета-лактамаз 25-30 мг/кг
внутрь
3 раза/сут 5-14 дней Обычно переносится удовлетворительно А
Цефиксим
Таблетки по 400мг
Цефалоспорины 8мг/кг
внутрь
1 раз/сут 10 дней При почечной недостаточности требуется коррекция доз А
 
Примечание: * - основные лекарственные средства
 
Алгоритм действий при неотложных состояниях:
·         при лихорадке Т тела выше 38,50 С – парацетамол 10 - 15 мг/кг через рот или ректально [А];
·         при артериальной гипертензии нифедипин 5-10мг сублингвально.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация нефролога – для решения вопроса о госпитализации в стационар.
 
Профилактические мероприятия
Профилактика инфекций в первые 6 месяцев после трансплантации:

Препарат Дозировка Длительность Особые указания
Ко-тримоксазол 10-15 кг - 240 мг/сут; 15-30 кг - 360 мг/сут; 30-60 кг - 480 мг/сут; 60 кг и> - 960 мг/сут Ежедневно 6 месяцев после трансплантации Снижение СКФ <30 мл/мин требует уменьшения дозы в 2 раза, СКФ <15 мл/мин – прием не рекомендуется
Валганцикловир Доза = 7 х S тела х СКФ, не более 900мг/сут Ежедневно 6 месяцев после трансплантации  
Нистатин 10000 Ед/кг 3-4 раза в день ежедневно в течение 4 недель  
 
Мониторинг состояния пациента
Оценка приверженности лечению [1]:
·         самоотчет о лечении, заполняемый родителями ребенка;
·         дневник пациента должен отображать ежедневный контроль АД, выпитой жидкости, веса, температуры, диуреза (вести дневниковые записи);
·         лабораторные исследования (уровень лекарственных препаратов в крови) см.12.9;
·         медицинский обзорный отчет, результаты;
·         рецепты на отпущенные препараты.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         восстановление или улучшение функции трансплантата (снижение или нормализация уровня креатинина, увеличение диуреза);
·         нормализация или улучшение показателей по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования (исчезновение боли в области трансплантата, уменьшение объема трансплантата по данным УЗИ, восстановление индекса RI по данным УЗДГ сосудов трансплантата, нормализация показателей ОАК, ОАМ, биохимических исследований.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·         сбор жалоб и анамнеза;
·         физикальное обследование.
 
Медикаментозное лечение:
·         при лихорадке Т тела выше 38,50 С – парацетамол 10 - 15 мг/кг через рот или ректально [УД – А];
·         при артериальной гипертензии нифедипин 5-10мг сублингвально.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8,9]

Тактика лечения [2,7-9]

Немедикаментозное лечение:
·         режим дня в зависимости от состояния больного (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·         диета с ограничением потребления поваренной соли.
 
Медикаментозное лечение
Алгоритм по лечению пациентов [7]: 


Терапия острого клеточного отторжения [2]:
Терапия
 
Препарат Примечания
Терапия 1-ой линии Метилпреднизолон 600 мг/м2 (максимальная доза 1000мг) 3-5 дней Затем метилпреднизолон 3 дня:
2мг/кг→1,5мг/кг→1мг/кг→ возврат к начальной дозе метилпредниолона
Терапия 2-ой линии (при резистентности к стероидам) АТГ (кроличий) 1,5-2 мг/кг в день до 7 раз Продолжить поддерживающую ИСТ
 
 
Инфузия метилпреднизалона:
·         Метилпреднизолон 600 мг/м2 (максимальная доза 1000 мг) 3-5 дней
·         Инфузия на 0,9% физиологическом растворе 50-100 мл в/в капельно в течение часа.
·         Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания.

Протокол инфузии АТГ (кроличий): 1,5-2 мг/кг до 7 дней.
Перед инфузией:
−        контроль витальных функций (измерение температуры, АД, ЧСС, ЧД, сатурации) и массы тела;
−        при необходимости проведение гемодиализа и ультрафильтрации;
−        рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекций и отека легких;
−        катетеризация центральной вены;
−        информированное согласие пациента.
Инфузия АТГ:
1.      Премедикация за 60 мин до инфузии АТГ
−      Парацетамол 15 мг/кг через рот;
−      Хлоропирамин 5-10 мг внутримышечно;
−      Метилпреднизолон 100 мг (+физиологический раствор 50-100 мл) внутривенно капельно за 30 мин.
2.      АТГ (1,5 мг/кг) + 5% раствор глюкозы или 0,9 % физиологический раствор 250-500 мл (1-ый час -50мл), затем в течение 6 часов через инфузионную систему с фильтром 0,22 мм.
3.      Мониторинг
−      Мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧД, сатурация, температура тела);
−      Контроль лейкоцитов крови в последние дни:
o  лейкоциты <2,5х109/л и тромбоциты <80х109/л - дозу следует уменьшить вдвое;
o  лейкоциты <1,5х109/л и тромбоциты <50х109/л – отменить АТГ.
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия обычно прекращается на период лечения АТГ.
4.      Профилактика инфекций:
−      Ко-тримоксазол против Pneumocistis jiroveci в течение 3-х месяцев;
−      Валганцикловир против ЦМВ в течение 3-х месяцев.
Осложнения терапии:
·         Массивное Т-клеточное истощение в последующие месяцы до года;
·         Минимальные аллергические реакции;
·         Малые и генерализованные инфекции во время и после терапии;
·         ПТЛБ (посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь) и другие злокачественные опухоли, особенно связанные с вирусом.
После успешного лечения пациента возвращают к его начальной поддерживающей иммуносупрессии.

Лечение антитело-опосредованного отторжения




Протокол инфузии Ритуксимаба [8,9]
Премедикация: за 60 минут перед каждой инфузией Ритуксимаба:
·         Хлоропирамин
·         Метилпреднизолон 100 мг (+физиологический раствор 50-100 мл) внутривенно капельно за 30 мин;
При получении пациентом антигипертензивных препаратов рекомендуется их отмена за 12 часов до начала и на протяжении всего времени инфузии ритуксимаба.

Ритуксимаб (375 мг/м2) + 5% раствор глюкозы или 0,9% физ. раствор до концентрации 1-4мг/мл внутривенно капельно (при первом введение 25 мг/час, с постепенным увеличением на 25мг/час каждые 30 минут. Максимальная скорость 200 мг/час при хорошей переносимости.

Мониторинг:
·         мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧД, температура, сатурация);
·         мониторинг показателей крови на протяжении всего курса (с осторожностью при нейтропении менее 1500 клеток/мкл, тромбоцитопении менее 75 тыс. клеток/мкл).

Противопоказания:
·         гиперчувствительность к ритуксимабу и другим мышиным антителам;
·         активные тяжелые инфекции;
·         тяжелая сердечная недостаточность (класс IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации;
·         гиперфосфатемия в течение 12–24 ч после первой инфузии ритуксимаба.
 
Перечень *основных и дополнительных лекарственных средств и их сравнительная характеристика:
МНН Фармакологиче-ские группы Разовая доза, способ введения Кратность применения Длительность курса лечения Преимущества/ недостатки Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
*Метилпреднизолон 250мг, 500мг Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат 600 мг/м2 (максимально 1г),
в/в
1 раз/сут 1-5 дней Менее выражен минералокортикоидный эффект А
*Метилпреднизолон 4мг, 16мг Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат 40 мг/м2/сут стартовая доза по преднизолону внутрь 1 раз/сут 1 неделя, затем уменьшение дозы Менее выражен минералокортикоидный эффект А
*Преднизолон 5мг Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат 40 мг/м2/сут, внутрь 1 раз/сут 1 неделя, затем уменьшение дозы   А
Иммуносупрессивные лекарственные средства
*Такролимус 0,5мг,1мг Ингибитор кальциневрина 0,15 мг/кг – стартовая доза, внутрь 2 раз/сут
(см. выше)
пожизненно лучшая профилактика острого отторжения, нефротоксичность, чаще сахарный диабет и нейротоксичность А
*Такролимус пролонгированного действия, 0,5мг, 1мг  Ингибитор кальциневрина 0,15 мг/кг – стартовая доза, внутрь 1 раз/сут пожизненно лучшая профилактика острого отторжения, прием 1 раз в день, нефротоксичность, чаще сахарный диабет и нейротоксичность А
*Циклоспорин А,
25мг, 50мг, 100мг
Ингибитор кальциневрина 3-5мг/кг/сут
 
2 раз/сут
(см. выше)
пожизненно нефротоксичность, чаще артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия А
*Азатиоприн Антиметаболиты 60 мг/м2 1 раз/сут пожизненно Гематологические осложнения, гепатит, холестаз, панкреатит, рак кожи А
*ММФ, 250 мг Ингибитор синтеза нуклеотидов 300 мг/м2 2-3 раз/сут пожизненно более селективен, чем азатиоприн, могут быть гематологические осложнения, диарея А
*Микофеноловая кислота, 180мг, 360мг Ингибитор синтеза нуклеотидов 300 мг/м2 2-3 раз/сут пожизненно более селективен, чем азатиоприн, могут быть гематологические осложнения, диарея А
*Эверолимус Ингибитор мишени рапамицина (mTORi) 0,8мг/м2 (максимальная доза 1,5мг/м2) 2 раз/сут, под контролем концентрации в крови пожизненно Возможность уменьшить дозы ингибиторов кальциневрина, уменьшает репликацию ЦМВ, кардиоваскулярные осложнения, частоту острого отторжения. Используется только у реципиентов с низким иммунологическим риском. Может провоцировать протеинурию и замедляет заживление ран. При СКФ менее 40мл/мин не используется А
*Тимоглобулин (кроличий), 25мг Т-лимфоцитразрушающие антитела 1,5-2 мг/кг
в/в
1 раз/сут До 7 раз под контролем лейкоцитов крови Гематологические осложнения, оппортунистические инфекции А
*Ритуксимаб 10мг/10мл, 50мг/50мл В-лимоцитразрушающие, моноклональные антитела 375 мг/м2
в/в
1 раз/сут 2 раза с интервалом в 2 недели под контролем CD19 в крови Пневмоцистная пневмония и другие оппортунистические инфекции А
*Базиликсимаб, лиофилизат 20мг Моноклональные анти-СD25 антитела <40 кг – 10 мг
>40 кг – 20 мг
в/в
1 раз/сут 0, 4 день после трансплантации Хорошая переносимость А
*Иммуноглобулин IVIG, 10мл, 20мл, 50мл, 100мл Медицинский иммунобиологический препарат - глобулин 100мг-400мг/кг/сут
в/в
1 раз/сут Курсовая доза 1-2 г/кг Аллергические реакции А
Антимикробные препараты
*Ко-тримоксазол, 480мг Сульфаниламиды 150мг/м2/сут по триметоприму 1 раз/сут 6 месяцев после пересадки почки Является безопасным и эффективным средством А
*Ко-тримоксазол, 120мг/5мл-100мл, 240мг/5мл-100мл Сульфаниламиды 150мг/м2/сут по триметоприму 1 раз/сут 6 месяцев после пересадки почки Является безопасным и эффективным средством А
*Валганцикловир, 450мг Противовирусные препараты против цитомегаловируса Доза = 7 х S тела х СКФ, не более 900 мг/сут 1 раз/сут 6 месяцев после пересадки почки Улучшает выживание трансплантата -ЦМВИ связана с острым отторжением А
*Ганцикловир Противовирусные препараты СКФ>80мл/мин 5мг/кг
СКФ 50-80мл/мин 2,5мг/кг
СКФ 10-50мл/мин 1,25-2,5мг/кг
СКФ<10мл/мин 1,25мг/кг
2 раза/сут 14-21 день при лечении ЦМВИ Улучшает выживание трансплантата -ЦМВИ связана с острым отторжением А
*Ацикловир, 200мг Противовирусные средства <2 лет - 200мг
2-6 лет–400мг
6-12 лет–800мг
>12 лет-800мг
Если СКФ<10мл/мин: <2 лет - 100мг
>2 лет-200мг
4 раз/сут
4 раз/сут
4 раз/сут
5 раз/сут
 
 
2 раза/сут
2 раза/сут
 5 дней
5 дней
5 дней
7 дней
 
 
5 дней
5 дней
Является безопасным и эффективным средством А
*Ацикловир 500мг/50мл Противовирусные средства <3 мес 10-20мг/кг
3мес-12 лет 500мг/м2
>12 лет 10-20мг/кг
при уменьшении СКФ те же дозы
3 раза/сут
 
3 раза/сут
 
3 раза/сут
 
1 раз/сут
 
7 дней
 
5 дней
 
5 дней
 
5 дней
Является безопасным и эффективным средством А
*Нистатин, 500000 ЕД Противогрибковое средство 10000 ЕД/кг 3 раз/сут 1 месяц Эффективное профилактическое лечение без системного всасывания А
*Флуконазол, 150мг Противогрибковое средство из группы триазола 3-6 мг, далее 3 мг/кг, внутрь 1 раз/сут 5-7 дней Флуконазол повышает концентрацию ингибиторов кальциневрина А
*Флуконазол, р-р 200мг/100мл Противогрибковое средство из группы триазола 3-6 мг, далее 3 мг/кг, в/в 1 раз/сут 5-7 дней Флуконазол повышает концентрацию ингибиторов кальциневрина А
Антигипертензивные препараты
Нифедипин, 10мг Блокаторы кальциевых каналов 5-10 мг, внутрь Максимально до 3 раз в день До нормализации АД Препарат экстренного снижения АД, вызывает рефлекторную тахикардию А
Нифедипин, р-р 0,01%-50мл Блокаторы кальциевых каналов 5-10 мг, в/в 1-2 раза в день До нормализации АД Препарат экстренного снижения АД, вызывает рефлекторную тахикардию. Повышает концентрацию такролимуса в крови А
Нимодипин, 10мг/50мл Блокаторы медленных кальциевых каналов 15 мкг/кг/час – стартовая доза, 30 мкг/кг/час – 2й час при сохранении АГ Можно в течение суток До нормализации АД Препарат экстренного снижения АД, вызывает рефлекторную тахикардию А
Амлодипин, 10мг Блокаторы кальциевых каналов 0,1-0,2 мг/кг/сут, внутрь 1-2 раза/сут До нормализации АД Пролонгированного действия. При снижении СКФ коррекция дозы не  требуется А
Гидралазин Вазодилататоры 0,25-0,5 мг/кг, внутрь 1-3 р/сут До нормализации АД Головная боль, повышение Т тела, гипотензия, тахикардия, кардиалгия, стенокардия, приливы, потливость, слезотечение, тошнота, волчаночноподоб
ный синдром
А
Гидралазин Вазодилататоры 0,3-0,5 мг/кг/разовая доза (максимальная доза 3 мг/кг/сут), в/в болюсно До нормализации АД см выше А
Натрия нитропруссид, 0,05г Вазодилататоры 0,25-0,5 мкг/кг/мин, в/в (увеличивать дозу медленно) Если назначается >3 дней контроль цианидов в крови До нормализации АД Нельзя использовать у пациентов с дефицитом В12, печеночной недостаточностью, врожденной атрофией зрительных нервов А
Атенолол, 25мг, 50мг, 100мг, сироп 25мг/5мл β-адреноблокаторы 1-2мг/кг/сут (максимальная доза 100 мг/сут, при СКФ<10 - 50 мг/сут), внутрь 1 раз/сут До нормализации АД Может быть причиной астмы, кардиоселективен. 50% от суточной дозы при СКФ<20мл/мин А
Бисопролол, 5мг β-адреноблокаторы 2,5/6,25 мг/сут, 0,04мг/кг/сут (максимальная доза 10 мг/сут), внутрь 1 раз/сут До нормализации АД Астма и сердечная недостаточность противопоказания для всех препаратов этой группы. 75% от суточной дозы при СКФ<20мл/мин, 66% от суточной дозы при СКФ<10мл/мин А
Метопролол, 50мг, 100мг β-адреноблокаторы 1-2мг/кг/сут (максимальная доза 6 мг/кг или 200 мг/сут), внутрь 2 раза/сут До нормализации АД Брадикардия, гипотензия А
Лабетолол, 100мг, 200мг β-, α-адреноблокаторы <12 лет – 50-100 мг, внутрь
>12 лет – 1-2 мг/кг, внутрь
2 раза/сут
 
3 раза/сут
До нормализации АД Избегать при инсулинзависимом сахарном диабете А
Карведилол, 25мг, 50мг β-, α-адреноблокаторы 0,15 мг/кг/сут (максимальная доза 0,5 мг/кг/сут), внутрь 2 раза/сут До нормализации АД      А
Урапидил 25/50мг (5мг/мл) Альфа-адреноблокатор 9мг/час 30мин, затем по 9мг/час Терапия гипертонического криза До нормализации АД 75% от суточной дозы при СКФ<20мл/мин, 60% от суточной дозы при СКФ<10мл/мин А
Доксазозин, 2мг α-адреноблокаторы 0,5 мг/м2/сут, внутрь 1-2 раза/сут До нормализации АД Коррекция дозы при снижении СКФ не требуется А
Фуросемид 1% 2мл, таблетки 40мг диуретики 1-4мг/кг/сут
(максимально 12мг/кг/сут)
2-4 раз/сут До купирования отеков Избегать использования у детей с гиперкальциурией А
Гастропротекторы
*Омепразол, 20мг Блокатор протонной помпы
 
0,5-1 мг/кг/сут, внутрь 2 раза/сут 1 месяц Может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, повышать концентрацию ингибиторов кальциневрина в крови А
*Омепразол, порошок для инъекций 40мг Блокатор протонной помпы
 
0,5-1 мг/кг/сут, в/в 2 раза/сут 1 месяц Может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, повышать концентрацию ингибиторов кальциневрина в крови А
*Ранитидин, 150мг, 300мг H2-антигистаминные средства 1-2 мг/кг (максимальная доза 300 мг/сут), внутрь 2 раза/сут 1 месяц 75% от суточной дозы при СКФ 10-50мл/мин, 50% от суточной дозы при СКФ<10мл/мин, А
*Фамотидин, 20мг, 40мг H2-антигистаминные средства 0,5-1 мг/кг/сут, в/в 2 раза/сут 1 месяц 75% от суточной дозы при СКФ 10-50мл/мин, 50% от суточной дозы при СКФ<10мл/мин, А
Препараты, восполняющий дефицит микроэлементов в организме
Карбонат кальция+холикальцеферол, 500 мг Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани в комбинациях Коррекция Са=Общий Са (ммоль/л)+0,02 х (40-альбумин (г/л), внутрь 4 раза/сут 1 месяц Возможна гиперкальциурия при длительном приеме А
Кальция глюконат 10% 10мл Макро- и микроэлементы 0,3мл/кг
10-30 мин
3-4 раза в день До нормализации кальция в крови При одновременном применении уменьшает гипотензивный эффект блокаторов кальциевых каналов А
Магний сульфат, р-р 50% Препарат, восполняющий дефицит магния в организме 0,2 мл/кг (максимальная доза 10 мл), в/в 1-2 р/сут До нормализации магния в крови Является безопасным и эффективным средством А
Магния лактат дигидрат Препарат, восполняющий дефицит магния в организме >12 лет – 300мг/сут
>1 года – 10-30 мг/кг/сут, внутрь
2-3 р/сут До нормализации магния в крови Является безопасным и эффективным средством А
Калия хлорид, р-р 7,5% Макро-, микроэлемент 1-2 ммоль/кг/сут, не более 20 ммоль калия/час-50мл/час, в/в 1-2 раза/сут До нормализации калия в крови Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. А
Антикоагулянты и антиагреганты
*Надропарин кальций (фраксипарин), 2800 МЕ анти-Ха, 3800 МЕ анти-Ха Антикоагулянты 2850 МЕ анти-Ха 0,3 мл/сут, подкожно 1 р/сут 14 дней Является безопасным и эффективным средством А
*Эноксапарин натрия (клексан), 2000 анти-Xa МЕ/0,2 мл, 4000 анти-Xa МЕ/0,4 мл Антикоагулянты 0,5 мг/кг, подкожно 1-2 р/сут 14 дней Является безопасным и эффективным средством А
*Ацетилсалициловая кислота, 50 мг, 100мг НПВС – производные салициловой кислоты 1 мг/кг/сут,
10-15 кг – 18,75 мг/сут; 15-50кг – 37,5 мг/сут; >50 кг – 75 мг/сут, внутрь
1 р/сут 14 дней Обычно переносится удовлетворительно А
Антибактериальные препараты
Цефуроксим 750мг,1500мг,
Таблетки по 250мг,500мг
Цефалоспорины 40-50мг/кг, в/в 2 раза/сут 10-14 дней Диуретики и нефротоксичные антибиотики повышают риск поражения почек, НПВС —кровотечений А
Цефтриаксон 500мг, 1000мг Цефалоспорины 40-50 мг/кг, в/в 2 раза/сут 10-14 дней Коррекция доз при снижении СКФ не требуется А
Меропенем
500мг, 1000мг
Антибиотик, карбапенем 20 мг/кг, в/в 3 раза/сут 10-14 дней СКФ 25-50%
20 мг/кг/12ч
СКФ 10-25% 10мг/кг/12ч
СКФ≤10% 10мг/кг/24ч
А
Ванкомицин
500мг, 1000мг
Гликопептиды 15мг/кг, в/в 3 раза в день 10 дней СКФ 80-50%
15 мг/кг/8ч
СКФ 10-25% 15мг/кг/12ч
СКФ≤10% 15мг/кг/24ч
А
Пиперациллин/тазобактам
4г/0,5г
Пенициллины 80мг/кг, в/в 3-4 раза/сут 10-14 дней СКФ 30-50%
50 мг/кг/6-8ч
СКФ 10-30% 50мг/кг/8ч
Антисинегнойный препарат
А
Ципрофлоксацин 200мг/100мл, таблетки 500мг Хинолоны/
фторхинолоны
15мг/кг, в/в, внутрь 2 раза/сут 10 дней Повышает концентрацию ингибиторов кальциневрина.
СКФ 10-50мл/мин 7,5мг/кг/12 ч, СКФ<10мл/мин 7,5мг/кг/12 ч.
А
Изониазид, 100 мг,200 мг,300 мг таб Другие синтетические антибактериальные средства 200мг/м2/день
внутрь
 
1–2 раза/сут 3-6 месяцев Снижает концентрацию ингибиторов кальциневрина А
Раствор альбумина 5%, 10%, 20% 200мл Плазмозамещающее средство 5мл/кг
в/в
1-2 раза/сут 3-5 дней Может быть артериальная гипертензия А
Рефортан 6% 250,500 мл Препараты крови и плазмозамещающие препараты. Полигидроксиэтилкрахмал. 5мл/кг,
в/в
1-2 раза/сут 3-5 дней Может быть анафилактическая реакция А
0,45%, 0,9% физиологический раствор 250мл, 200 мл, 400 мл Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты, антиконгестанты  По диурезу,
в/в
1 раз/сут 3-5 дней Является безопасным средством, но возможна гипергидратация А
Раствор декстрозы 5,10% Средства для энтерального и парентерального питания. Заменители плазмы и других компонентов По диурезу,
в/в
1 раз/сут 3-5 дней Является безопасным средством, но возможна гипергидратация А
 
Примечание: * - основные лекарственные средства
 
Хирургическое вмешательство [2,3]

Диагностическая биопсия трансплантата [2]:

Цель проведения: диагностика острого отторжения, определение тактики лечения.

Показания и противопоказания: Острое прекращение и быстрое снижение функции трансплантата. Нарастание протеинурии и гипертензии.

Противопоказания:
−      АД выше 160/90;
−      ДВС-синдром;
−      Тромбоцитопения <100х109/л и Hb<80 г/л.

Трансплантэктомия [3]

Цель проведения: удаление трансплантата.

Показания и противопоказания:
·         причины ранней недостаточности трансплантата: сосудистый тромбоз, тяжелое острое отторжение.
·         персистирующее острое отторжение нефункционирующего трансплантата.
·         удаление источника инфекции или воспаления.
·         освобождение пространства для дальнейшего трансплантата.
·         злокачественное поражение трансплантата.
·         снижение риска сенсибилизации на фоне сниженной иммуносупрессии с неработающим трансплантатом.
 
Другие виды лечения: при отсроченной функции или отсутствии функции трансплантата:
·         Плазмаферез/плазмаобмен;
·         перитонеальный диализ;
·         гемодиализ.
Показания для применения данных методов заместительной почечной терапии – согласно пп. 37, 38, 41 Стандарта организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения №756 от 30 декабря 2014 года.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация кардиолога – для коррекции терапии хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
·         консультация офтальмолога – для диагностики ангиопатии, катаракты;
·         консультация невролога – для лечения уремической энцефалопатии;
·         консультация психолога – для диагностики и коррекции психологических расстройств (депрессия, анорексия и т.п.);
·         консультация анестезиолога – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции;
·         консультация гепатолога – при необходимости лечения гепатита, в том числе, вирусного;
·         консультация гематолога – при развитии тяжелой цитопении, ДВС-синдрома;
·         консультация эндокринолога – для диагностики и коррекции сахарного диабета;
·         консультация оториноларинголога – для диагностики и лечения инфекций верхних дыхательных путей;
·         консультация клинического фармаколога – при необходимости оценки лекарственного взаимодействия и выбора лекарственных препаратов;
·         консультация психолога – для оказания психологической помощи реципиенту и его семье, улучшения комплаентности родителей и снижения случаев несоблюдения рекомендаций.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·         Отсутствие или нарушение сознания (оценка по шкале Глазго).
·         Острая сердечно -сосудистая недостаточность (ЧСС менее 60, или более 200 в минуту).
·         Острое нарушения дыхания (ДН 2 – 3 степени, ЧД более 50, снижение сатурации менее 88 %, необходимость проведения ИВЛ).
·         Острое нарушение кровообращения (шоковые состояния).
·         АД систолическое, менее 60 или более 180, (требующие постоянного введения вазоактивных препаратов).
·         Прогрессирующая почечная недостаточность (гиперкреатинемия, гиперкалиемия, анурия).
·         Нарушение обмена веществ критические (электролитного, водного, белкового, КЩС, кетоацидоз).
·         Интенсивное наблюдение и интенсивная фармакотерапия, требующее постоянного мониторинга витальных функции.
·         Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         восстановление или улучшение функции трансплантата (снижение или нормализация уровня креатинина, увеличение диуреза); 
·         нормализация или улучшение показателей по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования (исчезновение боли в области трансплантата, уменьшение объема трансплантата по данным УЗИ, восстановление индекса RI по данным УЗДГ сосудов трансплантата, нормализация показателей ОАК, ОАМ, биохимических исследований, отрицательные результаты исследований на цитомегаловирус);
·         возврат на амбулаторный программный гемодиализ или постоянный амбулаторный перитонеальный диализ после трансплантэктомии.
 
Дальнейшее ведение [2]
Рекомендации для реципиентов почечного трансплантата [2]
Время До 2-х недель 2-4 неделя 4-8 неделя 8-12 неделя 3-5 мес 5-12 мес
Посещение ежедневно 3р/нед 2р/нед 1р/нед 1р/ 2нед 1р/мес
ОАК 3р/нед 3р/нед 2р/нед 1р/нед 1р/ 2нед 1р/мес
Биохимия крови Ежедневно 3р/нед 2р/нед 1р/нед 1р/ 2нед 1р/мес
Уровень такролимус/ЦсА 3р/нед 3р/нед 2р/нед 1р/нед 1р/ 2нед 1р/мес
ОАМ 3р/нед 3р/нед 2р/нед 1р/нед 1р/ 2нед 1р/мес
Дополнительные тесты* 1 раз 1 раз 1 раз 1 раз 1 раз в 6,9,12 мес
ПЦР ВЭБ и ЦМВ Дважды Дважды Дважды Дважды    
HLA АТ   1 раз 1 раз     6+12 мес
УЗИ трансплантата В первую неделю         6+12 мес
Нефросцинтиграфия с DMSA При дисфункции мочевого пузыря, рецидивирующей ИМС, ПМР, поражении сосудов трансплантата
СКФ           6+12 мес
Рентгенография           12 мес
Биопсия трансплантата При дисфункции трансплантата
СМАД При наличии тяжелой артериальной гипертензии

*Дополнительные тесты: Ферритин, ПТГ, кальций, мочевина, глюкоза, жиры
См. Приложение 1

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет плановой госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
·         дисфункция трансплантата с повышением сывороточного креатинина +- олигоурия;
·         гипертермия, отеки, боль/напряжение/выбухание в области почечного трансплантата;
·         повышение АД.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl 3):S1–S159. 2) Lesley Rees, Paul A Brogan, et al. «Paediatric Nephrology, Oxford specialist handbook in paediatrics», Second edition /2012/638pp. 3) Renal Transplantation, Oxford specialist handbooks. Edited by Nicholas Torpey, Nadeem E Moghal, Evelyn Watson, and David Talbot Publisher: Oxford University Press Print Publication Date: Jan 2010 Print ISBN-13: 9780199215669 Published online: Oct 2011DOI: 10.1093/med/9780199215669.001.1, Chapter 12; p.244 4) Brenner and Rector's The Kidney: 2-Volume Set / Edition 8 Pub. Date: 12/26/2007 Publisher: Elsevier Health Sciences 5) KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Volime 2| Issue 4| August (2) 2012, p.289 6) Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Complications of protocol renal biopsy. Transplantation 2004; 77: 1475–1476. 7) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. PUBLISHER American Journal of Transplantation is published by Wiley Periodicals, Inc. 350 Main St. Malden, MA 02148, p.189-218 8) Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoclonal and polyclonal antibody therapy for treating acute rejection in kidney transplant recipients: A systematic review of randomized trial data. Transplantation 2006; 81: 953–965. 9) Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. A randomized, prospective trial of rituximab for acute rejection in pediatric renal transplantation. Am J Transplant 2008; 8: 2607–2617 10) Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. / Ed. by Sir Peter J. Morris and Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008 11) T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Трансплантация почки: Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов, 2010 / Перевод с англ под ред. Д.В. Перлина. – М.: АБВ- Пресс, 2010.2010. – 100 с. 12) Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mycophenolate mofetil decreases acute rejection and may improve graft survival in renal transplant recipients when compared with azathioprine: A systematic review. Transplantation 2009; 87: 785–794.

Информация


СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

AR – острое отторжение
DSA – донорспецифические антитела
DMSA - димеркаптосукциновая кислота 
Ig – иммуноглобулин
IVIG – внутривенный иммуноглобулин
HLA – человеческий лейкоцитарный антиген
K/DOQI – Клинические Практические Рекомендации по хронической болезни почек
PRA – предшествующие антитела
PTLD – посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (ПТЛБ)
RI – резистивный индекс, характеризирует тонус мелких мышечных артерий
АД – артериальное давление
АлТ/асТ – аланинтрансфераза/аспараттрансфераза
АТ – антитело
АТГ – антитимоцитарный иммуноглобулин
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ВК-вирус – полиомавирус человека
ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра
ГГТП – Гамма – глутамилтранспептидаза
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН – дыхательная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ММФ – микофенолат мофетил
МНО – Международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЖСС – ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ – протромбиновое время
ПЖК – подкожно-жировая клетчатка
ПТГ – паратгормон
ПТЛБ – посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточный мониторинг артериального давления
СРБ – С–реактивный белок
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦсА – циклоспорин А
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
 
Список разработчиков:
1)      Нигматуллина Назым Бакытбековна – Филиал КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, отделение нефрологии, диализа и трансплантации, старший ординатор, врач-нефролог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук.
2)       Рахимжанова Салтанат Сагындыковна – Филиал КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, отделение нефрологии, диализа и трансплантации, врач-нефролог высшей квалификационной категории.
3)      Мустапаева Нагима Мусабековна – Филиал КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, отделение нефрологии, диализа и трансплантации, врач-нефролог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук.
4)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
Куттымуратов Гани Муратович – PhD, РГП на ПХВ Научный центр онкологии и трансплантологии, руководитель отдела трансплантации.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх