Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами (взрослое и детское население)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

8 ноября 2022 г. № 108

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с аффективными расстройствами настроения (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами приема пищи (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами сна неорганической этиологии (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с послеродовым периодом, не классифицированными в других рубриках (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с умственной отсталостью (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами психологического (психического) развития (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с поведенческими и эмоциональными расстройствами, обычно начинающимися в детском и подростковом возрасте (взрослое и детское население)» (прилагается).

2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2010 г. № 1387 «О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами»; приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 мая 2016 г. № 502 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2010 г. № 1387».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Первый заместитель Министра Е.Н.Кроткова

СОГЛАСОВАНО

Управление делами Президента Республики Беларусь

Комитет государственной безопасности Республики Беларусь

Государственный пограничный комитет Республики Беларусь

Государственный комитет судебных экспертиз

Республики Беларусь Министерство внутренних дел

Республики Беларусь Министерство обороны

Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь

Национальная академия наук Беларуси

Брестский областной исполнительный комитет

Витебский областной исполнительный комитет

Гомельский областной исполнительный комитет

Гродненский областной исполнительный комитет

Могилевский областной исполнительный комитет

Минский областной исполнительный комитет

Минский городской исполнительный комитет

 

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

08.11.2022 № 108

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами (взрослое и детское население)»

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи, предоставляемой врачами-специалистами в области оказания психиатрической помощи (далее – врач-специалист) в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях отделения дневного пребывания организаций здравоохранения, а также вне организаций здравоохранения, пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, соответствующими шифрам F00-F09 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении, осуществляющих медицинскую деятельность в соответствии с законодательными актами.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи», Законом Республики Беларусь от 30 июня 2022 г. № 183-З «О правах инвалидов и их социальной интеграции», Законом Республики Беларусь от 1 июля 2010 г. № 153-З «Об оказании психологической помощи», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка».

4. Госпитализация пациентов с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами в больничные организации здравоохранения осуществляется в порядке, установленном Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи».

5. Продолжительность оказания медицинской помощи определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, достижения стабилизации психического состояния.

6. Лечение назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, степень тяжести заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии), клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства (далее – ЛС) и характеристик медицинского изделия.

7. При отсутствии возможности оказания экстренной психиатрической помощи врачом-специалистом такая помощь может быть оказана медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста и (или) медицинским работником, имеющим среднее специальное медицинское образование.

 

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

8. Органические, включая симптоматические, психические расстройства – разнородные по своей тяжести и проявлениям заболевания, которые объединяет ключевой признак: четкая причинно-следственная и временная связь с установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Органические, включая симптоматические, психические расстройства могут быть обусловлены установленным первичным или системным заболеванием:

первичным, когда головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);

вторичным (симптоматическим), когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях электролитного баланса, инфекциях, внемозговых опухолях, аутоиммунных заболеваниях).

Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами в условиях стационара определяется клинической целесообразностью (продолжительность и тяжесть симптоматики: выраженные нарушения поведения, эмоциональной, когнитивной сферы, значительное ослабление критических функций, делающее невозможным самостоятельный прием необходимых ЛС в иных условиях, галлюцинаторные переживания, состояния измененного сознания, острый либо хронический бред, обусловливающие поведение пациента, для проведения дифференциально-диагностических мероприятий, для установления окончательного диагноза, при наличии суицидальных намерений на фоне депрессивной симптоматики).

9. Деменции (F00-F03 по МКБ-10) включают:

Деменцию при болезни Альцгеймера (F00 по МКБ-10);

Сосудистую деменцию (F01 по МКБ-10);

Деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (F02 по МКБ-10);

Деменцию неуточненную (F03 по МКБ-10).

Деменция при болезни Альцгеймера (F00 по МКБ-10):

установление диагноза проводится методом исключения других причин деменции, а также сходных с деменцией состояний.

Сосудистая деменция (F01 по МКБ-10):

при постановке диагноза сосудистой деменции особое значение имеет обследование пациента в отношении факторов риска ее развития – липидный спектр, ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) сердца, электрокардиография (далее – ЭКГ), по медицинским показаниям магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) головного мозга и (или) компьютерная томография головного мозга (далее – КТ).

Деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (F02 по МКБ-10):

Синдром деменции, возникающий при болезни Пика, Крейцфелда-Якоба, Гентингтона, Паркинсона, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах.

Деменция при болезни Пика (F02.0 по МКБ-10):

эта форма деменции с прогрессирующим течением характеризуется возникающими уже на ранних стадиях изменениями характера и социальной деградацией, грубыми нарушениями поведения, поэтому пациенты нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции.

Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (F02.1 по МКБ-10):

этот вид деменции отличается от других деменций катастрофической скоростью прогрессирования – тотальное слабоумие наступает уже через несколько месяцев после начала заболевания. Рано наступает потребность в постороннем уходе. В большинстве случаев заболевание приводит к летальному исходу в течение 6 месяцев; для дифференциальной диагностики используют: электроэнцефалографию (далее – ЭЭГ), МРТ головного мозга, анализ крови, спинномозговой жидкости (далее – СМЖ) на наличие прионового протеина.

Деменция при болезни Гентингтона (F02.2 по МКБ-10):

диагноз устанавливается на основании данных молекулярно-генетического исследования.

Деменция при болезни Паркинсона (F02.3 по МКБ-10):
деменция присоединяется на поздних стадиях болезни Паркинсона. Среди сопутствующих деменции психических и поведенческих расстройств часто встречается депрессия.

 

Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других разделах (F02.8 по МКБ-10):

развивается как следствие разнообразных состояний и заболеваний (болезнь Вильсона, гиперкальциемия, приобретенный гипотиреоз, дефицит витамина В12, пеллагра, нейросифилис, интоксикации, трипаносомозы, эпилепсия и другие).

Деменция неуточненная (F03 по МКБ-10):

- заболевание, манифестирующее преимущественно в старческом возрасте и характеризующихся неуклонно прогредиентным, постепенно возникающим и протекающим без остановок и ремиссий (но и без обострений) процессом утраты когнитивных функций. Морфологический субстрат пресенильных деменций – первично атрофический процесс;

- включает сенильную и пресенильную деменцию, первичную дегенеративную деменцию депрессивного или параноидного типа;

- характеризуется расстройством умственной деятельности – памяти, интеллекта, абстрактного мышления и эмоциональной сферы. Симптомы и признаки развиваются постепенно, в течение нескольких лет.

10. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами (F04 по МКБ-10):

- амнестический синдром – нарушения памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения; снижение способности к усвоению нового материала, дезориентировка во времени, наличие конфабуляций. Интеллект обычно сохранен;

- синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур. Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга, черепно-мозговая травма (далее – ЧМТ), церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, утопления, суицидальных попыток и другие;

- в случаях, когда состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.

11. Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05 по МКБ-10):

- этиологически неспецифический синдром, который характеризуется сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования;

- продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, интенсивность – от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания. Является частым спутником деменции при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекционные заболевания, интоксикации, соматические заболевания;

- в его основе могут лежать соматические заболевания (пневмония, панкреатит, ЧМТ, эпилепсия и другие), интоксикация, нежелательные реакции ЛС. Требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмена соответствующих ЛС в неотложном порядке.

12. Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06 по МКБ-10):

- клинически разнородные состояния, причинно связанные с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), с соматическим заболеванием, вторично поражающим головной мозг (эндокринные заболевания, системная красная волчанка и другие), с экзогенной интоксикацией (исключая психоактивные вещества).

Критерии постановки диагноза:

- доказанное наличие основного заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (клинические проявления, анамнестические данные и другие);

- связь во времени (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;

- редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;

- отсутствие иных объяснений причины возникших психических расстройств (например, стресса или наследственной отягощенности).

Органический галлюциноз (F06.0 по МКБ-10):

характерны обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже – тактильного и других), при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.

Органическое кататоническое состояние (F06.1 по МКБ-10):

кататонические симптомы считаются этиологически неспецифичными. Кататоническое возбуждение, ступор, а также изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических заболеваний (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие). Важно установление причин расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.

 

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2 по МКБ-10):

характерны стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций. Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии.

Органические расстройства настроения (аффективные) (F06.3 по МКБ-10):

- широкий спектр расстройств настроения, имеющий четкую причинную и временную связь с установленной органической причиной. Характерный пример – постинфекционная (постгриппозная) депрессия;
- симптомы могут изменяться от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.

Органическое тревожное расстройство (F06.4 по МКБ-10):

развивается вследствие органической патологии (эпилепсия, тиреотоксикоз, феохромоцитома).

Органическое диссоциативное расстройство (F06.5 по МКБ-10):

расстройство характеризуется частичной или полной потерей нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием себя как личности, непосредственными ощущениями и контролем за движением тела, возникшее как следствие органического нарушения.

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6 по МКБ-10):

состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или артериальной гипертензией.

Легкое когнитивное расстройство (F06.7 по МКБ-10):

возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) головного мозга, так и другого соматического или инфекционного заболевания. Характеризуется снижением умственной продуктивности, легкими нарушениями памяти, снижением способности к длительной концентрации внимания, снижением работоспособности, не столь значительными, чтобы пациенту мог быть установлен диагноз деменции или органического амнестического синдрома. Могут отмечаться также утомляемость, головные боли, несдержанность и эмоциональная лабильность. Данное психическое расстройство в большинстве случаев обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.

Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.8 по МКБ-10) включают расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям расстройств рубрики F06 по МКБ-10.

Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе лечения стероидами или психотропными ЛС, или психозы при эпилепсии.

13. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07 по МКБ-10):

изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.

Расстройство личности органической этиологии (F07.0 по МКБ-10):

органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью. Страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение. Возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций. При значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения – нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и другие.

Постэнцефалитный синдром (F07.1 по МКБ-10):

включает резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций. Реже встречается резидуальный неврологический дефицит – параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения. Расстройства обычно обратимы.

 

Постконтузионный синдром (F07.2 по МКБ-10):

относится к резидуальным проявлениям перенесенной ЧМТ и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие. Характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю. Возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода заболевания.

Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные заболеванием, травмой и дисфункцией головного мозга (F07.8 по МКБ-10), не отвечающие критериям рубрик F01-F06 по МКБ-10, например, правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие).

Приложение

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами (взрослое и детское население)»

ПЕРЕЧЕНЬ

структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики, используемых в диагностике органических, включая симптоматические, психических расстройств

1. Краткая оценка когнитивных функций