Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (K40.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (K40.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

 
Паховая грыжа - это патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырем, яичниками) в просвет пахового канала. 

Гангрена - это одна из форм омертвения (некроза) тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или иннервации, при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ.


Примечание: возникновение паховой грыжи с гангреной - см. раздел "Этиология и патогенез".

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): не указан



Развивается в сроки от 6 часов с момента ущемления грыжи.

Классификация


Классификация кишечной непроходимости именно при паховых грыжах отсутствует. Но, так как ее возникновение практически всегда связано с развитием ущемления, целесообразно привести классификацию ущемлений. 
 
Виды ущемления:
- эластическое ущемление;
- каловое ущемление;
- ретроградное ущемление;
- Рихтеровское ущемление;
- грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже).
 
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
 
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается  картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
 
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
 
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно - противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки  может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
 
Ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре) практически не приводит к развитию непроходимости, но значительно повышает шанс перфорации кишечника с развитием гангрены.
 

Этиология и патогенез


Гангрена развивается как стадия изменений в кишечнике или иных органах, ущемленных в грыжевом мешке. Может следовать за развитием кишечной непроходимости, а может развиваться параллельно с ней (см. K40.3 - "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены").

Вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастающего отека, прекращается кровоток в слизистых сплетениях сосудов, и в результате возникает некроз кишечника.  Развиваются интоксикация, синдром избыточного бактериального роста, перфорация кишечника с образованием перитонита, межпетельных абсцессов, сепсиса.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 7


Страдают преимущественно пожилые мужчины. Небольшой всплеск заболеваемости отмечен также в младшем возрасте. Скорее всего, это связано с переходом на твердую пищу и началом подвижности младенца.

Факторы и группы риска


1. Чрезмерная одномоментная физическая нагрузка.
2. Длительный кашель, плач и другие состояния, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
3. Младенческий возраст.
4. Пожилой возраст.
5. Атония кишечника.
6. Рецидивирующая грыжа.
7. Длительно существующая грыжа.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

сильные и постоянные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, артериальная гипотония, олигоурия, сухость языка, тошнота, рвота, кровь в стуле, мелена

Cимптомы, течение


Клиника паховой грыжи с гангреной соответствует признакам острого перитонита (см. K65.0 - "Острый перитонит"). 

Симптомы острой кишечной непроходимости могут отсутствовать в случае:
- пристеночного ущемления кишки;
- ущемления только дивертикула Меккеля;
- ущемления сальника или других органов без ущемления кишечника.

Основные проявления:

1. Постоянная боль схваткообразного характера. По мере нарастания некроза локальная болезненность грыжевого мешка может на время уменьшиться, однако генерализованные боли в животе нарастают.  

2. Живот вздут, ассиметричен, резко болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительны.

3. При переходе инфекции грыжевого мешка на подкожно-жировую клетчатку, возможно возникновение флегмоны грыжи. Флегмона грыжевого мешка образуется в результате некроза кишки в ущемленной грыже и дальнейшего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

4. Лихорадка, тошнота, рвота в сочетании с депонированием жидкости и солей в просвете кишечника могут привести к обезвоживанию.

5. Сухость кожи и слизистых, олигоурия в результате обезвоживания.

6. Интоксикация развивается вследствие всасывания в кровоток продуктов некроза, синдрома избыточного бактериального роста и всасывания из просвета паретического кишечника продуктов гниения и брожения.

7. Тахикардия может смениться брадикардией, развивается артериальная гипотония. 

Диагноз не представляет сложности при длительных сроках ущемления (более 3-5 дней) и типичных воспалительных изменениях тканей, окружающих грыжевой мешок.

Диагностика


Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.
 
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются чаши Клойбера, складки Керкринга (четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
- начальная часть двенадцатиперстной кишки;
- терминальная часть подвздошной кишки;
- у детей до 2-х лет.
 
2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.
 
3. Компьютерная томография - наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее странгуляции кишечник характеризуется как спавшийся. 
 
4. Также может быть проведена ирригоскопия и другие дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрация;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦК, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика проводится с гангреной и перфорацией органов брюшной полости другой этиологии:
- острая и хроническая ишемия кишечника (мезентериальный тромбоз, атеросклероз);
- "ложное ущемление" - то есть все хирургические заболевания, способные вызвать гангрену, перфорацию полых органов брюшной полости;
- кишечная непроходимость иной этиологии (обтурационная и странгуляционная);
- инфекционная патология с гангреной и перфорацией кишечника (газовая гангрена кишечника, амебиаз и другие);
- опухоли;
- неинфекционные заболевания кишечника с гангреной и перфорацией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). 

Особую сложность вызывает пристеночное (Рихтеровское) ущемление:
- сложности диагностики грыжи как таковой, вследствие ее небольшого размера;
- сложности диагностики пристеночного ущемления (невозможность пальпации образования);
- развитие гангрены после спонтанного самовправления пристеночного ущемления ("разущемления") и без клиники кишечной непроходимости.

Сложность диагностики ущемления сальника, без полного или частичного ущемления кишечника, обусловлена отсутствием в этом случае признаков странгуляционной кишечной непроходимости. Также в грыжевом мешке могут ущемляться вместе с кишечником мочевой пузырь, придатки матки и другие органы, что вызывает возникновение их гангрены.
 

Осложнения

 
В редких случаях гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространяется на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия - кишечный свищ. 
Основным осложнением гангрены является перфорация кишечника с развитием перитонита, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности, ТЭЛА.

Лечение


При паховых грыжах с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство срединным лапаротомным доступом с одновременным вскрытием грыжевого мешка. Некротизированные петли кишечника удаляются, накладываются анастомозы, кишечник интубируется, брюшная полость дренируется, грыжевой мешок иссекается, но полноценная пластика одномоментно производится не всегда.

При наличии флегмоны показан разрез со стороны мешка. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают.

Предоперационная подготовка включает:
- восполнение ОЦК;
- коррекцию анемии;
- коррекцию электролитных нарушений, КЩС, свертывающей системы крови.
Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации олигоурии аминогликозиды, как правило, не назначаются.

Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
 

Прогноз


Прогноз сомнителен в группе пожилых пациентов и младенцев при позднем вмешательстве (более 6 часов с момента развития).
Без операции летальность составляет 100%, после операции - около 18-22%.

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение неосложненных грыж. Профилактика копростаза. 

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  6. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  7. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  8. http://www.mg1.ru/vi/756.html
  9. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  10. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх