Войти

Ожоги поверхностные до 20% (взрослые)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические и химические ожоги головы и шеи (T20), Термические и химические ожоги запястья и кисти (T23), Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы (T25), Термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть (T22), Термические и химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу (T24), Термические и химические ожоги туловища (T21), Термический ожог 10-19% поверхности тела (T31.1)
Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией
 по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и
 социального развития Республики Казахстан
от «28»  июня  2016 года Протокол № 6

Ожог – это повреждение кожи и подлежащих тканей, которое возникает под влиянием воздействия высокой температуры, химического или электрического фактора. При ожоге нарушаются структура и функция покровных тканей (кожи, слизистой оболочки и др.). Поверхностные и пограничные ожоги относятся к категории повреждении, где возможно самостоятельное заживление. 


Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, комбустиологи, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
Таблица 1
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) [4]

I степень – покраснение  кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

II степень – наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2-4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

III-А степень – наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета – сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

III-Б степень – поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны – пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10
 
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2
Характеристика Классификация XXVII съезда хирургов СССР Классификация по МКБ-10 Глубина ожога
Гиперемия кожи І степень І степень Поверхностный ожог
Образование пузырей ІІ степень
Частичный некроз кожи ІІІ-А степень ІІ степень
Полный некроз кожи ІІІ-Б степень ІІІ степень Глубокий ожог
Некроз кожи и подлежащих тканей IV степень
 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Действия врача, фельдшера, медицинской сестры на этапе осмотра пациента на месте происшествия направлены на направление в краткие сроки на амбулаторный этап или на стационарное лечение и сведены к устранению угрожающих жизни ситуации, обезболивание, закрытию ран контурными повязками, стерильными салфетками или чистым бельём. При имеющихся условиях можно начать инфузионную терапию.

При поступление пациента в поликлинику оценивается общее состояние, площадь, глубина и локализация ожога.

Жалобы и анамнез: На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
·          Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование: Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений

Локальный статус. Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа – влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования:
- общий анализ крови.
По показания
- биохимический анализ крови;
- общий анализ моч
- кровь на этанол;
- кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW;
- коагулограмма;
- определение группы крови, резус-принадлежности;
- бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям;
- исследование биологических жидкостей на стерильность.

Инструментальная диагностика:
- ЭКГ по показаниям;
- фибробронхоскопия по показаниям;
- фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
- рентгенографическое исследование по показаниям;
- ультазвуковое исследование по показаниям.

Консультации специалистов по показаниям.
 
Диагностический алгоритм


















Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов.
·          Внешний осмотр.
·          Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
·          Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
·          Определение глубины и площади ожогов.

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·         сбор жалоб и анамнеза;
·         физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·         осмотр места поражения с   оценкой площади и глубины ожога;
·         Наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная недостаточность.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне[1,2,4,9.10] УД А,D:

Жалобы:
·          на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез; Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.
 
Физикальное обследование;
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования;
Общий анализ крови, определение глюкозы, определение времени свертываемости          капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое    время, фибриноген, тромбиновое   время, АЧТВ,МНО), КЩС (по показаниям), гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования [1,2,4,5,7,9,10,13].:
По показаниям.
·          ЭКГ - для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
·          рентгенография грудной клетки – для диагностики пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
·          бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях ( УД А);
·          УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости – для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
·          ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).
 
Другие методы исследования. По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для рецепиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: (схема)
1.       Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов – оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
2.       Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
3.       Внешний осмотр.
4.       Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
5.       Определение  пульса, АД, ЧСС, аускультация.
6.       Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистой оболочки, пальпация живота.
7.       Определение глубины и площади ожогов.
8.       Интерпретация лабораторных анализов
9.       Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, определение глюкозы, определение времени свертываемости      капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое    время, фибриноген, тромбиновое   время, АЧТВ, МНО), КЩС (по показаниям), гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ.
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Рентген грудной клетки по показаниям.
ФБС (по показаниям).
ФГДС (по показаниям).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна         1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А.Wallace, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
 - передняя и задняя поверхности туловища – по 18%
 - каждая верхняя конечность – по 9%
 - каждая нижняя конечность – по 18%
- промежность и половые органы – 1%.

«Правило ладони»  (J. Yrazer, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами  пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Рисунок. Правило девяток и правило ладони
Правило девяток и правило ладони

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от  возраста ребенка (Таблица 1).
 
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 5
Анатомическая область Новорождённые 1 год 5 лет 10 лет 15 лет Взрослые пациенты
Голова 19 17 13 11 9 7
Шея 2 2 2 2 2 2
Передняя поверхность тела 13 13 13 13 13 13
Задняя поверхность тела 13 13 13 13 13 13
Ягодица 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Промежность 1 1 1 1 1 1
Бедро 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Голень 5 5 5,5 6 6,5 7
Стопа 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Плечо 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Предплечье 3 3 3 3 3 3
Кисть 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
 
При площади ожогов II – IIIА степени 15% и более может развиться лёгкий ожоговый шок. Больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).
Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
I.         Данные фибробронхоскопии (ФБС) – в 100% случаев.
II.         Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) – в 95% случаев.
III.         Ожоги лица, шеи, полости рта – в 97%.
IV.         Опаление волос носовых ходов – в 73,3%.
V.         Кашель с копотью в мокроте – в 22,6%.
VI.         Дисфония (осиплость голоса) – в 16,8%.
VII.         Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное – в 6,9% случаев.
 
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А)
Таблица 6
Показания Обеспечение
Анамнестические данные ТИТ Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков,
выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома
Дисфония
Копоть в ротоглотке или мокроте
Сознание < 9 баллов по шкале Глазго С интубацией трахеи
Стридор, одышка
Глубокие ожоги на лице и шее
РaО2/FiО2< 250
 
Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):

1.  Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).

2.  Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).

3.  Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.

4.  Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Дифференциальный диагноз


При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

С первых секунд обливание холодной водой или погружения в неё поражённых участков тела, использования естественного холода в зимнее время, обёртывания влажной простыней вплоть до приезда бригады СМП. При химическом ожоге следует провести промывание проточной водой не меньше 20 минут. При травме кистей снимаются все кольца, браслеты.
Анальгетики. Кеторолак 1 мл в/м (кроме детей); Трамадол 2 мл в/в (у детей – 0,04 мл/кг массы тела, кроме детей до 1 года); метамизол натрия 50% – 2 мл в/в (у детей 50% раствор – 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела).

1.       Инфузионнная терапия (В условиях процедурного кабинета, дневного стационара) – по показаниям. Раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0, раствор глюкозы 5% - 400.0; реамберин -500,0;- внутривенно.

2.       Первичная хирургическая обработка ожоговой раны (на стр. 18).
 
Перечень основных лекарственных средств
Таблица 3
Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Вероятность %
Местноанестезирующие препараты:
Местные анестетики (прокаин, лидокаин) Согласно форме выпуска По показаниям 100%
Антибиотики
Цефуроксим 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 20%
Цефтриаксон 1-2 гр  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 20%
Гентамицин 160 мг в/в, в/м,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 20%
Анальгетики
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
50-100 мг.  в/в, через рот.
максимальная суточная доза 400мг.
По показаниям, согласно инструкции  
 
80%
 
 
 
Метамизол натрия 50% 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз По показаниям, согласно инструкции 80%
 
Кетопрофен согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции  
Медикаменты для местного лечения
Повидон-йод Флакон 1 литр По показаниям, согласно инструкции 100%
Хлоргекседин Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 100%
Перекись водорода Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 50%
Октенидина дигидрохлорид  1% Флакон 350 мл, 20гр По показаниям, согласно инструкции 100%
Перманганата калия Для приготовления водного раствора По показаниям, согласно инструкции 50%
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) Тюбики, флаконы, контейнеры По показаниям, согласно инструкции 100%
Перевязочные средства  
Марля, марлевые повязки Метров По показаниям, согласно инструкции 100%
Бинты медицинские Шт. По показаниям, согласно инструкции 100%
Бинты эластические Шт. По показаниям, согласно инструкции 100%
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) Пластины По показаниям, согласно инструкции 80%
Инфузионные препараты
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80%
Раствор Рингералактат Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80%
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:По показаниям назначения узких специалистов (окулист, ЛОР, невропатолог и другие)
 
Показания для консультации специалистов:
В поликлинике –
- окулиста при ожогах лица, глаз;
- ЛОР – ожоги лица, ушной раковин;
- терапевт – при сопутствующей патологии;
- невропатолога- при сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика столбняка ( по показаниям, согласно инструкции, в зависимости от прививочного анамнеза)

Мониторинг состояния пациента:
- Непрерывный регулярный контроль больных с ожогами II-IIIAБ-IV cтепени;
- Непрерывный регулярный контроль больных с ожогами I-II степени и выше, особенно при наличии сахарного диабета, АГ и другой сопутствующей патологии( по показаниеям);
- Контроль раны в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
- Подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании острой почечной недостаточности;
    - Реабилитационные мероприятия
    - Оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения.
-  отсутствие или уменьшение болей в области ожога;
- восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
-  эпителизация ран на 5-7 сутки после получения ожога.
-  отсутствие признаков инфицирования  участка ожоговой раны;
-  полное восстановление кожных покровов в пораженных участках;
      -  сроки нетрудоспособности. 

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

 Медикаментозное лечение

1.       Обезболивание. Варианты:
-         Фентанил 0,005% – 2-4 мл в/в;
-         Морфин 1% – 1 мл в/в;
-         Промедол 2% – 1 мл в/в (у детей 2% раствор – 0,05 мл/год жизни);
-         Кеторолак 1 мл в/м (кроме детей);
-         Трамадол 2 мл в/в (у детей – 0,04 мл/кг массы тела, кроме детей до 1 года);
-         Метамизол натрия 50% – 2 мл в/в (у детей 50% раствор – 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела).
При отсутствии венозного доступа допустимо внутримышечное введение препаратов.

2.       Купирование возбуждения. Варианты:
-         диазепам до 0,3 мг/кг массы тела в/в (у детей – до 0,5 мг/кг);
-         пропофол по 40-80 мг в/в (кроме детей).

3.       Инфузионную терапию, при планируемом времени транспортировки больше   15-20 мин по показаниям:
-         изотонические солевые кристаллоиды со скоростью 10-20 мл/кг/час в 1-й час;
-         растворы декстранов не вводить!

4.       Покрытие раневой поверхности стерильной (чистой) простыней. При этом возможно не накладывать перевязочный материал. Не наносить мази и эмульсии!

Перевод в ожоговое отделение
Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом бригады скорой помощи. По результатам - незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:
- пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади                     20% поверхности тела и более;
- пациенты с подозрением на ингаляционную травму;
- пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.
 
Клинико-лабораторные критерии на момент перевода пострадавших из ЦРБ в ожоговое отделение
Таблица 4
Критерии Характеристика
Отсутствие жалоб на тошноту и рвоту выпитой жидкостью или застойным желудочным содержимым
Сознание > 13 баллов по шкале Глазго
ЧД, в 1 мин < 20
САД, мм.рт.ст. поддерживается без введения вазопрессоров
SpO2, % > 94
Диурез, мл/кг/час ≥ 1
Hb, г/л > 70 и < 145
Ht, % > 24 и < 40
PaO2/FiO2 > 300
Альбумин крови, г/л > 25 или общий белок > 50 г/л
АЧТВ, сек < 70
МНО < 2
Фибриноген крови, г/л > 0,8
 

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

В хирургическом, травматологическом, ожоговом отделениях ЦРБ, городских больниц стационара могут осуществляться следующие лечебные мероприятия:

Медикаментозное лечение:
·          экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами;
·          при выраженном болевом синдроме – анальгетические препараты;
·          антибактериальная терапия
·          терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных консультантов.
·          Местное консервативное лечение.
Контроль течения ожоговой травмы, решение вопроса о переводе в ожоговое отделение областного уровня или выписке осуществляется профильным специалистом (комбустиологом, травматологом, хирургом) согласно соответствующим протоколам.
Пациенты с необширными поверхностными ожогами могут быть обслужены амбулаторно с рекомендацией продолжить лечение по месту жительства.
 
Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
- пациенты с ОШ легкой степени;
- пострадавшие с ТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
- пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
- пациенты с нарушениями сознания;
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
 
Немедикаментозное лечение

Стол 11, режим 1,2,3. В некоторых случаях по показаниям установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.

Немедикаментозное лечение
Таблица 7
Оборудование/аппаратура Показания Количество суток
Физиотерапевтические процедуры, УВЧ ран, Альбумин ниже нормы 2 – 10 суток
ВЛОК По показаниям 5 суток
УФОК По показаниям 5 суток
Озонотерапия По показаниям 5 суток
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний – выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять до нескольких суток. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы.

Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия по показаниям. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I – IIIпоколений, аминогликозиды, фторхинолоны.

Дезагреганты: по показаниям: ацетилсалициловая  кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины,  и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран.
Цель местного лечения очищение ожоговой раны создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, гели и мази на водорастворимой и жировой основах (сульфадиазин серебра, октенидина дигидрохлорид, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид1%+метилурацил4%+лидокаин3%), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.
Перевязки проводятся через 1 – 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази на гидрофильной или жировой основах, обладающие бактерицидным действием, либо раневые синтетические покрытия. Перевязки производят по показаниям. Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
 
Таблица 8. Перечень основных лекарственных средств

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Вероятность % Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:  
Местные анестетики (прокаин, лидокаин) Согласно форме выпуска По показаниям 100% A
Средства для наркоза   По показаниям, согласно инструкции   A
Антибиотики  
Цефуроксим 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   A
Цефазолин
 
1 - 2 г,  согласно инструкции
 
По показаниям, согласно инструкции 80% A
Цефтриаксон 1-2 гр  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% A
Ампициллин/сульбактам 500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки По показаниям, согласно инструкции 80% A
Гентамицин 160 мг в/в, в/м,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% A
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий 200 мг 2 раза в/в,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 50% B
Анальгетики
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
50-100 мг.  в/в, через рот.
максимальная суточная доза 400мг.
По показаниям, согласно инструкции  
 
80%
 
 
 
 
A
 
 
 
 
Метамизол натрия 50% 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз По показаниям, согласно инструкции 80%
 
 
A
Кетопрофен согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   A
Другие НПВС согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   B
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин)   По показаниям, согласно инструкции 90% A
Дезагреганты и антикоагулянты
Гепарин 2,5 – 5 т. ЕД – 4 – 6 раз в день По показаниям, согласно инструкции 30% A
Надропарин кальций, раствор для инъекций 0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к По показаниям, согласно инструкции 30% B
Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце 0,4, 0,6 6 ЕД п/к По показаниям, согласно инструкции 30% B
Пентоксифиллин 5% - 5,0 в/в, через рот По показаниям, согласно инструкции 30% A
Ацетилсалициловая кислота 0,5 через рот По показаниям, согласно инструкции 30% B
  Препараты для местного лечения ран
Повидон-йод Флакон 1 литр По показаниям, согласно инструкции 80% A
Хлоргекседин Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 50% A
Перекись водорода Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 50% A
Октенидина дигидрохлорид  1% Флакон 350 мл, 20гр По показаниям, согласно инструкции 100% A
Перманганата калия Для приготовления водного раствора По показаниям, согласно инструкции 80% A
Перевязочные средства  
Марля, марлевые повязки Метров По показаниям, согласно инструкции 100% A
Бинты медицинские Шт. По показаниям, согласно инструкции 100% A
Бинты эластические Шт. По показаниям, согласно инструкции 100% A
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) Пластины По показаниям, согласно инструкцииA 80% A
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) Тюбики, флаконы, контейнеры По показаниям, согласно инструкции 100% А
Инфузионные препараты
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% A
Раствор Рингералактат Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% A
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый, Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% A
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% A
Глюкоза 5% Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% A
Другие медикаменты (по показаниям)A
Витамины группы В ампулы По показаниям, согласно инструкции 50% A
Витамины группы С ампулы По показаниям, согласно инструкции 50% A
Витамины группы А ампулы По показаниям, согласно инструкции 20% A
Токоферолы капсулы По показаниям, согласно инструкции 80% А
Ретиинол капсулы По показаниям, согласно инструкции 80% А
Н2 блокаторы и ингибиторы прото-новой помпы(эзомепразол, пантопразол) ампулы По показаниям, согласно инструкции 80% A
Энтеральное белковое пита- ние (нутритив-ная поддерка)
Стерильная смесь в соотно-шении белки-7,5г,
Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл.
Упаковка 800грамм По показаниям, согласно инструкции 80% А
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5% ампулы 2мл По показаниям, согласно инструкции 20% A
Дифенгидрамин Ампулы 1%-1мл По показаниям, согласно инструкции 50% A
Метоклопрамид Ампулы 0,5%-2мл По показаниям, согласно инструкции 20% A
Инсулин человеческий Флаконы 10мл/1000ед По показаниям, согласно инструкции 60% A
Аминофилин Ампулы 2,5%-5мл По показаниям, согласно инструкции 20% A
Амброксол Инъекционные, таблетированные формы По показаниям, согласно инструкции 40% A



                                                                           
Хирургическое вмешательство
 
Операция - Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХООР).
Цель операции -  Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания - Наличие ожоговых ран.
Противопоказания. Тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, нарушение свертываемости крови.        

Техника ПХООР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, мази и гели, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
 
Показания для консультации специалистов
Таблица 9

Специалист Показания
Хирург Острая хирургическая патология органов брюшной полости
ЛОР Ожоги дыхательных путей
Окулист Ожоги глаз
Профильные специалисты (фтизиатр, инфекционист, невропатолог, психиатр, дерматолог, и.т.д) При наличие показании
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.

Индикаторы эффективности лечения:
·               Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения, восстановление трудоспособности;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               эпителизация ран;
·               срок стационарного лечения, восстановление трудоспособности.

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, невролога, терапевта.

Медицинская реабилитация


Название этапа  медицинской реабилитации: Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.

Цель реабилитации: Восстановление кожных покровов, здоровья, трудоспособности, психосоциального статуса, интеграция и реинтеграция в обычные условия жизни общества.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759 Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.
 
Таблица 10
№п/п   Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
Последствия  всех ожогов.ран согласно классификации МКБ-10  Индекс Бартела<45 баллов
MRC-SCALE-от 1-2 баллов
Индекс Карновского<40-60 баллов
Гониометрия -менее 20% от нормы
Параплегия, парапарез ASIA-D
CН I-IIIФК (NYHA)
 
Противопоказания к медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
2) частые генерализованные судороги различной этиологии;
3) острые инфекционные заболевания;
4) активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
5) злокачественные новообразования (III-IV стадии);
6) недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделеня пульмонологической реабилитации);
7) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
8) наличие сложных сопутствующих заболеваний;
9) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
10) заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
11) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
12) психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
13) осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
14) различные гнойные (легочные)  заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
15) эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
16) острый остеомиелит;
17) острый тромбоз глубоких вен;
18) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;
в занятия  включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных  конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения  в облегченных условиях  (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или  роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах.
Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных  движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.
Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.
Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться от 1 года до десятков лет.

Физиотерапия - индивидуально №7-10:
•          Светолечение на раневые поверхности (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
•          гидротерапия (ванны, души);
•          Ультразвуковая, гидрохирургическая, радиохирургическая, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия.

Дополнительные:
•          Специальные упражнения (активно-пассивные), направленные на профилактику контрактур;
•          ЛФК (лечебная гимнастика- 5-15 минут для профилактики контрактур, образования пролежней или позиционного сдавления тканей);
•          Дыхательная гимнастика;
•          Ортопедическая коррекция.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица 11
№п/п   Нозологическая форма (код по МКБ-Х)
Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)          

Продолжительность/сроки реабилитации
Последствия  всех ожогов.ран согласно классификации МКБ-10  Индекс Бартела<45 баллов
MRC-SCALE-от 1-2 баллов
Индекс Карновского<40-60 баллов
Гониометрия -менее 20% от нормы
           5-10 дней
 
Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия.
•          Осмотр врача травматолога-комбустиолога;
•          Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
•          Осмотр психолога;
•          Осмотр невропатолога;
•          Осмотр терапевта;
•          ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
•          ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ;
•          ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям;

Консультации специалистов (показания и цель)
•          Осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений ожоговой болезни).
 
Индикаторы эффективности:
•          Нормализация показателей лабораторно - инструментальных данных;
•          Стабилизация гемодинамики и клинических проявлений;
•          Восстановление кожного покрова;
•          Улучшение психо - эмоционального статуса больного.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
- ожоговый шок легкой степени,
- ожоги IIIб-IV степени,
- ожоги I-IIIa степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – свыше 5% поверхности тела),
 - ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп),
- поражение электрическим током,
- ожоги дыхательных путей,
- комбинированные травмы,
- химические ожоги,
- ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб- и декомпенсации).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Парамонов П. Я, Порембский Я. О, Яблонский В. Г. Ожоги: Руководство для врачей. СПБ, Спецлит, 2000, 480с; 2) Парамонов Б. А. и др.- Ожоги. Санкт-Петербург, 2008. 178с; 3) Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. Л. 1981; 4) Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.1982; 5) Чмырев И.В. и др.- Ультразвуковая некрэктомия в лечении ожогов Москва, 2013. Стр 17-45; 6) Тактика лечения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами. Методическая разработка. Москва. 2010, 21с; 7) D. Sanjay, D. Rakesh, K. Anand, R. Bhavani. Comparative study of skin grafting with and without surgical removal of granulation tissue in chronic burn wounds. Burns, 33 (2007), pp. 872–878; 8) Bishara S. Atiyeha, Shady Hayek , S. William Gann. New technologies for burn wound closure and healing - review of the literature. Burns, Volume 31. December 2005 , pages 944-956; 9) Pianigiani, E.; Ierardi, F.; Cuciti, C.; et al. Processing efficacy in relation to microbial contamination of skin allografts from 723 donors.BURNS (MAY 2010) Pages: 347-351 MAY 2010; 10) Michel H.E. Hermans. Preservation methods of allografts and their (lack of) influence on clinical results in partial thickness burns. Burns. Volume 37, Issue 5, August 2011, Pages 873–88; 11) S.F. Badylak. Xenogeneic extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. // TransplImmunol, 12 (3-4) (2004), pp. 367–377; 12) Алексеев А. А., Тюрников Ю. И. Применение биологической повязки «Ксенодерм» при лечении ожоговых ран. // Комбустиология. - 2007. - №32 - 33. - http://www.burn.ru/.; 13) Tor Chiu, Andrew Burd. “Xenograft” dressing in the treatment of burns. ClinicsinDermatology, Volume 23, Issue 4, July–August 2005, Pages 419–423; 14) Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротическихран/ Под ред. В. Д. Федорова– М.: МЭ РФ, 2000

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление;
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
ОБ – ожоговая болезнь;
ОДП – ожог дыхательных путей;
ОШ – ожоговый шок;
АДП – аутодермопластика;
ООТ – острая ожоговая токсемия;
ПХООР – первичная хирургическая обработка ожоговой раны;
ТИТ – термоингаляционная травма;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ФБС – фибробронхоскопия;
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия.
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Ф.И.О. Должность, место работы, ученая степень   
Абугалиев Кабылбек Ризабекович Кандидат медицинских наук, главный комбустиолог МЗ РК, травматолог-комбустиолог высшей категории, заведующий отделением многопрофильной хирургии АО «ННЦОТ».
Бекмуратов Алишер Яхияевич Кандидат медицинских наук, главный внештатный комбустиологАлматинской области; травматолог-комбустиолог высшей категории, независимый аккредитованный эксперт, независмый аккредитованный эксперт по пред- и постдипломному медицинскому образованию.
Канжигалин Марат Габдулович травматолог-комбустиолог высшей категории,  Павлодар, КГКП «Павлодарская городская больница №1», заведующий ожоговым отделением.
Мокренко Василий Николаевич травматолог-комбустиолог высшей категории, РГКП «Областной центр травматологии и ортопедии им. проф. Х. Ж. Макажанова»,  г.Караганда, заведующий ожоговым отделением.
СыдыковАбильсеитАкылбекович травматолог-комбустиолог высшей категории, РГП «Гор больница №2»,  г.Тараз, заведующий ожоговым отделением.
Смагулова Газиза Ажмагиевна
 
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет им.Марата Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 
Список рецензентов:
1) Абдуразаков О. А. – доктор медицинских наук, профессор, «КазМУНО» г. Алматы, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии.
2) Толебаев Б.Е. – КГП «ОЦТО им. профессора Х. Ж. Макажанова» г. Караганда, медицинский директор.


Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения
 
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи 86.22
86.221
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
Т21 Термические и химические ожоги туловища 86.22
86.221
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
Т22 Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть 86.22
86.221
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
Т23 Термические и химические ожоги запястья и кисти 86.22
86.221
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
Т24 Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу 86.22
86.221
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
Т25 Термические  ожоги области голеностопного сустава и стопы 86.22
86.221
 
Т31.1 Термический ожог 10 - 19% поверхноститела 86.22
86.221
 
 
Первичная хирур-гическая обработка ожоговой раны, инфицированного участка или ожога кожи,
Хирургическая обработка раны.
 


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх