Войти

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (K40.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (K40.3)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

 
Паховая грыжа - это патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырем, яичниками) в просвет пахового канала. 
 
В данную подрубрику включены следующие клинические понятия - паховая грыжа (односторонняя) без гангрены:
- вызывающая непроходимость; 
- ущемленная;
- невправимая;
- странгуляционная.
 
Острая кишечная непроходимость - опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу. 
 
Ущемленная грыжа - это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.
 
Невправимые грыжи - грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Грыжа не напряженная, малоболезненная, хорошо передает кашлевой толчок. В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены. Полностью невправимые грыжи встречаются не часто - как правило, часть грыжевого содержимого поддается вправлению.  
 

Классификация


Классификация кишечной непроходимости именно при паховых грыжах отсутствует. Но, так как ее возникновение практически всегда связано с развитием ущемления, целесообразно привести классификацию ущемлений. 
 
Виды ущемления:
- эластическое ущемление;
- каловое ущемление;
- ретроградное ущемление;
- Рихтеровское ущемление;
- грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже).
 
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
 
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается  картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
 
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
 
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно - противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки  может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
 
Ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре) практически не приводит к развитию непроходимости, но значительно повышает шанс перфорации кишечника с развитием гангрены.
 

Этиология и патогенез


Кишечная непроходимость возникает вследствие ущемления грыжи. Ущемление грыжи обычно является результатом внезапного сжатия грыжевого содержимого в воротах (грыжевом кольце), в устье/шейке грыжевого мешка или среди сращений в грыжевом мешке.
Ущемляться могут различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Наиболее часто ущемлению подвергается тонкая кишка, более часто - толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Крайне редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально, в частности слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и другие.
Ущемление кишки представляет собой наибольшую опасность, поскольку существует угроза омертвления ущемленной петли, а также возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, которые вызывают болевой шок и прогрессирующую интоксикацию.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 7


Ущемление паховой грыжи составляет 60% от числа ущемленных грыж. Чаще ущемляются косые паховые грыжи, так как они проходят через паховый канал. 

Факторы и группы риска


1. Чрезмерная одномоментная физическая нагрузка.
2. Длительный кашель, плач и другие состояния, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
3. Младенческий возраст.
4. Пожилой возраст.
5. Атония кишечника.
6. Рецидивирующая грыжа.
7. Длительно существующая грыжа.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров грыжевого выпячивания, боль в животе, тошнота, рвота, гипертермия, вздутие живота, задержка стула, задержка газов, тахикардия, сухость языка

Cимптомы, течение


1. Клиника ущемления грыжи

Классические клинические признаки ущемления грыжи:
- внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;
- быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;
- внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;
- исчезновение симптома кашлевого толчка.
 
Боль имеет различный характер. В некоторых случаях боли несильные, в других - боли, достигая большой силы, могут вызывать обмороки. Обычно она иррадиирует в центр живота или в эпигастральную область.
Пожилые больные, страдающие грыжей, при многолетнем использовании бандажа постепенно привыкают к болезненным ощущениям в области грыжи. При подозрении на ущемление у таких пациентов, нужно выявить изменения характера боли, момент увеличения ее интенсивности и другие симптомы. 

Грыжевое выпячивание хорошо видно при осмотре, оно не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. Во время пальпации можно определить напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров обычно сопровождают ущемление как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данные признаки более значимы для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Как правило, выпячивание становится напряженным и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечается пациентами при ощупывании грыжи и попытке врача произвести вправление. 

Невправимость грыжи - признак, который имеет значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Если происходит ущемление невправимой грыжи, этот анамнестический признак неинформативен.

Наиболее важный признак ущемления - отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания. Это связано с тем, что при ущемлении грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. Вследствие этого повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). 

Симптом Барышникова постоянен и проявляется возникновением или усилением острой режущей боли в области грыжевых ворот при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления. Данный симптом возникает вследствие сокращения окружающих грыжевые ворота сухожилий и мышц, которые максимально суживаются и еще больше сдавливают ущемленную кишку.
 
2. Клиника острой (странгуляционной) кишечной непроходимости:
- нарастающие тошнота, рвота, икота;
- задержка газов и стула;
- вздутие живота;
- постоянная боль в животе, чаще коликообразного характера.
 
Вследствие потери жидкости, связанной со рвотой и секвестрацией ее в петлях кишечника, развиваются снижение диуреза, сухость слизистых (языка). Присоединяющиеся симптомы интоксикации выражаются в гипертермии, тахикардии.
 
3. Наибольшие сложности в диагностике вызывают пристеночное ущемление и ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке, которые крайне редко приводят к развитию кишечной непроходимости, но могут легко привести к некрозу стенки кишки с ее перфорацией, даже после самопроизвольного вправления.
 
4. Длительное ущемление приводит к образованию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция, а также локальные признаки воспаления: отек и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым  выпячиванием. 

Диагностика


Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.
 
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются чаши Клойбера, складки Керкринга (четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
- начальная часть двенадцатиперстной кишки;
- терминальная часть подвздошной кишки;
- у детей до 2-х лет.
 
2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.
 
3. Компьютерная томография - наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее странгуляции кишечник характеризуется как спавшийся. 
 
4. Также может быть проведена ирригоскопия и другие дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрация;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦК, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

Дифференциальный диагноз


1. Невправимая грыжа - в первую очередь дифференцируется с ущемленной грыжей (см. "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены" - K40.9). Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, в том случае, когда ущемление возникает в одной из камер. Но даже и в этом случае присутствуют обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка. 
 
2. Копростаз ("Другие виды закрытия просвета кишечника" - K56.4) - выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления брыжейки кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром  развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи. 

3. Ложное ущемление - это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы, панкреонекрозе, асците, печеночной и почечной колике.
При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка. 

4. Паховый лимфаденит - воспаленные болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперемированы. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. Клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. При внимательном, систематическом исследовании больного обычно обнаруживают воспалительный очаг – входные ворота для инфекции.

5. Флегмона паховой области развивается при некрозе грыжевого мешка. 

6. Новообразования - при метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы они имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Диагноз ставится на основании оценки анамнеза, кахексии и обнаружении первичной опухоли.

7. Затруднено дифференцирование ущемленной паховой и бедренной грыж у женщин, особенно при тучном телосложении пациентки и небольших размерах грыжевого выпячивания. Тщательный осмотр помогает установить, что грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно.
 

Осложнения


Некроз стенки кишечника или других органов, содержащихся в грыжевом мешке, с развитием перфорации, гангрены, перитонита, флегмоны грыжевого мешка с флегмоной клетчатки, окружающей грыжевой мешок. 
 

Лечение


Показано экстренное хирургическое вмешательство. Как правило, необходима предоперационная подготовка, направленная на коррекцию гомеостаза. Объем и длительность подготовки определяются индивидуально. Рекомендована дооперационная антибактериальная терапия.
 
Общие этапы операции:

1. Выделить грыжевой мешок.

2. Тщательно отграничить (обложить) салфетками операционное поле от "грыжевой воды" (экссудат), которая вполне может быть инфицированной. Характер транссудата (экссудата) может в некоторой степени показывать состояние ущемленных органов. Если "грыжевая вода" прозрачна, то кишечные петли в большинстве случаев находятся в обратимом состоянии. Если же она мутная, кровянистого цвета, имеется даже небольшой каловый запах, то более вероятно, что ущемленная петля нежизнеспособна. 

3. Вскрыть грыжевой мешок, удалить "грыжевую воду" и удерживать ущемленный орган.

4. Рассечь грыжевые ворота в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло в глубоком отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка, в области верхне-латерального квадранта, в бессосудистой зоне осторожно скальпелем или ножницами (как удобнее) надсечь кверху кольцо. 

5. Извлечь ущемленную петлю и осмотреть ее с целью оценки жизнеспособности, провести ревизию на предмет нахождения других органов в грыжевом мешке.
Перед заключением о жизнеспособности кишки следует обложить ее салфетками, пропитанными теплым раствором на 15 минут. 

При­з­на­ки жиз­не­спо­соб­но­сти киш­ки:
- вос­ста­но­в­ле­ние цве­та кишеч­ной стен­ки;
- восстановление пе­ри­стальти­ки;
- восстановление пуль­сации со­су­дов не­по­сред­ствен­но у стен­ки киш­ки. 

При­з­на­ки нежиз­не­спо­соб­но­сти: измене­ние цве­та стен­ки (цианоз или блед­ность) в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями. Странгуляционная борозда - признак некроза. 

6. Пластика. При ущемленных грыжах необходимо применять наиболее простые способы операций (Бассини, Постемпский). Если у врача имеется достаточный опыт и высокая культура оперирования, может быть применена эксплантация по Лихтенштейну.

У взрослых
Попытки безоперационной ликвидации ущемленной грыжи осуществляются только при наличии абсолютных противопоказаний к проведению операции у данного пациента (недавно перенесенный инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и т. п.) и при том, если с момента ущемления прошло совсем немного времени.

Возможные в таких случаях мероприятия:
- придание больному в кровати положения с поднятым тазом;
- подкожное введение морфина, атропина;
- местное применение на зону грыжевого выпячивания холода;
- новокаиновая инфильтрация тканей в зоне ущемляющего кольца. 
- ручное вправление недопустимо.

При отсутствии эффекта от перечисленных мер в течение 1 часа показано применение оперативного вмешательства и у этих больных, но объем его, разумеется, должен быть рационально минимальным, соответственно силам больного.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, одни хирурги рекомендуют  все же произвести операцию, поскольку неизвестно состояние вправленных органов; другие хирурги не рекомендуют экстренные операции для таких больных. 
Подобная экстренная операция представляется надежной, только если она превращается из простой герниотомии в гернио-лапаротомию для осмотра кишок, а это для больного менее желательно. По мнению некоторых хирургов, в подобных случаях более приемлема операция через несколько дней. Однако в 2% случаев при подобной тактике потом приходится делать резекцию из-за опасности омертвения кишки.
 
У детей
В большинстве случаев (80%) даже невправимые грыжи у детей первоначально лечатся консервативно.
В случае недавнего ущемления без признаков интоксикации, могут быть использованы консервативные меры, включая седацию, холодный компресс. Если ребенок спокоен, можно провести аккуратные манипуляции над грыжей.
Обследование может быть отложено приблизительно на 4-6 часов без каких-либо последствий. Если грыжа остается невправимой, показана экстренная пластика.
Экстренные операции в 20 раз чаще сопровождаются развитием осложнений, по сравнению с плановыми. Таким образом, необходимо вправить грыжу, когда это возможно, и затем выполнять плановую операцию.
Паховые грыжи у девочек, как правило, невправимы. Их, соответственно, чаще оперируют по экстренным показаниям.

Прогноз


Различается в зависимости от возраста, преморбидного фона, длительности ущемления и непроходимости. Колеблется в пределах 2-5%.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии. 

Профилактика


Своевременное выделение групп риска и проведение им герниотомии и герниопластики в плановом порядке.
Профилактика копростаза в группе пожилых пациентов с грыжами.

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  6. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  7. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  8. http://www.mg1.ru/vi/756.html
  9. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  10. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх