Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (K40.3)

Классификация кишечной непроходимости именно при паховых грыжах отсутствует. Но, так как ее возникновение практически всегда связано с развитием ущемления, целесообразно привести классификацию ущемлений. 

 

Виды ущемления:

- эластическое ущемление;

- каловое ущемление;

- ретроградное ущемление;

- Рихтеровское ущемление;

- грыжа Литтре (ущемление дивертикула МеккеляМеккелев дивертикул - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
в паховой грыже).

 

Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

 

Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается  картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

 

Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироватьсяНекроз (Necrosis; греч. nekrosis - омертвение, смерть) - необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определенной части живого организма.
позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.

 

Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно - противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки  может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

 

Ущемление дивертикула МеккеляМеккелев дивертикул - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
в паховой грыже (грыжа Литтре) практически не приводит к развитию непроходимости, но значительно повышает шанс перфорацииПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника с развитием гангрены.
 

Кишечная непроходимость возникает вследствие ущемления грыжи. Ущемление грыжи обычно является результатом внезапного сжатия грыжевого содержимого в воротах (грыжевом кольце), в устье/шейке грыжевого мешка или среди сращений в грыжевом мешке.
Ущемляться могут различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Наиболее часто ущемлению подвергается тонкая кишка, более часто - толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Крайне редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеальноМезоперитонеальное положение - орган покрыт брюшиной с трех сторон (например, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень).
, в частности слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и другие.
Ущемление кишки представляет собой наибольшую опасность, поскольку существует угроза омертвления ущемленной петли, а также возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, которые вызывают болевой шок и прогрессирующую интоксикацию.
 

Ущемление паховой грыжи составляет 60% от числа ущемленных грыж. Чаще ущемляются косые паховые грыжи, так как они проходят через паховый канал. 

1. Чрезмерная одномоментная физическая нагрузка.
2. Длительный кашель, плач и другие состояния, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
3. Младенческий возраст.
4. Пожилой возраст.
5. АтонияАтония - резкое ослабление или отсутствие нормального тонуса скелетных мышц и внутренних органов.
кишечника.
6. Рецидивирующая грыжа.
7. Длительно существующая грыжа.

Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.

 

1. Рентгенография брюшной полости

Выявляются чаши КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
, складки КеркрингаКруговые складки (син. Керкринга складки) - кладки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно, увеличивающие рабочую поверхность и помогающие при поглощении и движении химуса
(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 

В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:

- начальная часть двенадцатиперстной кишки;

- терминальная часть подвздошной кишки;

- у детей до 2-х лет.

 

2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.

 

3. Компьютерная томография - наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнеедистальный - (лат. distalis) - расположенный дальше от центра или срединной линии
странгуляции кишечник характеризуется как спавшийся. 

 

4. Также может быть проведена ирригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
и другие дополнительные исследования.

1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
: сначала изменяется в сторону алкалозаАлкалоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов
, потом - в сторону ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

НекрозНекроз (омертвение) — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.
стенки кишечника или других органов, содержащихся в грыжевом мешке, с развитием перфорации, гангрены, перитонита, флегмоныФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
грыжевого мешка с флегмонойФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
клетчатки, окружающей грыжевой мешок. 
 

Различается в зависимости от возраста, преморбидного фонаПреморбидный фон - предшествующее и способствующее развитию болезни состояние организма
, длительности ущемления и непроходимости. Колеблется в пределах 2-5%.

В экстренном порядке в отделение хирургии. 

Своевременное выделение групп риска и проведение им герниотомииГрыжесечение; хирургическая операция, производимая с целью устранения грыжи или для вправления ущемленных частей (напр. кишечных петель).
и герниопластикиГерниопластика (Hernioplastica; гернио- + пластика) - общее название методов закрытия грыжевых ворот при операции грыжесечения.
в плановом порядке.
Профилактика копростазаКопростаз - застой кала в толстой кишке
в группе пожилых пациентов с грыжами.