Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Острая почечная недостаточность (N17), Подготовительные процедуры для проведения диализа (Z49.0), Экстракорпоральный диализ (Z49.1)
Нефрология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «24» июня 2021 года
Протокол №141

Острое повреждение почек – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. Контраст-индуцированное острое повреждение почек (контраст -индуцированная нефропатия) – ятрогенное   острое   повреждение   почек (ОПП), возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентген-контрастного препарата, при исключении других альтернативных причин [1].  

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК)
 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
N17 Острая почечная недостаточность (включено острое повреждение почек)
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
Тубулярный некроз: без дополнительного уточнения; острый почечный.
N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
Кортикальный некроз: БДУ; острый; почечный.
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ; острый; почечный
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
Z49.0 Подготовительные процедуры для проведения диализа
Z49.1 Экстракорпоральный диализ Диализ (почечный) БДУ
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 14.03.2020 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:

AKIN Acute Kidney Injury Network – группа по изучению острого почечного повреждения 
ANCA антинейтрофильные антитела
LVAD Left Ventricular Assist Device
MDRD Modification Diet of Renal Disease
RIFLE риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН
RVAD Right Ventricular Assist Device
sCr креатинин сыворотки
АDQI инициатива по улучшению качества острого диализа
АNА антинуклеарные антитела
АД артериальное давление
БДУ без дополнительного уточнения
БРА-II блокаторы рецептора ангиотензина-II
ГРС гепаторенальный синдром
ГУС гемолитико-уремический синдром
ЖКК желудочно-кишечное кровотечение
ЗПТ заместительная почечная терапия
И-АПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИГД интермиттируюший (периоди­ческий) гемодиализ 
КИ– ОПП контраст - индуциованное  ОПП
КЩС кислотно-щелочное состояние
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТ отделение интенсивной терапии
ОПН острая почечная недостаточность
ОПП острое повреждение почек
ОТИН острый тубулоинтерстициальный нефрит
ОТН острый тубулярный некроз
ОЦК объем циркулирующий крови
ПВВГД продолженный вено-венозный гемодиализ
ПВВГДФ продолженная вено-венозная  гемодиафильтрация
ПГФ продолженная вено-венозная гемофильтрация
ПЗПТ продолженная заместительная почечная терапия
СКФ скорость клубочковой фильтрации
ТХПН терминальная хроническая почечная недостаточность
ХБП хроническая болезнь почек
ХПН хроническая почечная недостаточность
ЦВД центральное венозное давление
ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация
 
Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, нефролог, анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, уролог, акушер-гинеколог, инфекционист.
 
Категория пациентов: взрослые и беременные женщины.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация [2,3]:

Причины и классификации ОПП:
По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:

  • преренальное;
  • ренальное;
  • постренальное.

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины:

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

  • острый тубулярный некроз;
  • острый кортикальный некроз;
  • острый тубулоинтерстициальный нефрит.
 
В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы ОПП:

  • олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);
  • неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).
 
Дополнительно различают:

  • некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 3,33 ммоль/л);
  • гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 3,33 ммоль/л).
 
NB! При подозрении на ОПН/ОПП, в случаях отсутствия информации об исходном состоянии функции почек, уровень креатинина на момент осмотра, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб.1) [2].
 
Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1

Возраст, лет Мужчины, мкмоль/л Женщины, мкмоль/л
20-24 115 88
25-29 106 88
30-39 106 80
40-54 97 80
55-65 97 71
Старше 65 88 71
 
Классификация ОПП по классам RIFLE (R – risk, I – injury, F – failure, L- lost function, E – End Stage Renal Disease) - таблица 2

Классы Критерии по клубочковой фильтрации Критерии по диурезу
Риск – R ↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25% <0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение- I ↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50% <0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность – F ↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции – L Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность - E ТХПН>3мес
Scr*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
 
Таблица 3. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Стадии Креатинин плазмы Объем выделяющий мочи
1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).  <0,5 мл/кг/час  за 6-12 часов
2 В 2,0-2,9 раза выше исходного.  <0,5 мл/кг/час  за ≥ 12 часов
3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или
у пациентов <18лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2
<0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥12 часов

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:
Жалобы:

  • олигоурия/анурия;
  • периферические отеки;
  • одышка;
  • жажда;
  • сухость во рту;
  • слабость;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие аппетита.
Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

  • причины гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии, гастроэнтерит, ГУС, особенно у детей);
  • наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;
  • наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);
  • признаки постренальной обструкции, при заболеваниях предстательной железы у мужчин. Почечная колика при нефролитиазе;
  • уточнить прием лекарственных средств (иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозиды, введение рентгенконтрастных веществ). Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;
  • симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;
  • сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии, и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.
 
NB! Обратить внимание на:

  • наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?
  • нарушение почечного кровотока – артериального или венозного;
  • есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?
  • заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?
 
Физикальное обследование:

  • оценка степени гидратации – жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков, потеря или прибавка в весе, уровень ЦВД, одышка;
  • цвет кожи, наличие высыпаний. Термометрия;
  • оценка состояния ЦНС;
  • оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.);
  • оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах);
  • осмотр глазного дна;
  • гепатоспленомегалия, уменьшение размеров печени;
  • увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры;
  • оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
 
Начальный период: превалируют симптомы основного заболевания.
Период развития олигурии:

  • олигурия (снижение суточного диуреза менее 400 мл при условии сохранения поступления жидкости в организм и обычном уровне экстраренальных потерь), анурия (полное отсутствие выделения мочи или ее уменьшение);
  • периферические и полостные отеки;
  • клинические проявления азотемии – анорексия, запах аммиака изо рта; уремический перикардит;
  • быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;
  • гиперкалиемия – судороги, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца;
  • острая надпочечниковая недостаточность – прогрессирующая мышечная слабость, адинамия, желудочно-кишечные нарушения – тошнота, рвоат, запор, сменяющийся анорексией, «бронзовая окраска кожи», артериальная гипотония; никтурия, гиперкалиемия, гипонатриемия, умеренный метаболический ацидоз и преренальная азотемия);
  • метаболический ацидоз или тяжелый алкалоз;
  • некардиогенный отек легких;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых;
  • профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома);
  • умеренная анемия;
  • активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);
  • генерализованные инфекции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидосепсисом.
Период восстановления диуреза:
  • полиурия (5-8 литров в сутки);
  • явления дегидратации;
  • гипонатриемия;
  • гипокалиемия (риск аритмии);
  • гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма);
  • нормализация (возможно сохраняющееся нарушение) азотовыделительной функции почек.
 
Лабораторные исследования:
ОАК: развернутый с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов (повышение СОЭ, анемия, изменения в лейкоцитарной формуле).
 
ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5 г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи.
 
Биохимический анализ крови: креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ (гиперкреатининемия, снижение СКФ, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
 
Коагулограмма: ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген (гипо- или гиперкоагуляция);
 
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
 
Инструментальные исследования:
ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.
 
Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.
 
Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).
 
УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
 
Компьютерная и магнитно-резонансная томография, с контрастированием по показаниям.
 
Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.
 
Примечания:

  • все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;
  • все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;
  • при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции-диализа.
 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
  • консультация гематолога – для исключения болезней крови;
  • консультация токсиколога – в случае отравления;
  • консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;
  • консультация отоларинголога – для выявления очага инфекции с последующей санацией;
  • консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;
  • консультация уролога – при диагностике и лечении постренальной ОПП;
  • консультация травматолога – при травмах;
  • консультация акушер-гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию, с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;
  • консультация окулиста – для оценки изменений глазного дна;
  • консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;
  • консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;
  • консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций;
  • консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения;
  • консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.
 
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностический алгоритм согласно критериям RIFLE, KDIGO!
(см. таблицы 2,3).



Причины ложной олигурии, анурии

Высокие экстраренальные потери Уменьшение поступления жидкости в организм Выход мочи через неестественные пути
Жаркий климат
Лихорадка
Диарея
Гастростома
ИВЛ
Психогенная олигодипсия
Дефицит воды
Опухоли пищевода
Руминация
Ахалазия пищевода
Стриктуры пищевода
Тошнота
Ятрогенное
Клоака (мочепузырно-прямокишечное соустье)
Травмы мочевых путей
Протекание мочи при нефростоме

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1]:
Исследование Обоснование
биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр) - исключить миеломную болезнь,
- выявление нарушений фосфорно-кальциевого обмена в случае дифференцирования ОПП с ХБП,
- для подтверждения ишемической болезни почек
С-реактивный белок (количественный анализ);
Прокальцитонин
Определение сепсиса
иммунологические анализы: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;
ревматоидный фактор;
Скрининг аутоиммунной патологии
свободный гемоглобин в крови и в моче; Определение гемолиза
УЗДГ сосудов почек; Исключить стеноз/окклюзию почечных артерий/вен
УЗИ органов брюшной полости.
 
Определение свободной жидкости в брюшной полости, исключение объемных образований, абдоминального компартмент – синдрома.
 
Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Исследования Характеристика Причины ОПП
Мочи
  • Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты
  • Протеинурия  ≥ 1г/л
Гломерулярные болезни
Васкулиты
ТМА
  • Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры
ОТИН
  • Протеинурия ≤ 1г/л
  • Низкомолекулярные белки
  • Эозинофилурия
ОТИН
Атероэмболическая болезнь
  • Видимая гематурия
Постренальные причины
Острый ГН
Травма
  • Гемоглобинурия
  • Миоглобинурия
Заболевания с пигментуриями,
краш-синдром
  • Гранулярные или эпителиальные цилиндры
ОТН
Острый ГН, васкулит
Кровь
  • Анемия
Кровотечение, гемолиз
ХБП
  • Шизоциты, тромбоцитопения
ГУС
  • Лейкоцитоз
Сепсис
Биохимические исследования крови
  • ↑ мочевины
  • ↑ креатинина
  • Изменения К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl-, HCO3-
ОПП, ХБП
  • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия
Нефротический синдром, цирроз печени
  • Гиперпротеинемия
 
Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
  • ↑ мочевая кислота
Синдром лизиса опухоли
  • ↑ ЛДГ
ГУС
  • ↑ Креатинкиназы
Травмы и метаболические болезни
Биохимические
 
 
  • Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)
Преренальное и ренальное ОПП
  • Белки Бенс-Джонса
Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования
  • АНА, антитела к двуспиральной ДНК
СКВ
  • р- и с-АНЦА
Васкулит мелких сосудов
  • анти-ГБМ-антитела
Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
  • ↑ титр АСЛ-О
Постстрептококковый ГН
  • Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор
Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
  • Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)
АФС-синдром
  • ↓ С3, ↓С4,  СН50
СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
  • ↓ С3,  СН50
Постстрептококковый ГН
  • ↓С4,  СН50
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
  • ↓ С3,  СН50
МПГН II типа
  • Прокальцитониновый тест
Сепсис
Исследование мочи
  • NGAL мочи
Ранняя диагностика ОПП
 
Дифференциальная диагностика острой ишурии и анурии

Критерии Острая ишурия  Анурия
Пол Чаще мужчины Мужчины и женщины в равной степени
Этиология Конкремент уретры или шейки мочевого пузыря; операции на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе, спином мозге, сахарный диабет, рассеянный склероз, травмы позвоночника, органов малого таза Шок различной этиологии, заболевания почек воспалительного и иммунного характера, обструкция мочеточников, чашечно-лоханочной системы, чаще при мочекаменной болезни
Боли внизу живота Есть всегда, различной интенсивности, чаще - тупые, ноющие Не характерны
Частые болезненные позывы на мочеиспускание характерны Не характерны
Мочевой пузырь при пальпации Больших размеров, плотной консистенции, чаще болезненный Не пальпируется, область пальпации безболезненная
УЗИ мочевой системы Гидронефроз, увеличенный мочевой пузырь; нередко – эхопозитивная тень (конкремент, опухоль, инородное тело) мочевого пузыря; иногда -патологические изменения предстательной железы; эхопозитивная тень (конкремент, опухоль, сгусток крови) у уретре Нередко – синдром выделяющихся пирамид; признаки нефросклероза или увеличение размеров почек, чаще без гидронефротической трансформации (возможно при постренальной обструкции), мочевой пузырь пустой
Выделение мочи Нет  или небольшая порция  Нет или небольшая порция (до 200 мл/сутки)
ОАМ, если моча выделяется небольшой порцией Анализ нормальный или эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия (всегда легкая, реже – умеренная), глюкозурия (при СД) Всегда эритроцитурия, цилиндрурия, протеинурия (умеренная или выраженная), часто –лейкоцитурия, редко возможна глюкозурия (признак канальцевой дисфункции или сахарного диабета)
Катетеризация мочевого пузыря Не затруднена (при нервно-рефлекторной дисфункции); затруднена при инфравезикальной обструкции); по катетеру выделение мочи в большом объеме (более 400 мл) Не затруднена, по катетеру выделения мочи не наблюдается или небольшой объем мочи(30-50 мл)
Креатинин, мочевина Нормальные, иногда повышены Повышены всегда
 
Дифференциальный диагноз ОПП и ХБП [1].

Признаки ОПП ХБП
Диурез Олиго-, анурия →полиурия Полиурия → Анурия
Моча Обычная, кровянистая Бесцветная
Артериальная гипертензия В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией
Периферические отеки часто Не характерны
Размер почек (УЗИ) нормальный Уменьшен
Прирост креатинина Более 0,5 мг/дл/сут 0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез отсутствует Часто многолетний
 
Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции мочевых путей на первом этапе обследования применяют УЗИ почек и мочевого пузыря. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентген контрастная ангиография.
 
Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ОПП Причинный фактор (шок, травма, сепсис, токсины и др.)
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л.
Снижение темпа почасового диуреза <0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Размеры почек по УЗИ – нормальные или увеличены
Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
УЗИ почек
 
 
Длительный почечный анамнез, наличие нефросклероза
ХБП Наличие любых клинических маркеров повреждения почек, включая изменения состава мочи и крови, подтвержденных с интервалом не менее 3 мес.
Любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 и более мес, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Креатинин постепенно нарастает.
АГ – часто, СД – часто.
Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
УЗИ почек
 
 
Отсутствие причинного повреждающего фактора,
Несоответствие критериям RIFLE
 
ОПП на ХБП Анамнез почечного заболевания длительный,
 Креатинин в крови до ОПП повышен.
 Креатинин в крови на фоне ОПП повышен,
Полиурия почти всегда,
 Полиурия в анамнезе до ОПП длительная, АГ часто, СД вероятно, никтурия в анамнезе есть,
Причинный фактор (шок, травма, сепсис и др) - да,
 Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л - да,
Размеры почек  УЗИ- в норме или уменьшены.
Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
УЗИ почек
 
 
Наличие причинного повреждающего фактора,
Острое начало заболевания, наличие факторов риска и почечного анамнеза.
Увеличенные почки по УЗИ.
 
Признаки ОПП ОПП на ХБП ХБП
Анамнез почечного заболевания Нет или короткий Длительный Длительный
Креатинин в крови до ОПП Нормальный Повышен Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП повышен Значительно повышен Повышен
Полиурия Редко нет Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП Нет длительная Длительная
АГ Редко Часто Часто
СД Редко нередко Нередко
Никтурия в анамнезе Нет есть Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..) Часто часто Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л Всегда всегда Никогда
Размеры почек  УЗИ Нормальные или увеличены Нормальные или уменьшены Уменьшены
 
Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

Показатели ОПП
преренальное Ренальное
Относительная плотность мочи > 1020 < 1010
Осмолярность мочи (мосм/кг) > 500 < 350
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы > 1,5 < 1,1
Концентрация натрия мочи (ммоль\л) < 20 > 40
Экскретируемая фракция Na (FENa)1 < 1 > 2
Плазматическое мочевина/ креатининовое отношение > 10 < 15
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы > 8 < 3
Отношение креатинина мочи к креатинин у плазмы > 40 < 20
Индекс почечной недостаточности2 < 1 > 1
1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100
2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100
 
Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии.

Высокие
экстраренальные потери
Уменьшение поступления жидкости в организм Выход мочи через неестественные пути
Жаркий климат
Лихорадка
Диарея
Гастростома
ИВЛ
Психогенная олигодипсия
Дефицит воды
Опухоли пищевода
Руминация
Ахалазия пищевода
Стриктуры пищевода
Тошнота
ятрогенное
Клоака (мочепузырно-прямокишечное соустье)
Травмы мочевых путей
Протекание мочи при нефростоме

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
  • соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок);
  • соблюдение диеты;
  • завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – измерение АД ежеквартально, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – формула Кокрофта-Голта).
  • При сохранении экстраренальных признаков более чем 1 месяц (артериальная гипертензия, отеки), выраженного мочевого синдрома или утяжелении их необходимо проведение биопсии почки.
  • При сохранении/прогрессировании признаков нарушения функции почек (Стадии ОПП: Потеря почечной функции – L Терминальная почечная недостаточность - E) перевод на программную ЗПТ.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: в зависимости от тяжести состояния пациента.

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
При проведении нутритивной поддержки у больных с любой стадией ОПП рекомендуется обеспечивать потребление белка в пределах 0,8-1,2 г/кг/сут (2D) и калорий (с учетом введения, например, растворов глюкозы, жировых эмульсий) не ниже 20-30 ккал/кг (2С).
Однако, оптимальная потребность в белках у больных с ОПП не установлена. Избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и, таким образом привести к необходимости проведения ЗПТ или потребовать увеличения дозы диализа. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно. Рекомендуется назначать 0,8- 1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Нормализованная скорость катаболизма белков у пациентов с ОПП, получающих продленную ЗПТ составляет 1,4-1,8 г/кг/сут. [Fiaccadori E. и соавт. 2013]. Поэтому больным, получающим продленную ЗПТ или при наличии признаков гиперкатаболизма мы рекомендуем увеличить количество белка до 1,7 г/кг/сут (2D).
 
Медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение ОПП должно осуществляться в соответствии с этиологией ОПП. Специфической медикаментозной терапии ОПП не существует, возможна консервативная коррекция осложнений ОПП на начальном этапе развития болезни.
 
Цель лечения:
Коррекция осложнений ОПП, восстановление водовыделительной и азотовыделительной функции почек.
 
При необходимости проведения ЗПТ при ОПП, длительность диализной терапии зависит от восстановления водовыделительной и азотовыделительной функции почек. В случае отсутствия восстановления функции почек – перевод на амбулаторный диализ по месту жительства.
 
Лечение разделяют на:

  • консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое);
  • хирургическое (урологическое, сосудистое);
  • заместительная почечная терапия - диализные методы (ЗПТ).
 
Принципы лечения ОПП.

Форма ОПП Лечение Методы лечения
Преренальная Консервативное Инфузионная и противошоковая терапия
Контраст-индуцированная нефропатия Консервативное Инфузионная терапия
БПГН, аллергический ОТИН Консервативное Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез
Постренальная Хирургическое (урологическое) Устранение острой обструкции мочевых путей
Ишемическая болезнь почек (ИБП)  Хирургическое Ангиопластика почечных артерий
ОКН, миоренальный синдром, ПОН Диализное Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД
 
  • при гиперкалиемии: антагонист калия – кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ); а также - 20% глюкоза 500 мл + 40 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
  • при ацидозе: натрия гидрокарбонат 4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)*0,6, Натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);
  • 5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
  • натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
  • фуросемид 40-80 мг в/в болюсно, затем по 5-20 мг/час в/через перфузор (200-400 мг), изменение скорости подачи под контролем почасового диуреза. При отсутствии эффекта – прекратить введение фуросемида! Ввиду анурии – начать проведение заместительной почечной терапии.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармако-терапевтическая группа МНН Показания Способ применения Уровень доказательности
Преренальное ОПП        
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс 0,9% раствор хлорида натрия Поддержание объема ОЦК при отсутствии геморрагического шока в/в 2В*
Прочие ирригационные растворы
(В05СХ01)
Глюкоза, раствор для инфузий 5% Поддержание объема ОЦК при отсутствии геморрагического шока в/в 2В*
Адренергетики и допаминомиметики Норэпинефрин, эпинефрин, Допамин, добутамин При сосудистом шоке в комбинации с кристаллоидными растворами в/в 1С*
Контраст-индуцированное ОПП        
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс 0,9% раствор хлорида натрия Восполнение объема ОЦК у пациентов с риском КИ-ОПП в/в 2В*
Муколитики (R05CB) N-ацетилцистеин У пациентов с риском КИ-ОПП в сочетании с в/в введением солевых растворов Перорально 2D*
Медикаментозное лечение осложнений ОПП        
"Петлевые" диуретики
(С03С)
Фуросемид Только для случаев перегрузки объемом при наличии ответа в/в 2С*
Препараты для лечения сахарного диабета (A10) Инсулин короткого действия В сочетании с раствором глюкозы для коррекции гиперкалиемии в/в 1В**
Селективные бета-2-адреномиметики Сальбутамол Коррекция гиперкалиемии Впрыск через дозатор (спрей) 1В**
Электролитные растворы (B05XA07) Кальция хлорид  /глюконат 10% Коррекция гиперкалиемии в/в 4С**
Антиацидемическое средство 4% бикарбонат натрия Коррекция метаболического ацидоза в/в 4С**
Противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор Аллопуринол Лечение и профилактика подагры и гиперурикемии различного генеза Перорально С
*- Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению, 2012
**- Руководство «Хроническая болезнь почек» Российской Ассоциации Нефрологов, 2019
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
 
Клинические Практические Рекомендации KDIGO по Острому Почечному Повреждению, 2012г.:
3.4.1: Мы рекомендуем не использовать диуретики для предотвращения развития ОПП. (IB)
3.5.1: Мы рекомендуем не использовать низкие дозы допамина для предотвращения или лечения ОПП. (1A)
3.5.2: Мы предлагаем не использовать фенолдопам для предотвращения или лечения ОПП. (2C)
3.5.3: Мы предлагаем не использовать предсердный натрийуретический пептид (ПНП) для предотвращения (2C) или лечения (2B) ОПП.
3.8.1: Мы предлагаем не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты. (2A)
3.8.3: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение более 24 часов. (1A)
3.8.4: Мы предлагаем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда терапия этими препаратами с однократным введением в течение суток продолжается более чем 48 часов. (2C)
3.8.6: Мы предлагаем использовать амфотерицин В в виде липидного комплекса, а не стандартную форму этого препарата. (2А)
3.8.7: Мы рекомендуем при лечении системных микозов или паразитарных инфекций использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин B, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект. (1A)
3.9.2: Мы предлагаем не использовать N-ацетилцистеин (N-АЦ) для предотвращения развития ОПП у пациентов в критическом состоянии с гипотонией. (2D)
3.9.3: Мы рекомендуем не использовать N-АЦ перорально или внутривенно для предотвращения развития послеоперационного ОПП. (1A)
4.4.4: Мы рекомендуем не использовать теофиллин для предотвращения КИ-ОПП. (2C)
4.4.5: Мы рекомендуем не использовать фенолдопам для предотвращения КИ-ОПП. (IB)
 
Хирургическое вмешательство:

Гемодиализ для пациентов с ОПП:

  • обеспечение временного сосудистого доступа;
  • имплантация перитонеального катетера для острого диализа;
  • устранение обструкции мочевыводящих путей при постренальном ОПП (относится  к разделу урологии).
 
Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПП являются:

  • прогрессирующее ренальное ОПП с гиперкатаболизмом при стадии F (недостаточность) по RIFLE;
  • олигурия (диурез <0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л;
  • неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия (более 150ммоль/л), гипонатриемия (менее 130ммоль/л);
  • выраженная гипергидратация с развитием анасарки и/или отека легких, резистентная к диуретикам;
  • метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови <7,2;
  • уремический выпот в перикарде, плевре/ уремическая энцефалопатия.
 
Показаниями для проведения продолженных методик ЗПТ (ПВВГД, ПВВГФ, ПВВГДФ) являются:
ОПП:

  • у беременных и рожениц, в том числе при развитии преэклампсии;
  • у пациентов кардиохирургического и нейрохирургического профиля (ХСН III-IV стадия, сопровождающаяся тяжелой гипонатриемией, угроза отека мозга при неконтролируемой гипернатриемии);
  • при сепсисе;
  • при синдроме полиорганной недостаточности;
  • ОПП на фоне высокого гиперкатаболизма (панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.);
  • объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;  
  • при остром респираторном дистресс синдроме;
  • массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
  • гиперосмолярные комы.
 
Показания к ПЗПТ подразделяются на 2 группы:
Ренальные:

  • ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение);                
  • ОПП/ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.).
 
Внепочечные:

  • объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;  
  • септический шок;
  • ОРДС или риск ОРДС;
  • тяжелый панкреатит;
  • массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
  • гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных.          
 
К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.
 
Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания и инфузионной терапии при олигоанурии, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.
 
По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭТ гемодиализ стационарный)
продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). 
 
Методы ЗПТ:
Гемодиализ интермиттирующий,
Гемодиализ продленный:

  • медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч  - 16-24 ч);
  • продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ);
  • продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
 
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина, при отсутствии противопоказаний к цитрату (класс доказательности 2С). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Один из критериев смены расходного материала (в частности гемофильтра/ гемодиализатора) – уровень трансмембранного давления более 250 мм.рт.ст. в течение более 5 минут.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9 в неделю (класс доказательности 1А), обеспеченный объем эффлюента 25 – 35 мл/кг/час (класс доказательности 1А), т.е. больший расчетный объем эффлюента.
Оптимальный уровень скорости ультрафильтрации – не более 13 мл/кг/час, ввиду снижения риска кардиоваскулярных событий (Fly the et al kidney international, 2011).
 
Абсолютные противопоказания к проведению процедур ЗПТ – нет.
 
Относительные противопоказания к проведению процедур ЗПТ:

  • геморрагический синдром любого происхождения;
  • выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
  • нарушения психического состояния пациента.
 
Дальнейшее ведение:
Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП [KDIGO (2012)].
Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI по ведению ХБП.
Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».
Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем креатинина и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).
Стабилизация состояния, отмена вазопрессоров, стабилизация уровня мочевины, креатинина, кислото-основного и водно-электролитного балансов.
При сохраняющейся анурии, отеках, умеренной азотемии, перевод в стационар областного или городского уровня, с присутствием в клинике аппарата искусственной почки (не только простых диализных аппаратов, но и аппаратов для продленной заместительной терапии с функцией гемофильтрации, гемодиафильтрации).
Наблюдение и режимы ЗПТ у больных с ОПП должно проводиться отдельно от пациентов с ТХПН (ХБП 5 стадия), находящихся на программном диализе.  
Также необходимо ежедневное наблюдение за суточным гидробалансом, показателями уремии, электролитами, проведение ЗПТ, а также выбор метода ЗПТ – проводить индивидуально, согласно состоянию пациента, основной и сопутствующей патологии.
Амбулаторное наблюдение нефролога по месту жительства, ежемесячное обследование показателей функции почек.
Обязательная постоянная карта с отметкой об ОПП, длительности, количества и вида процедур ЗПТ, уровне СКФ, проведении рентгенконтрастных исследований.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
  • снижение мочевины за процедуру не менее чем на 25 %;
  • уменьшение явлений уремической интоксикации;
  • уменьшение признаков гипергидратации (при наличии).

Дополнительными критериями адекватности при проведении продолженных процедур ЗПТ при ОПП являются:
  • поток эффлюента не менее 25-35 мл/кг*ч, суммарный объем замещения/диализата за процедуру – не менее 20л;
  • длительность процедуры не менее 12 час;
  • обеспеченная недельная доза kt/v – не менее 3,9.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: 

нет.

Показания для экстренной госпитализации:

  • все больные с впервые выявленным ОПП, согласно диагностическим критериям, подлежат экстренной госпитализации в стационар, располагающий возможностью экстракорпоральных методов гемокоррекции (диализная терапия).

 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: тяжесть состояния (олигоурия, азотемия, массивные отеки вплоть до анасарки); осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис т.д.) [3].
 
Группы риска развития ОПП:

  • пожилой возраст;
  • гипертензия;
  • сосудистые заболевания (мультифокальный атеросклероз);
  • ранее установленная почечная недостаточность;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • миеломная болезнь;
  • хроническая инфекция и сепсис;
  • миелопролиферативные заболевания;
  • пациенты после рентген-контрастного исследования;
  • пациенты на ЭКМО, с LVAD/RVAD;
  • пациенты с олигурией/анурией;
  • пациенты, принимающие НПВП, цитостатики;
  • применение пищевых добавок (протеиновые добавки, креатин, энергетические напитки, кола, соки с консервантами и т.д.).
  • пациенты с коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 2) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 3) Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178. 4) KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 5) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178. 7) Canadian Association of Radiologists, Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy, 17.06.2011. 8) UC San Diego Health System, Intravenous Contrast Media Guidelines – Adult, аpproved by P&T Committee 6/18/2014.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
  1. Алтынова Венера Ханапиевна – кандидат медицинских наук, Корпоративный фонд «University Medical Center» заместитель медицинского директора – директор департамента по медицинским и регуляторным вопросам.
  2. Ногайбаева Асем Толегеновна – магистр медицинских наук, ТОО «B.B.NURA», член экспертного совета заместительной почечной терапии РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов Республики Казахстан», врач нефролог первой категории.
  3. Карибаев Еркебулан Абильбаевич – ТОО «Fresenius Medical Care Казахстан», медицинский директор, врач-нефролог.
  4. Гуляев Александр Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, National Laboratory Astana, АОО «Назарбаев Университет», ведущий научный сотрудник лаборатории микробиома человека и долголетия, врач клинический фармаколог.
  5. Сергазы Шынгыс Даулетханулы – PhD фармакология, National Laboratory Astana, АОО «Назарбаев Университет» старший научный сотрудник лаборатории микробиома человека и долголетия, клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

  1. Шепетов Абай Мусаевич – доктор медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой нефрологии.
  2. Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр» заведующий отделом терапии и клеточных технологий, руководитель РОО «Нефрологов, врачей диализа и трансплантологов Казахстана», главный внештатный специалист по профилю «Нефрология (взрослая, детская)» МЗ РК
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия:

  • сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;
  • данные о гидробалансе, диурезе;
  • физикальный осмотр;
  • измерение АД;
  • коррекция АД, согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия».
Оказание неотложной помощи при отеке легких согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.


Приложение 2
 
Особенности ведения, контраст-индуцированного ОПП
 (контраст-индуцированной нефропатии - КИН)
 
Определение риска контраст-индуцированной нефропатии [1]
Рекомендации 
1)  Факторы риска КИН, связанные с особенностями пациента (УД – 2 А):

  • возраст более 75 лет;
  • заболевание почек в анамнезе (альбуминурия/протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин /1,73м2 ;
  • трансплантация почки, единственная почка, рак почки, операции на почке;
  • сахарный диабет;
  • известное или подозреваемое ОПП;
  • гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок;
  • хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3-4), низкая   фракция выброса левого желудочка;
  • острый инфаркт миокарда (<24 ч);
  • множественная миелома;
  • анемия различной этиологии;
  • конкурирующее применение нефротоксических препаратов. 
2)   Факторы риска КИН, связанные с лучевой процедурой (УД – 2 С):
  • большой объем рентген-контрастного препарата (РКП);
  • повторное введение йодсодержащего РКП за короткий промежуток времени – менее 24 часов (за   исключением   экстренных   ситуаций) или   многократное применение в течение нескольких дней;
  • внутриартериальное введение РКП в сравнении с внутривенным;
  • применение высоко-осмолярных РКП;
  • осложнения при предыдущем применении РКП. 
3)  Всем пациентам, которым планируется процедура с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащего РКП, необходимо оценить риск развития КИН  и проводить  обследование на предмет наличия предсуществующего нарушения функции  почек (УД – 1С).
4)  Пациентам, не имеющим вышеперечисленных факторов риска развития КИН, которым планируется стандартное рентгеноконтрастное исследование, не   требуется определение исходного уровня SCr перед внутрисосудистым введением йодсодержащего РКП (УД – 2А).
5)  У пациентов с высоким риском развития КИН следует рассмотреть возможность использования альтернативных визуализирующих методов диагностики, в частности, лучевых методов исследования без использования йодсодержащих  РКП при условии, если они смогут обеспечить требуемую информацию (УД – 2 В).
6)  Не рекомендуется использовать   гадолиний-содержащие РКП   при   проведении рентгенографии, компьютерной томографии или ангиографии для того, чтобы избежать  риска нефропатии,  связанной с введением  йодсодержащих  РКП  (УД – 1С).
7)  У  всех   пациентов,  имеющих  риск   нефротоксического  действия   РКП,  до  его  введения  должен  быть  известен   или   определен  исходный  уровень  SCr,  если   процедура  может быть  отложена  до  тех  пор,  пока   ее   результат  станет   доступен   без  вреда  для  пациента. Исключением   являются   ситуации,  когда  польза от экстренного контрастного исследования /вмешательства перевешивает  риск  его отсрочки  (УД – 1А).
8)  У  пациентов  с  острыми   заболеваниями   или   с  ОПП  для  определения  функции   почек рекомендуется  ориентироваться  на   значения   SCr.  Все  пациенты  этой   группы  имеют высокий  риск  развития    КИН (нет градации).
9)  Рекомендуется  избегать   внутрисосудистого   введения йодсодержащего  РКП пациентам с ОПП, особенно  подверженным нефротоксическому  воздействию (УД – 2В).
10)  Пациенты  на   ЗПТ   не   входят   в  группу   риска  КИН,  и  им  может   проводиться внутрисосудистое  введение  йодсодержащего РКП  (УД – 2D).   
11)  Риск развития   КИН  зависит  от   факторов   риска  и  возрастает пропорционально увеличению их количества  (УД – 2В).



Модифицируемые факторы риска КИН: 
1)  Не рекомендуется применять РКП   у пациентов с циркуляторным коллапсом   или сердечной недостаточностью (СН), электролитными нарушениями   до тех пор, пока   не   будет  скорректирован гемодинамический статус  и уровень электролитов  в сыворотке  крови  (УД –1 А).
2)  Рекомендуется отменить   прием   потенциально   нефротоксичных препаратов   за   1 -2 дня (оптимально за 3-4  дня)  перед  процедурой исследования  с РКП  (УД – 2 С).
3) Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин: –  не   рекомендуется  прерывать  лечение  метформином   при   СКФ   > 45 мл/мин /1,73м2  без  известных  сопутствующих   заболеваний  на период исследования с внутривенными йодсодержащими РКП, а также   контролировать уровень SCr  после завершения  исследования. (1 А) –  лечение  метформином   должно  быть  временно  прекращено  при   СКФ   30-44 мл/мин /1,73м2 на   период  проведения   рентгенконтрастного   исследования  сроком на  48  часов (УД – 1 А):

  • после   проведения   исследования   рекомендуется  контролировать   показатели  почечной  функции   до  тех  пор,  пока   они   не   станут   благоприятными  для возобновления лечения метформином (УД – 1 А);
  • рекомендуется у  пациентов  высокого   риска  мониторировать   симптомы молочнокислого  ацидоза          (сонливость,  вялость,  гиперпноэ,  жажда,  анорексия, рвота,  диарея,  рН <7,25,  лактат  плазмы ≥5  ммоль /л) (УД – 2 А);
  • применение  метформина  и  йодсодержащих   РКП   противопоказано  при   СКФ<30 мл/мин /1,73м2,  наличии   интеркуррентных   заболеваний  с  нарушением  функции печени, сердечной  недостаточностью,    ишемией  миокарда  или периферических мышц, сепсисом,  тяжелыми инфекциями (УД – 1 А).
4)  У  пациентов  высокого  риска  повторное  определение  креатинина сыворотки (SCr)  проводится   через  48  и 72 часа после рентгенконтрастного исследования. (УД – 2D).
5)  У  пациентов  с  факторами  риска  развития   КИН  рекомендуется  использовать   изо-осмолярные (Iodixanol )  или  гипо-осмолярные (Iopamidol) йодсодержащие  РКП  (УД – 1 В).
6)  У  пациентов  со значительным  нарушением  функции   почек  предпочтительно назначение  изо-осмолярных йодсодержащих  РКП (УД – 2С).
7)  Не  рекомендуется  у  пациентов  высокого   риска  с  нарушенной  функцией  почек использовать   гадолиний -содержащие  РКП   (более  нефротоксичны,  чем йодсодержащие   контрасты,  в  дозах,  обеспечивающих  сопоставимый  уровень рентгенконтрастности  (УД – 2 В).
8) Рекомендуется  использовать  минимально  возможные   дозы  РКП,  позволяющие  достичь требуемого  диагностического  результата (НГ).
 
Среди факторов риска, связанных с РКП, имеют значение:  тип   контрастного препарата  (его осмолярность  и  вязкость), технология   применения  –  объем   (доза),  способ  введения   (внутриартериальный   или   внутривенный),  повторное  использование  в  течение короткого промежутка времени ,  наличие осложнений при  предыдущем применении.
РКП   не   реабсорбируется  в  почечных  канальцах,  его  период  полувыведения   при внутрисосудистом   применении  у  пациентов  с  нормальной  функцией  почек  составляет около  2  часов  и  в  течение  4  часов  экскретируется   75%,  а  в  течение  24  часов  –  98% назначенной  дозы.  Приблизительно  через  150  минут   концентрация  РКП стремительно снижается  у  пациентов  с  нормальной  почечной  функцией,  но  у  пациентов  с  выраженным  нарушением функции  почек эта фаза  отсрочена.
 
Классификация РКП:
- ионные  и  неионные,
- мономеры  и  димеры. 
 
Контрастные средства   первой   генерации  или   ионные  высокоосмолярные (осмолярность  >2000 mOsm/кгH2O) –  (например,  диатризоат)  имеют   самый   высокий   процент  различных   побочных реакций (10-12% у  пациентов  с  неотягощенным   анамнезом   и  до 50%  у  пациентов  группы риска).  
Контрастные  средства   второй   генерации  или   неионные  низкоосмолярные   с высокой   вязкостью  (осмолярность   600-1000  mOsm/кгH2O) –  (например,  йогексол   и йопромид)  обладают  меньшим  количеством  побочных  реакций,  меньшей   острой  токсичностью  и  широко  используются   в  клинической   практике .  Различные   побочные реакции   отмечены  у  1-3%  больных   с  неотягощенным   анамнезом   и  у  16%  пациентов группы риска.
РКП   третьей  генерации  или   изоосмолярные   неионные ( осмолярность  290 mOsm/kg –  изоосмолярное  крови   при   всех   концентрациях)  -  йодиксанол ,    вызывает  меньший осмотический   диурез ,  натриурез  и,  соответственно ,  меньшее   снижение  эффективного внутрисосудистого  объема.  При   его  применении  не   снижается  уровень  АД,  не   возникают 
нарушения   ритма   сердца   и  редко  встречаются  аллергические  реакции.  
 
Если  назначение   контраста  считают   соответствующим   у  пациентов  с  высоким  риском  (почечная   недостаточность,  СД    и  нарушение   функции   почек),  наиболее   важно  использовать   гипо -  или   изоосмолярные   РКП,  снижающие  риск   КИН  по  сравнению   с высокоосмолярны ми контрастами (13) .
В связи с риском  развития   нефрогенного  системного  фиброза  (НСФ) у пациентов с заболеваниями  почек с ХБП 4-5ст. противопоказано введение  хелатов гадолиния.

Таблица №1. Виды контрастных веществ, используемых в интервенционной ангиологии 

Виды контрастных веществ Международное название
 
 
Ионные
Мономеры (высокоосмолярные) Амидотриозат
Метриозат
Йокситаламат
Димеры (низкоосмолярные) Йоксаглат
 
 
Неионные
 
Мономеры (низкоосмолярные)
 
Йопромид
Йогексол
Йоверсол
Йобитридол
Димеры изоосмолярные Йодиксанол
 
Настоятельно рекомендуется по возможности минимизировать объем РКП и избегать повторного введения РКП в течение последующих 72 часов от первого РКИ [10]
 
Формула расчета объема рентген-контрастного препарата (РКП):
Рекомендуемое   максимальное  количество РКП для   введения   при   нормальной и сниженной почечной  функции рассчитывается по формуле:
 
объем РКП = расчетная СКФ х 2,39.
 
Фармакологические стратегии  профилактики:
У  пациентов  с  низким  риском  КИН  рекомендуется  использовать   пероральный   путь гидратации  при  уверенности адекватного потребления жидкости и соли (УД – 2 C).
Пациентам   с  повышенным   риском  развития   КИН  рекомендуется  не   ограничиваться  только   пероральным   введением   жидкости,  проведение   инфузионной   терапии предпочтительней,  чем  отказ от  нее (УД – 2 C).
У  пациентов  с  повышенным   риском  КИН  рекомендуется  адекватное   внутривенное  восполнение  объема  0,9%  физиологическим  раствором  хлорида  натрия   со  скоростью  1,0 -1,5 мл/кг /ч в течение 6 -12 часов до и после процедуры  (УД – 1 A).
Гидратация   0,9%  раствором  хлорида  натрия   в  сравнении   с  0,45%  является  предпочтительной (УД – 1 В).
У  пациентов  с  высоким   риском  КИН  возможна  альтернативная   гидратация  раствором  бикарбоната  натрия   (154 mEq /l  в 5 % растворе   глюкозы - (containing 3 ampoules/154 mmol of sodium bicarbonate in 0.85 litres 5% dextrose))  со   скоростью  3 мл/кг /ч  за   1 час  до  и  1 мл/кг /ч  в  течение  6 часов  после  введения   йодсодержащего РКП (УД – 1 A).
Пациентам   с  сахарным  диабетом  инфузионная   терапия  раствором  бикарбоната натрия  не  может  быть рекомендована (УД – 1 В).
Не рекомендуется использовать  для предотвращения или  лечения КИН:  

  • низкие  дозы допамина (УД – 1 A);
  • фенолдопам (УД – 1 С);
  • предсердный  натриурический  пептид  (УД – 1 C);
  • антагонисты аденозина (теофиллин )  (УД – 2 C);
  • блокаторы  кальциевых каналов (УД – 1С). 
Использование  петлевых  диуретиков   и  маннитола  увеличивают   риск   развития  КИН,  применение их в профилактике КИН не  оправдано (УД – 1 B).
Не  рекомендовано   использовать   мочегонные   средства   для  увеличения   количества мочи  при   установленном  ОПП  за   исключением   управления   объемной  перегрузкой (УД – 2 C).
Пациентам   с  анурией   вследствие   терминальной  ХПН,  находящихся   на   ЗПТ диализом,  может   проводиться  внутрисосудистое   введение   йодсодержащего  РКП без риска дополнительного повреждения  почек (УД – 1А).  
У диализных пациентов следует  избегать   осмотической   перегрузки   вследствие  внутрисосудистого введения  йодсодержащего РКП  и перегрузки  жидкостью  (УД – 1А).
Гидратацию у пациентов на   ПД следует проводить только   после оценки  состояния водного баланса (УД –1 В).
При   введении   йодсодержащего РКП   нет  необходимости   корреляции   времени  инъекции препарата с последующей  сессией ГД (УД –1 А). 
Нет необходимости   в дополнительной  сессии   ГД  по  удалению  йодсодержащих РКП (УД – 1А). 
 
Превентивный  гемодиализ или  гемодиафильтрация:
Рекомендации: 

  1. Профилактический ГД у пациентов с предшествующим нарушением функции почек, снижая концентрацию РКП   в плазме, не уменьшает риск развития  КИН (УД – 1 С).
  2.  Гемофильтрация перед и после рентгеноконтрастного исследования   пациентам группы очень высокого риска с ХБП 5 стадии   более  эффективна  в  предупреждении ОПП,  чем  гидратация  солевыми растворами .
  3. Не использовать   с профилактической целью   удаления РКП   интермиттирующий гемодиализ или гемодиафильтрацию (УД – 1 C).
 
Документация.
Любое введение контраста должно быть зафиксировано документально, документация должна включать следующую информацию:

  1. дата и время введения РКП;
  2. тип применяемого контраста;
  3. проводилась ли профилактика КИН;
  4. объем введенного РКП;
  5. любые реакции;
  6. другое лечение.


Приложение 3
 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
ПРОДЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ (МОДИФИКАЦИИ) И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ (ГЕМОСОРБЦИЯ / ПЛАЗМОСОРБЦИЯ / ПЛАЗМООБМЕН / ОДНОПОТОЧНЫЙ АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ)
 
1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

  1. Код(ы) МКБ-10
Код Название
Z49.0 Подготовительные процедуры для проведения диализа
Z49.1 Экстракорпоральный диализ
  1. Дата разработки протокола 14.03.2020
  2.  Сокращения, используемые в протоколе
KDIGO Kidney  Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
ГС    Гемосорбция
ПО Плазмообмен
ПС
 
Плазмосорбция
 
Spad
 
Single pass albumin dialysis (однопроточный альбуминовый диализ)
 
СПОН/ПОН Синдром полиорганной недостаточности/полиорганная недостаточность
  1. Пользователи протокола: нефрологи, нефрологи диализа, врачи реаниматологи.
  2. Категория пациентов: пациенты с острым почечным повреждением, СПОН, тХБП,  сепсисом, гепаторенальным синдромом, аллергическими заболеваниями, аутоиммунной патологией, отравлениями и т.д.
  3. Определения и термины
Для целей реализации настоящих клинических рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:
1. Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лечения или трансплантацией почки.
2. Гемодиафильтрация продленная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями является: использование низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин), потока диализата (12-18 л/ч) массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (онлайн) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры.
3. Гемодиализ продолжительный - специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высоко поточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови.
4. Гемофильтрация крови продолжительная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высоко поточную, высокопроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко - и средне молекулярных субстанций плазмы крови.
5. Гемосорбция - метод экстракорпорального очищения цельной крови от токсических веществ путём адсорбции токсинов и других патологических веществ на поверхности сорбента. Используется для удаления из крови различных токсических продуктов, в основном, гидрофобных субстанций, тогда как при гемодиализе удаляются гидрофильные вещества.
6. Плазмосорбция - метод экстракорпорального очищения плазмы от токсических веществ путём адсорбции токсинов и других патологических веществ на поверхности сорбента. Используется для удаления из крови различных токсических продуктов, в основном, гидрофобных субстанций, тогда как при гемодиализе удаляются гидрофильные вещества.
7. Терапевтический плазмообен - процедура, заключающаяся в удалении плазмы из крови пациента с последующим ее замещением солевыми растворами, альбумином или донорской плазмой.
 
1.8 Клиническая классификация.
Таблица 1. Классификация ОПП по классам RIFLE (R – risk, I – injury, F – failure, L- lost function, E – End Stage Renal Disease) - таблица 2

Классы Критерии по клубочковой фильтрации Критерии по диурезу
Риск – R ↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25% <0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение- I ↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50% <0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность – F ↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции – L Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность – E ТХПН>3мес
Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
 
Таблица 2. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Стадии Креатинин плазмы Объем выделяющий мочи
1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).  <0,5 мл/кг/час  за 6-12 часов
2 В 2,0-2,9 раза выше исходного.  <0,5 мл/кг/час  за ≥ 12 часов
3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или
у пациентов <18лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2
<0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥12 часов
Классификация гепаторенального синдрома:
Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.

  • гепаторенальный синдром I типа;
  • гепаторенальный синдром II типа.
По этиологии СПОН подразделяют на два основных вида:
  • ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их  искусственное замещение;
  • ятрогенная ПОН.
Классификация сепсиса по степени тяжести (3 международный консенсус по определению сепсиса  и септического шока [Сепсис-3]):
  • сепсис (подозревая инфекция, 2 балла по шкале qSOFA, прирост на 2 и более балла по шкале SOFА);
  • септический шок (сепсис + вазопрессоры + лактат >2 ммоль/л).
 
2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства:

  • ПЗПТ - восстановление водовыделительной и азотовыделительной функции почек, в случае отсутствия восстановления функции почек – перевод на амбулаторный диализ по месту жительства;
  • Экстракорпоральные методы дектоксикации -  детоксикация и удаление патологических иммунокомплексов.
    1. Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
    2. Показания к процедуре/ вмешательству:
Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПН являются:
1) ренальная ОПН с гиперкатаболизмом (прирост мочевины в сутки более 5 ммоль/л, креатинина – более 88 - 177, калия – более 0,5 ммоль/л);
2) олигурия (диурез < 0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л);
3) неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия, гипонатриемия;
4) отек легких, резистентный к диуретикам;
5) метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови < 7,2;
6) уремический перикардит/ уремическая энцефалопатия.
 
Показаниями для проведения продолженных методик ЗПТ – продленный вено-венозный гемодиализ, продленная вено-венозная гемофильтрация, продленная вено-венозная гемодиафильтрация являются:
1) ОПП:

  • у беременных и рожениц, в том числе при развитии преэклампсии;
  • у пациентов кардиохирургического и нейрохирургического профиля (ХСН III-IV стадия, сопровождающаяся тяжелой гипонатриемией, угроза отека мозга при неконтролируемой гипернатриемии);
  • при сепсисе;
  • при синдроме полиорганной недостаточности;
  • ОПП на фоне высокого гиперкатаболизма (панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.);
  • объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии;
  • при остром респираторном дистресс синдроме;
  • массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь;
  • гиперосмолярные комы.
 
2) пациенты с тХБП:

  • выраженная интрадиализная гипотензия,
  • угроза дисэквилибрум-синдрома,
  • отек легких при нестабильной гемодинамике
  • при необходимости внутривенной инфузии больших объемов растворов (включая парентеральное питание) и лекарственных препаратов.
 
Показания к гемосорбции и плазмосорбции – удаление цитокинов, эндотоксинов в зависимости от вида и типа сорбента.
Терапевтический плазмообмен: гипербилирубинемия, аутоиммунные патологии, детоксикация (в зависимости от типа плазмафильтра).
Однопоточный альбуминовый диализ: печеночно-почечная недостаточность, гипербилирубинемия.

  1. Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания к проведению процедур ПЗПТ – нет.
Относительные противопоказания к проведению процедур ПЗПТ:

  • геморрагический синдром любого происхождения;
  • выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
  • нарушения психического состояния пациента.
 
Применение диализных методик в разных стадиях ОПП (ориентировочная схема):

Проявления и стадии ренальной ОПП Методы лечения и профилактики
Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС
Ранняя гиперкалиемия (рабдомиолиз, гемолиз)
Ранний декомпенсированный ацидоз (метанол)
Гиперволемическая гипергидратация (диабет)
Гиперкальциемия (отравление витамином D, множественная миелома)
Интермиттирующая ГФ
 
ПГФ
 
Интремиттирующая ультрафильтрация
Интермиттирующий ГД, острый ПД
 
ОПП Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ
ОППН Плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация,
Альбуминовый диализ
 
Сравнение методов ЗПТ

Терапевтическая
цель
Гемодинамика Предпочтительный метод ЗПТ
Удаление жидкости Стабильная
Нестабильная
Изолированная УФ
МНУФ
Клиренс мочевины Стабильная
Нестабильная
ИГД
ПЗПТ: ПВВГД, ПВВГФ, ПВВГДФ
Угрожающая гиперкалиемия Стабильная/нестабильная Интермиттирующий ГД
Угрожающий метаболический ацидоз Стабильная
 
Нестабильная
ИГД
 
ПЗПТ
Тяжелая гиперфосфатемия Стабильная/нестабильная ПЗПТ
Отек мозга Нестабильная ПЗПТ
 
2.5. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: лабораторно-инструментальные исследования для проведения процедур ПЗПТ на уровне круглосуточного стационара смотреть в соответствии с КП «Острое повреждение почек».
 
2.6. Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Подготовка к сеансам ПЗПТ, ПО, ГС, ПС:
• предварительно у пациента устанавливается временный катетер.
• системная антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час, или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. Тщательно должно мониторироваться время свертывание крови, особенно при вводном гемодиализе. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда. Низкомолекулярный гепарин можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.

  • Регионарная антикоагуляция может проводиться введением гепарина в экстракорпоральный контур с последующей инактивацией раствором протамина сульфата при возврате крови в сосудистое русло. Альтернативой является применение цитратной антикоагуляции.  
При подключении пациента к аппарату врач, проводящий процедуру, выставляет параметры:
  • при ПЗПТ - скорости кровотока, потока диализирующего раствора/субституата, ультрафильтрации, режима пре-, пост- или микст-дилюции и температуры нагревателя индивидуально;
  • при ПО - скорости кровотока, потока свежезамороженной плазмы/альбумина/субституата, плазмотока, целевого объема эксфузии плазмы и температуры нагревателя индивидуально;
  • при ПС - скорости кровотока, плазмотока, времени процедуры и температуры нагревателя индивидуально;
  • при ГС - скорости кровотока, времени процедуры индивидуально;
  • при однопоточном альбуминовом диализе - скорости кровотока, потока диализирующего альбуминового диализата, ультрафильтрации и температуры нагревателя индивидуально;
  • проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы;
  • возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль;
  • контроль биохимических показателей крови до и после процедуры гемодиализа производится не реже одного раза в сутки.
Аппаратура для ПЗПТ включает опции для проведения гемосорбции и плазмопроцедур.
Для обеспечения проведения процедур ПЗПТ, гемосорбции и плазмотерапии применяются мобильные аппараты для ПЗПТ.
Расходные материалы для процедур ПЗПТ:

  • к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГД относятся: высокопоточный/низкопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.
  • к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГФ относятся: высокопоточный диализатор/гемофильтр, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль субституата/замещения, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.
  • к расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПВВГДФ относятся: высокопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, магистраль субституата/замещения, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров.
 
Диализатор должен иметь максимальную площадь соответственно весу пациента.
Эффективность и безопасность сеанса процедур связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям.
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ГС относятся: артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, гемосорбент.
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПС относятся:  артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, плазмофильтр, магистраль удаления плазмы, плазмосорбент.
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ПО относятся: артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, плазмофильтр, магистраль удаления плазмы, магистраль замещения, заместительный раствор (раствор человеческого альбумина, свежезамороженная плазма, физ раствор)
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса однопоточного альбуминового диализа относятся: сверхвысокопоточный диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, магистраль ультрафильтрации, магистраль диализата, а так же стерильные заводские гемофильтрационные растворы в пакетах объемом по 5 литров, 10% альбумин.
 
Лечение осложнений процедур ПЗПТ:
Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа:
1) перевод пациента в позицию Тренделенбурга;

  1. подача увлажненного 30% кислорода;
  2. отключить  ультрафильтрацию на аппарате искусственной почки;
  3. болюсное введение 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия/ гипертонического 10% раствора хлорида натрия / 40% раствора декстрозы/коллоидных растворов в венозную магистраль.
Артериальная гипертензия:
1) Достижение сухого веса пациента.
2) Купирование гипертонического криза: блокаторы кальциевых каналов короткого типа действия, препараты центрального типа действия альфа-адреноблокаторы.

  • Мышечные судороги - 0,9% раствор хлорида натрия / гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия / 40% раствор декстрозы внутривенно.
  • Головная боль. Может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.
  • Боль за грудиной и нарушения ритма сердца - коррекция ад, снижение скорости кровотока и ультрафильтрации, подача увлажненного кислорода.
  • Аллергические реакции - применение седативных лекарственных средств в сочетании с антигистаминными средствами.
 
2.7. Индикаторы эффективности процедур ПЗПТ:
Критериями адекватности процедур продленной ЗПТ являются:

  • снижение мочевины за процедуру не менее чем на 30 %;
  • поток эффлюента не менее 25мл/кг*ч, суммарный объем замещения/субституата за процедуру - не менее 20л;
  • длительность процедуры не менее 12ч.
2.7. Индикаторы эффективности процедур ПО, ПС, ГС, однопоточного альбуминового диализа:
  • снижение билирубинемии за процедуру не менее чем на 30%,
  • снижение уровня прокальцитонина, пресепсина, СРБ не менее чем на 20%.
 

Приложение 4
 
Алгоритм подготовки и проведения гемодиализа на стационарном аппарате искусственной почки
 
Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:

  • гемодиализатор (низкопоточный/высокопоточный) -1;
  • магистраль венозная -1;
  • магистраль артериальная -1;
  • концентрат А;
  • бикарбонатный картридж;
  • 1000,0 мл физ р-ра пак. - 1
 
Подготовка аппарата «искусственной почки» к сеансу гемодиализа.
Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка” (вместо канистры с концентратом Б, возможно использование специальных бикарбонатных картриджей).
Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.
 
Этапы подключения и отключения больного от аппарата «искусственная почка».
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

  1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
  2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
  3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу-вверх.
  4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
  5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
  6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
  7. Обороты насоса увеличиваются до 300 мл/мин и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
  8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
  9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин. При высоком риске кровотечения – возможно применения натрия цитрата в качестве антикоагулянта, либо – проведение диализа без применения антикоагулянтов.
  10. При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-380), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры, предстоящим объемом инфузии.
  11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.
  12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 30◦ к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 45◦ после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 180◦ для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.
  13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
  14.    После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
  15.     Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.
  16.     Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратковременно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
  17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.
  18. Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
Утилизировать использованные магистрали согласно  правилам обращения с медицинскими отходами.
 

Приложение 5
 
Алгоритм процедуры гемодиализа на аппарате для ПЗПТ
Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:

  • гемофильтр/ высокопоточный гемодиализатор -1;
  • магистраль венозная -1;
  • магистраль артериальная -1;
  • магистраль ультрафильтрата -1;
  • магистраль замещения -1;
  • 2 пустых мешка.
Растворы:
  • 5 л.диализирующего раствора (содержание калия – 0,0 ммоль/л; 2,0 ммоль/л; 4,0 ммоль/л ) - 2;
  • 2 л. физ раствор - 1;
  • 250 мл физ.раствора (для окончания процедуры) -1.
 
Подготовка растворов, шприца с гепарином.

  • Смешать 2- литровый стандартный раствор Na Cl 0,9% с 2500 ЕД гепарина;
  • Приготовить мешки субституата.
  • Установить шприц с гепарином на перфузоре.
 
Подготовить аппарат к работе:

  1. Подключить систему к источнику питания.
  2. Включить аппарат.
  3. Выбор типа процедуры.
  4. Аппарат проходит самотестирование.
  5. После завершения самотестирования необходимо начать навешивание одноразовых расходных материалов.
  6. На  весы установить два пакета с диализирующим р-ром – на правую сторону, один мешок с 2,0 л физ.рР-ра на левую сторону, пакет для сбора ультрафильтрата положить на основание аппарата.
  7. Во время процедуры заполнения появится сообщение «перевернуть фильтр нижней стороной вверх».
  8. Установить необходимые параметров для проведения процедуры (возможна установка до заполнения или после, непосредственно перед процедурой).
  9. Затем аппарат проходит тестирование на герметичность собранной системы. В течение заполнения и промывки выполняются следующие тесты: тест весов, тест воздушного детектора, тест насоса диализата(МР3), тест нагревателя, разовый тест утечки, тестрегулировки уровня, и калибровка насосных констант.
  10. Промывка и заполнение контура крови  раствор Na Cl. 0,9%.  
  11. Снять пакет с физ р-ром с весов, повесить пакеты для сбора ультрафильтрата на держатель весов.
  12. Присоединить артериальную и венозные магистрали к соответствующему порту сосудистого доступа пациента и начать процедуру.
 
Завершение процедуры:
Отключение пациента от аппарата:

  1. После подтверждения окончания процедуры, остановить насос кровообращения, подключить артериальную магистраль к  флакону с 250 мл раствора Na Cl  0,9%  и начать возврат крови.
  2. После окончания процедуры отсоединить венозную магистраль от сосудистого доступа пациента.
  3. Снять использованные расходные материалы с аппарата.
  4. Утилизировать использованные магистрали согласно.


Приложение 6
 
Алгоритм процедуры гемофильтрации на аппарате для ПЗПТ
Приготовить комплект одноразовых расходных материалов:

  • гемофильтр/ высокопоточный гемодиализатор -1;
  • магистраль венозная -1;
  • магистраль артериальная -1;
  • магистраль ультрафильтрата -1;
  • магистраль замещения -1;
  • 2 пустых мешка.
Растворы:
  • 5 л. диализирующего раствора (содержание калия – 0,0 ммоль/л; 2,0 ммоль/л; 4,0 ммоль/л) - 2;
  • 2 л. Физ. раствор - 1;
  • 250 мл физ. раствора (для окончания процедуры) -1.
 
Приготовить раствор для промывки системы:
Смешать 2- литровый стандартный  раствор Na Cl 0,9% с 2500 ЕД гепарина.
 
Подготовить аппарат к работе:

  • подключить систему к источнику питания;
  • включить аппарат;
  • выбор новой процедуры;
  • после включения аппарат проходит самотестирование;
  • после завершения самотестирования необходимо начать навешивание одноразовых расходных материалов;
  • установить шприц с гепарином;
  • навесить мешок фильтрата;
  • установить необходимые параметров для проведения процедуры;
  • затем аппарат проходит тест на герметичность собранной системы;
  • промывка и заполнение контура крови раствор Na Cl 0,9%;  
  • ультрафильтрационная промывка;
  • гигиена рук;
  • присоединить артериальную и венозные магистрали к соответствующему порту сосудистого доступа пациента и начать процедуру.
 
Завершение процедуры:
Отключение пациента от аппарата:

  • После подтверждения окончания процедуры, остановить насос кровообращения, подключить артериальную магистраль к флакону с 250 мл раствора Na Cl 0,9% и начать возврат крови;
  • после окончания процедуры отсоединить венозную магистраль от сосудистого доступа пациента;
  • снять использованные расходные материалы с аппарата;
  • утилизировать использованные магистрали согласно правилам обращения, с медицинским отходами;
  • гигиена рук.


Приложение 7
 
Карта гемодиализа
 
Карта №___________ Журнал №__________ ИБ №___________  Дата __________________
ФИО пациента _________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ Отделение ________________________________
Начало процедуры ________________   Окончание процедуры__________________                        
Длительность терапии ___________час/мин
Гемодиализатор ________________      Гепарин  всего на процедуру   _________ ЕД                  
Натрий  ___________             Ультрафильтрация __________ мл     Кровоток  __________  мл/мин.  
Поток диализата ___________ мл/мин
 

Время, час:мин            
Показатели До процедуры 1час 2час 3час 4 час Окончание процедуры
АД
 
           
Пульс  
 
         
АСТ            
Скорость кровотока, мл/мин            
Гепарин, ЕД/час            
4% калия хлорид ____ мл, скорость _______ мл/час в/в            
Дополнительно
 
 
 
 
 
 
 
 
Вес до ГД                   кг                                                                    Вес после ГД                     кг
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена  
 
Врач:  _____________________                                           ССД:    ________________________                                                                                              
           _____________________                                                         ________________________


Приложение 8

Карта гемодиафильтрации
Карта № _______ Журнал №________  ИБ №___________  Дата____________________
ФИО пациента ______________________________________________________________
Дата рождения___________________ Отделение _______________________
Начало процедуры___________  Окончание процедуры ___________  
Длительность терапии  ___________ час/мин
Гемодиализатор _______________  Гепарин всего на процедуру ___________ЕД.
Натрий _________    Кровоток ________ мл/мин.   Заместительный раствор_________________________ мл.
Объем замещения______________ мл.   Поток  замещения_____________ мл/час.  
Ультрафильтрация общая _____________ мл.  Ультрафильтрация фактическая___________ мл.
Поток диализата  ______________ мл/мин.


Время ,ч:мин              
Гемодинамика До процедуры 1час 2час 3час 4 час 5 час После процедуры
АД
 
 
 
           
Пульс  
 
           
АСТ
 
             
Скорость кровотока, мл/мин              
Поток замещения              
Гепарин, ЕД/час              
______________
5000 ml
             
4% калия хлорид ____ мл, скорость _______ мл/час в/в              
Дополнительно
 
 
 
 
 
 
 
 
Вес до ГД ____________кг                                                                                  Вес после ГД ____________ кг
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена   
Врач:___________________________                                               ССД:__________________________
          ___________________________                                                       _________________________



Приложение 9
 
Карта гемодиализа с цитратной антикоагуляцией №
 
Карта № ____________      Журнал №___________        ИБ № ____________  Дата _____________________
ФИО пациента ___________________________________________
Дата рождения _____________________  Отделение ________________________________
Начало процедуры___________________  Окончание процедуры_____________________                 
Длительность терапии ___________часа      Кровоток       _______     мл/мин.   Натрий          ______               
 Гемодиализатор  ______________    Натрия цитрат 4% 250 мл №_______ Кальция хлорид 10% _______ мл. Магния сульфат 25% _________ мл   Заместительный раствор _____________ мл. 
Ультрафильтрация общая ___________ мл.  Ультрафильтрация фактическая_________ мл.
Поток диализата _____________ мл/мин

Время, час:мин            
Время терапии            
АД, мм рт ст
 
           
ЧСС, уд/мин
 
           
Поток замещения, мл/час            
Натрия цитрат 4%, мл/час            
Кальция хлорид 10%, мл/час            
Магния сульфат 10%, мл/час            
Скорость общей ультрафильтрации, мл/час            
Скорость ультрафильтрации фактической, мл/час            
Общий объем ультрафильтрации, мл            
Скорость кровотока, мл/мин            
Дополнительно
 
 
 
Вес до ГД  _________кг                                                                            Вес после ГД   ________кг
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена  
Врач:___________________________                                               ССД:__________________________
          ___________________________                                                        __________________________
 

Приложение 10
 
Карта гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией №
Карта № ____________      Журнал №___________        ИБ № ____________  Дата _____________________
ФИО пациента ___________________________________________
Дата рождения _____________________  Отделение ________________________________
Начало процедуры___________________  Окончание процедуры_____________________                 
Длительность терапии ___________часа      Кровоток       _______     мл/мин.   Натрий          ______               
 Гемодиализатор  ______________    Натрия цитрат 4% 250 мл №_______ Кальция хлорид 10% _______ мл. Магния сульфат 25% _________ мл   Заместительный раствор _____________ мл. 
Объем замещения________________________ мл. Поток замещения __________ мл/час
Ультрафильтрация общая ___________ мл.  Ультрафильтрация фактическая_________ мл.
Поток диализата _____________ мл/мин

Время, час:мин            
Время терапии            
АД, мм рт ст
 
           
ЧСС, уд/мин
 
           
Поток замещения, мл/час            
Натрия цитрат 4%, мл/час            
Кальция хлорид 10%, мл/час            
Магния сульфат 10%, мл/час            
Скорость общей ультрафильтрации, мл/час            
Скорость ультрафильтрации фактической, мл/час            
Общий объем ультрафильтрации, мл            
Скорость кровотока, мл/мин            
Дополнительно
 
 

Вес до ГД  _________кг                                                                            Вес после ГД   ________кг
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена  
Врач:___________________________                                               ССД:__________________________
          ___________________________                                                        __________________________
 
 
Приложение 11

Карта   гемосорбции  № ____/______
 
Карта № ______ Журнал №_______  ИБ №__________ Дата_____________
ФИО пациента _______________________________________________________________________     Дата рождения___________________                    Отделение _________________________________
Диагноз_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гемосорбент :  ____________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________
Промывка:________________________________________________________________________
0,9% натрия хлорид на подготовку__________мл    Гепарин: на подготовку______________ЕД. Гепарин  на процедуру ________________ ЕД.
Другой антикоагулянт_____________________      Доза_______________________
Начало процедуры_________ Окончание процедуры ___________
Длительность терапии ______ ч:мин                  Кровоток ________ мл/мин.
 

Время терапии До
процедуры
            После
процедуры
АД
 
 
 
             
          Пульс  
 
             
Кровоток, мл/мин
 
               
Гепарин  ____ЕД на  ____ мл NaCl 0.9%                
Скорость ЕД/час
 
               
АСТ, сек
 
               
Дополнительно
 
 
 
 
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы, окончательная обработка аппарата произведена   
Врач:___________________________                                               ССД:__________________________
          ___________________________                                                       __________________________
 

Приложение 12

Карта гемофильтрации / гемодиафильтрации
Карта № __________ Журнал №__________   Аппарат_____________________       
Набор_______________________    Гемодиализатор ____________________         Замещающая жидкость_________________________________  
Фамилия_____________________________________Имя_________________________________Отчество________________________________
Дата рождения_____________________________ Код №_____________________________ История №____________________
Домашний адрес          __________________________________________________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
­­­­­­­­­­__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Начало процедуры ________час ________мин.           Дата «______» __________201___ год    ЧСС______ уд/мин. АД ___________мм. рт. ст.
Окончание процедуры _______час_______мин.         Дата «______» __________201___ год    ЧСС______ уд/мин. АД____________мм. рт. ст.                            
Время терапии:_____________          Общий объем  ультрафильтрации___________ мл.        Объем диализата ______________  мл.
Объем замещения постдилюция/предилюция _________________ мл.
Общая доза антикоагулянта за процедуру ______________________ЕД.
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена   
              Врач:  ______________________________                                        ССД: ______________________ / ______________________
                          ______________________________                                                    ______________________ / ______________________

 



Приложение 13

Карта гемофильтрации / гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией
Карта № __________ Журнал №__________      Аппарат_____________________          
Набор________________    Гемодиализатор  ______________         Замещающая жидкость __________________________  
Фамилия_____________________________________Имя_________________________________Отчество________________________________
Дата рождения_____________________________ Код №_____________________________ История №____________________
Домашний адрес          __________________________________________________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Начало процедуры _________час _______мин.              Дата «____» _________201___ год       ЧСС_________ уд/мин. АД _________мм. рт. ст.            
Окончание процедуры ______час ______мин.           Дата «____» _________201___з год       ЧСС_________ уд/мин. АД _________мм. рт. ст.          
Время терапии:_____________                    Общий объем  ультрафильтрации___________ мл. 
Объем диализата _________________мл.    Объем замещения  _________________мл.
4% натрия цитрат 250 мл №_________ за процедуру_________ мл 
Кальция хлорид/глюконат 10% ________ мл за процедуру.
 Магния сульфат 25% _________________________ мл за процедуру.
Фактическая ультрафильтрация_______ мл. 
Одноразовые расходные материалы (класс В)  утилизированы  и окончательная обработка аппарата произведена   
Врач:  ____________________                          Процедурные  м/с (м/б): ____________________________




Приложение 14

Карта центрифужного плазмафереза/плазмообмен
 
Процедура: №_________________ Журнал: № _____________   Дата:                                     
Ф.И.О. пациента:                                                                                          ____________________
Дата рождения:_________________________ Отделение: ______________________________
АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 
Аппарат:_______________________________________________
Заместительный раствор:__________________________________________________________
Инфузия до: ______________________________________   ____________ мл. в/в кап., в/в стр.
Инфузия после: ___________________________________   ___________ мл. в/в кап., в/в стр.
4 % цитрат натрия 250 мл. № _________ Использованный объем: _____________________ мл 
Другой антикоагулянт:_____________________________ Общая доза__________
Объем эксфузии: __________________ мл.   Объем обработанной крови: ___________________ мл
Начало процедуры: ___________ ч/мин.    Конец процедуры: ___________ ч/мин.
Время процедуры: ___________ ч/мин.

  до процедуры       конец процедуры через 15 мин после процедуры
АД            
пульс            
температура            
 
Сосудистый доступ: ___________________________________________________________________
Осложнение: _________________________________________________________________________
Особенности: ________________________________________________________________________
Дополнительное лечение: ___________________________________________________________

Врач: ____________________________                               ССД: _______________________________


Приложение 15

Карта мембранного плазмообмена
 
Карта № ______ Журнал №_______  ИБ №__________ Дата_____________
ФИО пациента ________________________________________ Дата рождения_______________
Отделение _______________________ Кит№ _________
Плазмафильтр ____________  Гепарин всего на процедуру ___________ЕД. 
Начало процедуры_________ Окончание процедуры ___________   Длительность терапии _______
Кровоток ________ мл/мин. Плазмоток _________ мл/мин. Объем замещения __________ мл.
Заместительный раствор ______________________            Гепарин ___________ ЕД  мл/ч
Объем эксфузии __________________ мл.  
 

Время, ч:мин            
Время терапии До про
цедуры
        После
 процедуры
АД
 
 
 
         
ЧСС  
 
         
АСТ
 
           
Скорость
Плазмотока,
 мл/мин
           
Гепарин, ЕД/час            
Дополнительно  
 
Врач: _______________________
ССД: ________________________

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх