Войти

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (K41.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (K41.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

 
Бедренными называются грыжи, выходящие через бедренный канал (см. анатомию неосложненной бедренной грыжи в подрубрике "Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены" - K41.9).  
 
Гангрена - это одна из форм некроза тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или иннервации при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ. Применительно к грыжам возникает вследствие их ущемления.

Период протекания


При ущемлении кишечника в клиническом течении ущемленных бедренных грыж можно выделить три периода:

1. Еще не наступили омертвение ущемленных кишечных петель и тяжелые изменения в организме больного, вызванные кишечной непроходимостью. Об этом свидетельствуют небольшие сроки ущемления (1-2 часа) и отсутствие интоксикации.
 
2. Произошел некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), наблюдаются симптомы кишечной непроходимости, но перитонит и тяжелая интоксикация еще не выражены отчетливо. Как правило, этот период длится от 2 до 8 часов с момента ущемления. 
 
3. Запущенное ущемление, когда отчетливо видны явления перитонита и тяжелой интоксикации, это происходит обычно через 8-10 часов с момента ущемления.

Классификация

 
Виды ущемления:
- эластическое ущемление;
- каловое ущемление;
- ретроградное ущемление;
- Рихтеровское ущемление.
 
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается  картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
 
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
 
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно - противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки  может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

Этиология и патогенез


При ущемлении развивается замкнутый круг патологических процессов. Механическое сдавливание ведет к повышению давления в просвете кишечника. Кровоток в слизистых сплетениях сосудов прекращается вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастания отека. В результате развивается некроз кишечника; начинаются интоксикация, синдром избыточного бактериального роста, перфорация кишечника с образованием перитонита, межпетельных абсцессов, сепсиса.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.5


Из всех вентральных грыж бедренные грыжи наиболее склонны к ущемлению, а также, в силу анатомических особенностей, к быстрому развитию некроза. Данные по гангрене при бедренных грыжах существенно разнятся по регионам и клиникам, что связано в основном с доступностью экстренной хирургической помощи. Ориентировочно гангрена кишечника развивается у 20% от числа всех пациентов с ущемлением бедренной грыжи. 

Факторы и группы риска


- женский пол;
- неоднократная беременность и роды;
- ожирение;
- резкое похудание;
- асцит;
- одномоментная значительная физическая нагрузка;
- склонность к запорам;
- курение (как причина регулярного, длительного кашля);
- затруднение мочеиспускания;
- иные факторы, вызвающие резкое повышение внутрибрюшного давления. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, напряжение мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, олигоурия,тахикардия, артериальная гипотония, вздутие живота, признаки кишечного кровотечения

Cимптомы, течение


Основные проявления:
1. При гангрене, развивающейся в ущемленных органах, ранее сильная и постоянная схваткообразная или колющая боль в животе на короткое время начинает стихать. Развивается классическая картина перитонита.
2. Заостренное лицо.
3. Холодный пот, тахикардия, артериальная гипотония.
4. Живот вздутый, резко болезненный при пальпации.
5. Ассиметрия живота, наблюдаемая ранее, может сгладиться.
6. Положительные симптомы раздражения брюшины.
7. Задержка газа и стула.
8. Возможно кровотечение из кишечника.
9. Рвота, тошнота. 

Диагностика


Диагноз складывается из симптоматики "острого живота" и кишечной непроходимости, и, как правило, не вызывает затруднений, за исключением пациентов пожилого возраста с длительно существующей грыжей, когда симптомы могут быть сглажены. 
 
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются чаши Клойбераскладки Керкринга (четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
- начальная часть двенадцатиперстной кишки;
- терминальная часть подвздошной кишки;
- у детей до 2-х лет.

Нельзя проводить рентгеноконтрастное исследование, давая контраст через рот. 
При странгуляционной непроходимости чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурационной - через 3-5 часа.
При перфорации кишечника возможно обнаружение скопления газа под диафрагмой.

2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости. При развитии перитонита - выпот в брюшной полости.
 
3. Ирригоскопия проводится для установления уровня обструкции. 

4. Компьютерная томография - наиболее точный и информативный метод диагностики. 

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрация;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦК, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

Дифференциальный диагноз



Осложнения

 
В редких случаях гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространяется на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия - кишечный свищ
Основным осложнением гангрены является перфорация кишечника с развитием перитонита, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности, ТЭЛА.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


При паховых грыжах с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство срединным лапаротомным доступом с одновременным вскрытием грыжевого мешка. Некротизированные петли кишечника удаляются, накладываются анастомозы, кишечник интубируется, брюшная полость дренируется, грыжевой мешок иссекается, но полноценная пластика одномоментно производится не всегда.

При наличии флегмоны показан разрез со стороны мешка. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают.

Предоперационная подготовка включает:
- восполнение ОЦК;
- коррекцию анемии;
- коррекцию электролитных нарушений, КЩС, свертывающей системы крови.
Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации олигоурии аминогликозиды, как правило, не назначаются.

Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
 

Прогноз


В случае ущемления грыжи, сопровождающейся некрозом кишки, летальность может достигать 15-20%. Этот факт диктует необходимость произведения планового грыжесечения даже у больных старческого возраста. В основе летальных исходов лежат тяжелые послеоперационные осложнения:
- перитонит;
- ранняя спаечная кишечная непроходимость;
- тромбоэмболия;
- острая сердечно-сосудистая  недостаточность. 
 
Ожирение, преклонный возраст, сопутствующие заболевания сердца и легких, гормональный дисбаланс, сниженный иммунный статус - во многом определяют летальность пациентов,  оперированных по поводу грыжи. 

Госпитализация


Пациент с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. 
Категорически запрещено назначать таким больным обезболивающие и спазмолитические препараты, теплые ванны, местное тепло, а также производить ручное вправление ущемленной грыжи.
Больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами также подлежат экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в хирургическом стационаре, независимо от того, когда произошло вправление.

Профилактика


1. Своевременное выявление и оперативное лечение грыж до момента их ущемления.
2. Профилактика и лечение запоров.
3. Отказ от курения.
4. Отказ от серьезных физических нагрузок при наличии предрасполагающих факторов.
5. Ношение бандажа во время беременности у женщин, предрасположенных к образованию грыжи.

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  6. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  7. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  8. http://www.mg1.ru/vi/756.html
  9. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  10. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх