Войти

Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Синдром преждевременного возбуждения (I45.6)

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации.
Код протокола

Код(ы) МКБ-10
I45.6 Синдром преждевременного возбуждения
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Сокращения, используемые в протоколе:
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
АВ – атриовентрикулярными
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВС ЭхоКГ – внутрисердечная эхокардиография
ДПЖС – дополнительные предсердно-желудочковые соединения
ЖКТ
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛВ – легочная вена
ЛП – левое предсердие
ЭФИ – электрофизиологическое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги.

Классификация


Виды криоаблации:
• постоянная (замораживание ниже минус 30º С);
• обратимая (замораживание до минус 30º С с продолжительностью не более 30 секунд);
• прогрессирующая (замораживание ниже минус 60º С с продолжительностью более 30 секунд).

Способы криоаблации:
• криоабляции с помощью баллонного катетера (используется для криоабляции ЛВ);
• криоабляции с помощью точечного катетера (используется для абляции медленных путей и ДПЖС при синдроме преждевременного возбуждения (синдрома WPW)).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• общий анализ крови;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора крови;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, калий, кальций, натрий);
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• чреспищеводная эхокардиография;
• суточное Холтеровское мониторирование электрокардиограммы;
• фиброгастроскопия (за исключение детей в возрасте до 15 лет, кроме детей с язвенной болезнью ЖКТ в анамнезе).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• компьютерная томография сердца;
• анализ крови ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров к вирусам гепатита В и С в сыворотке крови методом ИФА.

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства криоаблации:
• электрическая изоляция легочных вен путем их деструкции (при фибрилляции предсердий);
• деструкция ДПЖС (при синдроме преждевременного возбуждения);
• деструкция медленного пути атриовентрикулярного проведения (при наджелудочковой тахикардии).

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству криоаблации [1]:
• резистентность пациента к антиаритмическим препаратам;
• непереносимость пациентом антиаритмическихпрепаратов ;
• отсутствие комплаентности пациента/нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

Противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Абсолютные противопоказанияк криоаблации:
• наличие тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии и/или компьютерной томографии сердца.

Относительные противопоказания к криоаблации:
• наличие в анмнезе анафилактической реакции на контрастное вещество
• дилатация ЛП (увеличение передне-заднего размера ЛП более 5 см);
• желудочно-кишечное кровотечение;
• лихорадка неясного генеза;
• острые и инфекционные заболевания;
• острый инсульт;
• острый инфаркт миокарда;
• анемии тяжелой степени;
• злокачественная некоррегируемая артериальная гипертензия;
• тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс;
• отсутствие возможности контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием/тяжелым системным заболеванием;
• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
• сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• коагулопатия тяжелой степени.

Требования к проведению процедуры/вмешательства
 
Условия для проведения лечения:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
• ангиографическая установка;
• криоконсоль;
• катетер баллонный для криоаблации 23 мм и/или 28 мм;
• управляемый интродьюсер;
• коаксиальный кабель;
• электрический кабель;
• набор для мануальной ретракции;
• диагностический циркулярный 8-электродный катетер 15 мм или 20 мм в диаметре;
• кабель для диагностического циркулярного 8-электродного катетера;
• катетер для точечной криоаблации (опционально).

Дополнительные расходные материалы:
• жесткий или очень жесткий 0,032”-0,035”, 180-260 см проводник с гибким j-образным кончиком;
• y-коннектор;
• 3-х ходовой кран или манифолд;
• короткая удлиняющая трубка;
• шприцы 10 и 20 мл;
• контраст, разведенный физ.раствором 1:1;
• капельная подача гепаринизированного физ.раствора (для постоянного промывания трассептального интродьюсера);
• транссептальная игла и интродьюсер;
• циркулярный картирующий катетер (если не используется achieve);
• катетер для внутрисердечной стимуляции (для стимуляции диафрагмального нерва и на случай вагусной реакции).

Требования к подготовке пациента к проведению лечения

Методика проведения процедур [4]
Требования к подготовке пациента:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;

Криоаблация проводится в условиях ЭФИ-лаборатории.

Криоабляция с помощью баллонного катетера.

Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:
• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);
• бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:
Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:
• в коронарный синус (из подключичной вены);
• в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

Обеспечение доступа в левое предсердие:
• путем проведения управляемого интродьюсера по проводнику в левое предсердие через транссептальную пункцию.
• с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (поддержание в течение всей операции уровня активированного времени свертывания крови от 250 до 350 секунд) пациенту вводится гепарин из расчета 1000 ЕД/на 10 кг массы тела.

Визуализация анатомии левого предсердия проводится путем контрастирования с использованием йодсодержащего контрастного вещества с учетом:
• контрастирование следует проводить левых легочных вен в левой косой проекции (LAO 300-400) правых легочных вен – в правой косой проекции (RAO 300);
• выбор объема контрастного вещества проводится следующим образом:
при синусовом ритме объем контрастного вещества составляет 10-20 мл (т.к. требуется больший объем контарстного вещества в связи с быстрой элиминацией его из левого предсердия);
при фибриляции предсердия и не выраженной систолы предсердия объем контрастного вещества составляет 5-10 мл (т.к. затрачивается меньший объем контрастного вещества).

Выбор баллонного катетера:
• в случаях большого диаметра одной и более легочных вен (более 20 мм) применяется баллонный катетер диаметром 28 мм;
• иных случаях – баллонный баллон 23 мм.
NB! В случаях применения баллона объемом 23 мм в связи с высоким риском перфорации миокарда и сосудов.

Выбор циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера:
• в случаях использования баллонного катетера диаметром 28 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 20 мм;
• в случаях использования баллонного катетера диаметром 23 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 15 мм.

Оценка электрической активности в легочных венах до аблации:
• проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера в устье легочных вен.

Проведение криоаблации легочных вен:
Проводится с помощью баллонного катетера установленного в устье легочных вен под контролем ангиографии поочередно начиная с левых легочных вен наносится абляция с температурой минус 30º- 60º С длительностью 240 секунд по 102 апликации на каждую вену.
При криоабляции правых легочных вен обязательна диафрагмальная стимуляция для предупреждения паралича диафрагмального нерва. При этом диагностический/стимуляционный катетер устанавливается в верхнюю полую вену и проводится постоянная стимуляция диафрагмального нерва. В момент криоабляции при исчезновении признаков диафрагмальной стимуляции (парадоксальное высокоамплитудное сокращение диафрагмы) необходимо немедленно ее прекратить.

Оценка эффективности абляции легочных вен:
• по истечении 15-20 минут после абляции проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного диагностического катетера в устье легочных вен;
• критерии эффективности:
наличие изолинии на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере;
отсутствие «спайка» ЛВ на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере.

Удаление катетеров:
• проводится извлечение всех катетеров;
• проводится гемостаз;
• накладваются Z-образные швы или накладываются давящие повязки.

Таблица 1 Риски при проведении криоблации с помощью баллонного катетера
Критерии
Частота осложнений (%)
Левопредсердное трепетание 2%-5%
Осложнения, связанные с сосудистым доступом 1%-5%
Тампонада сердца 0.5%-3%
Инсульт 0.5%-2%
Стенозы ЛВ <1%
Повреждение диафрагмального нерва <0.5%
Перфорация пищевода <0.2%
Повреждения митрального клапана <0.1%
Острая окклюзия коронарных артерий <0.1%
Смерть <0.1%
Общая сличаемость 2%-12%

 

Криоабляция с помощью точечного катетера [4]

Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:
• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);
• бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:
Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:
• в коронарный синус (из подключичной вены);
• в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

«Криокартирование»:
• оказывается фокальное воздействие криоабляцией под контролем ЭФИ длительностью несколько секунд до достижения температуры минус 30ºС в предполагаемое место медленных путей и/или ДПЖС;
• при достижении эффекта («устранения» медленных путей и/или ДПЖС) без повреждения нормальной проводящей системы воздействие наносится повторно до наступления необратимого эффекта с достижением –60º-80º С.

Оценка эффективности:
• отсутствие признаков преэкзитации желудочков на электрограммах;
• декрементное проведение электирческих импульсов при программированной антеградной и/или ретроградной стимуляции (данные ЭФИ после криоабляции);
• эффективность «устранения» медленных путей (отсутствие GAP-феномена).

Индикаторы эффективности процедуры:
• отсутствие/уменьшение приступов аритмии
• отсутствие левопредсердного трепетания;
• отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с сосудистым доступом, стенозов ЛВ, тампонады сердца, инсульта);
• послеоперационной летальности.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. Nov 1998;37(3):171-186. 2. Ripley KL VVJ, Sherman ML, et al. Use of cryothermy for ablation site pre-testing: thermal boundaries. Heart Rhythm. 2005;2((5 Supple)):s120-121. 3. Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECASпо катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий: рекомендации для персонала по организации и выполнению процедур, ведению пациентов. 4. Криоконсоль – Руководство по эксплуатации 2010 г.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абдрахманов А.С. – д.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением интервенционной аритмологии.
2) Рашбаева Г.С. – к.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», старший клинический ординатор отделения интервенционной аритмологии.
3) Нуралинов О.М. – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач интервенционный аритмолог отделения интервенционной аритмологии,.
4) Литвинова Лия Равильевна – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, Президент ассоциации кардиологов Казахстана, РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх