Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Наджелудочковая тахикардия (I47.1), Синдром преждевременного возбуждения (I45.6), Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Кардиохирургия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации.
Код протокола

Код(ы) МКБ-10
I45.6 Синдром преждевременного возбуждения
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Сокращения, используемые в протоколе:
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
АВ – атриовентрикулярными
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВС ЭхоКГ – внутрисердечная эхокардиография
ДПЖС – дополнительные предсердно-желудочковые соединения
ЖКТ
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛВ – легочная вена
ЛП – левое предсердие
ЭФИ – электрофизиологическое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги.
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники быстро и недорого!

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Виды криоаблации:
• постоянная (замораживание ниже минус 30º С);
• обратимая (замораживание до минус 30º С с продолжительностью не более 30 секунд);
• прогрессирующая (замораживание ниже минус 60º С с продолжительностью более 30 секунд).

Способы криоаблации:
• криоабляции с помощью баллонного катетера (используется для криоабляции ЛВ);
• криоабляции с помощью точечного катетера (используется для абляции медленных путей и ДПЖС при синдроме преждевременного возбуждения (синдрома WPW)).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• общий анализ крови;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора крови;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, калий, кальций, натрий);
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• чреспищеводная эхокардиография;
• суточное Холтеровское мониторирование электрокардиограммы;
• фиброгастроскопия (за исключение детей в возрасте до 15 лет, кроме детей с язвенной болезнью ЖКТ в анамнезе).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• компьютерная томография сердца;
• анализ крови ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров к вирусам гепатита В и С в сыворотке крови методом ИФА.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цель проведения процедуры/вмешательства криоаблации:
        • электрическая изоляция легочных вен путем их деструкции (при фибрилляции предсердий);
        • деструкция ДПЖС (при синдроме преждевременного возбуждения);
        • деструкция медленного пути атриовентрикулярного проведения (при наджелудочковой тахикардии).

        Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

        Показания к процедуре/вмешательству криоаблации [1]:
        • резистентность пациента к антиаритмическим препаратам;
        • непереносимость пациентом антиаритмическихпрепаратов ;
        • отсутствие комплаентности пациента/нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

        Противопоказания к процедуре/ вмешательству:
        Абсолютные противопоказанияк криоаблации:
        • наличие тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии и/или компьютерной томографии сердца.

        Относительные противопоказания к криоаблации:
        • наличие в анмнезе анафилактической реакции на контрастное вещество
        • дилатация ЛП (увеличение передне-заднего размера ЛП более 5 см);
        • желудочно-кишечное кровотечение;
        • лихорадка неясного генеза;
        • острые и инфекционные заболевания;
        • острый инсульт;
        • острый инфаркт миокарда;
        • анемии тяжелой степени;
        • злокачественная некоррегируемая артериальная гипертензия;
        • тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс;
        • отсутствие возможности контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием/тяжелым системным заболеванием;
        • тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
        • сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации;
        • коагулопатия тяжелой степени.

        Требования к проведению процедуры/вмешательства
         
        Условия для проведения лечения:
        Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

        Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
        • ангиографическая установка;
        • криоконсоль;
        • катетер баллонный для криоаблации 23 мм и/или 28 мм;
        • управляемый интродьюсер;
        • коаксиальный кабель;
        • электрический кабель;
        • набор для мануальной ретракции;
        • диагностический циркулярный 8-электродный катетер 15 мм или 20 мм в диаметре;
        • кабель для диагностического циркулярного 8-электродного катетера;
        • катетер для точечной криоаблации (опционально).

        Дополнительные расходные материалы:
        • жесткий или очень жесткий 0,032”-0,035”, 180-260 см проводник с гибким j-образным кончиком;
        • y-коннектор;
        • 3-х ходовой кран или манифолд;
        • короткая удлиняющая трубка;
        • шприцы 10 и 20 мл;
        • контраст, разведенный физ.раствором 1:1;
        • капельная подача гепаринизированного физ.раствора (для постоянного промывания трассептального интродьюсера);
        • транссептальная игла и интродьюсер;
        • циркулярный картирующий катетер (если не используется achieve);
        • катетер для внутрисердечной стимуляции (для стимуляции диафрагмального нерва и на случай вагусной реакции).

        Требования к подготовке пациента к проведению лечения

        Методика проведения процедур [4]
        Требования к подготовке пациента:
        • вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
        • в день операции – голод;
        • побрить операционное поле утром в день операции;
        • провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;

        Криоаблация проводится в условиях ЭФИ-лаборатории.

        Криоабляция с помощью баллонного катетера.

        Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:
        • подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);
        • бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

        Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:
        Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:
        • в коронарный синус (из подключичной вены);
        • в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

        Обеспечение доступа в левое предсердие:
        • путем проведения управляемого интродьюсера по проводнику в левое предсердие через транссептальную пункцию.
        • с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (поддержание в течение всей операции уровня активированного времени свертывания крови от 250 до 350 секунд) пациенту вводится гепарин из расчета 1000 ЕД/на 10 кг массы тела.

        Визуализация анатомии левого предсердия проводится путем контрастирования с использованием йодсодержащего контрастного вещества с учетом:
        • контрастирование следует проводить левых легочных вен в левой косой проекции (LAO 300-400) правых легочных вен – в правой косой проекции (RAO 300);
        • выбор объема контрастного вещества проводится следующим образом:
        при синусовом ритме объем контрастного вещества составляет 10-20 мл (т.к. требуется больший объем контарстного вещества в связи с быстрой элиминацией его из левого предсердия);
        при фибриляции предсердия и не выраженной систолы предсердия объем контрастного вещества составляет 5-10 мл (т.к. затрачивается меньший объем контрастного вещества).

        Выбор баллонного катетера:
        • в случаях большого диаметра одной и более легочных вен (более 20 мм) применяется баллонный катетер диаметром 28 мм;
        • иных случаях – баллонный баллон 23 мм.
        NB! В случаях применения баллона объемом 23 мм в связи с высоким риском перфорации миокарда и сосудов.

        Выбор циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера:
        • в случаях использования баллонного катетера диаметром 28 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 20 мм;
        • в случаях использования баллонного катетера диаметром 23 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 15 мм.

        Оценка электрической активности в легочных венах до аблации:
        • проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера в устье легочных вен.

        Проведение криоаблации легочных вен:
        Проводится с помощью баллонного катетера установленного в устье легочных вен под контролем ангиографии поочередно начиная с левых легочных вен наносится абляция с температурой минус 30º- 60º С длительностью 240 секунд по 102 апликации на каждую вену.
        При криоабляции правых легочных вен обязательна диафрагмальная стимуляция для предупреждения паралича диафрагмального нерва. При этом диагностический/стимуляционный катетер устанавливается в верхнюю полую вену и проводится постоянная стимуляция диафрагмального нерва. В момент криоабляции при исчезновении признаков диафрагмальной стимуляции (парадоксальное высокоамплитудное сокращение диафрагмы) необходимо немедленно ее прекратить.

        Оценка эффективности абляции легочных вен:
        • по истечении 15-20 минут после абляции проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного диагностического катетера в устье легочных вен;
        • критерии эффективности:
        наличие изолинии на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере;
        отсутствие «спайка» ЛВ на циркулярном восьмиполюсном диагностическом катетере.

        Удаление катетеров:
        • проводится извлечение всех катетеров;
        • проводится гемостаз;
        • накладваются Z-образные швы или накладываются давящие повязки.

        Таблица 1 Риски при проведении криоблации с помощью баллонного катетера
        Критерии
        Частота осложнений (%)
        Левопредсердное трепетание 2%-5%
        Осложнения, связанные с сосудистым доступом 1%-5%
        Тампонада сердца 0.5%-3%
        Инсульт 0.5%-2%
        Стенозы ЛВ <1%
        Повреждение диафрагмального нерва <0.5%
        Перфорация пищевода <0.2%
        Повреждения митрального клапана <0.1%
        Острая окклюзия коронарных артерий <0.1%
        Смерть <0.1%
        Общая сличаемость 2%-12%

         

        Криоабляция с помощью точечного катетера [4]

        Обеспечение сосудистого доступа путем пункции 2 вен:
        • подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);
        • бедренной вены справа (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов).

        Установка стандартных диагностических/стимуляционных катетеров:
        Через пунктированные вены диагностические/стимуляционные катетеры устанавливаются:
        • в коронарный синус (из подключичной вены);
        • в позицию Гисс и правый желудочек (из бедренной вены).

        «Криокартирование»:
        • оказывается фокальное воздействие криоабляцией под контролем ЭФИ длительностью несколько секунд до достижения температуры минус 30ºС в предполагаемое место медленных путей и/или ДПЖС;
        • при достижении эффекта («устранения» медленных путей и/или ДПЖС) без повреждения нормальной проводящей системы воздействие наносится повторно до наступления необратимого эффекта с достижением –60º-80º С.

        Оценка эффективности:
        • отсутствие признаков преэкзитации желудочков на электрограммах;
        • декрементное проведение электирческих импульсов при программированной антеградной и/или ретроградной стимуляции (данные ЭФИ после криоабляции);
        • эффективность «устранения» медленных путей (отсутствие GAP-феномена).

        Индикаторы эффективности процедуры:
        • отсутствие/уменьшение приступов аритмии
        • отсутствие левопредсердного трепетания;
        • отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с сосудистым доступом, стенозов ЛВ, тампонады сердца, инсульта);
        • послеоперационной летальности.

         

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
          1. 1. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. Nov 1998;37(3):171-186. 2. Ripley KL VVJ, Sherman ML, et al. Use of cryothermy for ablation site pre-testing: thermal boundaries. Heart Rhythm. 2005;2((5 Supple)):s120-121. 3. Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECASпо катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий: рекомендации для персонала по организации и выполнению процедур, ведению пациентов. 4. Криоконсоль – Руководство по эксплуатации 2010 г.

        Информация


        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

        Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
        1) Абдрахманов А.С. – д.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением интервенционной аритмологии.
        2) Рашбаева Г.С. – к.м.н., АО «Национальный научный кардиохирургический центр», старший клинический ординатор отделения интервенционной аритмологии.
        3) Нуралинов О.М. – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач интервенционный аритмолог отделения интервенционной аритмологии,.
        4) Литвинова Лия Равильевна – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», клинический фармаколог.

        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

        Рецензент:
        Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, Президент ассоциации кардиологов Казахстана, РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», директор.

        Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх