Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены (K41.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены (K41.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Грыжей называют выхождение внутреннего ор­гана или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.

Бедренными называются грыжи, которые выходят через бедренный канал (см. раздел "Этиология и патогенез").
Бедренная грыжа

Примечание. К данной подрубрике относится клинический диагноз "Бедренная грыжа (односторонняя) без дополнительных уточнений".

Классификация


I. Разновидности бедренных грыж
 
1. Типичная бедренная грыжа - грыжа, выходящая через наиболее слабое место - выполненную клетчаткой внутреннюю часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые хирурги выделяют эту часть сосудистой лакуны как третью (грыжевую) лакуну.
2. Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны - грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, а бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка. Этот вид грыжи возникает в редких запущенных случаях.
3. Внутривлагалищная бедренная грыжа сосудистой лакуны - грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища. 
4. Латеральная бедренная грыжа сосудистой лакуны - выходит с латеральной стороны, между подвздошно-гребешковой связкой и артерией.
5. Бедренная грыжа лакунарной связки - при появлении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через нее.
6. Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гессельбаха) - как правило, возникает в зоне прохождения бедренного нерва. 
 
Примечание. Все виды грыж сосудистой лакуны можно идентифицировать только во время операции. Только бедренную грыжу мышечной лакуны, по причине ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка, диагностируют до операции.

 
II. Стадии бедренной грыжи:
1. Начальная - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудно различима и в то же время на этой стадии могут присутствовать опасные пристеночные (рихтеровские) ущемления.
2. Неполная (канальная) - грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника, находится вблизи сосудистого пучка. Обычно при такой стадии во время операции трудно найти грыжевой мешок. 
3. Полная - грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Встречается чаще всего.

 
III. Другие классификации:
1. По классификации L.M.Nyhus (1993 г.) бедренные грыжи относятся к типу IV (см. K40.9 - "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены").
2. По классификации Жильбера (с добавлениями Руткова и Роббинс) бедренные грыжи относятся к типу VII.

 
IV.  Деление грыж по возможности вправления и ущемления:
1. Вправимые грыжи, при которых грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость - относятся к данной подрубрике.
2. Невправимые грыжи, которые вправляются лишь частично или не вправляются - относятся к подрубрике "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены" - K40.3.
3. Ущемленные грыжи. Под ущемлением следует понимать внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах - относятся к подрубрике  "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены" - K40.3 или, при развитии гангрены, к подрубрике "Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной" - K41.4.
 

Этиология и патогенез


Предрасполагающие факторы образования бедренной грыжи аналогичны факторам возникновения грыж в общем.

Анатомо-физиологические предпосылки формирования бедренной грыжи - растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала. Их возникновению прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое ожирением, повторными беременностями и тяжелым физическим трудом. Важное значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит отвислой, дряблой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
 
Пространство между костями таза и паховой связкой разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны - мышечную (включает подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв) и сосудистую (включает бедренную вену и бедренную артерию). Бедренная грыжа выходит через бедренное кольцо (промежуток между бедренной веной и лакунарной связкой, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера). Границы бедренного кольца: сверху - паховая связка, снизу - гребешок лобковой кости, снаружи - бедренная вена, изнутри - лакунарная связка.
Бедренный канал в норме отсутствует и формируется только при возникновении бедренной грыжи.  Канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2-3 см. Бедренный канал имеет треугольную форму, его стенки образуют: 
- спереди - задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции;
- сзади - глубокий листок широкой фасции;
- снаружи - медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище.

Наружное отверстие бедренного канала - овальная ямка на широкой фасции бедра. Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и имеет форму полуовала, вытянутого в поперечном направлении. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной, которая разрушается при прохождении грыжи. 
 
В грыже обычно размещаются петли тонкой кишки и сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку (слева - сигмовидную, справа - слепую). При этом грыжа часто бывает скользящей, так как в грыжевые ворота выходит забрюшинная часть слепой кишки.

В грыжу может выходить мочевой пузырь. Варианты:
- в грыжевой мешок выпадает покрытая брюшиной часть мочевого пузыря (интраперитонеальное расположение);
- мочевой пузырь входит в состав стенки грыжевого мешка (параперитонеальное расположение);
- отдельно от грыжевого мешка через грыжевые ворота выпадает непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение). 

Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как зачастую происходит их повреждение. 
Яичник с придатком у женщин и яичко у мужчин также изредка становятся содержимым бедренной грыжи.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно от 30 до 60 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35


Бедренные грыжи диагностируют примерно в 5-8% случаев всех абдоминальных грыж.
Чаще встречаются у женщин зрелого и пожилого возраста, но могут быть и у молодых повторнородящих женщин. Женщины в возрасте 30 - 60 лет составляют 80% среди больных с бедренны­ми грыжами. Большую распространенность бедренных грыж среди женщин объясняют их более широким тазом, что является причиной большей выраженности мы­шечной и сосудистой лакун и меньшей прочности пупартовой связки. Бедренные грыжи у женщин чаще склонны к пристеночному ущемлению, чем паховые и пупочные.
Данные по соотношению полов женщины/мужчины оцениваются в различных исследованиях в диапазоне от 1,8:1 (США) до 4 :1 (Российская Федерация).

Факторы и группы риска


- женский пол;
- пожилой возраст;
- беременность;
- синдром дисплазии соединительной ткани;
- резкое похудание;
- состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в паху, боль в нижнем отделе живота, боль в верхнем отделе бедра; боль, усиливающаяся при нагрузке; выпячивание в области пахово-бедренного сгиба, дизурия, положительный симптом кашлевого толчка

Cимптомы, течение


Диагностирование начальной и канальной бедренной грыжи не представляет трудностей. Такие грыжи можно заподозрить только на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, которая усиливается при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды.
Возникновение боли связано с кратковременным частичным ущемлением содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Часто первым клиническим выражением таких грыж является стойкое ущемление.
 
Клинические признаки полной бедренной гры­жи:

1. Грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба. Оно имеет форму полусферы и небольшой размер; расположено под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов (в некоторых случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху и рас­полагается над паховой связкой). Грыжевое выпячива­ние заметно при вертикальном положении тела, натуживании. При вправ­лении оно исчезает, иногда с урчанием.
Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ - . 

2. Положительный симптом кашлевого толчка (даже при начальной форме грыжи).

3. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут наблюдаться дизурические явления.

Диагностика


Диагноз ставится на основании клиники, для подтверждения и дифференциальной диагностики используются методы визуализации (УЗИ, герниография, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ).
 
Герниорафия -  это инвазивный метод, при котором в брюшную полость вводится специальное контрастное вещество (водорастворимый контраст - урографин, омнипак) и исследуется распределение контраста по отлогим местам брюшной полости с помощью рентгеноскопического аппарата. Как правило, этот метод применяется в случае неясных болей в паховой области (для исключения внешне не определяемой паховой или бедренной грыжи), промежности (для исключения промежностной грыжи). 
 
Технику выполнения показания и противопоказания к герниографии  см. "Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены" (K40.9).

Лабораторная диагностика


Патогномоничные изменения отсутствуют. Однако лабораторные тесты необходимы для оценки сопутствующей патологии и как стандартная процедура для определения анестезиологического и операционного рисков. 

Дифференциальный диагноз


1. Дифференциальный диагноз чаще всего проводят между бедренной и паховой грыжами. Ошибочная диагностика паховой грыжи вместо бедренной отмечается у 35,6% больных.
Дифференциальная диагностика не вызывает трудностей при вправимой грыже и хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала.
Если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, отличить бедренную грыжу от паховой до операции почти невозможно.
 
2. Липомы, которые располагаются в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под пупартовой связкой, можно принять за невправимую бедренную грыжу. Легче отличаются липомы подкожной жировой клетчатки: можно прощупать дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее определить предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и  имеющие с ним связь. Дело упрощается тем, что как при грыже, так и при предбрюшинной липоме рекомендуются однотипные операции.
 
3. Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы) могут напоминать бедренную грыжу. При надавливании на увеличенный лимфатический узел нередко наблюдается ложное впечатление "вправления" грыжи. 

Отличительные признаки:
- при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие его связи с бедренным каналом;
- увеличение лимфатических узлов часто бывает системным - сопровождается увеличением СОЭ, лимфоцитозом, повышением температуры тела;
- отсутствует симптом "кашлевого толчка". 
При наличии сильных сомнений (редко) показана операция; при выявлении увеличенного лимфатического узла его удаляют для гистологического исследования. 

4. Запущенную ущемленную бедренную грыжу следует дифференцировать с острым лимфаденитом. В этих случаях нужно тщательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицы и собрать подробный анамнез для выявления входных ворот инфекции. При наличии сомнений показана операция.
 
5. Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в некоторых случаях также может быть принято за бедренную грыжу.
Отличительные признаки:
- варикозные узлы чаще множественные (может присутствовать и сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи);
- синеватый цвет кожи над венозным узлом (у нетучных больных);
- консистенция варикозных узлов чрезвычайно мягкая, при легком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук;
-  при пережатии вены ниже выпячивания, оно исчезает; при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.
 
6. Крайне редко аневризма бедренной артерии может быть принята за бедренную грыжу. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется симптом "кошачьего мурлыканья".
 
7. Натёчный абсцесс вызывает подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Его главные отличительные признаки: флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника.
 

Осложнения


Типы осложнений:
- связанные с развитием заболевания (осложненное течение - некроз и гангрена кишечника, флегмона грыжевого мешка);
- связанные с оперативным вмешательством, интраоперационные;
- связанные с техническими погрешностями операции, ятрогенные ("Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках" - T80-T88);
- послеоперационные (рецидивы).
 

Лечение


Показано хирургическое лечение. Существует большое количество методик, и в целом они сводятся к следующему:

1. Пластика местными тканями  - ушивание дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью. При этом возможны разные доступы к бедренному каналу: паховый или бедренный.
Бедренный доступ отличается малой травматичностью и быстротой выполнения, поэтому он чаще используется при ущемлениях бедренной грыжи, а также у пожилых, истощенных пациентов.
Паховый доступ позволяет не только ушить бедренный канал, но и укрепить заднюю стенку пахового канала. Поэтому данный доступ следует использовать при сочетании бедренной и паховой грыжи.

Наиболее известные способы:
- способ Бассини;
- способ Руджи-Парлавеччио.
 
2. Пластика бедренной грыжи может проводиться с использованием зндопротезов, при этом сетчатый эндопротез располагается предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится. При таком размещении протеза внутрибрюшное давление играет положительную роль, поскольку позволяет удерживать сетку и способствует быстрому образованию соединительнотканной капсулы. Если трансплантат расположен правильно, рецидив бедренной грыжи практически невозможен. При такой операции госпитализация составляет в среднем 2-3 дня, в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10 - 12 день.
 
3. Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод, когда грыжевой дефект бедренного канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы передней брюшной стенки. Операция выполняется с использованием видеохирургического оборудования, под наркозом, через три прокола.
 

Прогноз


Благоприятный. Частота рецидивов зависит от  многих факторов (возраст, разновидность грыжи, способ пластики, преморбидный фон и пр.).

Госпитализация


В плановом порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Единственными модифицируемыми факторами являются:
- ограничение значительных физических нагрузок;
- отказ от курения (как основной причины постоянного кашля).

Информация

Источники и литература

  2. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  3. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций, М.: Москва, 2005
  5. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  6. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  7. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  8. Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
  9. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  10. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  11. http://extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/2523-femoralhernias
  12. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  13. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх