Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Категории МКБ: Наджелудочковая тахикардия (I47.1), Синдром преждевременного возбуждения (I45.6), Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)

Разделы медицины: Кардиохирургия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации.

Код протокола

Код(ы) МКБ-10

I45.6 Синдром преждевременного возбуждения

I47.1 Наджелудочковая тахикардия

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Сокращения, используемые в протоколе:

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АВ – атриовентрикулярными

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВС ЭхоКГ – внутрисердечная эхокардиография

ДПЖС – дополнительные предсердно-желудочковые соединения

ЖКТ

ИФА – иммуноферментный анализ

ЛВ – легочная вена

ЛП – левое предсердие

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Виды криоаблации:

• постоянная (замораживание ниже минус 30º С);

• обратимая (замораживание до минус 30º С с продолжительностью не более 30 секунд);

• прогрессирующая (замораживание ниже минус 60º С с продолжительностью более 30 секунд).

Способы криоаблации:

• криоабляции с помощью баллонного катетера (используется для криоабляции ЛВ);

• криоабляции с помощью точечного катетера (используется для абляции медленных путей и ДПЖС при синдроме преждевременного возбуждения (синдрома WPW)).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

• общий анализ крови;

• определение группы крови;

• определение резус-фактора крови;

• коагулограмма;

• биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, калий, кальций, натрий);

• электрокардиография;

• эхокардиография;

• чреспищеводная эхокардиография;

• суточное Холтеровское мониторирование электрокардиограммы;

• фиброгастроскопия (за исключение детей в возрасте до 15 лет, кроме детей с язвенной болезнью ЖКТ в анамнезе).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• компьютерная томография сердца;

• анализ крови ВИЧ методом ИФА;

• определение маркеров к вирусам гепатита В и С в сыворотке крови методом ИФА.

Лечение

Цель проведения процедуры/вмешательства криоаблации:

• электрическая изоляция легочных вен путем их деструкции (при фибрилляции предсердий);

• деструкция ДПЖС (при синдроме преждевременного возбуждения);

• деструкция медленного пути атриовентрикулярного проведения (при наджелудочковой тахикардии).

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству криоаблации [1]:

• резистентность пациента к антиаритмическим препаратам;

• непереносимость пациентом антиаритмическихпрепаратов ;

• отсутствие комплаентности пациента/нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

Противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Абсолютные противопоказанияк криоаблации:

• наличие тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии и/или компьютерной томографии сердца.

Относительные противопоказания к криоаблации:

• наличие в анмнезе анафилактической реакции на контрастное вещество

• дилатация ЛП (увеличение передне-заднего размера ЛП более 5 см);

• желудочно-кишечное кровотечение;

• лихорадка неясного генеза;

• острые и инфекционные заболевания;

• острый инсульт;

• острый инфаркт миокарда;

• анемии тяжелой степени;

• злокачественная некоррегируемая артериальная гипертензия;

• тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс;

• отсутствие возможности контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием/тяжелым системным заболеванием;

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;

• сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации;

• коагулопатия тяжелой степени.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Условия для проведения лечения:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:

• ангиографическая установка;

• криоконсоль;

• катетер баллонный для криоаблации 23 мм и/или 28 мм;

• управляемый интродьюсер;

• коаксиальный кабель;

• электрический кабель;

• набор для мануальной ретракции;

• диагностический циркулярный 8-электродный катетер 15 мм или 20 мм в диаметре;

• кабель для диагностического циркулярного 8-электродного катетера;

• катетер для точечной криоаблации (опционально).

Дополнительные расходные материалы:

• жесткий или очень жесткий 0,032”-0,035”, 180-260 см проводник с гибким j-образным кончиком;

• y-коннектор;

• 3-х ходовой кран или манифолд;

• короткая удлиняющая трубка;

• шприцы 10 и 20 мл;

• контраст, разведенный физ.раствором 1:1;

• капельная подача гепаринизированного физ.раствора (для постоянного промывания трассептального интродьюсера);

• транссептальная игла и интродьюсер;

• циркулярный картирующий катетер (если не используется achieve);

• катетер для внутрисердечной стимуляции (для стимуляции диафрагмального нерва и на случай вагусной реакции).

Требования к подготовке пациента к проведению лечения

Методика проведения процедур [4]

Требования к подготовке пациента:

• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;

• в день операции – голод;

• побрить операционное поле утром в день операции;

• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;

Криоаблация проводится в условиях ЭФИ-лаборатории.

Криоабляция с помощью баллонного катетера.

Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:

• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);

• бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:

Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:

• в коронарный синус (из подключичной вены);

• в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

Обеспечение доступа в левое предсердие:

• путем проведения управляемого интродьюсера по проводнику в левое предсердие через транссептальную пункцию.

• с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (поддержание в течение всей операции уровня активированного времени свертывания крови от 250 до 350 секунд) пациенту вводится гепарин из расчета 1000 ЕД/на 10 кг массы тела.

Визуализация анатомии левого предсердия проводится путем контрастирования с использованием йодсодержащего контрастного вещества с учетом:

• контрастирование следует проводить левых легочных вен в левой косой проекции (LAO 300-400) правых легочных вен – в правой косой проекции (RAO 300);

• выбор объема контрастного вещества проводится следующим образом:

при синусовом ритме объем контрастного вещества составляет 10-20 мл (т.к. требуется больший объем контарстного вещества в связи с быстрой элиминацией его из левого предсердия);

при фибриляции предсердия и не выраженной систолы предсердия объем контрастного вещества составляет 5-10 мл (т.к. затрачивается меньший объем контрастного вещества).

Выбор баллонного катетера:

• в случаях большого диаметра одной и более легочных вен (более 20 мм) применяется баллонный катетер диаметром 28 мм;

• иных случаях – баллонный баллон 23 мм.

NB! В случаях применения баллона объемом 23 мм в связи с высоким риском перфорации миокарда и сосудов.

Выбор циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера:

• в случаях использования баллонного катетера диаметром 28 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 20 мм;

• в случаях использования баллонного катетера диаметром 23 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 15 мм.

Оценка электрической активности в легочных венах до аблации:

• проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера в устье легочных вен.

Проведение криоаблации легочных вен:

Проводится с помощью баллонного катетера установленного в устье легочных вен под контролем ангиографии поочередно начиная с левых легочных вен наносится абляция с температурой минус 30º- 60º С длительностью 240 секунд по 102 апликации на каждую вену.

При криоабляции правых легочных вен обязательна диафрагмальная стимуляция для предупреждения паралича диафрагмального нерва. При этом диагностический/стимуляционный катетер устанавливается в верхнюю полую вену и проводится постоянная стимуляция диафрагмального нерва. В момент криоабляции при исчезновении признаков диафрагмальной стимуляции (парадоксальное высокоамплитудное сокращение диафрагмы) необходимо немедленно ее прекратить.

Оценка эффективности абляции легочных вен:

• по истечении 15-20 минут после абляции проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного диагностического катетера в устье легочных вен;

• критерии эффективности:

наличие изолинии на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере;

отсутствие «спайка» ЛВ на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере.

Удаление катетеров:

• проводится извлечение всех катетеров;

• проводится гемостаз;

• накладваются Z-образные швы или накладываются давящие повязки.

Таблица 1 Риски при проведении криоблации с помощью баллонного катетера

Критерии	Частота осложнений (%)
Левопредсердное трепетание	2%-5%
Осложнения, связанные с сосудистым доступом	1%-5%
Тампонада сердца	0.5%-3%
Инсульт	0.5%-2%
Стенозы ЛВ	<1%
Повреждение диафрагмального нерва	<0.5%
Перфорация пищевода	<0.2%
Повреждения митрального клапана	<0.1%
Острая окклюзия коронарных артерий	<0.1%
Смерть	<0.1%
Общая сличаемость	2%-12%

Криоабляция с помощью точечного катетера [4]

Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:

• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);

• бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:

Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:

• в коронарный синус (из подключичной вены);

• в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

«Криокартирование»:

• оказывается фокальное воздействие криоабляцией под контролем ЭФИ длительностью несколько секунд до достижения температуры минус 30ºС в предполагаемое место медленных путей и/или ДПЖС;

• при достижении эффекта («устранения» медленных путей и/или ДПЖС) без повреждения нормальной проводящей системы воздействие наносится повторно до наступления необратимого эффекта с достижением –60º-80º С.

Оценка эффективности:

• отсутствие признаков преэкзитации желудочков на электрограммах;

• декрементное проведение электирческих импульсов при программированной антеградной и/или ретроградной стимуляции (данные ЭФИ после криоабляции);

• эффективность «устранения» медленных путей (отсутствие GAP-феномена).

Индикаторы эффективности процедуры:

• отсутствие/уменьшение приступов аритмии

• отсутствие левопредсердного трепетания;

• отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с сосудистым доступом, стенозов ЛВ, тампонады сердца, инсульта);

• послеоперационной летальности.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. Nov 1998;37(3):171-186. 2. Ripley KL VVJ, Sherman ML, et al. Use of cryothermy for ablation site pre-testing: thermal boundaries. Heart Rhythm. 2005;2((5 Supple)):s120-121. 3. Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECASпо катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий: рекомендации для персонала по организации и выполнению процедур, ведению пациентов. 4. Криоконсоль – Руководство по эксплуатации 2010 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Абдрахманов А.С. – д.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением интервенционной аритмологии.

2) Рашбаева Г.С. – к.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», старший клинический ординатор отделения интервенционной аритмологии.

3) Нуралинов О.М. – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач интервенционный аритмолог отделения интервенционной аритмологии,.

4) Литвинова Лия Равильевна – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, Президент ассоциации кардиологов Казахстана, РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Общие_принципы_и_требования_к_качеству_проведения_криоаблации.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.