Осложненная катаракта

Классификация осложненной катаракты в зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика [4]:

1. ядерная катаракта;

2. кортикальная (корковая) катаракта;

3. задняя субкапсулярная катаракта;

4. тотальная (полная) катаракта.

Классификация травматической катаракты в зависимости от характера травматического воздействия:

1. Травматическая катаракта после проникающих ранений глазного яблока;

2. Травматическая катаракта после тупых травм глазного яблока.

Классификация афакии в зависимости от этиологии:

1. Врожденная афакия;

2. Приобретенная афакия:

   - послеоперационная

   - посттравматическая

Классификация вывиха хрусталика в зависимости от его положения [4]:

1. Вывих в переднюю камеру;

2. Вывих в стекловидное тело:

   - фиксированный – хрусталик неподвижен, фиксирован спайками к сетчатке, диску зрительного нерва, цилиарному телу;

   - подвижный – хрусталик свободно перемещается в стекловидном теле; в положении больного сидя или стоя хрусталик находится в нижнем отделе витреальной полости. В положении лежа – хрусталик перемещается к диску зрительного нерва;

   - мигрирующий – хрусталик очень подвижен, может перемещаться из витреальной полости в переднюю камеру и обратно.

Отрицательное воздействие на весьма уязвимые процессы обмена в хрусталике оказывают изменения, происходящие в других структурах глазного яблока, или общая соматическая патология. Тяжелые рецидивирующие воспалительные заболевания глаз, дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое приводит к нарушению метаболизма хрусталика. Осложненная катаракта развивается при рецидивирующем иридоциклите, хориоретините, дистрофиях радужки и цилиарного тела (синдром Фукса), глаукоме, миопии, гиперметропии, патологии стекловидного тела и сетчатки, псевдоэксфолиативном синдроме [1, 148].

Наиболее распространенными факторами риска развития катаракты являются, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия. Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом [129, 130, 133].

Следует отметить, что термин «осложненная катаракта» обозначает не только тяжесть глазной патологии, но и говорит о трудностях, которые могут возникнуть во время хирургического вмешательства, о непредсказуемости функционального результата [132].

К факторам, осложняющим хирургическое лечение катаракты, относят [132, 148]:

- Наличие сопутствующей патологии (глаукома, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы и др.);

- Анатомо-топографические особенности глаза;

- Рефракционные нарушения высоких и средних степеней;

- Псевдоэксфолиативный синдром;

- Наличие помутнений оптических сред;

- Предшествующие хирургические вмешательства на глазном яблоке (авитрия и т.д.);

- Воспалительные заболевания глаза в анамнезе;

- Наличие серьезной сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма, мерцательная аритмия).

Патогенез

По мнению ряда авторов, изменение состава водянистой влаги передней камеры с образованием аномальных метаболитов приводит к деструкции белка хрусталиковых волокон. Установлено также, что при катаракте происходит изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика, наблюдается скопление в его тканях натрия, кальция, цинка и воды, уменьшение калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, связанных с- кристаллинов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, цитохрома. Снижается активность АТФ-синтазы, пируватфосфокиназы, карбоангидразы и т.д. Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, всё еще остается открытым [1, 149].

Воздействие на обменные процессы в хрусталике могут оказывать изменения, происходящие в других тканях глаза, или общая патология организма. Рецидивирующие воспалительные заболевания глаза, а также дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое в свою очередь приводит к нарушению обменных процессов в хрусталике и развитию помутнений. Как осложнение основного глазного заболевания катаракта развивается при рецидивирующих иридоциклитах и хориоретинитах различной этиологии, далеко зашедшей терминальной глаукоме и др.

Катаракта может возникнуть при эндокринной патологии, при этом чаще всего в клинической практике наблюдается диабетическая катаракта. Она развивается при тяжелом течении болезни в любом возрасте, чаще бывает двусторонней [133, 134].

Хрусталик очень чувствителен ко всем неблагоприятным факторам внешней среды, будь то механическое, химическое, термическое или лучевое воздействие.

Посттравматические изменения в хрусталике могут проявляться не только помутнением, но и смещением хрусталика (вывихом или подвывихом) в результате полного или частичного отрыва цинновой связки.

При нарушении связочного аппарата хрусталика возникает его смещение – эктопия, что сопровождается анатомо-топографическими изменениями структуры переднего отрезка глаза [135-137]. Пациенты с подвывихом хрусталика относятся к сложной категории больных, что определяется не только клиникой, но и значительным риском операционных (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела и др.) и послеоперационных (вторичная глаукома, отслойка сетчатки, иридоциклит и др.) осложнений, неудовлетворительным исходом лечения [138].

Подвывих хрусталика возникает из-за наличия дефектов или растяжения цинновой связки, развивающихся под влиянием различных факторов. Дислокации хрусталика бывают врожденные и приобретенные, травматические и спонтанные [138]. Спонтанные смещения хрусталика на фоне катаракты обусловлены, как правило, дегенеративными изменениями волокон цинновой связки воспалительного или возрастного характера. Несостоятельность связок хрусталика может быть локализованной или обширной. Травмы глаза или врожденные дефекты могут приводить к локализованному повреждению цинновой связки. Такие системные заболевания, как синдром Марфана, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) и др., могут вызывать обширные изменения и в других структурах глаза [135]. Наиболее частой причиной возникновения (до 50% случаев) слабости связок хрусталика отмечается ПЭС, при котором происходит прогрессирующая деградация, приводящая в факодонезу и подвывиху хрусталика, а также к позднему псевдофакодонезу и дислокации ИОЛ [139, 142, 140, 143].

Нередко факторами риска для ослабления связочного аппарата хрусталика, влияющими на результаты ФЭК и стабильное положение ИОЛ, отмечены также глаукома [141], миопия высокой степени, травмы, увеиты, сахарный диабет и др. [144, 145].

Осложненная катаракта при высокой близорукости встречается в 15-55% случаев и формируется у пациентов на 10 лет раньше, чем старческая катаракта [50, 53]. Частое развитие миопической катаракты у лиц трудоспособного возраста [15] в условиях современного общества, диктующего повышенные требования к качеству зрительных функций, определяет социальную значимость данной патологии и актуальность поиска эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболевания и его осложнений [12].

Увеальная катаракта наблюдается у 8 – 78 % пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки, причем наиболее часто при переднем увеите [128].

В патогенезе увеальной катаракты рассматриваются несколько механизмов: аутоиммунный механизм, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера с накоплением лизолецитина [7], макрофагов, роль свободно–радикального окисления [16], а также длительно используемых при лечении увеита кортикостероидов [128, 146]. 

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является значимым фактором риска развития катаракты, а его проявления создают неблагоприятный «фон», усугубляющий ее течение, хирургическое лечение и его исход [139, 140].

Катаракта – это наиболее частая причина предотвратимой слепоты в мире, диагностируется у 60–90% людей, достигших 50-60-летнего возраста. Распространенность катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения [36, 41, 147].

В единственном на настоящий момент в Российской Федерации популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречалось у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [2].

На настоящий момент в РФ диагноз катаракта установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с помутнением хрусталика равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности [3].

Врожденная афакия относится к числу орфанных заболеваний, частота ее развития в популяции изучена недостаточно. Вместе с тем, с каждым годом возрастает число послеоперационных афакий, являющихся следствием экстракции катаракты. Риск развития приобретенной формы заболевания резко возрастает в возрасте после 40 лет. Прогнозируется увеличение численности приобретенных форм заболевания в экономически благополучных странах.

Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, при этом в общей популяции больных с катарактой подвывих и вывих хрусталика встречается в 5–15% случаев [216].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез

2. Физикальное обследование

3. Лабораторные диагностические исследования

4. Инструментальные диагностические исследования

5. Иные диагностические исследования

1. Консервативное лечение

Консервативное лечение осложненной катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

2. Хирургическое лечение
 

• Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом осложненная катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ (Экстракция хрусталика А16.26.092) (Возможно применение и в том числе: Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) при отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [1, 4, 6, 14, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.093.002).
 

• Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций и наличия сопутствующих патологий [6, 17, 172].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту.
 

• Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни [17, 18, 118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Показаниями к хирургическому лечению осложненной катаракты являются:

• снижение остроты зрения вследствие помутнения хрусталика;

• клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой;

• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

• нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу осложненной катаракты являются:

• уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;

• наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;

• отсутствие инструментальной базы, оборудования, расходных материалов, анестезиологического обеспечения в лечебном учреждении, не позволяющее безопасно выполнить объем хирургического вмешательства;

• отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

• получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

  • обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел «Офтальмологическое обследование»); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

  • провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

  • обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

  • определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

  • определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

  • ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.
     

• Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендована экстракция хрусталика (А16.26.092) (экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.093.002) [17, 18, 172, 173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для профилактики развития вторичной катаракты одним из этапов операции может быть выполнение заднего капсулорексиса [210].
 

• Рекомендовано в случаях хирургического лечения катаракты у детей проведение факоаспирации («Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» А16.26.093) с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.094) [146, 210].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется всем пациентам с осложнённой катарактой для профилактики инфекционных осложнений применение противомикробных препаратов S01A до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), а также всем пациентам проводить терапию антихолинергическими средствами S01FA и/или симпатомиметиками, кроме противоглаукомных препаратов S01FB, в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) [26, 27, 217, 218],

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Всем пациентам рекомендовано местное применение #повидон-йода** (ПВЙ**) в качестве основной формы профилактики острого бактериального послеоперационного эндофтальмита (далее — ОБПЭ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 7,5% или 10% #повидон-йода**, раствора для местного и наружного применения, на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. В тех случаях, когда применение #повидон-йода** противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0.05% #хлоргексидин**, раствор для местного и наружного применения (водный) [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: литературные данные свидетельствуют в пользу применения #повидон-йода** (ПВЙ**) в качестве основного средства предоперационной подготовки с доказанной эффективностью [25].

Результаты проспективного рандомизированного исследования с участием 132 взрослых пациентов (87 женщины, 45 мужчин), показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с местным применением #повидон-йода** (ПВЙ**), раствора для местного и наружного применения (на роговицу, в конъюнктивальный мешок и на кожу вокруг глаза), в комбинации с инстилляцией в конъюнктивальный мешок #левофлоксацина**, взрослым, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки по сравнению с применением только ПВЙ** [105].
 

• Рекомендована взрослым пациентам инстилляция в конъюнктивальный мешок #левофлоксацина**, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки до оперативного вмешательства в комбинации с местным применением 7,5% или 10% #повидон-йода**, раствора для местного и наружного применения, в качестве формы профилактики ОБПЭ [105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 

• Факоэмульсификацию с использованием фемтосекундного лазера (А16.26.093.001) для замены помутневшего хрусталика рекомендуется проводить в осложнённых ситуациях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20, 23, 176-181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением – альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20-22].
 

• Рекомендована имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24, 182-185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендовано всем пациентам по завершении оперативного лечения с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применять инстилляции противомикробных препаратов S01A, кортикостероидов S01BA и/или нестероидных противовоспалительных препаратов S01BC [25, 27, 186, 187].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Имплантация ИОЛ (А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28, 188-190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в случае осложненного течения хирургического вмешательства, при недостаточном визуальном контроле, при необходимости дополнительного хирургического лечения, а также в случае отсутствия модели ИОЛ, необходимой для надежной фиксации внутри глаза, рекомендовано завершить операцию без имплантации ИОЛ.
 

• Рекомендована имплантация заднекамерной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***) в капсульный мешок для коррекции афакии, т. к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантом выбора может быть имплантация ИОЛ в заднюю камеру глаза с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде [28-35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или транссклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28-35]. В случае невозможности надежной фиксации ИОЛ внутри глаза рекомендовано завершение операции без имплантации ИОЛ.
 

• Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3-4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) с подшиванием к радужке или фиксацией к склере с возможным проведением трехпортовой витрэктомии [28-35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Сочетание катаракты и глаукомы

• С целью уменьшения послеоперационных осложнений для взрослых пациентов рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном инстилляцией противоглаукомных препаратов (противоглаукомные препараты и миотические средства S01E) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции [36, 37].
 

• С целью профилактики реактивной гипертензии после операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, у взрослых пациентов с ПОУГ, рекомендовано применять гипотензивную терапию в пред- и постоперационном периоде [103-104, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• С целью компенсации ВГД и замены помутневшего хрусталика рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы (А16.26.093.002 Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы в сочетании с антиглаукоматозной операцией, в том числе А16.26.117 Непроникающая глубокая склерэктомия, А16.26.117.001 Непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием, А16.26.118 Прочие непроникающие антиглаукоматозные операции, А16.26.133 Микроинвазивная хирургия шлеммова канала, А16.26.070 Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия)) при отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме [36-40, 194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ФЭК, комбинированная с АГО, может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению максимальной корригированной остроты зрения [36-40]. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства [36- 40].
 

• С целью снижения негативного влияния высокого уровня ВГД интраоперационно (во время операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы) рекомендовано взрослым пациентам применять его наиболее оптимально безопасные значения, заданные и контролируемые аппаратно (с помощью систем офтальмологических хирургических). Целевым ВГД допустимо считать близкое к физиологическому. Возможность и безопасность интраоперационного применения такого давления хирург должен оценить самостоятельно, в том числе на основе данных о технических характеристиках применяемых систем [94-96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендовано применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа (допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложнённых случаях) [97-102, 192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Обезболивание

• Рекомендовано применение в качестве предоперационной подготовки #ацетазоламида** (противопоказан к применению у детей в возрасте до 3 лет), крыло-орбитальной блокады (A11.07.011 Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область), а в случае необходимости – углубленного анестезиологического пособия в виде сочетанной анестезии (В01.003.004.011) при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме [125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендовано всем пациентам с вывихом хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру показано удаление вывихнутого хрусталика (А16.26.092.002) в кратчайшие сроки (при отсутствии противопоказаний) для предупреждения развития осложнений, таких как вторичная глаукома, иридоциклит, выраженные деструктивные изменения стекловидного тела, пролиферативный ретинит, отслойка сетчатки и дегенерация роговицы. Оперативное вмешательство по поводу вывихнутого в стекловидное тело хрусталика может сопровождаться серьезными интраоперационными осложнениями, что требует индивидуального подхода к тактике лечения таких пациентов. При отсутствии противопоказаний, вывихнутый хрусталик независимо от степени прозрачности подлежит удалению [138, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• На современном этапе рекомендуется хирургическое удаление вывихнутого хрусталика (А16.26.092.002) следующими методами: ленсвитрэктомии, факоэмульсификации вывихнутого хрусталика после его фиксации и центрации, а также удаление хрусталика через корнеосклеральный разрез после выведения его в переднюю камеру глаза [138, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Оптика и рефракция

• Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные сферические и асферические ИОЛ (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) [41-48, 196, 197].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [41-48].
 

• Линза интраокулярная торическая (и в том числе линза интраокулярная для задней камеры глаза псевдофакичная ***) для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр при условии внутрикапсульной фиксации ИОЛ [49-53, 198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – взрослые

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – дети

Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9% случаях имеется астигматизм более 1,25 Дптр [54]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ [49-53]. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме от 1,0 Дптр.
 

• Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации мультифокальных ИОЛ или ИОЛ с расширенной глубиной фокуса [55-57, 87-88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект) [55-57]. Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование – особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.
 

• Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в запланированную рефракцию [58-61, 63-68, 200-203].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также с расширенной глубиной фокуса) всем пациентам осложненной катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчёта новых поколений [89-93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением, позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.
 

Помутнения задней капсулы хрусталика

• Рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия при помутнении задней капсулы хрусталика для улучшения остроты зрения [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют [69-73]. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии – от 3 до 53% в течение 3 лет [73]. По данным исследования Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2%. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0- 4,7% случаев [69-73]. Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна.

Диетотерапия не применяется.
 

3. Иное лечение

Не предусмотрено

 

• Рекомендован пациентам после хирургического лечения осложнённой катаракты подбор очковой коррекции зрения (а также контактной коррекции зрения) для дали и близи при необходимости. Сроки оптической коррекции определяются индивидуально, как правило, через 3-4 недели после операции [74, 214, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) – взрослые

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) – дети
 

• В случае наличия противопоказаний для хирургического лечения (имплантации ИОЛ) у пациентов с афакией рекомендован подбор средств оптической коррекции (очковой коррекции зрения А23.26.001, контактной коррекции зрения А23.26.002) [213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

1) Врач-офтальмолог поликлиники: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар или для выполнения амбулаторной хирургии для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.

2) В медицинской организации: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный), сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар или амбулаторное лечение при высоких зрительных функциях парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции.

3) Проведение хирургического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом.

4) Преимущественным является внедрение стационар-замещающих форм оказании специализированной медицинской помощи пациентам с осложненной катарактой, что позволяет выполнять больший объем оперативного лечения, более рационально использовать материально-технические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения [119, 120].

Критерием отбора пациентов для проведения факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях является наличие катаракты без серьезных сопутствующих патологий глаза, таких как: обширное помутнение роговицы, подвывих хрусталика 3-4 степени, узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе). Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции [118,119].

На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день. Выполняется визометрия А02.26.004, которая заключается в проверке не корригированной и корригированной остроты зрения), офтальмотонометрия, биомикроскопия глаза. В послеоперационном периоде с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применяются инстилляции противомикробных препаратов S01A, кортикостероидов S01BA и/или нестероидных противовоспалительных препаратов S01BC.

5) Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

• Рекомендован взрослым пациентам при отсутствии осложнений прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в норме на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции с целью оценки динамики клинического выздоровления [6, 7, 75-78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с большей частотой показан при атипичном течении послеоперационного периода и развитии осложнений. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов, в частности Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза (NEI-VFQ 25) (Приложение Г1-ГN) [79, 80].
 

• При каждом приёме (осмотре, консультации) врача-офтальмолога повторном для оценки состояния глаза рекомендовано выполнять определенный объем процедур:

- сбор промежуточного анамнеза (используемые медикаменты, наличие новых симптомов и оценка пациентом своего зрения);

- определение зрительных функций (визометрия, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям);

- офтальмотонометрия;

- биомикроскопия глаза;

- консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;

- определение дальнейшей тактики ведения [6, 7, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза показана при наличии обоснованных подозрений или высокого риска развития патологии глазного дна. В случаях, когда имеет место недостаточное улучшение зрительных функций по сравнению с ожидаемым, необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для выяснения причины.
 

• Рекомендовано всем пациентам с целью профилактики развития катаракты ношение солнечных очков с УФ-фильтром, особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией [81, 82, 206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения являются недоказанными. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема витаминов (А11) и минеральных добавок. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают на дозозависимый эффект. Кумулятивное воздействие лучей ультрафиолетового спектра на протяжении длительных отрезков жизни индивидуума также может ассоциироваться с помутнением хрусталика.
 

• Всем пациентам рекомендован отказ от курения, компенсация сахарного диабета для профилактики развития катаракты [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Всем пациентам рекомендован отказ от длительного приема кортикостероидов системного действия для профилактики развития катаракты [83, 207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально (кортикостероиды системного действия H02) и ингаляционно (другие средства для ингаляционного введения, применяемые для обструктивных заболеваний дыхательных путей – глюкокортикоиды R03BA), должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты, возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом.