Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (K41.4)

При ущемлении развивается замкнутый круг патологических процессов. Механическое сдавливание ведет к повышению давления в просвете кишечника. Кровоток в слизистых сплетениях сосудов прекращается вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастания отека. В результате развивается некроз кишечника; начинаются интоксикация, синдром избыточного бактериального роста, перфорация кишечника с образованием перитонита, межпетельных абсцессов, сепсиса.
 

Из всех вентральных грыж бедренные грыжи наиболее склонны к ущемлению, а также, в силу анатомических особенностей, к быстрому развитию некроза. Данные по гангрене при бедренных грыжах существенно разнятся по регионам и клиникам, что связано в основном с доступностью экстренной хирургической помощи. Ориентировочно гангрена кишечника развивается у 20% от числа всех пациентов с ущемлением бедренной грыжи. 

Диагноз складывается из симптоматики "острого живота" и кишечной непроходимости, и, как правило, не вызывает затруднений, за исключением пациентов пожилого возраста с длительно существующей грыжей, когда симптомы могут быть сглажены. 

 

1. Рентгенография брюшной полости

Выявляются чаши КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
, складки КеркрингаКруговые складки (син. Керкринга складки) - кладки слизистой оболочки тонкой кишки, расположенные циркулярно, увеличивающие рабочую поверхность и помогающие при поглощении и движении химуса
 (четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 

В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:

- начальная часть двенадцатиперстной кишки;

- терминальная часть подвздошной кишки;

- у детей до 2-х лет.

2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости. При развитии перитонита - выпот в брюшной полости.

 

3. ИрригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
 проводится для установления уровня обструкции. 

4. Компьютерная томография - наиболее точный и информативный метод диагностики. 

1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
: сначала изменяется в сторону алкалозаАлкалоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов
, потом - в сторону ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

 

При паховых грыжах с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство срединным лапаротомным доступом с одновременным вскрытием грыжевого мешка. Некротизированные петли кишечника удаляются, накладываются анастомозы, кишечник интубируется, брюшная полость дренируется, грыжевой мешок иссекается, но полноценная пластика одномоментно производится не всегда.

При наличии флегмоны показан разрез со стороны мешка. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают.

Предоперационная подготовка включает:
- восполнение ОЦК;
- коррекцию анемии;

Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации олигоурии аминогликозиды, как правило, не назначаются.

Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
 

В случае ущемления грыжи, сопровождающейся некрозом кишки, летальность может достигать 15-20%. Этот факт диктует необходимость произведения планового грыжесечения даже у больных старческого возраста. В основе летальных исходов лежат тяжелые послеоперационные осложнения:

- перитонит;

- ранняя спаечная кишечная непроходимость;

- тромбоэмболияТромбоэмболия - эмболия (закупорка кровеносного сосуда эмболом) сосуда оторвавшимися частями тромба
;

- острая сердечно-сосудистая  недостаточность. 

 

Ожирение, преклонный возраст, сопутствующие заболевания сердца и легких, гормональный дисбаланс, сниженный иммунный статус - во многом определяют летальность пациентов,  оперированных по поводу грыжи. 

1. Своевременное выявление и оперативное лечение грыж до момента их ущемления.
2. Профилактика и лечение запоров.
3. Отказ от курения.
4. Отказ от серьезных физических нагрузок при наличии предрасполагающих факторов.
5. Ношение бандажа во время беременности у женщин, предрасположенных к образованию грыжи.