Ожоги поверхностные до 20% (взрослые)

Классификация ожогов по 4 степеням

(принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) [4]

I степень – покраснение  кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

II степень – наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2-4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

III-А степень – наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета – сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

III-Б степень – поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны – пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10
 
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Действия врача, фельдшера, медицинской сестры на этапе осмотра пациента на месте происшествия направлены на направление в краткие сроки на амбулаторный этап или на стационарное лечение и сведены к устранению угрожающих жизни ситуации, обезболивание, закрытию ран контурными повязками, стерильными салфетками или чистым бельём. При имеющихся условиях можно начать инфузионную терапию.

При поступление пациента в поликлинику оценивается общее состояние, площадь, глубина и локализация ожога.

Жалобы и анамнез: На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
·          Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование: Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений

Локальный статус. Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа – влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования:
- общий анализ крови.
По показания
- биохимический анализ крови;
- общий анализ моч
- кровь на этанол;
- кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW;
- коагулограмма;
- определение группы крови, резус-принадлежности;
- бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям;
- исследование биологических жидкостей на стерильность.

Инструментальная диагностика:
- ЭКГ по показаниям;
- фибробронхоскопия по показаниям;
- фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
- рентгенографическое исследование по показаниям;
- ультазвуковое исследование по показаниям.

Консультации специалистов по показаниям.
 
Диагностический алгоритм


















Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов.
·          Внешний осмотр.
·          Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
·          Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
·          Определение глубины и площади ожогов.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·         сбор жалоб и анамнеза;
·         физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·         осмотр места поражения с   оценкой площади и глубины ожога;
·         Наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне[1,2,4,9.10] УД А,D:

Жалобы:
·          на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез; Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.
 
Физикальное обследование;
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования;
Общий анализ крови, определение глюкозы, определение времени свертываемости          капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое    время, фибриноген, тромбиновое   время, АЧТВ,МНО), КЩС (по показаниям), гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования [1,2,4,5,7,9,10,13].:
По показаниям.
·          ЭКГ - для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
·          рентгенография грудной клетки – для диагностики пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
·          бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях ( УД А);
·          УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости – для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
·          ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).
 
Другие методы исследования. По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для рецепиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: (схема)
1.       Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов – оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
2.       Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
3.       Внешний осмотр.
4.       Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
5.       Определение  пульса, АД, ЧСС, аускультация.
6.       Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистой оболочки, пальпация живота.
7.       Определение глубины и площади ожогов.
8.       Интерпретация лабораторных анализов
9.       Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, определение глюкозы, определение времени свертываемости      капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое    время, фибриноген, тромбиновое   время, АЧТВ, МНО), КЩС (по показаниям), гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ.
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Рентген грудной клетки по показаниям.
ФБС (по показаниям).
ФГДС (по показаниям).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна         1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А.Wallace, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
 - передняя и задняя поверхности туловища – по 18%
 - каждая верхняя конечность – по 9%
 - каждая нижняя конечность – по 18%
- промежность и половые органы – 1%.

«Правило ладони»  (J. Yrazer, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами  пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Рисунок. Правило девяток и правило ладони


Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от  возраста ребенка (Таблица 1).
 
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 5

При площади ожогов II – IIIА степени 15% и более может развиться лёгкий ожоговый шок. Больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).
Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
I.         Данные фибробронхоскопии (ФБС) – в 100% случаев.
II.         Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) – в 95% случаев.
III.         Ожоги лица, шеи, полости рта – в 97%.
IV.         Опаление волос носовых ходов – в 73,3%.
V.         Кашель с копотью в мокроте – в 22,6%.
VI.         Дисфония (осиплость голоса) – в 16,8%.
VII.         Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное – в 6,9% случаев.
 
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А)
Таблица 6

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС

(Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):

1.  Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).

2.  Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).

3.  Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.

4.  Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амброксол (Ambroxol)

Аминофиллин (Aminophylline)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Лидокаин (Lidocaine)

Меглюмин (Meglumine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Октенидин (Octenidine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Прокаин (Procaine)

Пропофол (Propofol)

Ретинол (Retinol)

Смеси для энтерального питания

Сульфадиазин серебра (Sulfadiazine silver salt)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фентанил (Fentanyl)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A11HA03) Tocopherol

(A11G) Аскорбиновая кислота (включая комбинации с другими препаратами)

(A02BA) Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов

(A11CA) Витамин A

(B01AB) Гепарин и его производные

(A02BC) Ингибиторы протонового насоса

(A10A) Инсулины и их аналоги

(A11E) Комплекс витаминов группы B (включая комбинации с другими препаратами)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

С первых секунд обливание холодной водой или погружения в неё поражённых участков тела, использования естественного холода в зимнее время, обёртывания влажной простыней вплоть до приезда бригады СМП. При химическом ожоге следует провести промывание проточной водой не меньше 20 минут. При травме кистей снимаются все кольца, браслеты.
Анальгетики. Кеторолак 1 мл в/м (кроме детей); Трамадол 2 мл в/в (у детей – 0,04 мл/кг массы тела, кроме детей до 1 года); метамизол натрия 50% – 2 мл в/в (у детей 50% раствор – 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела).

1.       Инфузионнная терапия (В условиях процедурного кабинета, дневного стационара) – по показаниям. Раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0, раствор глюкозы 5% - 400.0; реамберин -500,0;- внутривенно.

2.       Первичная хирургическая обработка ожоговой раны (на стр. 18).
 
Перечень основных лекарственных средств
Таблица 3

 
Перечень дополнительных лекарственных средств:По показаниям назначения узких специалистов (окулист, ЛОР, невропатолог и другие)
 
Показания для консультации специалистов:
В поликлинике –
- окулиста при ожогах лица, глаз;
- ЛОР – ожоги лица, ушной раковин;
- терапевт – при сопутствующей патологии;
- невропатолога- при сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика столбняка ( по показаниям, согласно инструкции, в зависимости от прививочного анамнеза)

Мониторинг состояния пациента:
- Непрерывный регулярный контроль больных с ожогами II-IIIAБ-IV cтепени;
- Непрерывный регулярный контроль больных с ожогами I-II степени и выше, особенно при наличии сахарного диабета, АГ и другой сопутствующей патологии( по показаниеям);
- Контроль раны в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
- Подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании острой почечной недостаточности;
    - Реабилитационные мероприятия
    - Оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения.
-  отсутствие или уменьшение болей в области ожога;
- восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
-  эпителизация ран на 5-7 сутки после получения ожога.
-  отсутствие признаков инфицирования  участка ожоговой раны;
-  полное восстановление кожных покровов в пораженных участках;
      -  сроки нетрудоспособности. 

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

 Медикаментозное лечение

1.       Обезболивание. Варианты:
-         Фентанил 0,005% – 2-4 мл в/в;
-         Морфин 1% – 1 мл в/в;
-         Промедол 2% – 1 мл в/в (у детей 2% раствор – 0,05 мл/год жизни);
-         Кеторолак 1 мл в/м (кроме детей);
-         Трамадол 2 мл в/в (у детей – 0,04 мл/кг массы тела, кроме детей до 1 года);
-         Метамизол натрия 50% – 2 мл в/в (у детей 50% раствор – 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела).
При отсутствии венозного доступа допустимо внутримышечное введение препаратов.

2.       Купирование возбуждения. Варианты:
-         диазепам до 0,3 мг/кг массы тела в/в (у детей – до 0,5 мг/кг);
-         пропофол по 40-80 мг в/в (кроме детей).

3.       Инфузионную терапию, при планируемом времени транспортировки больше   15-20 мин по показаниям:
-         изотонические солевые кристаллоиды со скоростью 10-20 мл/кг/час в 1-й час;
-         растворы декстранов не вводить!

4.       Покрытие раневой поверхности стерильной (чистой) простыней. При этом возможно не накладывать перевязочный материал. Не наносить мази и эмульсии!

Перевод в ожоговое отделение
Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом бригады скорой помощи. По результатам - незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:
- пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади                     20% поверхности тела и более;
- пациенты с подозрением на ингаляционную травму;
- пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.
 
Клинико-лабораторные критерии на момент перевода пострадавших из ЦРБ в ожоговое отделение
Таблица 4

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

В хирургическом, травматологическом, ожоговом отделениях ЦРБ, городских больниц стационара могут осуществляться следующие лечебные мероприятия:

Медикаментозное лечение:
·          экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами;
·          при выраженном болевом синдроме – анальгетические препараты;
·          антибактериальная терапия
·          терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных консультантов.
·          Местное консервативное лечение.
Контроль течения ожоговой травмы, решение вопроса о переводе в ожоговое отделение областного уровня или выписке осуществляется профильным специалистом (комбустиологом, травматологом, хирургом) согласно соответствующим протоколам.
Пациенты с необширными поверхностными ожогами могут быть обслужены амбулаторно с рекомендацией продолжить лечение по месту жительства.
 
Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
- пациенты с ОШ легкой степени;
- пострадавшие с ТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
- пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
- пациенты с нарушениями сознания;
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
 
Немедикаментозное лечение

Стол 11, режим 1,2,3. В некоторых случаях по показаниям установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.

Немедикаментозное лечение
Таблица 7

 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний – выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять до нескольких суток. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы.

Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия по показаниям. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I – IIIпоколений, аминогликозиды, фторхинолоны.

Дезагреганты: по показаниям: ацетилсалициловая  кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины,  и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран.
Цель местного лечения очищение ожоговой раны создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, гели и мази на водорастворимой и жировой основах (сульфадиазин серебра, октенидина дигидрохлорид, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид1%+метилурацил4%+лидокаин3%), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.
Перевязки проводятся через 1 – 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази на гидрофильной или жировой основах, обладающие бактерицидным действием, либо раневые синтетические покрытия. Перевязки производят по показаниям. Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
 
Таблица 8. Перечень основных лекарственных средств

                                                                           
Хирургическое вмешательство
 
Операция - Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХООР).
Цель операции -  Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания - Наличие ожоговых ран.
Противопоказания. Тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, нарушение свертываемости крови.        

Техника ПХООР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, мази и гели, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
 
Показания для консультации специалистов
Таблица 9

 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.

Индикаторы эффективности лечения:
·               Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения, восстановление трудоспособности;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               эпителизация ран;
·               срок стационарного лечения, восстановление трудоспособности.

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, невролога, терапевта.

Название этапа  медицинской реабилитации: Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.

Цель реабилитации: Восстановление кожных покровов, здоровья, трудоспособности, психосоциального статуса, интеграция и реинтеграция в обычные условия жизни общества.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759 Устранение последствии ожоговой болезни и перенесенных операции.
 
Таблица 10
№п/п   Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
Последствия  всех ожогов.ран согласно классификации МКБ-10  Индекс Бартела<45 баллов
MRC-SCALE-от 1-2 баллов
Индекс Карновского<40-60 баллов
Гониометрия -менее 20% от нормы
Параплегия, парапарез ASIA-D
CН I-IIIФК (NYHA)
 
Противопоказания к медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
2) частые генерализованные судороги различной этиологии;
3) острые инфекционные заболевания;
4) активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
5) злокачественные новообразования (III-IV стадии);
6) недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделеня пульмонологической реабилитации);
7) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
8) наличие сложных сопутствующих заболеваний;
9) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
10) заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
11) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
12) психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
13) осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
14) различные гнойные (легочные)  заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
15) эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
16) острый остеомиелит;
17) острый тромбоз глубоких вен;
18) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;
в занятия  включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных  конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения  в облегченных условиях  (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или  роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах.
Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных  движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.
Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.
Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться от 1 года до десятков лет.

Физиотерапия - индивидуально №7-10:
•          Светолечение на раневые поверхности (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
•          гидротерапия (ванны, души);
•          Ультразвуковая, гидрохирургическая, радиохирургическая, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия.

Дополнительные:
•          Специальные упражнения (активно-пассивные), направленные на профилактику контрактур;
•          ЛФК (лечебная гимнастика- 5-15 минут для профилактики контрактур, образования пролежней или позиционного сдавления тканей);
•          Дыхательная гимнастика;
•          Ортопедическая коррекция.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица 11
№п/п   Нозологическая форма (код по МКБ-Х)
Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)          

Продолжительность/сроки реабилитации
Последствия  всех ожогов.ран согласно классификации МКБ-10  Индекс Бартела<45 баллов
MRC-SCALE-от 1-2 баллов
Индекс Карновского<40-60 баллов
Гониометрия -менее 20% от нормы
           5-10 дней
 
Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия.
•          Осмотр врача травматолога-комбустиолога;
•          Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
•          Осмотр психолога;
•          Осмотр невропатолога;
•          Осмотр терапевта;
•          ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
•          ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ;
•          ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям;

Консультации специалистов (показания и цель)
•          Осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений ожоговой болезни).
 
Индикаторы эффективности:
•          Нормализация показателей лабораторно - инструментальных данных;
•          Стабилизация гемодинамики и клинических проявлений;
•          Восстановление кожного покрова;
•          Улучшение психо - эмоционального статуса больного.

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
- ожоговый шок легкой степени,
- ожоги IIIб-IV степени,
- ожоги I-IIIa степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – свыше 5% поверхности тела),
 - ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп),
- поражение электрическим током,
- ожоги дыхательных путей,
- комбинированные травмы,
- химические ожоги,
- ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб- и декомпенсации).

1. ( Ожоги_поверх_до_20%.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.