Оказание медицинской помощи в неонатологии. Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме

Версия: Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме (P11.5)
Акушерство и гинекология, Анестезиология, Неонатология, Реаниматология

Общая информация

Краткое описание


ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
18 апреля 2022 г. № 34
 
Об утверждении клинического протокола
 
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи в неонатологии» (прилагается).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2011 г. № 81 «Об утверждении клинических протоколов диагностики, реанимации и интенсивной терапии в неонатологии».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич
 
СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
 
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
18.04.2022 № 34

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи в неонатологии»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в организациях здравоохранения I–IV технологических уровней оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

выхаживание – комплекс методов оказания медицинской помощи недоношенным детям, которые позволяют снизить летальность этих детей и улучшить качество их жизни;

здоровый новорожденный ребенок – ребенок, который после рождения не нуждается в лечении и его адаптация не нарушена;

недоношенный ребенок – ребенок, родившийся в сроке гестации менее 37 полных недель (до 260 дня);
 
новорожденный ребенок – ребенок с момента рождения и до 28-го дня постнатальной жизни;
 
ПКВ – общий возраст недоношенного ребенка в неделях, который рассчитывается как сумма гестационного возраста при рождении и постнатального возраста;
 
энтеральное питание – способ нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся через желудочно-кишечный тракт.

4. Госпитализация в организации здравоохранения осуществляется в соответствии с Инструкцией по организации разноуровневой системы акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в Республике Беларусь, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2019 г. № 966.

5. При проведении мероприятий настоящего клинического протокола санитарно-противоэпидемические требования при родоразрешении обеспечиваются в соответствии со специфическими санитарно-эпидемиологическими требованиями к содержанию и эксплуатации организаций здравоохранения, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, которые осуществляют медицинскую, фармацевтическую деятельность, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 3 марта 2020 г. № 130.

6. В главе 5 настоящего клинического протокола приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены сроки и длительность госпитализации, уровень оказания медицинской помощи, объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в ряде случаев – с указанием последовательности и особенностей их назначения. В интересах пациента решением врачебного консилиума объем исследований может быть расширен с применением других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, при возможности их реализации в данной организации здравоохранения.
 
7. Настоящий клинический протокол для фармакотерапии нозологических форм заболеваний в неонатологии включает основные лекарственные средства, которые представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием лекарственной формы и дозировки. В каждой конкретной ситуации решением врачебного консилиума лечение может быть расширено за счет других лекарственных средств, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. Настоящий клинический протокол определяет минимальный объем медицинской помощи в организациях здравоохранения, оказываемый врачами-неонатологами, врачами-педиатрами, врачами общей практики.

9. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:
АД – артериальное давление;
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время;
БЛД – бронхолегочная дисплазия;
в/в – внутривенно;
в/м – внутримышечно;
ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного ;
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза;
ДВС-синдром – синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ККК – контакт кожа к коже;
КТ – компьютерная томография;
КФК – креатинфосфокиназа;
ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;
МНО – международное нормализованное отношение;
модель пациента – нозологическая форма заболевания или патологического состояния;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ОЗПК – операция заменного переливания крови;
ОЦК – объем циркулирующей крови;
ПВ – протромбиновое время;
п/к – подкожно;
ПКВ – постконцептуальный возраст;
ПЦР – полимеразная цепная реакция;
РДС – респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран);
«РНПЦ «МиД» – государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения;
СДППД – спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением;
СЗП – свежезамороженная плазма;
СМЖ – спинномозговая жидкость (ликвор);
СРБ – С-реактивный белок;
ТВ – тромбиновое время;
ТТГ – тиреотропный гормон;
Т4 – тетрайодтиронин, свободный тироксин;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЧД – частота дыхания;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиография;
Эхо-КГ – эхокардиография;
ЭЭГ – электроэнцефалография;
Ca2+ – кальций;
Ch/Fr, F – французская шкала диаметра катетеров Шарьера;
Hb – гемоглобин;
Ht – гематокрит;
К– калий;
Na+ – натрий;
Mg2+ – магний;
per os – перорально;
R-графия – рентгенографическое исследование;
SpO2 – насыщение Hb крови кислородом («сатурация») по результатам пульсоксиметрии;
TORCH – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, other – другие инфекции (гепатит B, сифилис, хламидиоз, другие инфекции, вызванные различными вирусами и бактериями);
TORCHESCLAP – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes enteroviruses, syphilis, chickenpox, lyme disease, AIDS, parvovirus B19 – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, энтеровирусная инфекция, сифилис, ветряная оспа, Лайм-боррелиоз, вирус иммунодефицита человека, парвовирусная инфекция.

26. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р11.5 Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме:

Диагностика


ГЛАВА 4
БАЗОВЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
18. Базовый перечень диагностических медицинских услуг при патологии неонатального периода включает клиническое обследование ребенка и комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

19. Клиническое обследование ребенка:
анамнез: социальный (семейный), жизни, акушерско-гинекологический, аллергологический, фармакологический, трансфузионный, соматические заболевания матери – при поступлении;
антропометрия – при поступлении; раз в неделю – контроль;
общий осмотр, измерение массы тела, температуры тела, оценка диуреза, стула, ЧСС, ЧД – ежедневно, чаще – по медицинским показаниям; измерение АД – при поступлении на руках и ногах, далее частота измерений определяется врачом; измерение окружности головы у недоношенных детей – 1 раз в 7 дней.

20. Лабораторное исследование:

20.1. при поступлении, далее еженедельно (чаще – по медицинским показаниям):
ОАК: эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, СРБ, электролиты (К+; Na+; Mg2; Ca+2);

20.2. по медицинским показаниям:
коагулограмма – АЧТВ, активность протромбинового комплекса (по Квику), ПВ, ТВ, МНО, фибриноген;
определение групп крови по системам АВ0 и резус (Rh).

21. Функционально-инструментальное исследование – однократно, далее – по медицинским показаниям:
УЗИ головного мозга;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
ЭКГ.

Лечение


ГЛАВА 3
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
14. Этапность оказания медицинской помощи недоношенным детям:

14.1. I этап – оказание медицинской помощи глубоко недоношенным детям при преждевременных родах в отделениях анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей, созданных на базе перинатальных центров III–IV уровня, специализирующихся на оказании медицинской помощи при преждевременных родах. В случае рождения недоношенного ребенка на I уровне осуществляется его перевод на II или III–IV уровень выездной реанимационно-консультативной бригадой после стабилизации состояния.

Если недоношенный ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях и у него диагностируется хирургическая патология – после стабилизации состояния показан перевод в хирургическое отделение (при условии транспортабельности).

Недоношенные дети с массой тела более 2100–2200 г, способные поддерживать нормальную температуру тела и не имеющие отклонений в течении неонатального периода, могут быть выписаны из родильного дома домой под медицинское наблюдение врача-педиатра участкового, минуя II этап;

14.2. II этап – педиатрические отделения для недоношенных новорожденных: в эти отделения из родильных домов I–II уровня на 3–4 сутки жизни переводятся недоношенные дети, нуждающиеся в дальнейшем оказании медицинской помощи, а также недоношенные дети из отделений анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей после стабилизации состояния.

Поступление недоношенных детей в педиатрические отделения для недоношенных детей производится непосредственно в отделение, минуя приемное отделение. Длительность выхаживания на II этапе может составлять от нескольких дней и недель до 1–3 месяцев. После того, как масса тела достигнет 2000–2200 г, срок гестации более 35 недель (ПКВ), недоношенные дети, способные поддерживать нормальную температуру тела, усваивающие положенный объем пищи, стабильно прибывающие в массе, при отсутствии состояний угрожающих их жизни, имеющие лабораторные показатели в референтных значениях, могут быть выписаны домой;

14.3. III этап – амбулаторно-поликлинический этап, диспансерное наблюдение за недоношенными детьми проводится в соответствии с Инструкцией о порядке проведения диспансеризации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96, а также медицинская реабилитация.
 
15. Перевод недоношенного ребенка на каждый последующий этап оказания медицинской помощи осуществляется с учетом его индивидуальных особенностей. На всех этапах оказания медицинской помощи оценивается динамика антропометрических показателей недоношенных детей с использованием нормативных показателей согласно диаграмме Fenton 2003. С помощью нормативных перцентильных кривых определяют соответствие антропометрических показателей недоношенного ребенка (массы тела, длины тела и окружности головы) гестационному возрасту и полу. Далее делается заключение о том, что недоношенный ребенок опережает (> 90-го перцентиля), соответствует сроку гестации (от 10-го до 90-го перцентиля) или показатели его физического развития отстают от гестационного возраста (< 10-го перцентиля).

Недоношенные дети для диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации направляются в центры раннего вмешательства в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 апреля 2021 г. № 40 «О порядке проведения мероприятий по раннему вмешательству».

Недоношенные дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела, получившие медицинскую помощь в «РНПЦ «МиД», направляются в катамнестический кабинет «РНПЦ «МиД» или в центры раннего вмешательства.
 
16. Особенности оказания недоношенным детям медицинской помощи в стационарном условиях:

16.1. согревание недоношенных детей обеспечивается при использовании инкубатора или кроватки с обогревом. Используются инкубаторы с функциями контроля температуры и влажности. Индикатор адекватной терморегуляции у недоношенного ребенка – температура тела в пределах 36,5–37,5 °С. При выхаживании недоношенных детей в инкубаторе в первые 10 дней жизни для ребенка с массой тела менее 1000 г оптимальная температура воздуха 36–37 °С; с массой 1000–1500 г – 35–36 °С, при массе тела более 1500 г – 34–35 °С. Каждые последующие 10 дней жизни температура в инкубаторе снижается на 0,5–1 °С. Влажность воздуха в инкубаторе – 60–80 %. Начиная с 8 дня жизни для недоношенного ребенка с массой тела менее 1000 г и с 3 дня жизни для недоношенного ребенка с массой тела менее 1000–1500 г влажность в инкубаторе снижается на 5 % каждый день. Инкубатор, пеленки, весы подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка.

При выхаживании недоношенных детей, не нуждающихся в создании повышенной влажности, могут быть использованы кроватки с обогревом;

16.2. для обеспечения лечебно-охранительного режима при лечении и выхаживании недоношенных детей требуется:
снизить уровень сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума:
избегать яркого освещения, при проведении манипуляций использовать локальное освещение, возможно применение накидок-экранов на инкубаторы, индивидуальных осветительных приборов;
соблюдать режим тишины;
свести к минимуму количество болевых раздражителей, избегать болезненных процедур: при проведении инвазивных манипуляций используются нефармакологические методы контроля боли: пеленание, метод «кенгуру», не связанное с питанием сосание, грудное вскармливание. Показано проведение кратковременной анальгезии раствором глюкозы 20–30 % по 1–2 капли на язык за 1–2 минуты до манипуляции, отдавать предпочтение малотравматичным методикам забора крови (из венозного или артериального катетеров);
для мониторинга предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твердым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения показано использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной пленки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их необходимо предварительно смачивать водой. Мочеприемники и другие приспособления с большой площадью крепления у новорожденных детей менее 30 недель гестации в первую неделю жизни применять нежелательно;
проводить уход за пуповинным остатком у глубоко недоношенных детей следует без использования спиртовых растворов во избежание ожогов. Для местной антисептической обработки кожи препаратами выбора являются водные растворы антисептиков. Экспозиция антисептика должна составлять не менее 30 сек, аппликацию выполняют последовательно двукратно;
избегать длительного вынужденного положения недоношенного ребенка, поворачивать, использовать сгибательное положение, выхаживание в «гнезде» (позиционная поддержка);
изменять положение недоношенных детей каждые 2–3 ч для медицинской профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагеального рефлюкса;
использовать неинвазивный мониторинг для контроля SpO2;
при возможности использовать метод ККК (метод «кенгуру»), ежедневно выкладывать ребенка на грудь матери или отца, продолжительность процедуры от 30 минут до 2 часов и более;
 
16.3. обследование:
стандартное обследование (в соответствии с пунктами 19–21 настоящего клинического протокола);
дополнительное обследование:
Эхо-КГ;
генетический скрининг (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз) на 7–10 сутки;
осмотры врачом-офтальмологом;
аудиологический скрининг;
перед выпиской провести осмотр врачом-детским неврологом с рекомендациями по медицинскому наблюдению на амбулаторно-поликлиническом этапе;

16.4. с целью медицинской профилактики рахита недоношенным детям с массой тела при рождении более 2000 г с 10–14 дня назначить витамин D в дозе 500–1000 МЕ внутрь ежедневно в течение первых 2 лет независимо от сезонности. При массе тела при рождении менее 2000 г витамин D назначить с 10–20 дня жизни (при установлении энтерального питания) в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение 1-го года жизни без учета сезонности, на 2-м году жизни суточная доза – от 1000 до 500 МЕ;

16.5. для медицинской профилактики поздней анемии недоношенных детей с 2-месячного ПКВ назначить лекарственные препараты железа (трехвалентное железо) в дозе 2–4 мг/кг в три приема;

16.6. условия выписки недоношенного ребенка на амбулаторно-поликлинический этап:
возможность поддерживать температуру тела в открытой кроватке в течение 48 ч;
отсутствие кислородозависимости;
способность энтерально усваивать в полном объеме назначенное кормление, самостоятельно сосать из бутылочки или груди матери; ежедневная устойчивая прибавка массы тела;
результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований в пределах возрастной нормы;
владение матерью (отцом или другим законным представителем) навыками ухода, вскармливания недоношенного ребенка;
обязательное медицинское наблюдение врачом-педиатром участковым, которому передается выписной эпикриз из организации здравоохранения, в котором ребенок получал медицинскую помощь в стационарных условиях.

17. Основные принципы вскармливания недоношенных детей при оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

17.1. минимальное «трофическое питание» может быть начато с первых суток жизни у недоношенных детей, не имеющих абсолютных медицинских противопоказаний к энтеральному питанию, и включает введение молозива или раствора натрия хлорида 0,9 % в объеме, не превышающем 12–24 мл/кг/сутки до начала энтерального питания, что позволит избежать атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижения активности пищеварительных ферментов, секреции гормонов и снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке.

При хорошей переносимости (отсутствие или наличие не более 30 % остаточного объема, наличие перистальтики) объем питания увеличивается на 10–20 мл/кг/сутки. При появлении признаков непереносимости объем питания снижается до трофического;

17.2. абсолютные медицинские противопоказания для начала энтерального питания:
наличие врожденных пороков развития с обструкцией желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;
желудочно-кишечное кровотечение;
клиника шока с развитием полиорганной недостаточности;
парез кишечника с отсутствием перистальтики;
декомпенсированный ацидоз (рН менее 7,2);
появление симптомов некротического энтероколита;
 
17.3. факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:
масса тела менее 1000 г и (или) гестационный возраст менее 28 недель;
гипотермия (температура тела менее 36 °С);
сепсис;
остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий;
асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью;
артериальная гипотензия;
декомпенсированные дыхательные и (или) метаболические расстройства (по данным кислотно-основного состояния и газового состава крови);
задержка внутриутробного роста (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля);
наличие гемодинамически значимого открытого артериального протока с проведением консервативной терапии;
наличие остаточного объема на фоне пробного кормления более 30 %.

Лечение (стационар)


ГЛАВА 5
ТРЕБОВАНИЯ К ОБЪЕМУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
26. Модель пациента (шифр по МКБ-10 и наименование заболевания): Р11.5 Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме:

26.1. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: I районный (городской):
длительность лечения: 3–5 дней;
исход: перевод в организацию здравоохранения II межрайонного (городского) уровня, III областного (городского) уровня;
обязательные диагностические мероприятия:
диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;
исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;
пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;
R-графия позвоночника в двух проекциях;
консультации врача-анестезиолога-реаниматолога детского, врача – детского хирурга, врача – детского невролога;
дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:
люмбальная пункция с биохимическим исследованием и подсчетом клеточного состава СМЖ;
R-графия костей черепа в двух проекциях;
КТ, МРТ позвоночника;
консультации врача-офтальмолога, врача-нейрохирурга, врача-травматолога-ортопеда;
обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
оптимальный температурный режим, иммобилизация;
инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;
дофамин 5–15 мкг/кг/мин, при необходимости более высоких доз – гидрокортизон 3–5 мг/кг/сут, добутамин 5–25 мкг/кг/мин., эпинефрин или норэпинефрин от 0,1 мкг/кг/мин;
дегидратационная терапия: петлевые диуретики – фуросемид в/в 1 мг/кг 1–3 раза в сутки;
витамин К1 1,0 мг; при массе тела 1000–1500 г – 0,5 мг; менее 1000 г – 0,3 мг в/в в первые два часа после рождения;
лечение болевого синдрома, седация:
фентанил в/в 3–5 мкг/кг, затем 1–5 мкг/кг/час;
мидазолам в/в 20–60 мкг/кг/час;
тиопентал натрия в/в 5 мг/кг, затем 3–5 мг/кг/час;
парацетамол 10–15 мг/кг в/в, ректально, per os до 4 раз в сутки;
дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;
осмотические диуретики – маннитол 0,25–0,5 г/кг в/в при отсутствии олигурии, тромбоцитопении, кровоизлияния и гипокоагуляции;
зондовое кормление;

26.2. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: II межрайонный (городской):
длительность лечения: 25–60 дней;
исход: выздоровление, перевод в организацию здравоохранения III областного (городского) уровня, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;
обязательные диагностические мероприятия:
диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;
исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;
пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;
R-графия позвоночника в двух проекциях;
люмбальная пункция с биохимическим исследованием и подсчетом клеточного состава СМЖ;
консультация врача – детского хирурга, врача – детского невролога;
дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:
КТ, МРТ позвоночника;
R-графия костей черепа в двух проекциях;
консультации врача-офтальмолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-нейрохирурга;
обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
оптимальный температурный режим, иммобилизация;
инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;
дофамин 5–15 мкг/кг/мин, при необходимости более высоких доз – гидрокортизон 3–5 мг/кг/сут, добутамин 5–25 мкг/кг/мин., эпинефрин или норэпинефрин от 0,1 мкг/кг/мин.;
дегидратационная терапия: петлевые диуретики – фуросемид в/в 1 мг/кг 1–3 раза в сутки;
витамин К1 1,0 мг; при массе тела 1000–1500 г – 0,5 мг; менее 1000 г – 0,3 мг в/в в первые два часа после рождения;
лечение болевого синдрома, седация:
фентанил в/в 3–5 мкг/кг, затем 1–5 мкг/кг/час;
мидазолам в/в 20–60 мкг/кг/час;
тиопентал натрия в/в 5 мг/кг, затем 3–5 мг/кг/час;
парацетамол 10–15 мг/кг в/в, ректально, per os до 4 раз в сутки;
дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;
осмотические диуретики – маннитол 0,25–0,5 г/кг в/в при отсутствии олигурии, тромбоцитопении, кровоизлияния и гипокоагуляции;
зондовое кормление;
 
26.3. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: III областной (городской):
длительность лечения: 25–60 дней;
исход: выздоровление, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;
обязательные диагностические мероприятия:
диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;
исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;
пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;
R-графия позвоночника в двух проекциях;
люмбальная пункция с биохимическим исследованием и подсчетом клеточного состава СМЖ;
КТ, МРТ позвоночника;
консультация врача – детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача – детского невролога;
дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:
R-графия костей черепа в двух проекциях;
консультации врача-офтальмолога, врача-нейрохирурга;
обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
оптимальный температурный режим, иммобилизация;
инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: в/в раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;
витамин К1 1,0 мг; при массе тела 1000–1500 г – 0,5 мг; менее 1000 г – 0,3 мг в/в в первые два часа после рождения;
дофамин 5–15 мкг/кг/мин, при необходимости более высоких доз – гидрокортизон 3–5 мг/кг/сут, добутамин 5–25 мкг/кг/мин., эпинефрин или норэпинефрин от 0,1 мкг/кг/мин.;
дегидратационная терапия: петлевые диуретики – фуросемид в/в 1 мг/кг 1–3 раза в сутки;
лечение болевого синдрома, седация:
фентанил в/в 3–5 мкг/кг, затем 1–5 мкг/кг/час;
мидазолам в/в 20–60 мкг/кг/час;
тиопентал натрия в/в 5 мг/кг, затем 3–5 мг/кг/час;
парацетамол 10–15 мг/кг в/в, ректально, per os до 4 раз в сутки;
дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;
осмотические диуретики – маннитол 0,25–0,5 г/кг в/в при отсутствии олигурии, тромбоцитопении, кровоизлияния и гипокоагуляции;
зондовое кормление;
 
26.4. технологический уровень оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи: IV республиканский:
длительность лечения: 25–60 дней;
исход: выздоровление, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития;
обязательные диагностические мероприятия:
диагностические медицинские услуги, указанные в пунктах 19–21 настоящего клинического протокола – однократно при поступлении;
исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови;
пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг;
R-графия позвоночника в двух проекциях;
люмбальная пункция с биохимическим исследованием и подсчетом клеточного состава СМЖ;
консультация врача – детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача – детского невролога;
КТ, МРТ позвоночника;
дополнительные (по медицинским показаниям) диагностические мероприятия:
R-графия костей черепа в двух проекциях;
консультации врача-офтальмолога, врача-нейрохирурга;
обязательные лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
оптимальный температурный режим, иммобилизация;
инфузионная терапия, обеспечивающая нормоволемию, нормативные показатели гликемии и водно-электролитного баланса: раствор глюкозы 5–20 %, электролиты Na+, K+, Ca2+, Mg2+ в суточной потребности с коррекцией по результатам мониторинга;
дофамин 5–15 мкг/кг/мин, при необходимости более высоких доз – гидрокортизон 3–5 мг/кг/сут, добутамин 5–25 мкг/кг/мин., эпинефрин или норэпинефрин от 0,1 мкг/кг/мин.;
дегидратационная терапия: петлевые диуретики – фуросемид в/в 1 мг/кг 1–3 раза в сутки, осмотические диуретики – маннитол 0,25–0,5 г/кг в/в при отсутствии олигурии, тромбоцитопении, кровоизлияния и гипокоагуляции;
витамин К1 1,0 мг; при массе тела 1000–1500 г – 0,5 мг; менее 1000 г – 0,3 мг в/в в первые два часа после рождения;
лечение болевого синдрома, седация:
фентанил в/в 3–5 мкг/кг, затем 1–5 мкг/кг/час;
мидазолам в/в 20–60 мкг/кг/час;
тиопентал натрия в/в 5 мг/кг, затем 3–5 мг/кг/час;
парацетамол 10–15 мг/кг в/в, ректально, per os до 4 раз в сутки;
дополнительные (по медицинским показаниям) лечебные, реабилитационные, профилактические мероприятия:
респираторная поддержка: кислородотерапия, СДППД, ИВЛ;
зондовое кормление.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
    1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
  2. www.minzdrav.gov.by
    1. www.minzdrav.gov.by -

Информация


Приложение 1
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
1. Дифференциальная диагностика нарушений гемостаза у новорожденных детей:

1.1. по типу кровоточивости:
тромбоцитопении (иммунные; амегакариоцитарные (врожденные); синдром Вискотта – Олдрича; вторичные в результате потребления при синдроме системного воспалительного ответа, лекарственно-индуцированные – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;
тромбоцитопатии наследственные и врожденные; вторичные лекарственно-индуцированные, на фоне воспаления, урикемии – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;
коагулопатии (дефицит факторов свертывания крови – гемофилии (VIII, IX, XI), VII, X, II, XIII; гипо-, афибриногенемия; дисфибриногемия) – гематомный тип кровоточивости;
сочетанные (геморрагическая болезнь новорожденных детей и другие виды дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови; болезнь Виллебранда; ДВС-синдром) – смешанный тип кровоточивости;

1.2. по изменениям лабораторных показателей (согласно таблицам 1, 2):

Таблица 1

Изменения лабораторных показателей при нарушениях гемостаза у новорожденных детей




Таблица 2
 
Скрининговые клинико-лабораторные исследования для диагностики ДВС-синдрома



2. Лечение геморрагических нарушений у новорожденных детей:

2.1. геморрагическая болезнь новорожденных детей:
назначение витамина К1 в дозе 1–10 мг в/в под контролем АЧТВ и ПВ (или МНО) через 2–4 часа после введения для оценки эффективности терапии;
при отсутствии клинического и лабораторного эффекта назначается СЗП 10–15 мл/кг массы тела в сутки в виде внутривенной инфузии;
упорное, остро возникшее кровотечение, представляющее угрозу для жизни, – показание к использованию препаратов концентрата комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Доза концентратов комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X – 25–30 МЕ/кг в/в капельно со скоростью 2–3 мл/мин. При необходимости повторного введения интервал между введениями составляет не менее 6 часов;

2.2. при определении дефицита факторов свертывания крови VIII, IX или XI (гемофилии) – направление к врачу-детскому онкологу-гематологу;

2.3. при определении дефицита факторов свертывания крови II, V, X, VII на фоне патологии печени – концентраты комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X в дозе 30–50 МЕ/кг в/в капельно; трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки на фоне мониторинга показателей коагулограммы (ПВ или МНО);

2.4. лечение ДВС-синдрома:
трансфузии тромбоцитов при наличии кровотечения и снижении количества тромбоцитов <50 х 109/л или отсутствии геморрагического синдрома, но при высоком риске кровотечения и количестве тромбоцитов <20 х 109/л;
трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки при неявном ДВС-синдроме до 30 мл/кг в сутки при явном ДВС-синдроме;
трансфузии очищенного концентрата фибриногена или криопреципитата при кровотечении в сочетании с персистирующей тяжелой гипофибриногенемией (<1,0 г/л), не корректируемой другими способами;
трансфузии концентрата факторов протромбинового комплекса для коррекции дефицита соответствующих факторов свертывания. Ожидаемый эффект – снижение ПВ или МНО на 30–50 %;
концентрат рекомбинантного активизированного фактора VIIa в случаях неконтролируемых кровотечений, при которых другие виды консервативного гемостатического лечения не оказывают эффекта;
антикоагулянтная терапия при ДВС-синдроме с признаками гиперкоагуляции лекарственными средствами низкомолекулярного (фракционированного) гепарина;
суточная доза – 50–150 ME анти-Ха (0,5–1 мг) на килограмм веса ребенка для доношенных новорожденных детей и 150–200 ME анти-Ха (1,5–2 мг) на килограмм веса ребенка для недоношенных детей; кратность введения – 2 раза в сутки или методом непрерывного в/в введения (титрования);
эритроцит-содержащие компоненты крови, раствор альбумина, иммуноглобулин в/в по медицинским показаниями для замещения убыли эритроцитов и поддержания Ht на уровне не ниже 22 %, устранения гипопротеинемии, противошоковых мероприятий и поддержания на должном уровне ОЦК;
восстановление периферического кровообращения (спазмолитики, α-адреноблокаторы, дезагреганты, допамин, ангиопротекторы) для устранения блокады микроциркуляторного русла, повышения резистентности капилляров, восстановления проницаемости сосудистой стенки.

Приложение 2
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»

ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НОВОРОЖДЕННОМУ РЕБЕНКУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ (ОПЕРАЦИОННОЙ)
1. Подготовка к рождению:

1.1. температурный режим: температура в родильном зале не ниже 25 °С, при преждевременных родах – 25–28 °С; медицинский стол для новорожденных детей с обогревом согрет источником лучистого тепла и подогреваемым матрасом, сухие теплые пеленки; при преждевременных родах в сроке менее 34 недель – наличие полиэтиленового «пакета» для новорожденного ребенка;

1.2. респираторный компонент: проверить работу отсоса, наличие кислорода и сжатого воздуха, исправность ларингоскопа, аппаратуры для ИВЛ и СДППД, мешка для ручной ИВЛ;

1.3. мониторинг состояния: проверить исправность монитора (пульсоксиметр, ЭКГ- монитор, секундомер, фонендоскоп);

1.4. медицинские изделия:
катетеры для санации верхних дыхательных путей размером 5-6F, 8F, 10F, 12F;
желудочный зонд 8F;
лицевые маски разных размеров;
клинки ларингоскопа Miller 00, 0, 1;
интубационные трубки диаметром 2,5; 3,0 и 3,5 мм;
лейкопластырь;
ножницы;
шприцы 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;
пупочные катетеры Ch/Fr 3,5, 5, 6;
набор для катетеризации пупочных сосудов (скальпель, ножницы, пинцет, шелковая нить);
пластиковый пакет для термоизоляции новорожденного ребенка;

1.5. лекарственные препараты:
адреналин 0,1 мг/мл;
раствор натрия хлорида 0,9 %;
раствор глюкозы 10 %;
раствор NaHCO3 4 %.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (согласно таблице 1) проводится на 1-й и 5-й минутах после рождения. В случае, если оценка на 5-й минуте составляет менее 8 баллов, проводится также оценка на 10-й минуте после рождения.

Таблица 1

Шкала Апгар



Если новорожденный ребенок находится на ИВЛ, то при проведении оценки по шкале Апгар учитывается наличие его самостоятельных дыхательных движений: при их отсутствии оценка составляет 0 баллов, при их наличии – 1 балл.

Если новорожденный ребенок получает респираторную поддержку в режиме СДППД, то при нерегулярном дыхании и (или) брадипноэ ставится 1 балл, при регулярном эффективном дыхании – 2 балла.

3. Последовательность действий при проведении первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку в родильном зале (операционной):

3.1. зафиксировать время рождения – момент, когда плод полностью покинул полость матки не зависимо от времени пересечения пуповины и отделения плаценты;

3.2. оценить наличие признаков живорождения: дыхание, сердцебиение или пульсация пуповины, произвольные движения (наличие хотя бы одного из перечисленных признаков требует проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку);

3.3. если новорожденный ребенок имеет срок гестации 36 недель и более, кричит, демонстрирует хороший тонус мышц, то в первичных реанимационных мероприятиях он не нуждается. Такого новорожденного ребенка следует положить на живот матери и укрыть сухой теплой пеленкой. Отсутствие таких критериев указывает на необходимость оказания первичных реанимационных мероприятий;

3.4. проведение первичных реанимационных мероприятий в соответствии с приведенными алгоритмом реанимации и стабилизации состояния при рождении доношенных и недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более или алгоритмом реанимации и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее:
 
профилактика гипотермии – сухие теплые пеленки и (или) полиэтиленовый пакет;
 
отсроченное пережатие пуповины с задержкой на 60 секунд при наличии попыток самостоятельного дыхания обеспечивает венозный возврат от плаценты и более эффективный сердечный выброс. Сцеживание пуповины может рассматриваться как альтернатива (в зависимости от акушерской ситуации), но эффективность метода противоречива. Не рекомендуется у глубоко недоношенных детей;
 
положение на спине головой к врачу на теплом медицинском столе для новорожденных детей с обогревом;

санация дыхательных путей только при наличии большого количества содержимого, затрудняющего адекватное самостоятельное дыхание в течение первых 10 секунд жизни или выраженной обструкции;
 
тактильная стимуляция. У новорожденных детей со сроком гестации 33 недели и более – промакивание сухой теплой пеленкой. Похлопывание по стопам при рождении не показано у глубоко недоношенных детей;
 
закрепить датчик пульсоксиметра на правом предплечье. Возможно также использование ЭКГ-мониторинга;
 
респираторная терапия (СДППД или ИВЛ любым способом) при наличии медицинских показаний должна быть начата в течение 60 секунд после рождения. Медицинскими показаниями являются брадикардия менее 100 ударов в минуту, отсутствие дыхания или дыхание не эффективное («гаспинг»);
 
при подозрении на врожденную диафрагмальную грыжу или атрезию пищевода, легочном или желудочном кровотечении масочная ИВЛ противопоказана – сразу интубируется трахея;
 
Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более



* При ЧСС 60–100 уд в мин продолжается ИВЛ через маску в течение 1 мин, при отсутствии положительной динамики проводится интубация; при отсутствии или нерегулярном дыхании и ЧСС более 100 уд в мин ИВЛ через маску можно продлить до 3–5 минут.
 
Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее



** В качестве старта респираторной терапии возможно использовать:
ИВЛ маской или неинвазивную назальную ИВЛ или маневр «продленного вдоха» с переходом на СРАР;
ИВЛ маской или CPAP;
высокочастотный СРАР или ИВЛ.
 
недоношенным детям менее 28 недель гестации изначально используется 30 % кислород. При сроке гестации 28–32 недели допустимо начинать с 21–30 % кислорода, при сроке гестации более 32 недель первичные реанимационные мероприятия новорожденному ребенку начинать с 21 % кислорода. Целевые показатели SpO2 приведены согласно таблице 2, для их достижения концентрация кислорода увеличивается пошагово – по 10–20 %;

Таблица 2

Целевые показатели SpO2 на правой руке (в преддуктальной зоне)



необходимость проведения непрямого массажа сердца является медицинским показанием для ИВЛ через эндотрахеальную трубку. При этом концентрацию кислорода увеличивают до 100 %;
 
медицинским показанием к непрямому массажу сердца является брадикардия менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ 100 % кислород. Частота компрессий грудной клетки составляет 90 в минуту, дыханий – 30 в минуту, в соотношении 3:1. Если на фоне непрямого массажа сердца ЧСС возрастает более 60 уд/мин, массаж прекращается и продолжается ИВЛ. При сохраняющейся брадикардии менее 60 уд/мин начинается медикаментозная терапия. Катетеризируется вена пуповины;

адреналин 0,1 % (1 мг/мл): 1 мл разводится до 10 мл (1:10 000) и вводится:

в/в из расчета 0,1–0,3 мл/кг, катетер промыть физраствором;

эндотрахеально из расчета 0,5–1,0 мл/кг;

повторные введения адреналина показаны при сохраняющейся ЧСС менее 60 уд/мин каждые 3–5 минут;

раствор натрия хлорида 0,9 %: медицинские показания: подозрение на гиповолемию (бледность, слабый нитевидный пульс, симптом «бледного пятна» более 3–5 секунд, отсутствие эффекта от предыдущих мероприятий). Доза 10–20 мл/кг в/в медленно. Можно повторить.

Приложение 3
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»

СУРФАКТАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Подготовка к рождению:

1.1. подготовить интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм, 2,5 мм, 3,0 мм и боковым портом для введения сурфактанта;

1.2. при отсутствии интубационных трубок с боковым каналом приготовить катетер для введения сурфактанта, сделав на нем отметку, указывающую глубину введения в интубационную трубку на 0,5 см до дистального конца;

1.3. нарезать пластырь для крепления интубационной трубки, введенной через нос и через рот;
 
1.4. согреть сурфактант. При сроке беременности более 32 недель, особенно в случае проведенной антенатальной профилактики РДС, существует вероятность, что введение сурфактанта не потребуется. Производитель не предусматривает возможности хранения сурфактанта после его согревания. В данной ситуации допустимо до рождения ребенка лекарственный препарат не согревать. Но рядом должен быть медицинский работник, готовый выполнить согревание лекарственного препарата сразу после его рождения. Для этого надо подготовить водяную баню 37–38 °С, в которой должен находиться термометр.

2. Медицинские показания к проведению сурфактантной терапии:

2.1. профилактически, в первые 20 минут жизни, всем недоношенным детям, родившимся на сроке гестации 28 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики РДС стероидами;

2.2. всем недоношенным детям гестационного возраста <32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут после рождения;

2.3. недоношенным детям с гестационным возрастом более 32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости более 30–40 %;

2.4. недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СДППД в родильном зале при потребности в кислороде 50 % и более для достижения SpO2 = 85 % к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10–15 минут.

3. Медицинские противопоказания к проведению сурфактантной терапии:
некупированное легочное кровотечение;
пневмоторакс;
декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,215);
отек легких;
атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем;
гипотермия менее 36 °С.

4. Введение сурфактанта:

4.1. санация верхних дыхательных путей катетером с вакуум-контролем рутинно не показана, производится только при аспирационном синдроме или подозрении на него (кровь, околоплодные воды) или наличии обильного содержимого, затрудняющего прямую ларингоскопию;

4.2. интубация трахеи;

4.3. введение сурфактанта в дозе около 100–200 мг/кг массы тела в пересчете на фосфолипиды через боковой канал интубационной трубки эндотрахеально. При этом аппаратная ИВЛ не проводится, новорожденный ребенок дышит самостоятельно в режиме СДППД. Для предупреждения заброса сурфактанта в контуры аппарата ИВЛ допустимо использование ручного режима вентиляции аппаратом ИВЛ, производя вдохи нажатием соответствующей кнопки. На аппарате ИВЛ следует установить ограничение давления на вдохе не более 15–20 сантиметров водного столба;

4.4. пульсоксиметрия: к новорожденному ребенку подключается датчик пульсоксиметра. По совокупности клинических данных и результатов пульсоксиметрии оценивается достаточность респираторной поддержки. При уровне SpO2 больше или равном 85 % и клинических проявлениях дыхательной недостаточности не более 1 степени новорожденный ребенок оставляется на СДППД через носовые канюли или назальную маску, ему налаживается инфузионная терапия для поддержания нормогликемии и он в транспортном инкубаторе переводится на пост интенсивной терапии. Во время транспортировки интубационная трубка продолжает находиться в трахее, что при необходимости позволяет немедленно перейти к ИВЛ. В отделении анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей (на посту интенсивной терапии) интубационная трубка подтягивается до уровня нахождения дистального конца в надсвязочном пространстве и дальнейшая респираторная поддержка методом СДППД проводится в режиме назофарингеальной интубации;
 
4.5. при уровне SpO2 ниже 85 % и (или) клинических проявлениях дыхательной недостаточности 2 степени допустимо увеличение положительного давления до 6 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 30–35 %. Если новорожденный ребенок нуждается в концентрации кислорода более 35 %, показан перевод на ИВЛ.
 
5. Недоношенным детям, родившимся на сроке гестации <28 недель, находящимся на стартовой терапии методом СДППД, в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом.
 
Неинвазивный метод введения сурфактанта применяется на фоне самостоятельного дыхания недоношенного ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СДППД. В положении новорожденного ребенка на спине или на боку на фоне СДППД (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СДППД. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СДППД или неинвазивную ИВЛ.
 
6. Медицинские показания к повторному введению сурфактанта (повторное введение следует проводить только после проведения R-графии органов грудной полости):
 
6.1. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находившиеся на СДППД, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности в первые сутки после рождения;

6.2. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находящиеся на ИВЛ, уже получившие первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров ИВЛ в первые сутки после рождения.

Приложение 4
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»
 
СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БЛД
1. Системные стероиды:

1.1. медицинские показания к назначению:
длительная зависимость от ИВЛ, неудачные попытки экстубации;
необходимость в высоком пиковом давлении на вдохе при ИВЛ;
кислородозависимость более 40–50 %;
рентгенологическая картина БЛД;

1.2. медицинские противопоказания:
язвенно-некротический энтероколит;
гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта;
кандидоз, другие грибковые инфекции;
синдром системного воспалительного ответа при бактериальной инфекции;
стойкая гипергликемия более 8,6 ммоль/л, при массе тела менее 2000 г – более 7 ммоль/л;
стойкая артериальная гипертензия;

1.3. режим дозирования:
дексаметазон в/в:
0,15 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня;
0,1 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);
0,05 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);
0,02 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).
 
При отсутствии положительного эффекта в течение первых трех дней терапии – курс не продолжается. Возможно увеличение дозы до 0,3 мг/кг/сут. на три дня, при отсутствии положительной динамики курс прервать;
гидрокортизон в/в:
5 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня;
3 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);
1,5 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);
1,0 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).

2. Ингаляционные кортикостероиды (возможно использование будесонида, применение off-label только по решению врачебного консилиума):

2.1. медицинские показания:
тяжелая БЛД – зависимость от ИВЛ в возрасте 36 ПКВ или 56 дней после рождения;
наличие клинических проявлений дыхательной недостаточности;
БЛД, осложненная легочной сосудистой гипертензией;
БЛД, осложненная облитерирующим бронхиолитом;

2.2. режим дозирования будесонида (нельзя использовать ультразвуковой небулайзер в связи с разрушением лекарственного препарата):
обострение БЛД на фоне присоединения вирусной инфекции: 500 мкг/сут.
в 2–3 приема, курс 3 дня – 2 недели;
базисная терапия: 500 мкг/сут. в 2–3 приема, курс 3 месяца и более под контролем врача-пульмонолога ежемесячно.

Приложение 5
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОЗПК ПРИ ГБПиН
1. Медицинские показания к ОЗПК:

1.1. лабораторные показания к ОЗПК при ГБПиН:
уровень общего билирубина: в пуповинной крови при рождении у доношенных детей составляет более 76,5 мкмоль/л, у недоношенных детей – 59,9 мкмоль/л и уровень Hb в пуповинной крови при рождении менее 110 г/л ;
уровень общего билирубина на 1-е сутки жизни более 170 мкмоль/л, на 2-е сутки жизни – более 256 мкмоль/л, на 3 сутки жизни – более 340–400 (420) мкмоль/л;
почасовой прирост уровня общего билирубина более 6,8 (7) мкмоль/л/ч для доношенных новорожденных детей, 5,1 мкмоль/л/ч – для недоношенных детей, несмотря на фототерапию при уровне Hb между 110–130 г/л ;
прирост общего билирубина 17 мкмоль/л/ч за 4–6 ч на фоне проводимой фототерапии;
с 4 суток жизни почасовой прирост общего билирубина не определяется, медицинским показанием для проведения ОЗПК являются показатели общего билирубина согласно таблице 1;
соотношение билирубина (мг%) с альбумином (г%); для гестационного возраста более 38 недель – 8; 35–36/38 недель – 7,2; 35–37 недель – 6,8. Коэффициент перерасчета для билирубина – ммоль/л: 17 = мг%; коэффициент перерасчета для альбумина – г/л: 10 = г%;
положительная прямая, непрямая пробы Кумбса.
 
Таблица 1
 
Медицинские показания к ОЗПК в зависимости от уровня общего билирубина у новорожденных детей в возрасте 24–168 часов (2–7-е сутки) жизни


______________________________
* Первая цифра – уровни общего билирубина у новорожденного ребенка с ГБПиН, вторая цифра – уровни общего билирубина у новорожденных детей с гипербилирубинемией (не относится к ГБПиН).

1.2. клинические показания к ОЗПК:
наличие признаков ГБПиН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (титр антител во время беременности, положительная непрямая проба Кумбса, тяжелое течение ГБПиН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);
появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного ребенка.

2. Подбор донорской крови для ОЗПК приведен в таблице 2.

Таблица 2

Подбор донорской крови для ОЗПК до 4 месяцев жизни при ГБПиН по системе АВ0



ОЗПК проводится в двух- или трехкратном ОЦК, который у новорожденных детей равен 85–90 мл/кг.

Компоненты переливаемой донорской крови зависят от вида конфликта (таблица 2):
при резус-несовместимости переливается резус-отрицательная эритроцитсодержащая среда и СЗП, одногруппная с кровью новорожденного ребенка;
при АВ0-несовместимости переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы крови, резус-принадлежности новорожденного ребенка и плазма групповой принадлежности новорожденного ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы новорожденного ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.
при двойном конфликте переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы, резус-отрицательная и плазма групповой принадлежности ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.
при несовместимости крови матери и новорожденного ребенка по редким факторам переливается кровь от индивидуально подобранного донора.

Для выполнения ОЗПК используется эритроцитарная масса сроком заготовления не более 3 суток.
 
3. ОЗПК выполняется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Катетеризируется пупочная вена на расчетную глубину (расстояние между мечевидным отростком и пупочным кольцом + длина пупочного остатка) с последующим рентгенологическим контролем уровня стояния пупочного катетера, проводятся пробы на групповую по системе АВ0 резус-системе и биологическую (трехкратное введение переливаемой эритроцитарной массы по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение крови и введение эритроцитарной массы и СЗП (в соотношении 2:1) по 10–20 (5–10) мл со скоростью 3–4 мл/мин. Первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования уровня билирубина. Длительность ОЗПК зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 ч. После каждых 100 мл только перелитой эритроцитарной массы в вену пуповины вводят 1 мл/кг 10 % раствор глюконата кальция предварительно разведенного в 5,0 мл 5 % раствора глюкозы (нейтрализация консерванта и восполнение ионов Са2+). За время ОЗПК объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной (эритроцитарная масса + СЗП). Перед окончанием ОЗПК осуществляется забор крови для определения уровня общего билирубина.

Удаление пупочного катетера сразу после ОЗПК не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения.

После окончания трансфузии (переливания) компонентов донорской крови, донорский(е) флакон(ы) с оставшимися компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью новорожденного ребенка, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2–6 °С в холодильном оборудовании.
 
После окончания ОЗПК первые 3 часа каждый час проводят термометрию, контроль диуреза; контроль показателей Hb, уровня тромбоцитов и Ht – через 3 часа, продолжить мониторинг витальных функций. Продолжить фототерапию, инфузионную терапию.

Об эффективности ОЗПК свидетельствует снижение уровня билирубина по окончанию ОЗПК более чем в 2 раза.

Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до седьмых суток жизни.

Контроль уровня гликемии, КОС проводят через 1 час после ОЗПК, далее по медицинским показаниям.

При проведении ОЗПК новорожденные дети не должны получать энтеральное питание за 3 ч до его начала. После ОЗПК энтеральное питание начинают не ранее чем через 3–4 ч.
 
4. Возможно проведение частичного заменного переливания крови, которое проводится только в первые 2 ч жизни при наличии тяжелой гемической гипоксии на фоне тяжелого течения ГБПиН, как правило, при отечной форме. При этом производится замена 45–90 мл/кг крови новорожденного ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, резус-отрицательной.

Исходный уровень Hb при этом у новорожденного ребенка может не учитываться. ОЗПК проводится в соответствии с пунктом 3 настоящего приложения, только выведенный объем крови замещается исключительно эритроцитарной массой.

После проведения частичного заменного переливания крови продолжается посиндромная терапия, направленная на стабилизацию функции дыхания, показателей центральной гемодинамики, коррекцию основных метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипопротеинемии, ацидоза), улучшение функции почек, профилактику и лечение геморрагических осложнений.
 
После стабилизации общего состояния новорожденного ребенка (6–12 часов) ОЗПК должна быть продолжена в объеме двух ОЦК.
 
Приложение 6
к клиническому протоколу
«Оказание медицинской
помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ АНЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
1. При остром анемическом синдроме у новорожденного ребенка проводятся заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови.

Решение о необходимости заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови должно приниматься на основании двух контрольных исследований уровня Ht в венозной крови.

Заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у новорожденных детей хирургического профиля проводятся после консультации врача – детского хирурга.

2. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у доношенных новорожденных детей:

2.1. концентрация Hb для новорожденных детей на респираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второй неделе жизни и 90 г/л у новорожденных детей старше 2 недель;

2.2. при тяжелых поражениях легких, сердца при Ht венозной крови <40 %;

2.3. при «синих» пороках сердца Ht венозной крови <40 % и концентрация Hb при эквивалентной SpO2 < 110 г/л;

2.4. при Ht венозной крови <35 % при тяжелом легочном дистрессе (FiO2 более 35 %, при положительном давлении или механической ИВЛ с давлением в воздушных путях более 6 см водного столба);
 
2.5. новорожденным детям, которые получают только кислород без ИВЛ, при Ht венозной крови ≤ 25 %, Hb ≤ 80 г/л и одном или нескольких признаках из нижеперечисленного:
наличие тахикардии (ЧСС ≥ 180 ударов в минуту) ≥ 2 часов;
тахипное (ЧД ≥ 60 вдохов в минуту) в течение ≥ 2 часов;
удвоение потребности в кислороде за предыдущие 8 часов;
метаболический ацидоз;
рН ≤ 7,20 или уровень лактата в сыворотке крови ≥ 2,5 мэкв/л;
увеличение массы тела <10 г/кг в сутки в течение предыдущих 4 дней при калораже ≥ 120 ккал/кг в сутки;
при предстоящем хирургическом вмешательстве в течение 72 часов;

2.6. при отсутствии симптомов анемии у новорожденных детей при концентрации Hb ≤ 60 г/л, Ht венозной крови <18 % и количестве ретикулоцитов <100 000/мкл.

3. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у доношенных новорожденных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10 мл/кг в сутки.
 
4. Скорость трансфузии зависит от стабильности гемодинамики и может составлять 3–5 мл/ч и более. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч. При анемии со сниженной сократительной способностью сердца гемотрансфузии проводятся с меньшей скоростью.
 
5. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей приведены в таблице 1:
 
Таблица 1
 
Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей



6. Рекомендованная концентрация Hb в качестве критериев проведения трансфузии не может применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ). Особую группу составляют новорожденные дети с тяжелыми кардиореспираторными заболеваниями (пороки сердца, БЛД) и новорожденные дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. У них целесообразно поддерживать Ht венозной крови на уровне 40 %, Hb на уровне 120 г/л и более.

7. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей показана при Ht 25–30 % при:
потребности в назальном CPAP при давлении в воздушных путях 6 см водного столба;
наличии апноэ или брадикардии (более 9 эпизодов за 12 часов или 2 эпизода за 24 часа, требующих масочной вентиляции, несмотря на введение терапевтических доз метилксантина);
наличии персистирующей тахикардии или тахипноэ без других причин в течение 24 часов.

8. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у недоношенных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10–15 мл/кг в сутки. Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объем эритроцитсодержащих компонентов крови не должен превышать 60 % ОЦК. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч.

9. При расчете объема эритроцитсодержащих компонентов крови для недоношенного ребенка, находящегося на ИВЛ и требующего донации кислорода, критерием эффективности является повышение уровня Ht венозной крови до 40–45 % в течение 6 часов после трансфузии.

10. Гемотрансфузия у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела может проводится в 2 приема с интервалом 4 ч для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.

11. Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 ч после недоношенному ребенку рекомендуется проведение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения Hb кислородом, диуреза, цвета мочи, температуры тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии.
 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх