Войти

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.9)

паховая грыжа неуточненная, паховая грыжа без дополнительных уточнений

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Грыжа -  выхождение внутреннего органа или его части через анатомические дефекты и/или атипичные каналы брюшной стенки.
 
Паховая грыжа - это патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырем, яичниками) в просвет пахового канала. 

Паховая грыжа
Паховая и пахово-мошоночная грыжи
Комбинированная грыжа. Прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря
Скользящие грыжи мочевого пузыря
Скользящие грыжи слепой кишки
Пристеночная грыжа Рихтера-Литтре
Примечание
В данную подрубрику включены следующие клинические диагнозы:
1. Бубоноцеле (устаревший описательный термин, означающий припухлость в паху, обусловленную бедренной или паховой грыжей). 
2. Паховая грыжа:
- без дополнительных уточнений;
- прямая;
- двусторонняя;
- непрямая;
- косая.
3. Мошоночная грыжа.

Классификация


Единой классификации паховых грыж не существует. На практике подавляющее большинство хирургов пользуется традиционным разделением паховых грыж на косые и прямые, выделяя среди них первичные и рецидивные.
 
Косая паховая грыжа проходит через паховый канал на внешнюю (латерально и кпереди) сторо­ну семенного канатика. Шейка грыжевого мешка косой паховой грыжи находится латерально по отношению к надчревным сосудам. 
Косые паховые грыжи
Косые паховые грыжи
Прямая паховая грыжа вы­ходит непосредственно вперед через заднюю стенку пахового канала. Как правило, она возникает с медиальной по отношению к надчревным сосудам стороны (за исключением случаев "седельной сумки" или грыжи по типу "штанов", когда присутствует и лате­ральный, и медиальный компонент). 
Прямые паховые грыжи
Прямая пахово-мошоночная грыжа
Разделение паховых грыж только на косые и прямые достаточно долго использовалось специалистами ввиду того, что при прямых грыжах проводили укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых – передней. Со временем подобная тактика была пересмотрена, укрепление задней стенки стали выполнять как в случае прямых, так и косых паховых грыж, обосновав такой подход с патогенетической точки зрения. Помимо этого, в настоящее время начали применяться новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения, с имплантацией сетчатых эндопротезов.
 
Современные классификации 
 
Классификация паховых грыж L.M.Nyhus (1993 г.):
 
Тип I - косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца.
 
Тип II - косая паховая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства.
 
Тип III - ослабление пахового дна.
Тип IIIа - прямая грыжа.
Тип IIIб - большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство:
- на уровне внутреннего пахового кольца;
- опускающаяся в паховый канал;
- достигающая наружного пахового кольца;
- достигающая мошонки.
Тип IIIв - бедренная грыжа.
 
Тип IV - любая рецидивирующая грыжа:
- рецидивные косые паховые грыжи;
- рецидивные бедренные грыжи;
- комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
 
По МКБ-10 выделяют локализацию грыжи и наличие или отсутствие осложнений (ущемление с непроходимостью и/или гангреной):
- K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
- K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
- K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
- K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
- K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
- K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Классификация Gilbert-Rutkow (1987 г.) 

Тип грыжи Интраоперационный вид грыжи
I Косая грыжа, нерасширенное глубокое паховое кольцо
II Косая грыжа, расширенное глубокое паховое кольцо
III  Косая или мошоночная грыжа, разрушенное глубокое паховое кольцо
IV Прямая грыжа с большим дефектом задней стенки пахового канала
V Прямая грыжа с небольним дефектом задней стенки пахового канала
VI Сочетание косой и прямой грыжи
VII Бедренная грыжа
VIII Рецидивная грыжа
 


















Некоторые разновидности паховых грыж:
 
1. Скользящая грыжа -в формировании грыжевого мешка помимо париетальной принимает участие и висцеральная брюшина. Наиболее часто отмечаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.
 
2. Грыжа слепой кишки:
- экстраперитонеальная - грыжевой мешок не образуется, а грыжевое выпячивание создано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки;
- параперитонеальная - наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.
 
3. Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Встречается, как правило, у пожилых пациентов, на фоне выраженной атрофии мышечно-апоневротических структур. Увеличение грыжи сопровождается расширением внутреннего пахового кольца, прежде всего в медиальную сторону. Вследствие этого внутреннее паховое кольцо все больше приближается к поверхностному, паховый канал теряет свое косое направление и преобразуется в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость.
 
4. Внутристеночная паховая грыжа - редкий вид. Грыжевой мешок выходит из оболочек семенного канатика и проникает между мышечными слоями передней брюшной стенки.
 
5. Осумкованная паховая грыжа (Грыжа Купера) - присутствуют два грыжевых мешка, заключенные один в другой; с брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка невозможно проникнуть в брюшную полость, не вскрыв внутренний.
 
6. Околопаховая грыжа -  грыжа выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
 
7. Комбинированная грыжа паховой области - с одной стороны присутствуют несколько не связанных между собой грыжевых мешков, также имеется несколько грыжевых ворот. Чаще всего встречается сочетание косой и прямой грыж.
 
8. Рецидивная паховая грыжа - грыжа не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин рецидива. Скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам, по своему течению и видам операций.
 

Этиология и патогенез


В зависимости от происхождения различают:
- врожденные грыжи - формируются сразу же после рождения ребенка или спустя какой-то промежуток времени;
- приобретенные грыжи.
 
Врожденная паховая грыжа 
Данная грыжа тесно связана с процессом опускания яичка. Яичко формируется на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке, с трех сторон покрыто брюшиной. По мере роста эмбриона яичко постепенно опускается вниз, следуя так называемому "проводнику", и 4-6-му месяцу внутриутробной жизни лежит у внутреннего пахового кольца. В течение 7-го месяца яичко проходит паховый канал, а на 9-м месяце опускается в мошонку. К моменту рождения ребенка яично достигает дна мошонки. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходят семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды.
Проводник яичка атрофируется к моменту рождения ребенка. В случае если влагалищный отросток брюшины сохраняется, формируется врожденная паховая грыжа, а влагалищный отросток брюшины при этом становится грыжевым мешком.

Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Варианты: 
1. От влагалищного отростка отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку (является полостью водянки), а верхняя часть отростка становится грыжевым мешком.
2. Влагалищный отросток, оставаясь незаращенным на уровне внутреннего пахового кольца, облитерируется на отдельных участках. Это обуславливает сочетание грыжи с кистами семенного канатика.

Приобретенная паховая грыжа
Приобретенная паховая грыжа формируется при полном заращении влагалищного отростка брюшины под влиянием различных факторов. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.
 
Согласно современным исследованиям, диффузная болезнь соединительной ткани выступает основным этиологическим фактором возникновения паховой грыжи. В связи с чем пересмотрена значимость наличия длительно, бессимптомно существующего незаращенного влагалищ­ного отростка брюшины, что ранее считалось основной этиологической причиной возникновения грыж во взрослом возрасте.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 7


У детей
Паховые грыжи наиболее часто встречаются в период грудного возраста и детства. С паховой грыжей рождаются около 3-5% доношенных младенцев. 80-90% грыж диагностируют у мальчиков. Приблизительно одна треть грыж формируется в первые 6 месяцев жизни.
Врожденные паховые грыжи возникают чаще всего справа (55-60%), но в 15% случаев грыжи бывают двусторонние.
В детском возрасте прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых, встречается редко. У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи.
Косые грыжи чаще возникают у недоношенных детей по сравнению с доношенными новорожденными. Косые грыжи развиваются у 13% детей, родившихся на 32 неделе беременности.
При изучении наследственной предрасположенности выяснили, что у 11,5% детей с паховыми грыжами один из родителей ранее был ранее оперирован по поводу этого же заболевания. 
 
У взрослых
Паховые грыжи у взрослых чаще встречаются среди мужчин старше шестидесяти лет, при этом 65% грыж - косые. Более распространены правосторонние паховые грыжи (55%), чем левосторонние. Двусторон­ние грыжи в четыре раза чаще бывают прямыми, чем косыми.
Соотношение полов в разных исследованиях значительно колеблется. 

Факторы и группы риска

 
Предрасполагающие факторы (Mensching J.J., Musielewicz A.J., 1996, с изменениями):

1. Врожденные аномалии: 
- многоводие; 
- неопределенные половые органы; 
- гипоспадия
- эписпадия
- экстрофия мочевого пузыря
- крипторхизм.
 
2. Обстоятельства, связанные с родами: 
- преждевременные роды;
- низкая масса тела при рождении;
- мекониевый перитонит. 

3. Наследственная патология: 
- мукополисахаридоз
- муковисцидоз
- болезни соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани).
 
4. Приобретенные заболевания:
- повышенное внутрибрюшное давление (в том числе при занятиях атлетикой); 
- заболевания печени с асцитом
- вентрикулярно-перитонеальные шунты; 
- длительный перитонеальный диализ
- хилезный асцит


Предрасполагающие факторы для взрослых (Рекомендации Европейского общества герниологов, 2009):
1. Курение.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких.
3. Аневризма брюшной аорты.
4. Длительная работа, связанная с подъемом тяжестей.
5. Положительный семейный анамнез.
6. Аппендэктомия.
7. Простатэктомия.    
8. Перитонеальный диализ

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

выпячивание в паху, увеличение размеров мошонки у мужчин, боль в паху, боль, усиливающаяся при физической нагрузке, дизурия, задержка стула, сильные боли, усиливающиеся при менструации у женщин, задержка газов, запоры, боль в паху при кашле или чихании.

Cимптомы, течение


Для неосложненных паховых грыж характерна однородная клиническая картина.

Основные жалобы:
- наличие опухолевидного выпячивания в паховой области;
- боли различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу и/или крестец;
- интенсивность болей возрастает при кашле, чихании и физическом напряжении.

Выраженность проявлений зависит от размеров грыжи и органа, который в ней находится. Маленькие выпячивания часто не причиняют никаких неудобств пациентам, поэтому иногда на них не обращают особого внимания. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно доставляет во время ходьбы и при физической работе.
Нередко пациенты с паховой грыжей страдают от хронических запоров.

При скользящих грыжах мочевого пузыря, помимо обычных симптомов, наблюдается учащенное мочеиспускание, рези и дискомфорт в уретре и боли над лоном, которые исчезают либо уменьшаются после вправления грыжи. У пожилых пациентов часто отмечается задержка мочи.

Выход слепой кишки через грыжевые ворота вызывает не только боли, но также вздутие живота и задержку стула.

Женщины могут испытывать сильные боли, усиливающиеся при менструации, когда яичники и маточные трубы выходят в грыжевой мешок.

 
Физикальное исследование

Физикальный осмотр выявляет видимое глазом грыжевое выпячивание. В случаях больших паховых грыж равного размера у мужчин мошонка сильно увеличена в объеме, кожа ее растянута, а половой член уклоняется в контрлатеральную сторону (при гигантских грыжах он совсем скрыт в складках кожи).
 
В ходе пальпации оцениваются форма и размеры грыжевого мешка с обеих сторон в положении пациента лежа и стоя.
При прямой грыже образование округлое либо овальное и расположено у медиальной части паховой связки, вблизи наружного края лона.
При косой грыже выпячивание, расположенное по ходу пахового канала, имеет характерную продолговатую форму и часто опускается в мошонку. 
При расположении грыжевого выпячивания выше места проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить околопаховую или межстеночную грыжу.
Два выпячивания могут указывать на комбинированную грыжу.
 
В норме диаметр наружного отверстия пахового канала пропускает лишь кончик пальца. При паховой грыже, в зависимости от ее объема, диаметр наружного отверстия пахового канала увеличивается до 2-4 см и более. Хирург, ощупывая его и не извлекая палец, предлагает пациенту натужиться либо покашлять. При этом врач должен ощутить толчкообразное давление на верхушку своего пальца. Положительный симптом кашлевого толчка является крайне важным при диагностике канальной и начальной грыжи.
 
У женщин введение пальца во внешнее отверстие пахового канала почти невозможно. В связи с этим осуществляются только сбор анамнеза, визуальный осмотр и пальпация грыжи. При прямой грыже выпячивание располагается над паховой связкой, а при косой оно опускается в наружную половую губу.
 
У младенцев обследование паховой области выявляет выпячивание в проекции поверхностного отверстия пахового канала или в пределах мошонки. Данное вы­пячивание часто может вправляться. В некоторых случаях выпячивание обнаруживается только во время сильного натуживания, например при крике или дефекации.
Если младенец способен стоять, обследование осуществляют и в лежа­чем положении, и в положении стоя. Если нет, то родитель держит младенца вертикаль­но, так, чтобы хирург мог осмотреть паховую область и область мошонки.
При паховой грыже перед обследованием следует удостовериться, что яичко расположено в пределах мо­шонки (втянутое яичко может быть ошибочно принято за грыжевое выпячивание). При отсутствии яичка в мошонке хирург должен помнить о возможности неопущения яичка или его эктопии, что более чем в 90% случаев связано с паховой грыжей. 

Диагностика


Применение методов визуализации для диагностики паховой грыжи обычно не требуется.
 
Однако УЗИ и компьютерная томография могут быть полезными при:
- ожирении пациента и связанных с этим затруднениях при пальпации;
- нарушенном сознании пациента или его неадекватности;
- определении содержимого грыжевого мешка;
- дифференциальной диагностике;
- редких видах паховых грыж (см. раздел "Этиология");
- скользящих грыжах.
 
Обзорная рентгенография в двух положениях (лежа и стоя) может быть выполнена при ущемленной грыже с целью:
- выявления свободного воздуха в брюшной полости (редко, при перфорации);
- для диагностики кишечной непроходимости; 
- обнаружения петель кишечника в грыжевом мешке.
 
Диагностическая лапароскопия является очень эффективным методом для определения наличия паховой грыжи, но используется лишь выборочно, поскольку требует анестезии и операции. Лапароскопия может быть полезна для оценки противоположной стороны (см. раздел "Лечение") или для выяснения наличия рецидивирующих паховых грыж у пациентов с историей оперативного вмешательства.
 
Герниорафия -  это инвазивный метод, при котором в брюшную полость вводится специальное контрастное вещество (водорастворимый контраст - урографин, омнипак) и исследуется распределение контраста по отлогим местам брюшной полости с помощью рентгеноскопического аппарата. Как правило, этот метод применяется в случае неясных болей в паховой области (для исключения внешне не определяемой паховой или бедренной грыжи), промежности (для исключения промежностной грыжи). Целесообразно применение герниорафии при паховой грыже, если есть сомнения в наличии грыжи с противоположной стороны.

Техника исследования:
- перед исследованием пациент должен опорожнить мочевой пузырь;
- положение пациента на рентгенов­ском столе - на спине  с приподнятым головным концом под углом 25-30°;
- кожу передней брюшной стенки обрабатывают антисепт­ками и отграничивают стерильным бельем;
- под местной инфильтрационной анестезией осуществляется прокол брюшной стенки тонкой иглой с мандреном по средней линии ниже пупка или в левой паховой области кнаружи от края прямой мышцы живота (предпочтительнее игла Вереша);
- в брюшную полость вводят 50-80 мл водорастворимого контрастного вещества в концентрации 30-35%;
- пациент поворачивается на живот, под пупочную область ему подкладывают плоский валик;
- рентгено­графию исследуемой области проводят, попросив больного сильно на­тужиться в момент производства снимка (проба Вальсальвы);
- перед рентге­нографией рекомендуют покашлять, чтобы контраст проник в грыжевой мешок, благодаря чему получается четкое изображение паховых ямок и грыжевого мешка, в том числе небольшой величины или атипично рас­положенного.
 
Показания: боль в паху и тазобедренном суставе при отсутствии четких клинических признаков паховой и бедренной гры­жи, при наличии оснований предположить образование грыжи небольшой величины.

Противопоказания: 
- асцит;
- спаечный процесс в брюшной по­лости;
- острые заболевания органов живота;
- нарушение сверты­ваемости крови; 
- аллергическая реакция на контрастное веще­ство.
 
Рекомендации Европейского общества герниологов (класс С): диагностические мероприятия паховой области проводят только у пациентов с неясной болью и/или выпячиванием в паховой области. Рекомендуемые диагностические исследования:
- УЗИ;
- если УЗИ не выявило патологии, то МРТ (возможно с пробой Вальсальвы);
- при неэффективности МРТ проводят герниорафию.
 
Необходимость в исследованиях возникает редко и они проводятся только при соответствующих институциональных возможностях клиники. 

Лабораторная диагностика


В неосложненных случаях паховых грыж патогномоничные изменения отсутствуют.

Цели проведения лабораторных анализов:  
- предоперационная подготовка, в том числе для оценки анестезиологического риска при наличии сопутствующей патологии;
- диагностика осложнений;
- дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.
 

Дифференциальный диагноз


Опухолевидные образования мошонки и паховой области (кроме паховых грыж):
 
1. Паховая область:
1.1. Выше паховой области:
- атерома;
- липома;
- крипторхизм;
- липома семенного канатика;
- водянка семенного канатика (редко).

1.2. Ниже паховой связки:
- атерома
- липома;
- бедренная грыжа;
- лимфатические узлы;
- варикозный узел большой подкожной вены;
- аневризма бедренной артерии (истинная или ложная);
- крипторхизм;
- неврома бедренного нерва (редко);
- синовиома тазобедренного сустава (редко);
- запирательная грыжа;
- псоас-абсцесс (редко).
 
2. Мошонка:
- атерома;
- гидроцеле;
- сперматоцеле;
- орхоэпидидимит;
- опухоль яичка;
- перекрут яичка;
- варикоцеле;
- гематоцеле;
- сперматозоальная гранулема;
- перекрут привеска яичка
 
 
Дифференциальная диагностика
 
1. Бедренная грыжа: паховая грыжа размещается над паховой связкой, бедренная - под ней.
 
2. Липома: обычно расположена латеральнее от подкожного пахового кольца и не продолжается в брюшную полость.
 
3. Увеличенные лимфатические узлы: характерны плотная консистенция, четкое отделение узлов от наружного отверстия пахового канала, отсутствие изменения размеров при напряжении брюшного пресса и кашле.
Признаки острого пахового лимфаденита:
- кратковременный анамнез;
- опухлость и покраснение кожи над узлами;
- болезненность лимфатических узлов;
- инфекционный очаг, являющийся причиной лимфаденита.
 
4. Водянка оболочек яичка:
- четкая граница в области наружного отверстия пахового канала;
- опухоль не вправляется в брюшную полость;
- опухоль не увеличивается при надувании живота и кашле.;
- яичко не пальпируется (при паховой грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи).
 
5. Натечный абсцесс:
- имеет более латеральное (по сравнению с паховой грыжей) расположение относительно наружного отверстия пахового канала;
- тупой звук при перкуссии;
- флуктуация и безболезненность опухоли;
- отсутствие изменений размеров абсцесса при кашле.

6. Водянка семенного канатика может распространяться на паховый канал и напоминать паховую грыжу. Водянка канатика не меняет своих размеров при повышении внутрибрюшного давления и не вправляется в брюшную полость.

 
Дифференциальная диагностика у взрослых (Рекомендации Европейского общества герниологов)
 
Выпячивание:
- бедренная грыжа;
- послеоперационная грыжа;
- увеличение лимфатического узла;
- аневризма;
- варикозное расширение подкожных вен;
- опухоль мягких тканей;
- абсцесс;
- аномалии развития половых органов (эктопия яичка). 

Боль:
- воспаление сухожилия приводящей мышцы;
- воспаление лобковой  кости;
- артроз тазобедренного сустава;
- подвздошно-гребенчатый бурсит;
- иррадиация поясничной боли. 

Женщины: исключить бедренную грыжу, эндометриоз. 
 

Осложнения

 
Осложнения разделяют на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.
 
Дооперационные осложнения
Ущемление грыжи наиболее часто является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого в воротах (грыжевом кольце), в устье/шейке грыжевого мешка или среди сращений в грыжевом мешке. В случае ущемления грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. Если ущемления нет, грыжу можно вправить самостоятельно. Ущемление может в свою очередь может привести к кишечной непроходимости и далее к гангрене содержимого грыжевого мешка.
 
Интраоперационные осложне­ния:
1. Повреждение подвздошно-пахового нерва с формирова­нием невром подвздошно-пахового или генито-феморального нервов. Его можно избежать, если перед выполне­нием разреза поднять наружную косую фасцию.
2. Повреждение семявыносящего протока.
3. Кровотечение из расположенных по линии швов сосудов. 
 
Послеоперационные осложнения:
1. Ин­фицирование раны (частота инфицирования низкая  - 1-2%).
2. Гематома мошонки.
3. Послеопера­ционная водянка оболочек яичка.  
4. Ишемия яичка (ишемический орхит) с или без развития атрофии яичка. Она редко встречается после первой операции и с большей частотой возникает после пластики рецидивных грыж. Вероятно, развитие ишемии связано с повреждением яичка. 
5. Рецидив грыжи - в среднем отмечается в 2% случаев (80% рецидивов возникают в течение первого года после операции). При использовании не натяжных методик герниопластики с применением полипропиленовой сетки частота рецидивов составляет доли процента.

Основные причины рецидива у младенцев и детей:  
1. Пропущенный грыжевой мешок или разрыв в брюшине. 
2. Разорванная лигатура шейки мешка.
3. Недостаточность пластики вну­треннего пахового кольца. 
4. Повреждение дна пахового канала, заканчивающееся формированием прямой паховой грыжи.
5. Тяжелая инфекция па­хового канала.
6. Повышенное внутрибрюшное давление у пациентов с асцитом (после формирова­ния вентрикуло-перитонеальных шунтов), у детей с муковисцидозом (после перенесенной операции по поводу ущемления) и у пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

Лечение

 
Тактика лечения паховых грыж, изложенная в большинстве руководств

1. Хирургическое лечение:

1.1 У взрослых применяется пластика грыжевых ворот в  виде герниотомии и герниорафии.

В целом методы пластики подразделяются на натяжные и ненатяжные методики. Наиболее популярные методики:
- метод Лихтенштейна - ненатяжная пластика с использованием сетки;
- метод Шолдиса - пластика с созданием дупликатуры поперечной фасции с последующим подшиванием соединенного сухожилия к паховой связке нерассасывающимися швами. 

Существуют различные хирургические стратегии при лечении паховой грыжи. Для закрытия грыжи могут использоваться открытая операция или лапароскопия (малоинвазивное вмешательство), например, лапароскопическая трансабдоминальная и предбрюшинная пластики  с применением синтетических и композитных сетчатых материалов. Также используются  различные виды анестезии в качестве пособия.
 
1.2 У детей выполняется в основном герниотомия. При сочетании паховой грыжи с неопущением яичка необходима пластика грыжи вместе с орхидопексией. В противном случае стандартную орхидопексию обычно откладывают, пока ребенок не достигнет возраста 12 месяцев.
Преимущества и недостатки обследования контрлатеральной области с целью интраоперационного выявления бессимптомной грыжи на противоположной стороне обсуждаются.
 
Отложить хирургическое вмешательство рекомендуют при беременности.

Противопоказание к плановой операции: гигантские вентральные грыжи у пациентов старше 70 лет при наличии сопутствующей декомпенсированной патологии сердца или бронхо-легочной системы.

Категории больных, которым рекомендовано воздержаться от хирургического вмешательства:
- лица с циррозом печени, сопровождающимся явлениями портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки);
- диабетики, при отсутствии эффекта от введения инсулина; 
- лица с тяжелой хронической почечной недостаточностью;
- в случае послеоперационной грыжи, развившейся вследствие проведения паллиативного вмешательства (например, при онкологическом процессе).

2. Консервативное лечение - применяется при противопоказаниях к оперативному лечению и заключается в использовании бандажей. После вправления грыжи на грыжевые ворота накладывается пружинная прокладка. Пациент должен надевать бандаж после того, как лежа вправит грыжу. В связи с неудобствами и негигиеничностью бандажей данная методика применяется редко и считается неперспективной.
 
 
Тактика лечения паховых грыж у взрослых, согласно рекомендациям Европейского общества герниологов
 
У пациентов мужского пола с паховой грыжей, имеющей бессимптомное течение или с минимально выраженную симптоматику следует рассмотреть возможность консервативного лечения. 

Ущемленная грыжа (без симптомов странгуляции): попробовать вправить. 

Странгуляционная грыжа: экстренное оперативное вмешательство. 

Паховая грыжа с симптомами: плановое оперативное вмешательство. 

У женщин следует исключить  бедренную  грыжу и рассмотреть  возможность  предбрюшинного (эндоскопического) доступа.


Техника операции (взрослые мужчины):
 
1. Впервые  возникшая односторонняя грыжа: пластика с сеткой (рекомендуется пластика по Лихтенштейну или эндоскопическая пластика). Эндоскопическая пластика - только при наличии соответствующих навыков у хирурга. 

2. Впервые возникшая двусторонняя грыжа: пластика с сеткой (пластика по Лихтенштейну или эндоскопическая пластика). 

3. Рецидивирующая паховая грыжа: пластика с сеткой - изменить технику  операции, то есть не использовать  способ, применявшийся ранее.
Если ранее  применялась передняя пластика: рассмотреть вопрос об открытой предбрюшинной пластике сеткой или об эндоскопическом доступе (если имеется навык). 
Если ранее  применялась задняя пластика: рассмотреть вопрос о передней пластике с сеткой (по Лихтенштейну). 
 
Примечание 1.
Комитет Европейского общества герниологов считает, что при проведении эндоскопического вмешательства тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЭП) предпочтительнее трансабдоминальной предбрюшинной пластики (ТАПП). 
 
Примечание 2.
Комитет Европейского общества герниологов считает, что все альтернативные способы пластики с сеткой, за исключением пластики по Лихтенштейну и эндоскопических техник, не имеют достаточной научной оценки. 
 
Класс А:
- всех взрослых мужчин (старше 30 лет) с симптоматическими паховыми грыжами следует оперировать с использованием сетки;
- методика герниопластики по Шолдайсу является наилучшей из методик без использования сетки;
-  при первичной паховой грыже герниопластика по Лихтенштейну и эндоскопическая герниопластика рекомендованы как лучшие методики, основанные на доказательствах;
- для лечения рецидивных паховых грыж (после традиционных открытых методик) применяют только эндоскопическую герниопластику;
- для профилактики возникновения хронической боли эндоскопическая герниопластика является операцией выбора.

Класс А:
- для ненатяжной герниопластики при паховых грыжах используют только синтетические неабсорбируемые плоские сетки (или комбинированные с неабсорбируемым компонентом);
- использование облегченной крупнопористой (более 1,0 мкм) сетки предпочтительнее для открытой герниопластики с целью уменьшения длительности дискомфорта в послеоперационный период, но при этом высок уровень рецидивов;
- при необходимости быстрого послеоперационного выздоровления рекомендована эндоскопическая герниопластика;
- экономически открытая операция с использованием сетки более выгодна при односторонних грыжах;
- эндоскопическая операция наиболее выгодна для  работающих пациентов при  двусторонней паховой грыже.

Класс В:
- альтернативные открытые методики герниопластики с сеткой (Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco)) также могут использоваться, но высока вероятность рецидива паховой грыжи;
- для эндоскопической герниопластики рекомендован экстраперитонеальный подход (ТЕР);
- независимо от типа паховой грыжи у молодых людей (18-30 лет) рекомендована герниопластика с использованием сетки. 

Класс D:
- при больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах у пациентов, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операцией выбора является методика по Лихтенштейну;
- при эндоскопической герниопластике следует использовать сетку размером 10×15 см;
- в случае рецидивных грыж после задней пластики предпочтение отдают открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки;
- наличие бедренной грыжи у женщин следует всегда дифференцировать от паховой грыжи;
- у женщин для лечения грыж должна применяться эндоскопическая герниопластика (ТЕР);
- при комплексной патологии паховой грыжи (множественные рецидивы, хроническая боль, инфекция в области имплантации сетки) операция должна проводиться узким специалистом.

 
Антибиотикопрофилактика

Класс А: в клиниках с низкой частотой (менее 5%) раневой инфекции нет показаний для антибиотикопрофилактики при открытых герниопластиках у пациентов с низким риском.

Класс В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика не показана.

Класс С: при наличии факторов риска раневой инфекции, зависящих от пациентов (рецидив, преклонный возраст, иммунодепрессивные состояния) или хирургических (ожидаемая длительная по времени операция, использование дренажей) антибиотикопрофилактика показана.

Примечание. Клиническое руководство по антибиотикопрофилактике в хирургии США рекомендует однократное введение цефалоспоринов за 60 минут до операции. Лицам с доказанной колонизацией метициллин-резистентным золотистым стафилококком показан дополнительно периоперативно ванкомицин. Лицам с аллергией на цефалоспорины показаны клиндамицин или ванкомицин однократно.


Анестезия
Большинство пластик паховых грыж открытыми (передними) способами можно осуществлять под местной анестезией. Исключающие факторы: молодые, беспокойные пациенты, патологическое ожирение, ущемленная  грыжа.  

Передняя пластика: допустимы все виды анестезии, однако всегда следует рассматривать вопрос о преимущественном применении местной анестезии. Следует избегать спинальной анестезии с применением высоких доз анестетиков  длительного  действия. Всем пациентам следует проводить местную  инфильтрацию анестетиками длительного действия для профилактики послеоперационных болей. 
 
В таблице ниже перечислены медикаменты, используемые для анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде при его неосложненном течении. 
 
Информация о препаратах
АЗОТА ЗАКИСЬ (NITROUS OXIDE)
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
БУПИВАКАИН ГРИНДЕКС СПИНАЛ (BUPIVACAINE GRINDEX SPINAL)
ВАНКОМИЦИН (VANCOMYCIN)
ВЕРО-ПИПЕКУРОНИЙ (VERO-PIPECURONIUM)
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
ДРОПЕРИДОЛА РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0.25% (DROPERIDOL SOLUTION FOR INJECTIONS OF 0.25%)
КАЛИПСОЛ (CALYPSOL)
КАЛИПСОЛ (CALYPSOL)
КЛИНДАМИЦИН (CLINDAMYCIN)
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (LIDOCAINE HYDROCHLORIDE)
ЛИСТЕНОН (LYSTHENON)
МОРФИН (MORPHINE)
МОРФИН (MORPHINE)
НОВОКАИН (NOVOCAINE)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОПОФОЛ КАБИ (PROPOFOL KABI)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
СУКСАМЕТОНИЯ ХЛОРИД (SUXAMETHONIUM CHLORIDE)
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЙ (THIOPENTAL SODIUM)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ФТОРОТАН (PHTHOROTHANE)
ФТОРОТАН (PHTHOROTHANE)
ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТ (CHLORHEXIDINE BIGLUCONATE)
ЦЕФАЗОЛИН (CEFAZOLIN)

Прогноз


Прогноз при паховых грыжах без непроходимости и гангрены обычно благоприятный.

1. Ухудшение прогноза происходит вследствие развития осложнений.

Осложнения операции у взрослых и тактика их ведения (Рекомендации  Европейского общества герниологов, 2009)
 
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Класс D: пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией. Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи.
Класс D: при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Класс D: пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики.
Класс D: для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Класс D: первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники.

2. Имеется определенный риск рецидива грыжи, который зависит от многих факторов (возраст, методика операции, сроки проведения операции, наличие сопутствующей патологии, размеры грыжи и прочее).

3. У мальчиков имеется вероятность спонтанного закрытия грыжевого отверстия с возрастом. Частота самоизлечения 1:20-40.

4. Длительность послеоперационного периода значительно меньше при применении эндоскопических методик.

5. Ограничения по работе и занятиям спортом после оперативного лечения. Класс С: активность соответствует самочувствию пациента, необходимо только ограничение относительно подъема тяжестей в течение 2-3 недель.

6. Хирургическое лечение хронической боли, возникающей после герниопластики, показано при наличии специфических причин ее возникновения и выполняется в объеме: резекция ущемленного нерва, удаление сетки (при спровоцированной ею боли), удаление эндоскопических скобок или фиксирующих швов.

Госпитализация


Неосложненные грыжи госпитализируются в отделение хирургии в плановом порядке. 

Некоторые малоинвазивные вмешательства для взрослых предполагают амбулаторную хирургию (лечение в дневном  хирургическом стационаре). 
Классификация Американского общества анестезиологов (ASA):
- классы I-II : всегда рассматривать возможность лечения в дневном хирургическом стационаре;
- классы III-IV : следует рассмотреть возможность применения местной анестезии и возможность лечения в дневном хирургическом стационаре.  

Профилактика

 
Рекомендации Европейского общества герниологов (класс С): прекращение курения является единственным советом для предотвращения развития паховой грыжи (из всех факторов риска, только курение является модифицируемым фактором). 

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  6. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  7. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  8. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  9. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх